Preguntas ENARM Modulo de Cirugía

1. Casos Clínicos MIP: Clase 4
Dr Juan D Díaz
Cirugía General
Universidad Autónoma de Ciudad Juárez

2. Caso clínico 1
• Masculino de 40 años con historial de melanoma, ingresa a
urgencias con dolor abdominal de 1 mes de evolución, nausea y
vomito. ¿Cual es la causa mas común del dolor en este particular
paciente?
a) Obstrucción colonica
b) Diverticulitis
c) Adenocarcinoma duodenal
d) Gastroenteritis
e) Invaginación del intestino delgado

3. Respuesta: E, invaginación intestinal
• El melanoma es el cáncer extraintestinal que mas frecuentemente
hace metástasis hacia intestino delgado (otros como el carcinoma
broncogénico y el de mama también)
• La diseminación es hematógena (arterial)
• La presentación es dolor y oclusión intestinal intermitente,
anemia por sangrado de tubo digestivo
• Las autopsias revelan que en melanoma el 50% de los pacientes
tiene metástasis en ID

4. Caso clínico 2
• Femenino de 31 años con embarazo de 22 SDG recibió 7 días de
ampicilina por una IVU. El pacientes desarrollo diarrea severa a los 5 días
de iniciada la antibioticoterapia. Las heces son positivas para toxina de
Clostridium difficile. ¿Cómo tratamos a esta paciente?
a) Clindamicina 300 mg VO cada 8 horas por 10 días
b) No hacer nada, la enfermedad se auto-limitará
c) Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas por 10 días
d) Vancomicina 500 mg VO cada 8 horas por 10 días
e) Vancomicina 500 mg VR cada 8 horas por 10 días

5. Respuesta: D, vancomicina 500 mg VO
• La mayoría de los episodios de diarrea asociada a antibióticos esta en
relación a ampicilina, clindamicina y cefalosporinas de 3ra generación.
• El tratamiento se otorgara siempre que existan síntomas. El tratamiento
de primera elección es el metronidazol 250-500 mg VO por 10 días. Sin
embargo en pacientes embarazadas o lactando el tratamiento preferido es
la vancomicina 500 mg VO cada 8 horas por 10 días
• Como dato agregado, la vancomicina tiene el efecto adverso llamado
síndrome de hombre rojo o de cuello rojo, por esto se administra de
manera lenta y diluida

6. Caso clínico 4
• Masculino de 43 años con manchado hemático en el papel sanitario al
terminar de defecar, de 2 semanas de evolución. La anoscopia revela una
fisura en la línea media posterior, distal de la línea dentada, sin hipertrofia
o exposición de fibras musculares. ¿Cuál seria el manejo inicial?
a) Supositorios de bisacodil
b) Ablandadores de heces
c) Esfinterotomia lateral interna
d) Solo observación
e) Reseccion del tejido afectado

7. Respuesta: B, ablandadores de heces
• Debemos poner atención a la pregunta, manejo inicial, el cual es
con ablandadores de heces.
• Sin embargo, para fines ENARM el tratamiento ideal o estándar de
oro es la esfinterotomia lateral interna
• En la vida real, el mejor tratamiento es la fisurectomia o
fisurotomia
• Un tratamiento alternativo es el uso de toxina botulínica

8. Caso clínico 5
• Femenino de 55 años, con regurgitación intermitente de alimento (el cual
es masticado, pero no digerido), con unos 2 años de evolución. Tiene un
largo historial de disfagia. Se documenta halitosis, tos crónica y sensación
de ahogamiento (leve). No hay síntomas abdominales. ¿Cuál es el
diagnostico?
a) Bocio masivo
b) Divertículo de Zenker
c) Acalasia
d) Pseudoacalasia

9. Respuesta: b, divertículo de Zenker
• El divertículo faríngeo (Zenker) es un defecto por pulsión, que se
desarrolla entre el constrictor de la faringe y el musculo cricofaringeo.
• Los estudios de imagen son el trago de bario y la endoscopia alta
• El tratamiento es una esofagomiotomia cervical + resección del
divertículo, sin embargo también se puede realizar un tratamiento
mediante endoscopia (diverticulostomia endoscópica por grapeo)
• La clave es el alimento NO digerido y la HALITOSIS, la cual es
característica de los divertículos faríngeos.

