TALLER #1 DE CIRUGÍA

1. Taller Nº1
Cátedra de Cirugía
Grupo Nº5
Guerra, Hecibel
Guerra, Norelbiz
Hernández, Jorge
Herrera, Fiorella
Hoo, Daniel
Jiménez, Raúl
Linares, Sugheiliz
Mairena, María
Marcano, María
Marciaga, Ana I.

2. CASO Nº1: “SIGMOIDECTOMÍA LAPAROSCÓPICA”
Dr. Edgardo Arcia

3. SIGMOIDECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
“TÉCNICA”
El objetivo de la cirugía será resecar de forma oncológica el colon
sigmoide, incluyendo la porción más proximal del recto y parte del
colon izquierdo. Inicialmente se aborda el mesosigma, desde
medial a lateral (hasta alcanzar, por debajo del colon el
parietocólico izquierdo), identificándose, en la mayoría de los
casos, el uréter izquierdo. Ese plano nos permite, mediante
disección roma craneal (hacia arriba), un abordaje adecuado del
soporte vascular de esta porción del colon, que será ligado y
seccionado. Una vez controlado el pedículo vascular, se aborda el
tercio superior del recto y se secciona con una endograpadora o
endocortadora. Posteriormente, se libera el colon izquierdo para
poder descenderlo hasta el muñón rectal que hemos seccionado.
En ocasiones, para ello es necesario “descolgar” el ángulo
esplénico del colon (algunos cirujanos lo hacen de forma
sistemática). En este momento se realiza una pequeña incisión de
asistencia (generalmente transversa baja, tipo Pfannestiel), por la
que se exterioriza el sigma (con la patología a resecar) y en
abierto, se completa la sección del mesosigma, se secciona el
colon proximal y se coloca el yunque de la grapadora circular que

4. La resección laparoscópica del colon sigmoide está indicada para
etiologías benignas (diverticulitis, enfermedad de Crohn
segmentaria, pólipo no resecable por colonoscopia) y malignas
(cáncer de colon primario), y es una de las operaciones más
comunes realizadas por métodos laparoscópicos.
El uso de la laparoscopia para el cáncer ha sido muy
controvertido por temor a metástasis en el sitio del puerto y
resecciones oncológicas inadecuadas. Sin embargo, estudios
recientes han demostrado que la tasa de metástasis en el sitio
del puerto es de aproximadamente el 1%, y que la laparoscopía
para el cáncer es segura siempre que se respeten las reglas
oncológicas. Sin embargo, la presencia de un tumor maligno
grande palpable sugiere un tumor localmente avanzado, o la
sospecha de perforación representan contraindicaciones
absolutas para el abordaje laparoscópico y deben manejarse
mediante cirugía abierta convencional.
SIGMOIDECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

5. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
• Anestesia general con paciente intubado y monitorización de
pulso (pulsioximetría), presión arterial, ECG y CO2 expirado.
• Paciente ASA IV.

6. COMPLICACIONES
 La prevención de complicaciones está determinada por la buena selección y
preparación preoperatoria del paciente, en conjunto con una adecuada técnica
quirúrgica.
 La cirugía laparoscópica conlleva no solo algunas de las complicaciones generales
encontradas con la cirugía intestinal, sino también un conjunto de complicaciones
únicas que puede ocurrir a veces exclusivamente solo en esta.
 Entre las complicaciones se encuentran:
 Asociadas a la creación de neumoperitoneo
 Colocación de puertos laparoscópicos con recurrencia del sitio puerto
 Uso de diatermia
 Embolia gaseosa
 Neumotórax
 Arritmia cardíaca
 Deterioro del retorno venoso
 Trombosis venosa
 Hernia
 Lesión/hemorragia de vasos
 Lo que requiere una considerable habilidad y entrenamiento especializado si
tienen que prevenirse.

7. BIBLIOGRAFÍA
 Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection
(laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 144-150.

8. FICHA CLÍNICA
• Nombre: AR
• Sexo: M
• Edad: 82
• Fecha de nacimiento: 09/09/1937
• Nacionalidad: panameña
• Ocupación: jubilado
• Estado civil: casado
• Residencia actual: Agua bendita, Chilibre, Panamá
• Religión: católica

9. CASO CLÍNICO
• Personales patológicos: hipertensión arterial
• Quirúrgicos: hernia inguinal derecha (2016), cirugía de próstata (2011)
• Alergias: niega
• Heredofamiliares:
• Padre falleció de cáncer gástrico
• Madre falleció de infarto
Paciente masculino de 82 años de edad, acude por historia de rectorragia desde
hace aproximádamente 4 meses y pérdida de peso de más o menos 15 lbs.
Se le realiza colonoscopía que evidencia tumor en colon sigmoides.
Ante-
cedentes
Tratamiento: ibersartan 300mg VO
Intervenido para sigmoidectomía laparoscópica el día jueves 13 de febrero de 2020.
ANAMNESIS

10. EXAMEN FÍSICO
• Signos vitales
• PA: 150/80 mmHg
• Fc: 76 cpm
• Peso: 54.2 kg
• Talla: 1.64 m
• Glasgow 15/15

11. EXÁMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina 10.4 g/dL
HTO 31.1 %
Plaquetas 362 000
Electrolitos Na: 129
K: 4.63
BUN 9.2
Creatinina 1.08
TP C: 11.6
P: 12.6
TPT C: 31.9
P: 31.3

