1. HTA
RENOVASCULA
R
Dr. Santiago Alonso

2. FISIOPATOLOGIA DE LA
HIPERTENSION RENOVASCULAR

3. Estudios Clinicos ARAS

4. Meta-Analisis de RCTs

5. Meta-Analisis

6. Meta-Analisis

7. Meta-Analisis

8. Meta-Analisis

9. HTA RENOVASCULAR
Modelo Experimental
Clip Riñón
 Fase I: Aumento Renina y PA
 Fase II:Normaliza Renina pero PA stress
oxidativo  NO
 Fase III:Normaliza Renina y PA
Desclipar Riñón
 Fase I: Cae la PA
 Fase II: Cae la PA, Stress Oxidativo NO
 Fase III: No Cae la PA, lesión microvascular
riñón contralateral

10. Estenosis Arteria Renal
Fisiopatología

11. Estenosis Arteria Renal

12. Estenosis Bilateral

13. Estenosis Arteria Renal
Fisiopatología

14. Renal vascular lesion
↓renal blood flow
Renal ischemia
Parenchymal injury Vasoconstriction
Na retention
CKD Hypertension
Heart Failure

15. Renal vascular lesion
↓Renal blood flow
Renal ischemia
Parenchymal injury Vasoconstriction Oxidative stress
Na retention Inflammation
CKD Hypertension CV Events
Heart Failure

16. Complicaciones concomitantes
de la HTA Renovascular
Arterioesclerosis Nefroesclerosis
Ateroembolismo

17. Enfermedad
Renovascular
Aterosclerótica
N Engl J Med 2001; 344:431-442, Feb 8, 2001.

18. Enfermedad
Renovascular
Estenosis Unilateral
Reducción
Perfusión
Perfusión
Renal
Renal
SRA
renina
Excreción  AgII
de sodio Aldosterona
Natriuresis
por presión
HTA
dependiente
de Renina

19. Enfermedad
Renovascular
Estenosis Bilateral Reducción
Perfusión
Excreción
Renal
alterada de
Sodio y
agua
SRA
renina
 AgII
Expansión Aldosterona
de volumen
y Presión
arterial AgII Normal
o baja
HTA volumen
dependiente

20. ENFERMEDAD RENOVASCULAR
N Engl J Med 2001; 344:431-442, Feb 8, 2001.

21. Hallazgo casual
HTA renovascular
Estenosis de la Arteria
Renal
Nefropatía Isquémica
Insuficiencia cardíaca recurrente

22. Renal Artery Stenosis
Atherosclerotic Disease Fibromuscular Dysplasia

23. Renal Artery Stenosis
Atherosclerotic Disease
Older
2/3 male
Other vascular disease
DM
Smoking
Hyperlipidemia
Impaired renal function

24. Renal Artery Stenosis
Fibromuscular Dysplasia
Younger (30’s)
75% female
No family history
Smoking
Better prognosis
Subtypes:
Medial fibroplasia (85%)
Intimal fibroplasia (5%)
Perimedial fibroplasia (10%)

25. EPIDEMIOLOGÍA
 Hipertensos no seleccionados 1%
centros derivación 5%
 Nefropatía Isquémica : 4 ta. Causa ingreso a diálisis
Responsable 7% ESRD
 Displasia Fibromuscular : Causa 10% estenosis
arteria renal
 Aterosclerosis: Causa 90% estenosis arteria renal

26. Hipertensión Renovascular
Prevalencia
 Hipertensos no seleccionados 1%
 Resistente al tratamiento con 2 - 3 drogas 8-10%
 HTA grave y rápidamente progresiva 15%
 HTA acelerada-maligna 32%
van Jaarsveld BC et al, J Hum Hypertens 2001;15:669-76.

27. Prevalencia de la Enfermedad
Renovascular Aterosclerótica
Resistant hypertension 25%
Coronary artery disease 14-16%
Congestive heart failure 34%
Aortic disease 16-28%
Peripheral arterial disease 22-45%
End-stage kidney disease 14-16%
Shafique and Peixoto. J Clin Hypertens 2007; 9: 201

28. Situaciones para sospechar
HTA Renovascular
Hipertensión Resistente o Maligna
Hipertensión e Hipokalemia
Insuficiencia Renal Reversible con IECA
Edema Agudo de Pulmón Recurrente
Soplo Abdominal en Paciente Hipertenso

29. CLINICA ASOCIADA ESTENOSIS
DE LA ARTERIA RENAL
• HIPERTENSION ARTERIAL
- Comienzo brusco en pts 30 años (sugestivo displasia
fibromuscular) o en + de 55 años (enfermedad aterosclerótica).
- Hipertensión acelerada o maligna.
- Hipertensión refractaria (no responde con ≥3 droga .)
• ALTERACIONES RENALES
- Aumento inexplicado valores de creatinina en paciente con hipertensión
- Deterioro agudo de la función renal luego de la iniciación de IECA o ARA .
- Asimetría renal por ecografía de ≥ 2 cm.
• OTROS HALLAZGOS
- Soplo abdominal o en flancos.
- Enfermedad vascular periférica .
- Flash edema pulmonar recurrente con función sistólica conservada.

