Generalidades

1. ANESTESIA EN NEUROCIRUGÍA
PEDIÁTRICA
U N I D A D M E D I C A D E A L T A
E S P E C I A L I D A D N O . 2 5
R3 Anestesiología: Alexandra Gutiérrez Fernández
Profesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza

2. NEUROANATOMIA
Cabeza
Es relativamente más grande en los niños
que en los adultos (con respecto al cuerpo
y al tronco).
Al nacer, el perímetro cefálico mide unos
35 cm, y aumenta 10 cm durante el primer
año. Luego, se expande lentamente y
alcanza el nivel adulto a los 6 años.

3. Cráneo
Tamaño
90% del tamaño se alcanza en
el primer año
95% a los 5 años
A los 7 años el crecimiento es
completo
Composición
Unilaminar al nacimiento
Diploe comienza a aparecer a los
4 años
Boveda
Más vascularizado y flexible
No es un sistema totalmente
cerrado
Fontanela posterior: Mide 2 cm.
Cierra a los 2 - 3 meses
Fontanela anterior: Mide 4 cm.
Cierra entre 9 – 18 m
Esfenoidal y mastoidea:
Cierran a los 2 – 3 meses
Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Capitulo 29: Anestesia pediátrica en neurocirugía. Pág. 373

4. Al 4to mes de gestación: La medula
ocupa todo el canal
Al nacer: Llega a L3
Al año: L2 y medula S2
Columna y canal medular

5. NEUROFISIOLOGÍA
Varía con la edad:
Los prematuros y los recién nacidos a
término tienen un FSC más bajo que los
adultos, que los hace vulnerables a la
isquemia cerebral.
En lactantes y niños mayores es más alto
en comparación con los adultos.
Flujo sanguíneo cerebral

6. Sustancia gris
• Cuerpos celulares de neuronas
• Funciones de procesamiento de información
• Recibe mayor suministro de sangre
Sustancia blanca
• Axones
• Transmisión de impulsos
• Recibe menos FS
Hipotensión

7. Factores que afectan el FSC
1. PPC Que a su vez se relaciona con la PAM y la PIC
1.5
Edad
(años)
40
Percentil 5 en
el percentil de
estatura 50
1.5
Edad
(años)
55
Percentil 50 en
el percentil de
estatura 50
1.5 – 6
mmHg
RN
3 – 7
mmHg
Niños
PAM normal:
PIC normal:
FSC = PPC/RVC
El FSC está influenciado
principalmente por el diámetro de
los vasos:
Vasodilatación: ▼RVC = ▲FSC
Vasoconstricción: ▲ RVC = ▼ FSC

8. 2. PaCO₂ Es el determinante más importante del FSC
La respuesta de los vasos sanguíneos a
un pequeño cambio en PaCO₂ comienza
en segundos y alcanza un estado estable
en 10 min, volviendo gradualmente a la
RVC de referencia durante las próximas 3
a 6 h.
H₂CO₃
+H₂O
HCO₃ +
= ▲PH
Na/K
ATP
HIPERPOLARIZACION

9. 3. PaO₂ Entre 50 – 300 mmHg, no modifica el FSC
Si PaO₂ ▼ a 50 mmHg
• El FSC aumenta
abruptamente
A 30 mmHg
• El FSC se duplica
El suministro de O₂
alcanza un umbral crítico
• Vasodilatación
hipóxica global +
interrupción de
autorregulación
La hiperoxia ▼ FSC un 10-15% desde la línea de base.
Por lo tanto, es mejor evitar la hiperventilación después de un paro circulatorio

10. 4. HTO
Es el principal determinante de la viscosidad de la
sangre
HTO ▼ 28%
• ▼viscocidad
• ▲FSC
• ▼ capacidad de transporte
de O2 (pb. Vasodilatación)
HTO ▲ 44%
• ▲ viscocidad
• ▼ FSC

11. 5. Temperatura
Cada 1°C de disminución o aumento de
temperatura ▼ CMRO₂ 6 – 7%
A 27°C hay supresión leve del EEG
A 17°C la supresión es completa

12. Es la capacidad intrínseca de los vasos sanguíneos cerebrales (pequeñas arterias y
arteriolas) para mantener un FSC casi constante a través de un rango variable de PPC
Autorregulación cerebral
▲PPC:
Edema o
hemorragia
▼ PPC:
Isquemia
PAM 20 – 60
mmHg
Neonatos
¿?
40 – 90
mmHg
Niños

13. Líquido cefalorraquídeo
La producción de LCR es menor en los niños que en los adultos. La tasa y el
volumen de producción dependen de: La altura y el peso.
RN
Producción de LCR 25 ml/dia
Volumen total RN y niños: 50 ml
Adultos
Producción: 500 ml/dia
Volumen total: 150 ml
Estimulación
colinérgica
Estimulación
adrenérgica

14. Presión intracraneal
Adulto
• 7 – 15 mmHg
RN
• 2 – 6 mmHg
Niños
• 3 – 7 mmHg

15. Dados los efectos sistémicos de la anestesia general y el estrés fisiológico de la
cirugía, una revisión del sistema de órganos es esencial para identificar
enfermedades coexistentes y anticipar el riesgo de complicaciones
perioperatorias.
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Identificación
Quejas
principales
Antecedentes de
la enfermedad
Síntomas de
HTIC