12. INTERVENCIÓN
• Extracción de colon sigmoides por
laparoscopía por tumor maligno.

13. CASO Nº2: “DOBLE LESIÓN MITRAL”
Paciente en sala

14. • La estenosis mitral adquirida muy
a menudo se debe a fiebre
reumática y aproximadamente 60%
de los pacientes con estenosis
mitral pura tienen un antecedente de
cardiopatía reumática
• La causa mas importante de la
insuficiencia mitral es la
mixomatosis de la válvula mitral,
pero otras causas importantes son
la cardiopatía reumática,
endocarditis infecciosa, cardiopatía
isquémica y miocardiopatía dilatada
DOBLE LESIÓN MITRAL

15. ESTENOSIS
MITRAL
• Puesto que el área normal de la válvula mitral es 4.0 a 5.0 cm y es reducida por el
proceso reumático, la sangre puede fluir desde la aurícula izquierda al ventrículo
izquierdo solo si es impulsada por un gradiente de presión progresivo. Cuando el área
valvular se reduce a <2.5 cm, los pacientes pueden comenzar a presentar síntomas si
el gradiente transmitral se acentúa por trastornos que aumentan el flujo transmiral o
disminuyen el tiempo de llenado diastólico
Fisiopatología
• Los primeros signos son los que acompañan a la congestión venosa pulmonar, es decir
disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna. La hemoptisis y el edema
pulmonar pueden presentarse a medida que se agrava la hipertensión venosa La
estenosis mitral avanzada puede causar hipertensión arterial pulmonar e insuficiencia
cardiaca derecha subsiguiente, que se manifiesta por distensión venosa yugular,
hepatomegalia, ascitis y edema de la extremidad inferior. La apertura súbita de la
válvula produce un chasquido de apertura, que va seguido de un retumbo diastólico.
Manifestaciones
clínicas
• EKG: Fibrilación auricular, crecimiento de la aurícula izquierda o desviación del eje a la
derecha
• Radiografía de tórax: Crecimiento de la aurícula izquierda y la arteria pulmonar, lo que
crea un doble contorno por detrás de la sombra de la aurícula derecha y obliteración de
la concavidad normal entre la aorta y el ventrículo izquierdo.
• La herramienta diagnostica de elección es la TTE
Estudios
diagnósticos

16. INSUFICIENCIA
MITRAL
• La anomalía fisiológica es el flujo retrógrado de una porción del volumen sistólico del
ventrículo izquierdo en la aurícula izquierda durante la sístole. La dilatación del
ventrículo izquierdo y la presión diastólica disminuyen el gasto cardiaco y ocasionan
congestión de la vasculatura pulmonar.
Fisiopatología
• Disnea de esfuerzo, ortopnea y finalmente hipertensión pulmonar e insuficiencia
cardíaca derecha. La exploración física puede demostrar desplazamiento del impulso
apical del ventrículo izquierdo debido al crecimiento del corazón por la sobrecarga
crónica de volumen, así como un tercer ruido o un retumbo de flujo protodiastólico.
Manifestaciones
clínicas
• Se obtienen electrocardiogramas y radiografías torácicas para valorar las
características del ritmo y el grado de congestión vascular pulmonar.
• Estudio diagnóstico de elección: TTE; en casos de insuficiencia mitral orgánica la cual
se pone de manifiesto por un chorro de flujo a color excéntrico y anomalías
morfológicas en el aparato de la válvula mitral.
Estudios
diagnósticos

17. REEMPLAZO DE VÁLVULA MITRAL
Después de exponer la válvula se efectúa
incisión en la valva mitral anterior
aproximadamente en la posición de las 12h y se
reseca el tejido de la valva que sea necesario.
Se reinsertan los músculos papilares en el anillo.
Se mide el tamaño del anillo y se
implanta una prótesis mitral apropiada
utilizando puntos de colchonero
horizontal reforzados con parches.
Los puntos de sutura anulares pueden colocarse
desde el lado auricular hasta el ventricular,
asentando la válvula dentro del anillo, o desde el
lado ventricular hasta el auricular, asentando la
válvula en una posición supraanular. Después se
colocan puntos de sutura a través del anillo de
sutura y la prótesis valvular se desciende sobre
el anillo, donde se fija.

18. RIESGO QUIRÚRGICO
Edad
Función del
ventrículo
izquierdo
Estado
funcional
(NYHA)
Operaciones
cardiacas
previas
Arteriopatía
coronaria
concomitante
• Mortalidad operatoria entre 2 y 6%
• Supervivencia a cinco años 64 a 70%

19. FICHA CLÍNICA
• Nombre: AM
• Sexo: M
• Edad: 41
• Fecha de nacimiento: 24/02/1978
• Nacionalidad: panameña
• Ocupación: albañil
• Estado civil: casado
• Residencia actual: Veraguas, Soná -Bahía Honda
• Religión: católica

20. CASO CLÍNICO
• Personales patológicos: endocarditis resuelta, hospitalización por
neumonía en el 2013
• Heredofamiliares:
• Madre diabetes mellitus 2
Paciente masculino de 41 años que ingresa a la sala de cardiología con
antecedente de cardiopatía reumática (doble lesión mitral), estenosis severa
+ insuficiencia moderada; el cual acude para preparación de cirugía de
válvula mitral.
Ante-
cedentes
ANAMNESIS