30. HTA NO CONTROLADA Y
CREATININA ELEVADA:
Diferentes etiologias:
• Estenosis bilateral
• Estenosis unilateral mas daño
contralateral por HTA
• HTA de larga data con daño renal
(nefroangioesclerosis)
• Nefropatía de cualquier causa que
produce HTA

31. Hipertensión Renovascular:
Screening
• Scan renal con Captopril
• Ultrasonografía Doppler
• MRA con Gadolinio
• TAC Spiralada
• Angiografía

32. Vasbinder et al. Ann Intern Med 2001; 135: 401-11

33. ANGIO RMN

34. The critical issue is not anatomy, but
hemodynamic significance

35. PREDICTORES DE
RECUPERACIÓN

36. FACTORES PREDICTORES DE
RESULTADO
– El nivel de filtrado glomerular (Creat >3 mg %
tienen menor recuperación)
– Eur J Vasc Endovasc Surg 23: 49–54, 2002
– Un deterioro reciente del filtrado glomerular
mejor pronóstico
– Rapid decline in renal function re-flects reversibility and predicts the outcome
after angioplasty in renal artery stenosis. Am J Kidney Dis 39: 60–66, 2002
– Indice de Resitencia parenquimatoso,
vasculatura intrarenal , elevado > 80 pobre
recuperación
N Engl J Med 344: 410–417, 2001

37. N Engl J Med 344: 410–417, 2001

40. Intervención en la arteria renal
¿Para qué, Cuando, Por qué no?
¿Mejorar control PA? Empeoramiento
Se demuestre
¿Mejorar resultados renales? función renal
que la estenosis
¿Mejorar outcomes CV? Complicaciones
causa isquemia

41. REVASCULARIZACIÓN
 Aumento de creatinina con deterioro
rápido de la función renal
 Aterosclerosis bilateral
 Flash edema pulmonar recurrente
 Difícil manejo de la presión arterial

42. Hipertensión Renovascular
• Revascularización Arteria Renal
– Intolerancia a terapia medica
– Sin respuesta a terapia medica
– Insuficiencia renal progresiva
– Buen índice de resistencia
– Edema agudo de pulmón recurrente

43. Complicaciones de la Colocación de Stents
en las Arterias Renales
Meta-análisis de 14 estudios
678 pacientes
Menores
Hematoma inguinal 40
Mayores
Insuficiencia renal 34
Infarto localizado 9
Oclusión/trombosis art renal 6
Stent mal colocado 6
Complicaciones mayores 9 %
Leertouwer et al Radiology 2000

44. Embolia por Colesterol

46. TRATAMIENTO MEDICO

47. ACE inhibitor use is associated with
improved survival in ARAS
Losito et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1604

48. Angioplastia + Stent
1058 pacientes luego de angioplastia + stent exitoso
Edad media 69 años
PA pre 4 años
168/84 147/78
2,4 meds 2,0 meds
Creatinina media 1,7 mg/dl
∆ 0,2 mg/dl por año
Unilateral Bilateral
Sin cambio 37 % 37 %
Mejoría 30 % 37 %
Empeoramiento 33 % 27 %
Dorros et al Cathet Cardiovasc Intervent 2002

49. Hipertensión Renovascular:
Tratamiento Angioplastia + Stent
Insuficiencia Renal
25 % Mejoran
30-40 % Estabilizan
25 % Empeoran

50. N Engl J Med 2000;342:1007-14

51. STAR Study
Ann Intern Med. 2009;150:840-848

52. Ann Intern Med. 2009;150:840-848

53. 2 muertes, 1 muerte por hematoma
infectado y 1 HD por embolia colest
Ann Intern Med. 2009;150:840-848

54. The ASTRAL
INVESTIGATORS
 Revascularización con stent versus
Tratamiento Médico en Estenosis
Arteria Renal.
N Engl J Med 2009;361(20)-1953-62

55. ASTRAL
 806 Pacientes
 Revascularización: 403.
 Trat. Médico: 403.
 Variable principal: Función renal.
 No se observo diferencias significativas en los dos
grupos durante los 5 años de seguimiento