16. • Irritabilidad, letargo, ▼ de la conciencia, falta de alimentación,
abultamiento de la fontana y agrandamiento del cráneo.
RN y lactantes
• Cefalea matutina, vómitos sin náuseas, diplopía, papiledema
• Etapa tardía: Tríada de Cushing, hemiparesia, hiperreflexia,
hipertonía
Niños
Hipertensión intracraneal

17. Otras
comorbilidades
Condición Implicaciones anestésicas
Cardiopatía congénita
Hipoxia, arritmias e
inestabilidad cardiovascular;
émbolos aéreos
Prematuridad Apnea PO
RGE Neumonía por aspiración
Infección del tracto respiratorio
superior
Laringoespasmo, broncoespasmo,
hipoxia, neumonía
Anomalía craneofacial Dificultad con la vía aérea
Hospitalizaciones
previas
Antecedentes
perinatales
Historial del
desarrollo
Historial de
medicamentos
Vía aérea

18. Debe adaptarse según el nivel de comprensión y el nivel de desarrollo de
cada niño.
Debemos observar al niño de cerca durante su interacción con los padres
y durante las actividades, ya que brinda mucha información sobre la
actividad motora, el estado mental, la coordinación y la función de los
nervios craneales
Examen físico

19. Examen neurológico

20. • Estudios adicionales incluyen EKG, pruebas de función renal y hepática.
• Niños con tumores hipofisarios deben contar con una evaluación endocrina
completa.
Estudios de laboratorio
Hb HTO Grupo y RH
Tiempos de
coagulación
ES
Pruebas
cruzadas

21. • Generalmente son
procedimientos muy invasivos
con alta complejidad en el
manejo
• Suelen presentar perdidas
importantes de sangre y DHE
• En ocasiones es necesario
colocar al paciete en
posiciones extremas para
obtener buen acceso qx
Consideraciones quirúrgicas
Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Capitulo 29: Anestesia pediátrica en neurocirugía. Pág. 373

22. Mantener FSC, PPC y suministro de oxígeno adecuado
Evitar ▲ de PIC
Mantener la estabilidad del parénquima cerebral, favoreciendo la exposición
del campo qx
Mantener la estabilidad hemodinámica y homeostática
Tratar las complicaciones intraoperatorias
Conseguir una recuperación PO rápida para una evaluación neurológica precoz
Objetivos específicos
Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Capitulo 29: Anestesia pediátrica en neurocirugía. Pág. 373

23. Evitar
Sedación a pacientes con sospecha de ▲ PIC (ya que
▼el impulso respiratorio= ▲hipercapnia y ▲ PIC)
Ketamina: ▲ FSC y PIC
Se recomienda
Sedación a pacientes con PIC normal, muy ansiosos o
con MAV
Alivia la ansiedad y evita la hipertensión
B-Bloqueadores: Propanolol 1mg/kg
Premedicación

24. Básico
• EKG, Pulsioximetría, capnografía, Temperatura, diuresis, profundidad
anestésica y TOF
Especial
• Línea arterial: TA invasiva y exámenes
• 2 vías gruesas
Otros
• ¿CVC? Para PVC y administrar aminas. Evitar la yugular interna
• Doppler precordial si hay riesgo de embolismo
MANEJO INTRAOPERATORIO
Monitoreo

25. Objetivo: Evitar ▲ de la PIC debido a la hipoxia asociada, hipercapnia y los
aumentos del FSC inducidos por anestésicos volátiles.
Inducción
• Es ideal una inducción IV con tiopental o propofol + BNM
para facilitar la IOT
PIC elevada
• Inducción por inhalación con máscara facial + sevoflurano
• El llanto o la lucha pueden provocar aumento de la PIC.
Sin acceso IV
• ISR con tiopental o propofol seguida de BNM de acción
rápida como rocuronio
Riesgo de aspiración

26. Previo al inicio de la cirugía se debe asegurar:
• Una visión sin obstrucciones de al menos una parte del niño
• El acolchado adecuado de los puntos de presión
• Protección de los ojos de las soluciones de limpieza quirúrgica
• Acceso a la vía intravenosa, las vías respiratorias y los circuitos
respiratorios.
Posición del paciente

27. Supino
• Evitar la rotación excesiva del
cuello, ya que puede impedir el
retorno venoso = Edema
cerebral, ▲ PIC y ▲ sangrado
• Flexión excesiva: Riesgo de
Sedestación
• En > 4años
• Ventaja: ▼ el sangrado intraoperatorio y facilita la exposición quirúrgica
• Complicaciones: Inestabilidad hemodinámica, embolia gaseosa venosa y neumoencéfalo a tensión

28. Prono
• El peso del niño se apoya en almohadas debajo del pecho y la pelvis, y el abdomen cuelga
libre
• Complicaciones: La compresión del abdomen impide la ventilación, comprime la vena cava y
▲ presión venosa epidural = ▲sangrado. Congestión en cara y lengua. Úlceras por presión en
prominencias. La flexión extrema causa intubación endobronquial y torceduras intraorales del
TET; puede provocar isquemia de la médula cervical y tetraplejía.

29. Mantenimiento
AGB TIVA

30. CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS
• Objetivo PO: Lograr un “despertar rápido” para la evaluación neurológica temprana y la
estabilidad hemodinámica.
• Debe evitarse toser y esforzarse durante la extubación.
• La extubación se realiza cuando el niño responde a órdenes verbales o abre los ojos.
• Generalmente, los procedimientos intracraneales requieren observación en UCI 24-48 h.
• Cirugías que interfieren con los núcleos de los nervios
craneales y la función del tronco encefálico con un
impulso respiratorio deprimido.
Continúa VM

31. GRACIAS