10. Caso clínico 6
• Masculino de 60 años, se presenta con disfagia de 3 meses de
duración. El trago de bario muestra un defecto irregular en el
tercio medio del esófago. ¿Cuál es la probable etiología de la
lesión?
a) ERGE
b) Esófago de Barret
c) Alcoholismo y tabaquismo
d) Causticos

11. Respuesta. C, tabaquismo y alcoholismo
• El ERGE y el consecuente esófago de Barret son característicos del
adenocarcinoma de esófago, sin embargo este se caracteriza por
esta en el tercio distal
• El tabaquimo y el alcoholismo son clásicos del cáncer de esófago
de tipo escamoso, que es mas frecuente en el tercio medio
• Los causticos también se relacionan con el cáncer de tipo
escamoso, sin embargo no es frecuente

12. Caso clínico 7
• Masculino de 65 años, ingreso a urgencias por dolor intenso en el
MPD, de inicio agudo, sin historial de importancia para la
extremidad. A la exploración no se palpan pulsos femorales, la
extremidad esta cianótica y fría. La extremidad contralateral esta
normal ¿Cuál es el diagnóstico?
a) Trombosis venosa profunda
b) Coartación de aorta abdominal
c) Embolia arterial periférica
d) Flegmasía Cerúlea Dolens

13. Respuesta. C, embolia arterial aguda
• La ausencia de pulso femoral, indica que el embolo se encuentra a nivel
iliacofemoral. Las 6 p´s son características de la insuficiencia arterial aguda:
pain, pulselessness, paralysis, pallor, parestesias and poikilothermia.
• La clave es que no hay síntomas crónicos.
• La revascularización o permeabilización es critica dentro de las primeras 6
horas, después de eso puede haber secuela severa o incluso amputación.
• El manejo inicial es con heparina estándar (80U/kg bolo y continuar con 18
U/kg/hr)
• El estudio estándar de oro es la angiografia

14. Caso clínico 8
• Masculino de 68 años, es traído a urgencias por distrés respiratorio, palidez
de tegumentos, debilidad y dolor abdominal. Su TA es de 105/60 mmHg, pulso
de 120 por minuto. El paciente es obeso. A la exploración, tiene molestia
abdominal y una masa no definida con pulso. ¿Qué diagnóstico es más
probable?
• Isquemia mesentérica
• Ruptura de AAA
• Coartación de la aorta abdominal
• Isquemia del colon

15. Respuesta. B, AAA
• La triada de una ruptura de AAA es: sincope, hipotensión y masa
pulsatil abdominal
• En la vida real, debemos sospechar en AAA si el paciente curso con
sincope y dolor abdominal
• El abordaje inicial es con el US y el estudio ideal es la TC
abdominal
• La reanimación deberá ser cautelosa, debido a que un aumento de
la TA podría causar la muerte del paciente

16. Caso clínico 9
• Masculino de 72 años, fue sometido a una reparación electiva de
AAA. La cirugía fue difícil, pero el sangrado fue controlado y la
aorta reparada. Al 3er día postquirúrgico el paciente desarrolla
diarrea sanguinolenta escasa y fiebre. ¿Cuál es tu tratamiento?
a) Dejar de dar el antibiótico en turno e iniciar con metronidazol
b) Optamos por el transplante de microbiota fecal
c) AHNO, SNG y antibioticos de amplio espectro
d) LAPE con resección del tejido NO viable

17. Respuesta. C y D
• En un paciente con antecedente de reparación de AAA, seguido
por diarrea sanguinolenta y fiebre se debe sospechar de isquemia
del colon
• El diagnóstico se realiza con la colonoscopia o sigmoidoscopia
• Si la isquemia se limita a la mucosa el tratamiento conservador
podrá bastar
• Si la isquemia abarca toda la pared, el tratamiento quirúrgico será
la mejor elección

