caso de isquema

1. CASO CLINICO
CIRUGIA GENERAL
MR3. HARVEY TRAVERSO ARDILES

2. • APELLIDOS Y
NOMBRES:PSJ
• EDAD: 84AÑOS
• RELIGION: CATOLICA
• NATURAL: PUNO
• PROCEDENTE: TACNA
• ESTADO CIVIL: CASADO

3. ANAMNESIS
• TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 DIAS
• FORMA DE INICIO: INSIDIOSO
• CURSO : PROGRESIVO
• HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
• Paciente refiere que aproximadamente 4 días antes de su ingreso
presenta dolor a nivel de zona de epigastrio asociado a distensión
abdominal, ausencia de apetito, malestar genal, se ha automedicado
con analgésicos con mejoría parcial, 1 dia antes de su ingreso al no
mejrar el dolor y no realizar deposicones es traído por familiares a la
emergencia de este hospital.

4. • ANTECEDENTES
• Médicos:
• Hipertensión crónica con tratamiento irregular
• Fibrilacion auricular ?
• Quirúrgicos:
• Niega
• Hospitalizaciones: niega
• Alergias: niega
• Familiares: niega

5. EXAMEN FÍSICO
• FUNCIONES VITALES:
• PA: 145/90 mmHg P: 96-145x’ FR:33x’ Tª: 37.2°C SATO2:
94%
MEG REN REH, mucosa oral humeda, conjuntivas palpebrales
rosadas, llene capilar de 2 seg, escleras limpias Tórax: mv pasa rudo
en ACP, Cv: RCR normofoneticos taquicárdicos, ABD: distendido
globuloso dolor a la palpación de manera difusa a predominio de
mesogastrio, RHA (-),GU: PPL(-) Neurologico: despierto hipoactivo
orientado en tiempo espacio y persona Glasgow: 15p (v:5 m:6 o:4)
pupilas d/i 3/3 a la luz 2/2

6. LABORATORIO
• Hemograma:
• Leucocitos: 20 100
• Abastonados: 05
• Segmentados: 686
• Linfocitos: 06
• Hemoglobina: 16.7
• Hematocrito: 48
• Plaquetas: 202 000
• Grupo sanguíneo: O +
• Glucosa: 106
• Creatinina 4.11
• COVID: no reactivo
• Aga E
• Ph: 7.31
• PCo2: 45
• PO2: 51
• Na: 138
• K: 3.2
• Cl: 106
• Ca: 1.11
• Lactato: 2.9
• Excesos de bases: -4

7. LABORATORIO
• Creatinina 4.11
• Dimero D: 3.73
• Urea 104
• Creatinina: 3.7
• Cpk: 160
• Cpk Mb: 21
• DHL: 375
• Aga E
• Ph: 7.35
• PCo2: 46
• PO2: 75
• Na: 142
• K: 3.7
• Cl: 111
• Ca: 1.11
• Lactato: 2.9
• Excesos de bases: -4

8. IMÁGENES

9. IMÁGENES

10. IMÁGENES

11. IMÁGENES

12. IMÁGENES

14. DIAGNÓSTICOS
• Abdomen agudo quirúrgico
• Sepsis pp abdominal
• Obstrucción intestinal
• D/c Apendicitis
• D/c Perforación de víscera hueca
• D/c Ulcera péptica perforada
• D/c Diverticulitis complicada
• IRA

15. EVOLUCIÓN
• Paciente en mal estado general con cuadro de abdomen
agudo quirúrgico, pasa a traumashock, donde se
confirma episodio de fibrilación auricular, el cual ha sido
manejado con amiodarona
• Paciente es preparado para laparotomía de emergencia y
se ha estado compensando medio interno para su
ingreso a SOP
• Paciente es llevado a sala de operaciones

17. ISQUEMIA
MESENTERICA

18. • La isquemia mesentérica (IM) es la consecuencia de
una reducción de flujo sanguíneo a nivel intestinal,
producida por una oclusión, espasmo o
hipoperfusión de la vasculatura esplácnica.
•Isquemia mesentérica aguda
•Isquemia mesentérica cronica

