Recomendaciones para la atención en salud del paciente anciano

1. El paciente anciano en consulta
Juan Carlos Morales Ruiz
Médico Cirujano
Especialista Gerontología Social

2. Grupo de Investigación
Envejecimiento y Vejez
Programa de Medicina
Facultad de Ciencias de la Salud
U.D.C.A
Fundación Santa Sofía
Programa de Educación Gerontológica

3. ASPECTOS GENERALES
El envejecimiento es un proceso progresivo e irreversible que resulta de la interacción
entre factores genéticos, estilo de vida y condicionantes ambientales, por lo que existe
una variabilidad significativa entre un individuo y otro, así como entre los diferentes
órganos y sistemas de un mismo individuo, hecho que se encuentra en
correspondencia con la gran diversidad y complejidad de los cuadros clínicos que
presentan dichos pacientes.1
En esa línea y por definición, los adultos mayores presentan una gran heterogeneidad
en términos de la multiplicidad y severidad de los cuadros que sufren, del compromiso
del estado funcional, del pronóstico y del riesgo de eventos adversos, aun en los
casos que comparten el mismo patrón de enfermedad (es).2
Así las cosas, antes de entrar de lleno en las consideraciones que han de ser tenidas
en cuenta a la hora de atender a un paciente anciano en la consulta médica, es
necesario plantear algunos conceptos que deben ser tenidos en cuenta para
garantizar un abordaje adecuado del mismo:
 La vejez no es una enfermedad.1
 Durante la etapa de la vejez se presenta una disminución de la capacidad de
adaptación y de la reserva funcional del organismo, generándose una mayor
vulnerabilidad frente a los agresores externos.1
1
Morales – Ruiz JC. Envejecimiento y Salud. En proceso de edición. 2014.
2
American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with multimorbidity. Guiding
Principles for the Care of Older Adults with multimorbidity: An Approach for Clinicians. J Am Geriatr Soc.
2912; 60:E1–E25.

4.  La mayor parte de los pacientes ancianos presentan multimorbilidad y son objeto
de polifarmacia.1, 2
 Más del cincuenta por ciento de los adultos mayores tienen tres o más
enfermedades crónicas.2
 La heterogeneidad de los patrones y la severidad de las condiciones produce
efectos acumulativos distintos para cada individuo.2
 Existen guías de práctica clínica basadas en la evidencia (GPC) para muchas
condiciones, pero la mayoría están enfocadas al manejo de una única enfermedad,
lo que se convierte en una barrera para su aplicación en adultos mayores con
multimorbilidad.2
Es importante recordar que los objetivos de la consulta médica del paciente anciano
deben estar orientados a:3
1. Identificación de problemas, factores de riesgo y factores de protección.
2. Determinar los elementos actuales, predecibles y cambiantes de la evolución del
paciente en el tiempo.
3. Definir el plan de tratamiento y el plan de cuidados.
ANAMNESIS
Entre las recomendaciones que deben ser tenidas en cuenta para la realización
adecuada del interrogatorio en el paciente anciano, se incluyen:4, 5
3
Morales – Ruiz JC. Valoración gerontológica. Disponible en internet: www.envejecimientoyvejez.com
(Consultado Julio 1 de 2014)
4
Morales – Ruiz JC. El paciente anciano en consulta. Disponible en internet:
http://www.envejecimientoyvejez.com/2013/09/el-paciente-anciano-en-consulta-el.html (Consultado Julio
4 de 2014)

5.  La actitud proactiva del médico y el manejo adecuado del lenguaje corporal son
determinantes de peso en el establecimiento de una buena relación médico -
paciente.
 La elaboración de la historia clínica demanda mayor tiempo de atención, paciencia
y comprensión que con pacientes de otros grupos de edad.
 En los casos en que sea posible, es ideal obtener datos clínicos relevantes en
forma previa a la consulta y solicitar resúmenes clínicos y resultados de pruebas
paraclínicas anteriores.
 Idealmente, solicitar al paciente y/o la familia que traigan sus quejas por escrito a
la consulta.
 La comunicación con las personas mayores puede dificultarse por las deficiencias
sensoriales que se presentan en esta etapa del ciclo vital, especialmente en la
función visual y auditiva.
 Es importante mantener el contacto visual y la escucha activa como estrategias
para mejorar la comunicación y fortalecer el vínculo entre el profesional de la salud
y el paciente.
 Las preguntas deben ser concretas y ser expresadas en un lenguaje de fácil
comprensión para el paciente.
 Para facilitar la comprensión integral del cuadro, se debe agotar el tema abordado
antes de avanzar al siguiente.
 En lo posible, el interrogatorio debe ir dirigido al paciente y solamente en los casos
de compromiso grave de la cognición se tomará la versión del familiar o cuidador
como insumo básico de la historia clínica.
5
Aragón – González J. El médico y el paciente geriátrico. Sociedad de Geriatría y Gerontología de México.
División de Educación Continua. 2000

