1. SINDROME HEPATO RENAL
REVISION

2. DEFINICION
“Tipo de falla renal aguda o subaguda caracterizada
por vasoconstricción renal intensa en el contexto de
un paciente con cirrosis avanzada o falla hepática
aguda”

3. GENERALIDADES
 Complicación fatal mas frecuente del paciente cirrótico
 Alta mortalidad
 Incidencia anual del 8 – 40%
 Relacionado con enfermedad hepática avanzada (MELD
18)
 Alta refractariedad al manejo medico

5. Med Clin N Am 92 (2008) 813–837

6. FISIOPATOLOGIA
Med Clin N Am 92 (2008) 813–837

7. Clin Liver Dis 10 (2006) 371–385

10. N Engl J Med 2009;361:1279-90

11. TIPO 1 TIPO 2
Progresión rápida y mal pronostico
Incremento de creatinina lenta y
gradual
Sobrevida media de 2 semanas Sobrevida media de 6 meses
Elevación considerable de creatinina
Difícil control control si no se trata
enfermedad de base
Factores precipitantes
Riesgo de complicación por evento
precipitante

12. TIPO 3
 Hasta 85% de cirróticos avanzados tiene daño renal
intrínseco
 No criterios tradicionales para SHR
 Pacientes susceptible
 Trasplante hepático vs combinado

13. TIPO 4
 Hasta un 50% desarrollan SHR
 Acetaminofen relacionado
 Trasplante renal (reversión)
 Mecanismos diferentes Aproximación
diferente

14. DIAGNOSTICO
 Elevación de nitrogenados
 Creatinina mayor a 1.4 indica importante disminución de
la filtración glomerular
 5 criterios mayores*
 Descartar otras causas de falla renal
 Respuesta a la expansión de volumen

15. Med Clin N Am 92 (2008) 813–837

16. Med Clin N Am 92 (2008) 813–837

17. TRATAMIENTO
MANEJO GENERAL
 Monitoreo en UCI (1 – 4)
 Diálisis en casos necesarios
 Tratamiento vigoroso de precipitantes
 Medición de hormonas adrenocorticotropas en personas con el tipo I
 Drenaje de ascitis masivas
 Manejo de la enfermedad hepática de base
 Evitar situaciones precipitantes

19. N Engl J Med 2009;361:1279-90

20. TRATAMIENTO ESPECIFICO
TIPO I
 Vasoconstrictores esplácnicos
 Albumina en infusión para reponer volumen
 Terlipresina*
 Expectativas de reversibilidad

24. T.I.P.S
 Disminución de la presión portal
 Disminuye cantidad de sangre en lechos esplácnicos
 Aumentan incidencia de encefalopatía
 Riesgo por sobrecarga cardiaca
 No superiores a vasoconstrictores

25. TRATAMIENTO ESPECIFICO
TIPO 2
 Mas frecuente la presentación clínica
 Común asociación con ascitis severa e hiponatremia
 Reversibilidad con trasplante hepático

27. TRATAMIENTO DEL HEPATO RENAL
TIPO 2
VASOCONSTRICTORES
 Hasta 80% de reversibilidad
 Recaída al suspender la medicación
 Predicción de reversibilidad con el trasplante
 Midrodine + octreotido subcutáneo?
 Ambulatorios..

28. T.I.P.S
 Mejoría de la ascitis, creatinina, y TFG, sin embargo no
informes de efectos en la reversibilidad.
 Precaución en la enfermedad hepática avanzada
 Mejor pronostico que paracentesis seriadas para el manejo
de la ascitis
 Riesgo beneficio por complicaciones

29. TERAPIA ESPECIFICA PARA EL TIPO
3 Y 4
 Difícil implementación en pacientes con falla hepática
aguda
 Metas similares con vasoconstrictores como tipo 1 – 2.
 Paciente en falla hepática aguda puede requerir diálisis,
se prefiere filtración continua
 Controlar factores de riesgo para encefalopatia.

30. SOPORTE HEPATICO ARTIFICIAL
 Eliminación de mediadores circulantes
 Diálisis estándar vs hemofiltracion continua
 El pronostico lo esta determinando la elevación de
creatinina
 No hay actualmente recomendaciones para su uso

31. TRASPLANTE HEPATICO
 Puede ser conducta definitiva
 Mayor morbimortalidad que no hepatorenales
 Prioridad en las listas de espera
 Único vs simultaneo
 La respuesta a vasoconstrictores predice la respuesta a
el trasplante