18. Caso clínico 10
• Femenino de 67 años, que fue sometida a una colectomía por pólipos de
colon. Desarrolla un aumento de volumen de la pierna izquierda en el
postquirúrgico inmediato. ¿Cómo tratarías a esta paciente?
• Antibióticos de amplio espectro debido a la celulitis de la extremidad
• Heparina estándar 80U/kg/dosis inicial
• Heparina estándar 18U/kg/hr dosis de infusión
• Mantener la pierna en elevación para distribuir el edema

19. Respuesta. B y C
• Lo mas probable, debido al antecedentes de la paciente es que curse con
TVP.
• El estudio de elección en TVP es el US Duplex
• El estándar de oro es la venografia, raramente usada
• El 5% de los pacientes con tratamiento a base de heparina cursan con
trombocitopena, por lo que deberá ser monitorizada
• Se deberá dar tratamiento a largo plazo con Warfarina (cumadina) la cual
se deberá iniciar el primer dia del inicio de la heparina
• Warfarina es inhibidor de los factores vitamina k dependiente: II, VII, IX, X,
C y S

20. Caso clínico 11
• Femenino de 60 años, con CaCu con extensión a la pared lateral de la
pelvis. Se presenta con dolor de inicio agudo en la pierna izquierda,
edema severo y cianosis (en toda la extremidad afectada). ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
a) Phlegmasia alba dolens
b) Phlegmasia cerúlea dolens
c) TVP
d) Gangrena venosa
e) Arteriopatia oclusiva crónica agudizada

21. Respuesta. B
• La Phlegmasia cerúlea dolens es causada por una interrupción aguda del
flujo venoso, en esta paciente causada por una obstrucción por el tumor y
por el estado de hipercoagulabilidad.
• Phlegmasia = edema
• Cerulea = cianosis
• Dolens = dolor
• Su consecuencia es la gangrena venosa
• El tratamiento es la elevación de la pierna y medidas anticoagulación, en
casos refractarios se realizará una trombectomía

22. Caso clínico 12
• Femenino de 30 años, se encuentra en la UCI-A con diagnostico de
neumonía. Cursó con íleo y requirió de una SNG. 3 días consecutivos se ha
observado que la SNG tiene un gasto en pozos de café y ocasionalmente
sangre fresca. ¿Cuál es el tratamiento a seguir?
a) Lavados con solución fría por la SNG
b) Endoscopia
c) PPI, bloqueadores H2, sucralfato
d) Misoprostol (si el paciente esta tomando AINE´s)
e) Manejo expeculante, se autolimitará

23. Respuesta. C
• El manejo de una ulcera por estrés, se puede iniciar con PPI,
bloqueadores H2 y sucralfato.
• El misoprostol se usará solo si hay antecedentes de uso de AINE´s
• La endoscopia en este caso no es mandatoria, solo ante falla en el
tratamiento o sangrado masivo
• Las ulceras de Cushing = por estrés, características de los
pacientes con TCE
• Las ulceras de Curling = también por estrés, características de los
pacientes quemados

24. Caso clínico 13
• Paciente masculino de 48 años, tiene síntomas de fiebre, escalofríos,
sudoración nocturna, perdida de peso y epigastralgia. Se realizo una
endoscopia que revelo un linfoma gástrico extenso. ¿Cuál sería el manejo
de este paciente?
a) Tomar estudios de extensión (TC de abdomen y tórax)
b) Iniciar tratamiento vs Helicobacter pilory (en caso de ser un tumor con
estirpe mucosa asociado a tejido linfoide
c) Iniciar Qt y Rt especifica para linfoma gastrico

25. Respuesta. Todas las anteriores
• Siempre se debe iniciar el abordaje de extensión con la TC de tórax y
abdomen (incluye pelvis)
• Se deberán tomar biopsias de los ganglios que se encuentren afectados y
también de medula ósea
• Se deberá examinar la orofaringe, debido a que se puede asociar a linfoma
en el anillo de Waldeyer
• Si el tumor es linfoma en mucosa asociada a tejido linfoide el tratamiento
vs H pilory es efectivo (de hecho esta es pregunta ENARM)
• Para el resto la Qt y Rt serán necesarios
• Generalmente responde a tratamiento