6.  Hablar con claridad, vocalizando adecuadamente y utilizando el lenguaje no verbal
refuerza la captación del mensaje a través de la lectura de los labios y de la
expresión oral y gestual.
 La presbiacusia afecta en primer término a los tonos agudos, por lo que se debe
mantener un tono grave, los gritos no contribuyen a mejorar la percepción auditiva
y pueden generar desconcierto o molestia por el mensaje que transmiten los
gestos del profesional.
 Es importante establecer una comunicación fluida y efectiva, manteniendo un ritmo
adecuado de la conversación, buscando establecer un equilibrio entre la libre
expresión del paciente y la necesidad de precisar algunos puntos relevantes para
alcanzar el diagnóstico.
 Recodar que algunos síntomas pueden expresarse en zonas anatómicas
diferentes al área de la lesión, en esa misma línea, los cuadros prevalentes en los
adultos mayores pueden presentar variaciones respecto a las manifestaciones
típicas de la enfermedad o ser enmascarados por otras condiciones patológicas.
 Se debe tener flexibilidad en la secuencia del acto médico en función de las
características del paciente.
 La revisión por sistemas debe hacer énfasis en los síntomas más frecuentes en la
población geriátrica.
 Es importante atender a las quejas que motivan la consulta del paciente aunque no
sean los problemas de mayor significación clínica.
Entre los factores de riesgo que deben ser objeto de exploración en las personas
mayores se incluyen: 4
 Vivir solo.
 Luto reciente (6 meses o un año).

7.  Viudez reciente.
 Hospitalización reciente.
 Enfermedades incapacitantes.
 Jubilación (Sin preparación).
 Medicamentos de cuidados especiales.
 Edad mayor de 80 años (75 en Colombia).
 Bajo Nivel socioeconómico.
 Disfunción familiar.
 Hábitos (Alcoholismo, tabaquismo, drogadicción).
 Sedentarismo.
 Trastornos cognitivos
 Depresión.
 Antecedente de caídas.
 Barreras arquitectónicas.
 Inseguridad o Aislamiento Social.
 No disponer de servicio de salud.
Además de la dimensión biológica, la evaluación del paciente anciano incluye la
valoración de las esferas funcional, mental y social, con el fin de configurar el
diagnóstico cuádruple dinámico.
La evaluación funcional tiene como objetivo establecer la capacidad del paciente para
desarrollar de manera autónoma:
 Actividades Básicas Cotidianas (ABC o ABVD).
 Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD).
 Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD).

8. Los instrumentos más utilizados para definir la capacidad funcional y el grado de
dependencia del paciente mayor, incluyen la Escala Funcional de Barthel (actividades
de la vida diaria), la escala de Lawton y Brody (actividades instrumentales y
avanzadas) y la figura de GERONTE (representación gráfica del grado de
dependencia) y la figura ISIS (nivel de apoyo requerido).
En la esfera mental se evalúan aspectos sicológicos, emocionales, intelectuales y
rasgos de personalidad del paciente, con el fin de identificar tempranamente
alteraciones de las mismas, haciendo énfasis en depresión y demencia.
Para tal efecto y de acuerdo con la evaluación de trastornos cognitivos utilizada por la
Clínica de Memoria del Hospital San Ignacio (Cano y cols), se puede dividir la
evaluación en varios pasos: 6
 Tamizaje cognitivo y funcional: Mini Mental State, Escala de Trastornos de
Memoria, Escala de Lawton modificado.
 Tamizaje para trastornos depresivos: Escala de Depresión Geriátrica de
Yesavage.
 Establecimiento del diagnóstico diferencial entre enfermedad de Alzheimer y
demencia vascular: Test de Hachinski.
 Determinación de la severidad del cuadro: Escala Global de Deterioro (EGD).
6
Cano CA. Guía colombiana para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las demencias. Revista
Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. 2009. Disponible en internet:
http://www.ascofapsi.org.co/documentos/2010/v_catedra/sesion_10/guia_colombiana_publicada.pdf
(Consultado Julio 5 de 2014).