21. EXAMEN FÍSICO
 Inspección general: alerta, consciente, orientado, la edad aparente concuerda con la edad, bajo
estado motivacional.
 Cabeza: normocéfalo sin presencia de cicatriz.
 Ojos: simétricos, sin exoftalmo, con pupila isocóricas y reactiva a la luz.
 Boca: mucosa oral hidratada.
 Nariz: tabique nasal central sin secreciones.
 Cuello: cilíndrico, sin adenopatía, pulso presente y sin IY
 Tórax: simétrico y sin tiraje costal
 Corazón: con soplo de foco mitral
 Pulmones: buena entrada y salida de aire, no se auscultan ruidos agregados
 Abdomen: blando, depresible con ruidos hidroaéreos, sin circulación colateral ni visceromegalia
 Extremidades: simétricas sin deformidades
 Musculoesquelético: no presenta dolor ni limitaciones
 Sistema linfático: no se palpan adenopatías
 Sistema nervioso: sin signo meníngeo, reflejos superficiales y profundos conservados.

22. Interrogatorio por aparatos y sistemas:
 Dentro del interrogatorio el paciente refiere alteraciones de los siguientes:
 Respiratorio: hemoptisis, niega alguna otra sintomatología
 Síntomas generales: refiere pérdida de peso no cuantificada desde hace un año
 El resto de los sistemas al interrogatorio el paciente refiere sentirse bien.
Diagnósticos provisionales:
Cardiopatía reumática, a descartar neumonía, endocarditis resuelta.

23. Neumonía  Infiltrado en lóbulo de pulmón derecho.

24. CASO Nº3: CIRUGÍA DE URGENCIA:
“RECTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL”
Dr. Iván Beitía

25. Se realiza una incisión circunferencial de
todo el espesor de la pared rectal a unos
15 mm de la línea pectínea. En la parte
anterior, se abre el peritoneo del fondo de
saco de Douglas. Gracias a esta abertura,
todo el recto intraperitoneal móvil y el
colon distal se exteriorizan al máximo de
su longitud. Por detrás, se seccionan entre
ligaduras el mesorrecto y a continuación el
mesocolon, en proximidad del borde
intestinal, hasta la zona elegida para la
sección cólica, que debe sobrepasar el
margen anal unos 2 cm.
RECTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL

26. El peritoneo se vuelve a cerrar con una sutura con
poliglactina. A continuación se realiza una miorrafia pre y
retroanal. En la parte anterior, en el espacio
infraperitoneal, utilizando separadores de Farabeuf, los
músculos elevadores, que se identifican con el dedo, se
aproximan entre sí con uno o dos puntos de sutura no
reabsorbible (poliéster trenzado). En la parte posterior,
se penetra a través de la línea media en el espacio
presacro, levantando, con ayuda de una valva estrecha,
el rectosigmoide. Los músculos, que se identifican a
cada lado de la pared pélvica, se aproximan entre sí con
dos a cuatro puntos de poliéster trenzado. Más
superficialmente, se realiza una miorrafia del esfínter
externo mediante adosado con puntos separados de
poliglactina. El colon que se ha descendido se secciona
progresivamente. La anastomosis coloanal se inicia en
los puntos cardinales, que se colocan en tensión sobre el
separador, y se completa con puntos separados de
poliglactina 2/0. No está justificado el uso de ningún tipo
RECTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL

27. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
• VALORACIÓN INTRAOPERATORIA:
1. Monitorización estándar: ECG, pulsioximetría, PANI. Generalmente no suele ser
necesaria monitorización invasiva.
2. Posicionamiento en mesa quirúrgica: litotomía
3. Tiempo quirúrgico: ≈120 min
4. Pérdida sanguínea estimada < 100 ml
5. Técnica anestésica: Anestesia General estándar
• Premedicación: midazolam, dexametasona 4-8 mg
• Inducción: propofol, fentanilo o remifentanilo, +/- RNM.
• Vía aérea: IOT o ML (posicionamiento)
• Analgesia: opiáceos i.v., infiltración AL o bloqueo nervioso.
• Mantenimiento: TIVA o balanceada, analgesia local.
• AINE´s

28. El prolapso rectal es una invaginación del
recto que conduce a su exteriorización a
través del ano. El trastorno de la estética
rectal se integra en un «síndrome del
prolapso rectal», que consta también del
prolapso interno no exteriorizado y el
rectocele. El prolapso se denomina
completo cuando está constituido por
todo el espesor de la pared rectal, en
oposición al prolapso puramente
mucoso, habitualmente de origen
hemorroidal. Aunque algunos principios
terapéuticos son comunes a todos los
elementos nosológicos del prolapso
rectal, únicamente se va a considerar el
tratamiento quirúrgico del prolapso
completo exteriorizado, patología
intolerable.
PROLAPSO RECTAL

29. BIBLIOGRAFÍA
• Masson, E. (2020). Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal
completo del adulto. Retrieved 25 February 2020