19. Isquemia mesentérica aguda
• Estado de hipoperfusion repentino que puede deberse a una obstrucción oclusiva o
no oclusiva del riego sanguíneo o la obstrucción del flujo Venoso.
• Embolia A. (68% Sist) Trombosis A. ( E. hipercoagubilidad)

23. DIAGNOSTICO
• LABORATORIALES
• Leucocitosis,
• Elevación de los niveles séricos de láctico,
• Creatinfosfocinasa,
• Fosfatasa alcalina y
• Acidosis metabólica ( no predictivos)
Proteína de unión a ácidos grasos intestinales
(I-FABP) y la -glutatión S-transferasa (GST) y
la D-lactato
• IMAGENOLOGICOS
Radiología simple
Ecografía El modo Doppler es altamente específico (92-100%),
pero tiene una sensibilidad más baja (70-89%)
Resonancia magnética
Angiografía mesentérica
(Gold Estándar)

27. 0

30. 1

32. TRATAMIENTO
• CORREGIR
• Hipovolemia
• Acidosis Metabólica
• Antibiótico terapia de amplio espectro
• Anticoagulación para evitar el riesgo de embolización
• En segundo lugar, siempre y cuando la situación clínica del paciente lo
permita, se debe plantear una REVASCULARIZACIÓN, teniendo en
cuenta la etiología
• Pacientes con PERITONISMO o datos radiológicos de isquemia
intestinal avanzada, serán tratados directamente con laparotomía

33. Cateterismo arterial percutáneo (CAP)
• Las opciones quirúrgicas y, cada vez más, endovasculares, para obtener los
mejores resultados
• El intenso desarrollo del tratamiento endovascular durante los últimos años
ha facilitado su instauración en gran parte de los centros hospitalarios.
• Existen estudios retrospectivos con buenos resultados con tratamiento
endovascular frente a procedimientos abiertos aunque no hay ensayos
controlados aleatorios que comparen la laparotomía y el tratamiento
endovascular como estrategia de primera línea para el manejo del IMA,
• Se proponen quirófanos híbridos donde poder realizar tanto procedimientos
quirúrgicos como endovasculares. La ESTES recomienda que el uso del CAP
debe venir determinado por la experiencia del personal, las capacidades
técnicas del cirujano y los recursos disponibles.

34. Revascularizar
• Se aconseja primero revascularizar y luego resecar, ya que el intestino
suele presentar mejoría y recuperación de las lesiones, prefiriendo resecar
solo tejido claramente necrótico y realizar una segunda cirugía de revisión
“second-look” en las siguientes 24-48 horas.
• Algunos grupos apoyan la laparoscopia frente a la cirugía abierta para
la valoración de estas lesiones
• . En casos de duda diagnóstica, la arteriografía intraoperatoria está descrita
en algunas series con quirófanos híbridos, incluso la implantación de stent
mesentérico abierto retrógrado (ROMS) mediante laparotomía, con buenos
resultados de revascularización y poca morbilidad asociada a la técnica, en
pacientes seleccionados.

35. ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA
• Conocida también como angina intestinal, se caracteriza por una
hipoperfusión intestinal paulatina o episódica como consecuencia
generalmente de lesiones ateroscleróticas en vasos viscerales a
múltiples niveles
• Se define como la afección de al menos 2 a 3 vasos viscerales

36. DIAGNOSTICO
• CLINICA: Dolor abdominal posprandial, factores asociados
como ateroesclerosis, factores cardiovasculares.
• La radiografía simple, el enema opaco y la endoscopia, son
inespecíficas, aunque fundamentales en el diagnóstico diferencial
• El ecodoppler sensibilidad del 92% y una especificidad del 96%
• La angio-TC es la prueba de elección
• La angio-RM, aunque poco disponible y costosa

37. TRATAMIENTO
• ASINTOMATICOS
Control de los factores de
riesgo cardiovascular y en
el inicio de antiagregación
SINTOMATICOS
Soporte nutricional agresivo,
incluso mediante limentación
enteral, se debe plantear una
revascularización
CLINICA ESPORADICA
Tratamiento conservador
LAS TÉCNICAS ENDOVASCULARES SON
ACTUALMENTE EL TRATAMIENTO DE
ELECCIÓN

