Este documento describe la técnica de punción lumbar, incluyendo la anatomía relevante, indicaciones, contraindicaciones, procedimiento y posibles complicaciones. Explica cómo realizar correctamente la punción, desde la preparación del paciente y el equipo hasta la inserción de la aguja y recolección de líquido cefalorraquídeo. También cubre posibles problemas como cefalea postpunción y el síndrome de enclavamiento cerebral.

1. Punción lumbar:
técnica y otras cosas
mas
DR. JOSÉ RAMÓN OLIVAS CAMPOS
R4 DE NEUROCIRUGÍA
CENTRO MEDICO NACIONAL DEL NORESTE

2. Anatomía de la cisterna lumbar
CONO MEDULAR
FILUM TERMINALE
CAUDA EQUINA
CISTERNA LUMBAR

3. Anatomía de la cisterna lumbar
CONO MEDULAR (L1-L2)
FILUM TERMINALE(PIAMADRE)
◦ INTERNO (S2)
◦ EXTERNO(LIGAMENTO SACROCOCCIGEO)
CAUDA EQUINA (RAÍCES NERVIOSAS)
CISTERNA LUMBAR(L2-S2)(ARACNOIDES-DURAMADRE)
◦ LCR
◦ ESPACIO SUBARACNOIDEO

4. Indicaciones
Diagnosticas
◦ Toma de muestra de LCR para estudio citoquímico,
citológico o cultivo
◦ Medición de presión
◦ Prueba diagnóstica (Miller-Fisher*, HSA)
Terapéutica
◦ Drenaje de liquido *
◦ Aplicación medicamentos (analgésicos, quimioterapia)

5. Contraindicaciones
Infección de sitio de punción
Tumores cerebrales o edema cerebral
Abscesos cerebrales
Hipertensión endocraneal
Hematomas subdurales o epidurales
Medula anclada

6. Contraindicaciones
Afección hematológica (Plaquetas y tiempos de coagulación)
◦ <20 000 contraindicaciones
◦ >50 000 pocas complicaciones
◦ INR > 1.5 contraindicaciones
Anticoagulación y antiplaquetarios
◦ Enoxaparina
◦ Profiláctica  12 horas
◦ Terapéutica  24 horas
◦ Warfarina  contraindicada
◦ Aspirina  10 dias
◦ Clopidogrel  7 días

7. Valoración pre-procedimiento
Estado neurológico
Patología de base
Estudios de laboratorio
Siempre TC de cráneo?
◦ Hidrocefalia y/o papiledema
◦ Inmunocompromiso
◦ Patología de SNC como tumores infartos
◦ Alteración de nivel de conciencia o déficit neurológico focal
◦ Convulsiones menos de 1 semana
◦ Meningitis o abscesos
TC lumbar?
◦ En caso de sintomatología de compresión medular o paresia

8. Técnica
Yodo o clorhexidina*
Técnica estéril (mascarilla-bata-pvcimetro(2))
Lidocaína 1% (piel y TSC)
Técnica de Minibolos
Espera de 10-15 minutos

9. Técnica
Relajación con clonazepam o diazepam
Midazolam iv u oral
Lidocaína crema 4-10 % o Lidocaína infiltrada *
Cama firme y Colocar al borde
Posición fetal (hiperflexión)
94% L1 6% L2-L3
Colocación en L3L4 o L4L5
Línea de Toufier

10. Técnica
Bisel horizontal (dirección de fibras)
Aguja Whitacre (menor cefalea postpuncion )
◦ 20 25%
◦ 22 16%
◦ 25  8%
◦ 27 3
◦ 29 0.5%
Aguja de Quincke
Tohuy (catéter) 17
◦ 5 cms

11. Técnica
Colocación de aguja entre apófisis espinosas en línea media
Avanza 4-5 cms
Avance y liberación de resistencia (pop)
Si no sale liquido
◦ Girar 90-180°
◦ Reinsertar estilete y avanzar
◦ Retiro y recolocación
◦ Cambiar de nivel
◦ Medición de presión de apertura manómetro*
◦ Seguridad 20 ml en adultos, niños 10 ml
◦ Prueba de los 3 tubos

12. Técnica
Posición de sedestación
Imc > 35
Ombligo nariz
Presión de apertura no tan confiable
Mayor cefalea postpuncion

14. Características de LCR

15. Complicaciones
•Infección de sitio y meningitis
•Hematoma subdural y epidural ++ (< 8 horas)
• Déficit sensitivo, motor y vesical
•Cefalea postpuncion
•Enclavamiento
•Tumores (epidermoide )

16. Cefalea postpuncion
Reposo por 60 minutos??
10-30%
Mujeres y menor edad
48H- 10 días, dura 7 días (meses)
Sedestación o bipedestación lo provoca
Sordo o pulsátil
Occipitofrontal
Nausea /vomito, rigidez de nuca, visión borrosa,
vértigo
Remite con el decúbito o presión abdominal

17. Síndrome de enclavamiento ¨brain sag¨
0.1-3% de las punciones
Factores asociados
◦ > 60 años
◦ Edema cerebral
◦ Hidrocefalia y/o papiledema
◦ Inmunocompromiso
◦ Patología de SNC como tumores infartos
◦ Alteración de nivel de conciencia o déficit neurológico focal
◦ Convulsiones de Novo menor de 1 semana
◦ Abscesos cerebrales o empiemas
◦ Retiro mayor de 30 cc
Hipotensión supratentorial vs hipotensión infratentorial

18. Síndrome de enclavamiento ¨brain sag¨
Clínica
◦ Deterioro neurológico postpuncion < 24 horas postpuncion
◦ Hemiparesia
◦ Pupilas anisocoricas  intermedias  midriáticas
◦ Deterioro rostrocaudal *
◦ Postura de decorticación  descerebración
◦ Triada de Cushing *
Tratamiento
◦ Retiro de diuréticos
◦ Retiro de drenaje
◦ Trendelenburg

19. Bibliografía
Harrison. Principios de Medicina Interna, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper,
Stephen L. Hauser, 20 ed, Mc Graw Hill, Capítulo 443e: Técnica de punción lumbar
You-Sub Kim, Sung-Hyun Kim, Seung-Hoon Jung, Brain stem herniation secondary
to cerebrospinal fluid drainage in ruptured aneurysm surgery: a case report, Springer Plus, 2016