30. CASO Nº4: “LAPAROTOMÍA MÁS RETIRO
PARCIAL DE MALLA FISTULOSA”
Dr. Epildio González

31. Una laparotomía es una incisión grande realizada en el
abdomen. La laparotomía exploratoria se utiliza para visualizar
y examinar las estructuras dentro de la cavidad abdominal.
La laparotomía exploratoria es un método de exploración
abdominal, una herramienta de diagnóstico que permite a los
médicos examinar los órganos abdominales. El procedimiento
puede recomendarse para un paciente que tiene dolor
abdominal de origen desconocido o que ha sufrido una lesión
en el abdomen. Las lesiones pueden ocurrir como resultado de
un traumatismo cerrado (por ejemplo, un accidente de tráfico) o
un traumatismo penetrante (por ejemplo, una puñalada o una
herida de bala). Debido a la naturaleza de los órganos
abdominales, existe un alto riesgo de infección si los órganos
se rompen o se perforan. Además, el sangrado en la cavidad
abdominal se considera una emergencia médica. La
laparotomía exploratoria se usa para determinar la fuente del
dolor o la extensión de la lesión y realizar reparaciones si es
necesario.
LAPAROTOMÍA MÁS RETIRO
PARCIAL DE MALLA FISTULOSA

32. INCISIONES VERTICALES
EN LAPAROTOMÍA
Medianas
Xifopúbicas
Supraumblical
Infraumblical
Supra/infraumblical
Para-
medianas
Supraumblical
Infraumblical
Pararrectal
interna/ext
Transrectal

33. LAPAROTOMÍA: ACCESO
Incisión de
aponeurosis
Incisión de
músculos con
electrobísturí
Incisión de
peritoneo con
electrobísturí

34. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
• Paciente se clasifica como ASA II
• Se utilizaron el fentanilo como inductor de sedación y después
se indujo anestésicos inhalados
• Paciente no despertó durante la cirugía.

35. COMPLICACIONES
Infección postoperatoria
• Infección de la herida
operatoria
• Abscesos
intraperitoneales
• Abscesos
retroperitoneales
• Peritonitis generalizada
• Enterocolitis
estafilococica
• Pileflebitis
Otros
• Íleo adinámico
• Trastornos
hidroelectrolíticos
• Dehiscencias

36. COMPLICACIONES
Factores asociados a
la dehiscencia de las
heridas
• Errores técnicos al
cerrar la aponeurosis
• Cirugía de urgencia
• Edad avanzada
Infecciones de
heridas; hematomas,
seromas
• Obesidad
• Malnutrición
• Trastornos
sistémicos (ERC,
DM)

37. BIBLIOGRAFÍA
• Sierra L. Contribución al estudio de la cirugía abdominal. Laparotomía
exploradora. Revista Chilena de Cirugía. 2004;56(5):504-507.
• Sabiston, Townsend C. Tratado de cirugía. Amsterdam: Elsevier; 2018.
• Schwartz S, Brunicardi F, Andersen D. Principios de cirugía. México, D.F.:
McGraw-Hill Interamericana; 2015.

38. FICHA CLÍNICA
• Nombre: JN
• Sexo: M
• Edad: 65
• Nacionalidad: panameña
• Ocupación: desempleado

39. CASO CLÍNICO
• Personales patológicos: hipertensión arterial
• Quirúrgicos: colecistectomía (2007) hernia ventral #2 (2009 y 2010)
• Heredofamiliares:
• Niega
Paciente masculino de 65 años de edad, acude por presentar granuloma
con salida de líquido purulento en mesogastrio, asociado a malestar
general, fiebre y dolor abdominal. Posteriores evaluaciones demuestran
recidiva de hernia ventral. Se le realiza laparotomía abdominal para
evaluación.
Ante-
cedentes
ANAMNESIS

40. EXAMEN FÍSICO
• Signos vitales
• PA: 130/80 mmHg
• Fc: 75 cpm
• Peso: 89.0 kg
• Talla: 1.72 m
Granuloma

41. INTERVENCIÓN
Incisión
Excisión
malla fistulosa
Malla fistulosa
Cabe destacar el
uso de la malla
para reforzar el
cierre de herida
por parte del
cirujano

42. CASO Nº5: COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA”

43. • DEFINICIÓN
La colecistectomía es la intervención que
se realiza para extraer la vesícula biliar que
puede estar inflamada o bloqueada por
cálculos biliares.
• INSTRUMENTOS NECESARIOS:
Trócares de 5, 11 y 12 mm, Aguja de
Veress, endodisector y endotijera. Gancho
monopolar. Separador, pinza de agarre y
bolsa de extracción (opcional). Material de
partes blandas (para las incisiones y
preparación del campo).
COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA

44. • TÉCNICA QUIRÚRGICA:
Tras preparar la piel y el campo se realiza el neumoperitoneo
(generalmente con la aguja de Veress) mediante una incisión
periumbilical hasta que se consigue una presión
intraabdominal entre 12 y 15 mmHg. Posteriormente se
coloca el primer trocar (generalmente de 11) y se explora la
cavidad. Se colocan el resto de los trócares (de tres a cuatro
trócares en total).
La disección del pedículo puede hacerse con tijera o con
gancho monopolar, traccionando del tejido con disector o
pinza de agarre.
Se localizan y disecan la arteria cística y el conducto cístico
de forma selectiva. Se colocan tres clips y se cortan los
conductos.
Se libera la vesícula del lecho hepático mediante disección
cuidadosa con electrocoagulación.
Se revisa la hemostasia y se extrae la vesícula a través del
COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA

45. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
• Evaluación completa antes de la cirugía
• Paciente ASA II
• Anestesia general y ventilación mecánica
Reducir el incremento de Pa CO2
Balancear efectos adversos de las posición de Trendelenburg
• Técnica anestésica balanceada
Opioides, relajantes musculares, agentes volátiles
• Tubo orogástrico para descomprimir estómago
• Hipertensión intraoperatorio
Adecuado control del dolor
Profundidad de la anestesia
Antihipertensivo como Labetalol o metoprolol.