38. Embolectomia Mesentérica
• Bajo heparinización sistémica con 5000 U.I la AMS se aborda en la base del mesocolon.
• La arteriotomía debe ser transversa de modo de reducir la posibilidad de re-oclusión por
trombosis post-embolectomía
• El manejo del cateter de Fogarty® debe ser cuidadoso para no dañar las ramas distales de
la AMS.
• El cierre se efectúa de preferencia con material monofilamento.
• Restablecido el flujo de la AMS se espera la recuperación del color y la motilidad de las asas
comprometidas, si es necesario por 30 minutos o más, antes de decidir la necesidad de
practicar la resección de áreas no viables.
• SECOND LOOK, la que debe ser efectuada según las condiciones clínicas del caso, incluso
a las 6 o 12 horas si hay deterioro de las condiciones generales.

40. Derivación aortovisceral anterógrada
• Con monitorización invasiva continua, posición decúbito dorsal,
• Se realiza una incisión toracoabdominal extendiéndose por el noveno espacio
intercostal.
• Se accede a la cavidad retroperitoneal; identificando aorta infrarrenal, suprarrenal y
riñón izquierdo, anterior a estas estructuras se continúa el plano de disección para
dejarlos intactos en la fosa renal.
• Las fibras de los pilares del diafragma se seccionan en la crura, para exponer la aorta
torácica, donde se realiza la disección para asegurar el control vascular.
• Con Pinzamiento lateral se realiza anastomosis terminolateral (dacron 9mm)
• Sobre este injerto se construye una extensión terminolateral convirtiéndolo en injerto
bifurcado, el extremo más largo se lleva hasta la arteria mesentérica superior
después de la zona de obstrucción a 10cm de su emergencia en la aorta, realizando
anastomosis terminoterminal.
• El más corto se lleva al tronco celíaco construyendo anastomosis
terminoterminal

43. Sten vascular
• Se ingresa por accesos braquial izquierdo y femoral derecho
con introductores largos hasta la aorta abdominal donde
• SSe canaliza el ostium de la arteria mesentérica superior con
la colocación de una guía hidrofílica 0,035”.
• Previamente se “heparinizó” manteniendo un tiempo de
coagulación activado (ACT) mayor de 400”. Se realizó una
angiografía de control para confirmar los hallazgos
tomográficos.
• Se procedió a cambiar de guía por una de mayor solidez y a
implantar el primer stent distal abierto de 6 x 60 mm,
• Luego desplegar el segundo stent similar de 8 x 60mm.
• Se completó el procedimiento “balonando” el proximal con
un balón de 8 x 40mm.
• Se procedió al retiro de introductores y cierre de orificios
de punción con sutura vascular percutánea

44. Trombectomía mecánica por aspiración y
fibrinólisis local
• El sistema Indigo/Penumbra (PENUMBRA Indigo system, Alameda, California,
USA) es un dispositivo aprobado por la FDA para la embolectomía y aspiración
mecánica en las recanalizaciones arteriales y venosas
• Este sistema puede ser empleado en catéteres con calibres entre 3 Fr y 8 Fr,
conectándose a una bomba eléctrica de aspiración que permite un flujo constante de
3,25 cc/s más rápido que la aspiración convencional a través de jeringa.
• Realiza tromboaspiración e infusión en bolo de agente trombolítico (UROKINASA)
para el manejo de una oclusión de origen embólico cerca del origen de la AMS en
un paciente de edad avanzada.

45. • A. Vista sagital AngioTC, oclusión
completa de la arteria mesentérica superior
(AMS) con una imagen hipodensa
sugestiva de oclusión tromboembólica
(flecha blanca).
• B. Angiografía de la AMS con una oclusión
aguda de la misma (flecha blanca).
• C. Resultado final tras trombectomía
mediante aspiración mecánica con sistema
CAT5 Indigo/Penumbra, pequeño residuo
y trombosis distal a nivel de ramas de las
arterias yeyunales e ileales (flecha negra).
Infusión mediante bolo directo de 500.000
U de urokinasa.
• D. Angiografía de control 24 horas después
del procedimiento con reperfusión
completa de la arteria mesentérica superio

46. Gracias