Todo lo que necesitas saber de esta patología Presentación hecha para la materia de Obstetricia Facultad de Medicina, BUAP

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Obstetricia de Williams, 22a Edición, Mc Graw Hill

2. Generalidades
Enfermedad
trofoblástica
gestacional
2 grupos
• Anormalidades proliferativas trofoblásticas
propias del embarazo
• Mola hidatiforme
• Neoplasia trofoblástica gestacional
posmolar ó enfermedad trofoblástica
gestacional maligna
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4. Mola hidatiforme
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5. Mola Hidatiforme
(Embarazo Molar)
Proliferación
trofoblástica
Anormalidades de
vellosidades coriónicas
Edema del estroma
velloso
En cavidad uterina,
oviductos, ovario
Completas o parciales
Si hay o no feto o
elementos
embrionarios
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6. Mola Hidatiforme completa
Vellosidades coriónicas son una
masa de vesículas claras
Tamaño varía
Ausencia de
Degeneración
vasos
hidrópica y
sanguíneos en
edema del
las
estroma
vellosidades
velloso
edematosas
Proliferación
del epitelio
trofoblástico
en grado
variable
Ausencia de
feto y amnios
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9. Mola hidatiforme completa
Androgénesis
•
•
•
•
85%
46XX
Ambos cromosomas del padre
El óvulo se fecunda por un
espermatozoide haploide que duplica sus
propios cromosomas después de la
meiosis
• Los cromosomas del óvulo faltan o están
inactivos
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10. Mola Hidatiforme Parcial
Cuando los
cambios
hidatiformes son
focales y menos
avanzados
Se identifica
algún elemento
de tejido fetal
Hay edema de
evolución lenta
dentro de
estroma de
vellosidades
coriónicas
avasculares
Hay también
vellosidades
coriónicas
vasculares con
circulación
fetoplacentaria
normal
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11. Mola Hidatiforme Parcial
Generalmente triploide
No viable
1 de madre, 2 de padre
Malformaciones
múltiples
Feto
Crecimiento anormal
82% restricción
simétrica del
crecimiento
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14. Androgénesis
Dispérmica
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16. Quistes de Teca Luteínica
En muchos casos de mola hidatiforme los ovarios contienen múltiples quistes de teca
luteínica
Tamaño varía desde microscópicos hasta 10 cm o más de diámetro
Superficie lisa, amarillenta, revestido de células luteínicas
25-60% de los casos
Por hiperestimulación de elementos luteínicos debido a las grandes cantidades de
hCG secretada por las células trofoblásticas en proliferación
Pueden presentar torsión, infarto y hemorragia
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18. Incidencia y Factores de Riesgo
1:1000 embarazos en EU y
Europa
Más frecuente en Asia
15 años ó menos
45 años ó más (10 veces mayor
que en mujeres de 20 a 40 años)
Mola previa
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19. Incidencia y Factores de Riesgo
Estado gravídico
Niveles de estrógeno
No se ha esclarecido
la participación de
Anticonceptivos
Factores de
alimentación
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20. Evolución Clínica
Síntomas más marcados con la mola
completa que con la parcial
Hemorragia uterina
• Unánime
• Desde gotas de sangre hasta muy abundante
• Antes de abortar o intermitente por semanas
o meses
• Puede estar oculta dentro del útero
• Anemia por deficiencia de hierro
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21. Evolución Clínica
• Tamaño del útero
– Crece más rápido de lo usual
– 50% rebasa tamaño para edad gestacional
– Consistencia blanda
• Actividad fetal
– No se detecta latido cardiaco fetal
• Hipertensión gestacional
• Hiperemesis
• Tirotoxicosis
– Tiroxina aumenta, no llega a hipertiroidismo (por efecto tirotrófico de
hCG)
• Embolización
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22. Signos Diagnósticos
Se expulsa
cerca de la
semana 16
Raro después
de la semana
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Exactitud
diagnóstica
por
ecosonografía
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24. Signos Clínicos y Diagnósticos
-ResumenSalida continua o intermitente de material pardo o sanguinolento, a
las 12 semanas, por lo común en cantidades moderadas
Agrandamiento del útero que no guarda proporción con la
duración del embarazo en cerca de 50% de las pacientes
Ausencia de partes fetales o de latido cardiaco del producto
Imagen ultrasonográfica característica
Nivel de hCG sérico mayor del esperado para la etapa de la
gestación
Preeclampsia-eclampsia que surge y evoluciona antes de la
semana 24
Hiperemesis gravídica
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25. Tratamiento
• 2 fases
– Evacuación inmediata
– Evaluación subsiguiente
• Para evaluar proliferación
trofoblástica o cambios cancerosos
persistentes
• Dilema terapéutico
– Embarazo gemelar
• Mola hidatiforme completa
• Feto y placenta normales
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26. Tratamiento
Legrado por aspiración
Más indicado
Si la mujer no desea
procrear más se prefiere
la histerectomía al legrado
por aspiración
Histerectomía
Método lógico en mujer de
40 años o más porque
este grupo como mínimo
presenta 33% neoplasia
trofoblástica gestacional
No elimina la posibilidad
de enfermedad, pero la