46. • Fugas biliares
• Sangrado
• Infección
• Lesiones en las estructuras cercanas, como las vías biliares, el hígado y el
intestino delgado
• Riesgos de la anestesia general, como coágulos de sangre y neumonía.
COMPLICACIONES

47. BIBLIOGRAFÍA
• Bueno Lled— J., Planells Roig M., Arnau Bertomeu C., Sanahuja SantafŽ
A., Oviedo Bravo M., Garc’a Espinosa R. et al . Outpatient laparoscopic
cholecystectomy: A
• New gold standard for cholecystectomy?. Rev. esp. enferm. dig. [revista
en la Internet]. 2006 Ene [citado 2015 Sep 21] ; 98(1): 14-24.

48. FICHA CLÍNICA
• Nombre: JS
• Sexo: M
• Edad: 47
• Fecha de nacimiento: 01/05/1972
• Nacionalidad: panameña
• Estado civil: casado
• Religión: católica

49. CASO CLÍNICO
• Personales patológicos: lupus, hipertensión arterial
• Quirúrgicos: niega
• Alergias: niega
• Heredofamiliares:
• Desconoce
Paciente masculino de 47 años de edad, acude por historia de dolor en
cuadrante superior derecho tipo cólico, que no se irradia desde hace 1 mes,
asociado a nausea y vómitos que empeoran después de comer
especialmente comidas condimentadas o grasosas.
Ante-
cedentes
Tratamiento: Hidroxicloroquina 400 mg c/d, Prednisona 5 mg VO c/d.
ANAMNESIS

50. EXAMEN FÍSICO
• Signos vitales
• PA: 150/70 mmHg
• Fc: 90 cpm
• Peso: 90.5 kg
• Talla: 1.80 m
• Glasgow 15/15

51. EXÁMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina 11.2
HTO 37
Plaquetas 425 000
Electrolitos Na: 135
K: 4.5
BUN 10
Creatinina 1.1
TP C: 12.3
P: 13.6
TPT C: 34.1
P: 33.2

52. INTERVENCIÓN
Extracción de Vesícula Biliar por laparoscopía.

53. CASO Nº6: “AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA”
Dr. Bruno Martínez

54. AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA
1. Con el paciente en decúbito supino y bajo anestesia de tipo bloqueo
epidural, previa asepsia y antisepsia de miembro pélvico. Y colocación de
campos estériles; Se realiza una incisión circular o bien en dos colgajos,
uno anterior y otro posterior, de igual tamaño, iniciándose la incisión en el
punto medio de la cara interna del muslo con un bisturí de 4 con hoja de 21
en forma de boca de pescado e incide en el tejido celular subcutáneo hacia
el tercio superior de la pierna.
2. Con segundo bisturí del No.4 con hoja de 20 hace incisión de aponeurosis anterior, y
se continúa en los tejidos musculares oblicuamente hasta llegar al fémur, lo que facilitará
la aproximación de los bordes del colgajo sin tensión. Se retrae proximalmente el colgajo,
hasta el nivel de la incisión ósea. Se localizan y ligan por separado las arterias y venas
femorales. El nervio ciático se sección a un nivel alto a fin de que no produzca
neuromas. Es importante la ligadura del nervio para evitar la hemorragia ya que en los
enfermos isquémicos la arteria que lo acompaña suele estar muy desarrollada como
mecanismo compensatorio.

55. AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA
3. Utilizando separadores de Faberuf y legra de Alexander se separa el periostio,
con una sierra y con jeringa asepto con solución fisiológica irrigando conjuntamente
mientras cortan, con legra de Alexander, gasas se completa la amputación del
fémur transversalmente en la unión del tercio medio inferior. Posteriormente se
entrega miembro pélvico a la enfermera circulante. Mediante una gubia se
regularizan los bordes de artrotomía y con escofina se lima y aíslan los bordes, se
coloca será de hueso en la región del corte para la hemostasia del mismo.
4. Empleando pinzas de Crille curvas, catgut simple de 2/0 se hace hemostasia y
ligadura de los vasos sangrantes con catgut crómico a traumático de 0 montado en
porta agujas de Hegar, y pinzas de disección con dientes cierran la aponeurosis y
cortan los hilos con tijera de mayo recta. Con “catgut” simple 2/0 atraumático y pinzas
de disección aproximan y cierran el tejido celular subcutáneo; posteriormente con
Dermalón 3/0 montado en porta agujas de hegar y pinzas de disección con dientes
suturan la piel y cortan los hilos con tijera de mayo recta. Luego se realiza la limpieza
con compresas humédas la hérida quirúrgica y se colocan gasas esparcidas en región
del muñón con venda elástica de 15cm en forma circular se hace una compresión
mediana.

56. CONSIDERACCIONES ANESTÉSICAS
• Paciente se clasifica como ASA III
• Se utilizó anestesia regional con lidocaína al 2% en
combinación con anestesia general que no alteran los
mecanismos de control del metabolismo de la glucosa, siendo
la hipotensión su complicación transoperatoria más importante.

57. BIBLIOGRAFÍA
• Robert M. zollinger(2011).Zollinger atlas of surgical operations.
Ninth edition. United States of America. McGraw Hill
Companies,inc.