56. ASTRAL
 Variables Secundarias: Presión
arterial Disminuyo en ambos grupos
sin diferencias significativas.
 Al año de seguimiento el Nº fármacos
antihipertensivos fue menor en grupo
de revascularización, p=0,03

57. ASTRAL
 Variable secundaria : Tasa de
episodios renales y Nº eventos
cardiovasculares.
 No hubo diferencias significativas
entre ambos grupos.
 Tampoco hubo diferencias en la
sobrevida global, p=0,46

59. ASTRAL
 Complicaciones Revascularización
 9%.
 Conclusiones de los autores: La
revascularización percutánea de la estenosis significativa de
la arteria renal no se asocia con un mayor beneficio en
comparación al tratamiento médico, en cuanto a función
renal, control de PA, episodios renales o cardiovasculares ni
mortalidad global. Se asocia a complicaciones derivadas del
procedimiento

60. ASTRAL
 Conclusiones de los Revisores: La
revascularización de la estenosis anatómicamente
significativa de la arteria renal en aquellos
pacientes en los que hay dudas sobre su
beneficio no es superior al tratamiento
médico y se asocia a complicaciones mayores,
aunque los criterios de selección del estudio no
permiten despejar dudas sobre su utilidad en
aquellos pacientes en los que se ha considerado
beneficiosa ( EAP súbito, HTA refractaria o
insuficiencia renal progresiva de causa
vascular)

61. FUTURO HTA
RENOVASCULAR
 ESTUDIO CORAL
 Revascularización con
stent en prevenir eventos
cardiovasculares y renales en
pacientes con estenosis arteria
renal e hipertensión arterial .

62. CORAL TRIAL
Compara : tratamiento médico sólo
VS
REVASCULARIZACION con Stent
End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF,
Stroke, Duplicación Creatinina, Diálisis,Control
de PA.
American Heart Journal. vol 152. N° 1. July 2006

63. El futuro...
• Predecir el resultado de una
revascularización en base al estado funcional
del riñón a intervenir
•y en el contralateral
•Medir la repercusión de la enfermedad en
cada riñón por separado?

64. BLOOD OXYGEN-LEVEL DEPENDENT-
MRI (BOLD-MRI)
Mide un material de contraste endógeno
(desoxihemoglobina) basándose en las propiedades
paramagnéticas de la molécula de desoxiHb
VENTAJAS
-No utiliza radiación ionizante, ni contraste no nefrotóxico
-Métodos validados que se correlacionan bien con
mediciones invasivas de la PO2 tisular (Sondas de O2)

66. Stephen C. Textor, M.D.

67. Blood Oxygen Level Dependent (BOLD) MR
Stephen C. Textor, M.D.

68. ARTERIOGRAFIA
CONVENCIONAL
Arteriografía convencional (A) muestra la estenosis completa de
la arteria principal izquierda y estenosis del 70 % de la arteria
principal derecha. Imagen (B) muestra un control posterior a
la colocación de stent en arteria derecha.

69. RESUMEN
 La estenosis de la arteria renal se acompaña de
distintas situaciones clínicas
 No hay consenso en cuanto al tratamiento de la
HTA renovascular
 La revascularización de la arteria renal tiene
indicaciones precisas

70. INDICACION
REVASCULARIZACION
 Estenosis bilateral con EAP.
 Rápido deterioro de la función renal luego
de bloquear el RAAS.
 Estenosis en riñón único.
 HTA no controlada y resistente

71. Guías ACC/AHA
 Pacientes con enfermedad vascular
periférica. Nivel de evidencia.
 Clase I : Revascularizar en pacientes con
ICC o EAP recurrente.
 Clase IIa : Revascularizar en pacientes con
insuficiencia renal progresiva vascular, HTA
resistente a tratamiento médico , HTA
maligna .
Circulation 2006;113(11):e463-e654

72. AHA Conference
Intervention for Renal Artery Disease
1. Drogas Antihipertensivas son efectivas en disminuir la
presión Arterial en pacientes con estenosis de la arteria
renal, pero algunos pacientes persisten con Hipertensión a pesar del
tratamiento con múltiples drogas antihipertensivas o desarrollan
empeoramiento en la función renal.
2. En pacientes con disminución de la función renal debido a
nefropatía isquémica , cuando la obstrucción arterial afecta
el parénquima renal la revascularización con stent debería
realizarse para mejorar o estabilizar la función renal y
reducir el riesgo de sobrecarga de volumen.
3. Aunque, este potencial beneficio puede ser contrarestado por el
potencial riesgo de empeoramiento de la función renal por
complicaciones relacionadas al procedimiento como
ateroembolia o nefropatía por contraste , otros eventos
adversos, y la reestenosis.
Circulation. 2008;118:2873-2878

73. MUCHAS GRACIAS POR
SU ATENCION