reduce
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27. Pronóstico
Mortalidad ha
disminuido por el
diagnóstico
expedito y al
tratamiento
apropiado
Aún la evacuación
temprana no ha
disminuido el
riesgo de 20%
neoplasia
trofoblástica
gestacional
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28. Vigilancia del Embarazo Molar
Evitar embarazo por 6 meses como mínimo
• Usar anticonceptivos hormonales
• Estrógeno, progestágeno y medroxiprogesterona
Medir cada 2 semanas niveles séricos de hCG
• Para detectar neoplasia trofoblástica
• Deben disminuir poco a poco hasta no ser detectables
Nivel sérico de hCG
• Si incrementan o la fase de estabilización es duradera se busca
neoplasia trofoblástica
• El incremento indica que hay proliferación trofoblástica muy
probablemente maligna, salvo que la mujer esté embarazada
de nuevo
Normalización de hCG
• se mide cada mes por 6 meses
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30. Neoplasia Trofoblástica
Gestacional
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31. Neoplasia Trofoblástica
Gestacional
Mola
invasora
Enfermedad
trofoblástica
gestacional
maligna
Tumor trofoblástico
de la placenta
Coriocarcinoma
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32. Causas
Aparece con
alguna forma
de embarazo o
surge después
de él
50% después
de mola
hidatiforme
25% después
de aborto
25% después
de embarazo
aparentemente
normal
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33. Coriocarcinoma
Forma
extraordinariamente
maligna
Carcinoma del epitelio
coriónico
Masa de crecimiento
rápido que invade el
miometrio y vasos
sanguíneos, origina
hemorragia y necrosis
Tumor color rojo
oscuro o violáceo,
bordes irregulares o
friable
Si no ataca al
endometrio, hay
hemorragia temprana,
esfacelación e
infección de superficie
Si dentro de
miometrio pueden
llegar a peritoneo
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34. Coriocarcinoma
Elementos citotrofoblásticos y sincitiales,
pero predominan sólo unos u otros
Erosión de vasos sanguíneos
Al microscopio
• Columnas y capas de células trofoblásticas penetran los
músculos y los vasos sanguíneos
• Disposición plexiforme o desorganización completa
• Intercalada con sangre coagulada
• No tiene trama vellosa (diferencía de mola)
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35. Coriocarcinoma
Metástasis en etapas iniciales
Transportadas por sangre
Pulmones 75%
Vagina 50%
Vulva, riñones, hígado, ovarios,
encéfalo, intestinos
33% quistes ováricos de teca
luteínica
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39. Mola invasora
Proliferación trofoblástica excesiva
Penetración extensa por parte de células trofoblásticas, incluidas
vellosidades completas
Penetran miometrio, peritoneo, parametrio, cúpula vaginal
Invasión local
Generalmente sin metástasis
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40. Mola Invasora
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41. Mola Invasora
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42. Tumor trofoblástico en el sitio
de la placenta
Después de embarazo de cualquier tipo
Predominan células citotrofoblásticas
Muchas células prolactinógenas y pocas
productoras de gonadotropinas
hCG normales o altos
Hemorragia síntoma inicial principal
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43. Evolución Clínica
Hemorragia irregular
• Continua o intermitente
• Masiva y repentina
• Intraperitoneal
Subinvolución uterina
Lesión inicial metastásica en vagina o vulva
A veces no se puede localizar el coriocarcinoma en útero o pelvis, porque
desapareció la lesión original y dejó solamente metástasis a distancia
Sin tratamiento, el coriocarcinoma es mortal
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46. Diagnóstico
Reconocer la
posibilidad de
una neoplasia
trofoblástica
gestacional
Investigar
cualquier caso
de pérdida
anormal en
sangre después
de embarazo,
aborto o legrado
Cualtificaciones
de hCG
(creciente o
persistente)
Nódulos
solitarios o
múltiples en
radiografía de
tórax sugieren
coriocarcinoma
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47. Diagnóstico
• Estadificación anatomopatológica
– Exploración ginecológica
– Radiografía de tórax
– TAC
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48. Sistema de cuantificación
pronóstica
• Bajo riesgo <4
• Mediano riesgo 5-7
• Alto riesgo >8
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49. Tratamiento
• Neoplasia sin metástasis o con metástasis de
poco riesgo
– 1 sólo fármaco quimioterápico
– Metotrexato, actinomicina D
– Histerectomía coadyuvante
• Neoplasia trofoblástica de alto riesgo
– Etopósido, metotrexato, actinomicina,
ciclofosfamida, oncovin
• Tumores en el sitio de la placenta
– Histerectomía
– Si ovarios normales no es necesario extirpar
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50. Pronóstico
Alto riesgo remisión
de 45-65%
Curación 90%
Bajo riesgo
curación de 100%
• Coriocarcinoma extenso
al diagnóstico inicial
• No haber tenido
tratamiento inicial
intensivo
• Incapacidad de
quimioterapéuticos
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51. Embarazo después de enfermedad
trofoblástica gestacional
Vigilancia seriada
Embarazo
molar 6 meses
Neoplasia
trofoblástica
gestacional 1
año
Metástasis
fuera de
pulmones 2
años
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