58. FICHA CLÍNICA
• Nombre: MV
• Sexo: F
• Edad: 76
• Fecha de nacimiento: 02/08/1943
• Nacionalidad: panameña
• Ocupación: ama de casa
• Estado civil: viuda
• Residencia actual: Ciudad radial, Juan Díaz, Panamá
• Religión: católica

59. CASO CLÍNICO
• Paciente femenina de 76 años con APP de ERC estadío 5,
HTA, diabetes mellitus tipo 2, amputación del 2 y 3er artejo del
miembro inferior derecho, quién el 7 de enero se le realiza
arteriografía que evidenció una estenosis severa en la arteria
poplítea y datos del centelleo que indican osteomielitis 1ero y
4to dedo e infección de tejidos blandos en la planta del pie
derecho y se decidió manejo de amputación supracondílea de
miembro inferior derecho por parte de cirugía cardiovascular el
10/2/2020.

60. EXAMEN FÍSICO
• Hemograma: sin leucocitosis, sin trombocitopatias, anemia
normocítica/normocrómica
• Química: Hb 1AC : 7,5 reporta un mal control glicémico. Leve
hiponatremia e hipermagnesemia en prueba de función renal.
Sin alteraciones en la prueba de función tiroidea.

61. INTERVENCIÓN

62. CASO Nº7: “HERIDA PENETRANTE POR ARMA DE FUEGO
EN TÓRAX”

63. HERIDA PENETRANTE POR
ARMA DE FUEGO EN TÓRAX
• Toda herida o tipo de traumatismo producida por un/unos
proyectil(es) disparados por cualquier arma de fuego; esta es
provocado por la transferencia de energía desde la bala o
proyectil hacia los tejidos, que es directamente proporcional a
la energía cinética de la bala como de indica en la fórmula:
𝐸 =
𝑊 × 𝑉
𝐺
• Donde E es la energía cinética del impacto, W es el peso de la
bala, V es la velocidad y G es la gravedad.

64. HERIDA PENETRANTE POR
ARMA DE FUEGO EN TÓRAX
• Las heridas provocadas por arma de fuego son:
Penetrantes
• El proyectil ingresa en el cuerpo humano pero finalizan su
trayectoria en el mismo, sin producirse su egreso.
Perforantes
• El proyectil atraviesa completamente el cuerpo.
Contusiones leves
• Equimosis: Por percusión del proyectil con velocidad agotada
• Erosiones o surcos: Por impacto tangencial
Contusiones graves
• Efecto directo: El choque del proyectil contra el cuerpo
• Efecto indirecto: La transmisión de energía cinética, llamado
“blast”.

66. HERIDA PENETRANTE POR
ARMA DE FUEGO EN TÓRAX
• El trauma torácico constituye entre el 25-50% de todos los
traumatismos.
• Su manejo ha evolucionado mucho desde que Beall realizó en 1961
la primera toracotomía de urgencia en un individuo con paro
cardíaco, con objeto de realizar las maniobras de resucitación
directas. El procedimiento es reconocido actualmente por el Colegio
Americano de Cirujanos.
• Para que el procedimiento se realice con mayores probabilidades de
éxito, el herido debe ser trasladado desde el lugar en que fue herido
al hospital sin rebasar los 10-20 minutos “de oro”. El traslado en
una ambulancia o helicóptero bien equipados y con personal
entrenado que inicie las maniobras de resucitación mejora el
pronóstico. Los norteamericanos llaman a este tipo de traslado
“scoop and run”, algo así como “recógelo, levántalo y corre”.

67. TORACOTOMÍA DE URGENCIA:
OBJETIVOS

68. TORACOTOMÍA DE URGENCIA:
INDICACIONES
• Se recomienda en pacientes
con heridas cardíacas
penetrantes. Por convención,
se considera que un paciente
tiene una lesión cardíaca si
presenta una herida
penetrante en tórax localizada
entre la línea medio-clavicular
derecha, la línea axilar
anterior izquierda, por debajo
de las clavículas y por encima
de los rebordes costales.

69. TORACOTOMÍA DE URGENCIA:
INDICACIONES
• Según las guías de actuación del grupo de trabajo de la
American College of Surgeons Comitee On Trauma (ACS
COT), la TU se indica en pacientes con lesiones cardiacas
penetrantes y que tienen algunas constantes vitales siempre
que:
1. Se realice en un corto periodo de tiempo desde el traumatismo en
pacientes que presentan signos objetivos de vida: respuesta pupilar,
ventilación espontánea, pulso carotídeo, presión arterial palpable,
movimiento de extremidades y actividad eléctrica en el ECG.
2. Se realice en pacientes con heridas penetrantes torácicas pero sin
afectación cardiaca, ante la imposibilidad discernir si existe daño
cardiaco o no. En pacientes con heridas en grandes vasos
abdominales se indica para la oclusión de la aorta torácica
descendente. En ambos casos se estima una pobre esperanza de
vida.