9. La utilización de los instrumentos mencionados debe acompañarse de una entrevista
psicológica realizada por un especialista en el área y contextualizada en la situación
del paciente, lo que permite mejorar la validez ecológica de las pruebas, concepto
utilizado para establecer la correlación entre el desempeño del paciente frente a las
tareas cognitivas y el funcionamiento cotidiano del mismo.7
La evaluación de la dimensión social está orientada al análisis de los determinantes
sociales de la salud, incluyendo el rol en la familia y la comunidad, la disponibilidad de
redes de apoyo, los condicionantes ambientales, el estatus económico, los patrones
culturales y el nivel educativo, entre otros.
Entre los instrumentos utilizados para la valoración de la dimensión social de la
persona mayor se incluyen el test de Crichton, la escala de recursos sociales de
Duke, la escala de valoración ambiental del INSERSO, el familiograma, el ecomapa y
el APGAR familiar de Smilkstein.
EXAMEN FÍSICO
En la práctica del examen físico, se recomienda tener en cuenta las siguientes
consideraciones: 8
 El espacio físico debe garantizar la comodidad, la seguridad y la tranquilidad del
paciente.
7
Palacios - Expósito V, Morales Ruiz JC. Desempeño de la memoria en un grupo de adultos mayores
institucionalizados en Bogotá D.C. Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. 2011; 25 (2): 1495 – 1503.
8
Morales – Ruiz JC. El paciente anciano en consulta: El examen físico. Disponible en internet:
http://www.envejecimientoyvejez.com/2013/12/el-paciente-anciano-en-consulta-el.html (Consultado Julio
3 de 2014)

10.  Recordar que el examen del paciente inicia antes de iniciar la consulta, el análisis
del aspecto general, el comportamiento, la expresión facial, la forma de vestir, la
marcha y otros aspectos generales, contribuyen a la formación de una imagen
integral del paciente por parte del médico.
 La presencia de un familiar o un profesional de enfermería contribuye a disminuir
las prevenciones del paciente anciano respecto a la transgresión de su intimidad
y/o sus referentes culturales, apreciaciones o creencias.
 Antes de realizar los procedimientos que se desarrollan en el marco del examen
físico se debe informar al paciente acerca de las sensaciones o molestias que
puedan generarse a partir del mismo, especialmente los que tienen que ver con la
intimidad de la persona.
 El examen clínico debe llevarse a cabo en sentido céfalo caudal, agotando cada
uno de los órganos y sistemas corporales.
 La observación del paciente proporciona valiosa información acerca del estado
general, el funcionamiento del organismo y la posibilidad de deterioro físico,
psicológico y funcional.
 El peso y la talla son un buen reflejo del estado nutricional y pueden alertar a
médico acerca de la existencia de enfermedades crónicas o degenerativas graves.
 Las cifras normales de tensión arterial deben ubicarse por debajo de 120/80 mm
Hg, sin embargo, en personas mayores pueden aceptarse valores menores hasta
150/90 mm Hg (VIII JNC, 2014)
 La frecuencia cardiaca tiende a disminuir con la edad, la amplitud del pulso puede
aumentar con el paso de los años.
 La frecuencia respiratoria puede encontrarse aumentada en los pacientes
mayores, sin embargo, en presencia de valores por encima de 24 a 30 debe
descartarse la existencia de patología de base.

11.  La temperatura del paciente también puede encontrarse disminuida, aún en casos
de infección, por lo que tienen más importancia los cambios en la línea de base
que el valor absoluto.
 El dolor es considerado en la actualidad como el quinto signo vital, por lo que debe
indagarse activamente acerca de la existencia y características de este síntoma,
así como del impacto del mismo en las dimensiones funcional, mental y social del
paciente mayor.
 Es importante hacer énfasis en los órganos y sistemas que se ven comprometidos
con mayor frecuencia en las personas mayores, incluyendo las siguientes
manifestaciones clínicas:
- Incontinencia urinaria.
- Trastornos del hábito intestinal.
- Alteraciones de la función cognitiva.
- Trastornos del estado de ánimo.
- Alteraciones en el ciclo sueño/vigilia.
- Antecedentes de caídas o casi caídas.
La definición de las pruebas complementarias debe estar sustentada en el diagnóstico
clínico, siendo importante recordar que la interpretación de las mismas debe llevarse a
cabo en el contexto de cada individuo y en el marco de los cambios fisiológicos
característicos de esta etapa del ciclo vital.
Entre los principios que han de ser tenidos en cuenta en el tratamiento de los
pacientes ancianos, se incluyen: 2

12.  Incorporar las preferencias del paciente en la toma de decisiones respecto al
diagnóstico y al tratamiento de su enfermedad.
 Reconocer las ventajas y limitaciones de la medicina basada en la evidencia en
relación con el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con multimorbilidad.
 Establecer un marco para la toma de decisiones clínicas en el contexto de los
riesgos, beneficios y pronóstico de los adultos mayores con multimorbilidad.
 Considerar la complejidad del tratamiento y las posibilidades de acceso por parte
del paciente.
 Utilizar estrategias terapéuticas que garanticen los mayores beneficios, el mínimo
daño y el mejoramiento de la calidad de vida del paciente.
Adicionalmente, es importante tener en cuenta algunos consejos prácticos a la hora
de prescribir el tratamiento en el paciente mayor: 5
 Promover la responsabilidad del paciente en el mantenimiento y recuperación de la
salud.
 Proporcionar una explicación clara, detallada y sencilla acerca de la enfermedad,
las pruebas de diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad, al
paciente y sus familiares.
 Identificar y analizar, en conjunto con el paciente y la familia, las medidas
terapéuticas no farmacológicas (estilo de vida, control de factores de riesgo,
fomento del autocuidado) que deben incorporarse al tratamiento.
 Reducir la prescripción de medicamentos al mínimo necesario para la restauración
de la salud, procurando analizar previamente las posibles interacciones
farmacológicas y efectos adversos de los mismos.

13.  Estimular la formulación de preguntas y aclarar todas las inquietudes del paciente
y la familia, facilitando información acerca de otras fuentes de información que
puedan complementar las explicaciones del médico.
 Utilizar diversos medios de apoyo para promover la comprensión de las temáticas
abordadas en este contexto: gráficos, folletos, dibujos, diagramas, videos, páginas
de internet, entre otros.
 Solicitar al paciente y/o su acompañante que repitan las explicaciones dadas con
el fin de verificar la comprensión de la información transmitida, teniendo cuidado
de no hacerle sentir que se duda de su capacidad de comprensión.
 Tenga en mente el concepto de “verdad soportable”, es decir el nivel de
conocimiento que el paciente desea tener acerca de la enfermedad y el nivel
cultural e intelectual para ser informado.
 Es recomendable proporcionar una explicación detallada acerca de los beneficios
del tratamiento y una aproximación del tiempo en que debe experimentar mejoría
del cuadro.
 Se debe hacer énfasis en la importancia de mantener el tratamiento durante el
tiempo estipulado y en el riesgo que implica la suspensión del tratamiento sin la
orden médica respectiva.
 Es importante identificar un familiar o acompañante que pueda responsabilizarse
del cumplimiento del tratamiento y sirva como canal de comunicación con el
paciente y la familia.
 Motivar al paciente y la familia acerca de la importancia del cumplimiento
adecuado del tratamiento como elemento fundamental para el mantenimiento del
estado de salud y la calidad de vida.

14. Las actividades de cuidado de la salud deben incluir la prevención, el tamizaje y el
diagnóstico oportuno de las enfermedades de mayor prevalencia en cada etapa del
ciclo vital.
Entre las condiciones que deben ser objeto de acciones de prevención y diagnóstico
temprano en personas mayores de sesenta años se encuentran:9
 Cáncer (mama, cuello uterino, estómago, colon y próstata).
 Enfermedades infecciosas (influenza, infección por neumococo, difteria, tétanos).
 Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.
 Patologías neuropsiquiátricas (demencia, depresión, demencias, trastornos
sicóticos).
 Alteraciones endocrinológicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo).
 Trastornos visuales y auditivos.
 Caídas.
 Incontinencia urinaria y fecal.
 Osteoporosis, osteoartrosis y otras patologías articulares crónicas.
 Alteraciones nutricionales.
9
Morales Ruiz JC. Prevención de la enfermedad en personas mayores. Disponible en internet:
http://www.envejecimientoyvejez.com/2014/01/prevencion-de-la-enfermedad-en-las.html (Consultado
Julio 10 de 2014)