70. TORACOTOMÍA DE URGENCIA:
INCISIONES
• Acceso rápido con instrumentos simples
• Posibilidad de realización en pacientes en posición supino
• Fácil extensión a hemitórax derecho
• Cumplimiento de objetivos: Pericardiotomía, masaje cardíaco abierto,
pinzamiento aorta torácica.
Toracotomía Anterolateral
• Heridas torácicas penetrantes derechas.
Toracotomía Bilateral – Incisión de Clamshell

71. TORACOTOMÍA
ANTEROLATERAL IZQUIERDA
Bisturí hoja #10
Retractor
torácico
Finochietto
Pinzas dentadas Tijeras curvas
Pinzas
vasculares
Satinsky
Cuchillo de
Lebsche
Palas
desfibriladoras
internas
Suturas: Prolene
CT 2-0, Seda 2-
0, Compresas de
teflon

72. TAPONAMIENTO CARDÍACO Y
HEMORRAGIA PERICÁRDICA
Siempre debe ser considerado en pacientes con traumatismos
torácicos.
Se indica:
pericardiotomía urgente,
drenaje de
hemopericardio y/o
exploración del
epicardio.
Busca resolver la
hipoperfusión coronaria.

73. MASAJE CARDÍACO ABIERTO
Se realiza con ambas manos y las muñecas juntas, evitando la presión con los dedos, o con una mano
directamente en el VI.

74. PINZAMIENTO DE LA
AORTA TORÁCICA
• Redistribución del volumen sanguíneo al miocardio y cerebro.
• Reducción de la pérdida sanguínea infra-diafragmática

75. EMBOLISMO AÉREO
• La rotura del parénquima pulmonar y vasos sanguíneos puede producir émbolos aéreos
en el momento de la intubación, favoreciendo la entrada de aire en las arterias
coronarias.
• En estos casos, la TU facilita el pinzamiento del hilio del pulmón afectado.
• El masaje cardiaco podría favorecer la salida del aire de las coronarias, aunque este
hallazgo suele ser posterior.

76. TORACOTOMÍA DE URGENCIA:
¿CUÁNDO PARAR?
Daño irreparable
Ausencia de signos
vitales después de
10 min de
reanimación
Ausencia de ritmo
cardíaco compatible
con la vida después
de 15 min de
reanimación
Imposibilidad para
recuperar PAS ˃60
mmHg después de
30 min

77. TORACOTOMÍA DE URGENCIA:
COMPLICACIONES
Otras
Sangrado Intercostal o
mamaria interna
Pericarditis o Sindrome
de Pericardiotomía
Defectos del septo Daño valvular
Alteración de
conducción eléctrica
Isquemia miocárdica
Hipoxia
Cerebral Renal Médula espinal
Infecciosas
Iatrogénicas
Lesión mamaria Laceración de pulmón Lesión del nervio frénico Ruptura cardiaca Lesión esofágica

78. BIBLIOGRAFÍA
• Garasini A., Manual de Balistica Elemental Aplicada. La
familia Santa Fe. 2006
• Cosío, L., Gámiz, R., Cosío, M.. (enero - marzo 2017). Herida
penetrante del tórax por un proyectil de arma de fuego
localizado inicialmente en el ventrículo izquierdo y luego en la
arteria renal derecha. Acta Médica Grupo Ángeles, 15, 57 - 60.
• Hernández, R. . (2011). Toracotomía de urgencia. Indicaciones,
técnica quirúrgica y resultados. 29 de abril de 2011, de Elsevier
Sitio web: S0009739X1100100X

79. CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 42 años de edad sin APP conocidos
quien inicia su padecimiento al ser herido por proyectil de arma
de fuego en línea medio torácica. Es recibido por el servicio de
urgencias del Hospital Santo Tomás.
ANTECEDENTES:
Personales Patológicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Alergias: niega
Hospitalizaciones previas: Niega
Heredo-Familiares: Madre murió por CA de mama.

80. EXAMEN FÍSICO
Signos
vitales
• PA: 100/70
• FR: 18cpm
• SO2%: 80
Peso
• 66Kg

81. EXÁMENES DE LABORATORIO
14/02/20
Hemoglobina: 9.1 Gasometría Arterial: Con
mascara facial O2 10L/min
FiO2 90%
HTO 27 ph: 7.47
Plaquetas 338000 pCO2 43
Electrolitos
K+ 5.1
Ca++ 1.23
pO2 184
Glicemia 105 HCO3- 31.3
Lactato 0.8
Creatinina:---

82. ESTUDIOS DE GABINETE

83. ABORDAJE SUPRACLAVICULAR PARA
TRAUMATISMO VASCULAR SUBCLAVIO

84. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
 MONITOREO
En la vigilancia del paciente traumatizado, de acuerdo a disponibilidad serán de utilidad:
pulsioxímetro, capnografía, EKG, termómetro, presión arterial invasiva y no invasiva, sonda
vesical, catéter para medir PVC, monitoreo de función neuromuscular, monitoreo
neurológico y de gran utilidad será el BIS y la entropía del EEG, estetoscopio; con
tecnología Doppler de ser posible.
 CONDUCCIÓN ANESTÉSICA
La base esencial en el manejo del paciente con trauma torácico severo son medidas
dirigidas a obtener y mantener una óptima oxigenación tisular en el perioperatorio y la
respuesta sistémica postraumática que interfiere con el manejo anestésico incluye
respuesta metabólica, neuroendocrina, inmunológica e inflamatoria.

85. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
• INDUCCIÓN
Elegir fármaco con mínimos efectos farmacodinámicos en caso de hipovolemia, contracción de
volumen sanguíneo o deterioro neurológico, que tenga poca repercusión sobre función
miocárdica, metabolismo cerebral, presión intracraneal; Etomidato, ketamina, midazolam,
propofol y tiopental sódico. Las dosificaciones y velocidad de inyección se deben acondicionar
al paciente traumatizado.
• BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Elegir fármaco que no incremente el riesgo de liberación de histamina presente por la respuesta
metabólica al trauma. Rocuronio tiene un perfil farmacológico que permite su uso en trauma
para maniobras de secuencia rápida y condiciones de intubación hasta en 35 a 58 segundos.
• INTUBACIÓN TRAQUEAL
La elección de la técnica e instrumentos para el control de la vía aérea la dictará la evaluación
de la vía aérea y las condiciones del paciente y el diagnóstico preanestésico-quirúrgico
establecido. Se pueden mencionar: laringoscopia directa, mascarilla laríngea, Fastrach,
fibroscopio, estilete iluminado, intubación retrógrada, combitubo traqueoesofágico; accesos
quirúrgicos, traqueostomía, cricotirotomía.

86. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
• ANESTESIA CON UN SOLO PULMÓN
La posición lateral produce un aumento de la perfusión al pulmón ventilado y en declive
reduciendo los cortocircuitos producidos por la perfusión del pulmón no ventilado y que no está
en declive. La perfusión del pulmón no ventilado es mayor en posición supina que en posición
lateral; si se desarrolla hipoxemia.
• MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
se realiza con una adecuada elección de fármacos intravenosos, opioides, bloqueadores
neuromusculares, adyuvantes, analgésicos y agentes anestésicos inhalatorios, que preserven
las funciones cardiovascular, renal, hepática, metabólica, cerebral, afectadas por las
repercusiones orgánicas del trauma.
• LÍQUIDOS TRANSANESTÉSICOS
De acuerdo a cada caso, utilizar calidad en soluciones y líquidos de reposición a fin de
garantizar un compartimiento intravascular suficientemente apto que restablezca la volemia que
permita una diuresis adecuada (mayor de 0.5 ml/kg/hr) y cumpla con la función de mejorar el
aporte de oxígeno y se optimice el consumo del mismo. Se considera para reposición vascular,
una estrategia de aportes conjuntos de cristaloides y de macromoléculas esencialmente de
síntesis.

87. BIBLIOGRAFÍA
• Sosa Martín, José Gimel, Ernand Rizo, Susana, García Ruiz, Jossuan L, & Estrada
Rubio, Miguel A. (2016). Abordaje supraclavicular para el traumatismo vascular
subclavio. Revista Cubana de Cirugía, 55(3), 211-219. Recuperado en 25 de febrero de
2020, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
74932016000300003&lng=es&tlng=es.

88. CASO Nº8: “REPARACIÓN DE
DEHISCENCIA ESTERNAL”

89. REPARACIÓN DE
DEHISCENCIA ESTERNAL
Se realiza una reparación de dehiscencia esternal de paciente que fue intervenido hace dos años por
reemplazo de válvula mitral.

90. Complicación: Ruptura del Ventrículo Derecho

91. Extracción de sutura esternal previa Nueva sutura esternal Resultado final

92. CLASIFICACIÓN
• Tableteo esternal en ausencia clínica o microbiológica de infección
Dehiscencia esternal no infectada
• Evidencia clínica y microbiológica de infección
• Se clasifican en:
Superficial
Profunda
Dehiscencia esternal infectada
Mediastinitis

93. ESTERNOTOMÍA MEDIA
• Tipo
de procedimiento quirúrgico en el
que se realiza una incisión
en línea vertical a lo largo
del esternón, después de lo cual
el esternón se divide o
"agrieta". Este procedimiento
proporciona acceso al corazón y a
los pulmones para
procedimientos quirúrgicos como
el trasplante de corazón, la cirugía
correctiva para defectos cardiacos
congénitos o la cirugía de
revascularización coronaria.

94. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Posición: decúbito dorsal, con rollo longitudinal debajo de la
columna
Antisepsia desde el cuello hasta línea umbilical, hacia ambas líneas
axilares
Colocación de campos habituales para cirugía torácico
Se realiza una incisión sobre la línea media del esternón
Dividimos el esternón del periostio
Liberación de la región retroesternal del manubrio y del apéndice
xifoides
Esternotomía con sierra oscilante o esternótomo de Lebsche
Aplicación de cera de hueso.

95. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Colocación de compresas y separador intercostal de Finochietto
Se libera la pleura mediastínica por ambos lados • Luego se
procede según la patología a tratar
Colocación de tubos de tórax
Cierre esternal con alambre de acero nº 4 o 5 (Aciflex®)
Cierre de aponeurosis y TCS con absorbible
Cierre de piel con Nylon 2-0
Curación plana.

96. DEHISCENCIA ESTERNAL
• Complicación relativamente frecuente de la esternotomía media
y que causa gran morbimortalidad en cirugía cardiotorácica.
• La obesidad es considerado uno de los factores de riesgo más
importantes de dehiscencia e infección esternal, la prevalencia
ha aumentado con el tiempo cada vez mas en la población
sometida a cirugía cardíaca.
• Actualmente se realiza de forma profiláctica el refuerzo esternal
de tipo Robicsek en los pacientes de alto riesgo que son
intervenidos de cirugía cardíaca mayor.

97. REFUERZO ESTERNAL
DE TIPO ROBICSEK
Técnica quirúrgica
• El cierre esternal de todos
los casos seleccionados
incluyó el empleo del
refuerzo profiláctico de tipo
Robicsek, consistente en la
aplicación de sutura
esternal, en sentido
longitudinal a través de los
espacios intercostales

98. COMPLICACIONES
Mediastinitis Osteomielitis esternal