Presentada en Madrid, 4 Febrero 2009

1. TRASPLANTE HEPÁTICO Y VHC
Madrid, 4 Febrero 2009
Juan Carlos Meneu Diaz
Sección Cirugía General, Aparato Digestivo y Trasplante de
Organos Abdominales
(Servicio de Cirugía General, Aparato Digestivo y Trasplante de Organos)

2. Infección por VHC
• Conocida como no A-no B (1974)
•VHC identificado en 1989
•Virus: flaviviridae
•6 genotipos y > 50 subtipos
•Secuencia nucleótidos variable
•Propensión a mutación
•Genotipo 1 : 75%
•35.000 nuevos casos/año

3. Infección por VHC
Perfil serológico Infección
aguda: Resolución
Perfil serológico Infección
crónica cirrosis
Meses/años Meses/años
Titulo
Titulo

4. 34,00%
66%
HCV+ HCV(-)
SLTR (1984 - 2005)
Trasplante por VHC
37,50%
62%
HCV+ HCV(-)
SETH (1991 - 2005)

5. Trasplante por VHC
Supervivencia VHC (+) vs VHC(-)
p<0,05
85%
80% 74.5%
63.2%
VHC(-): 3635
VHC(+): 2718
62%
49%
Berenguer M et al. HEPATOLOGY, Vol. 36, No. 1, 2002

6. Trasplante por VHC
Supervivencia VHC (+) vs VHC(-)
p<0,05
85%
80% 74.5%
63.2%
VHC(-): 3635
VHC(+): 2718
62%
49%
Berenguer M et al. HEPATOLOGY, Vol. 36, No. 1, 2002

7. Trasplante por VHC
Supervivencia SETH: VHC (+) vs VHC(-)
p<0,05
85%
80% 74.5%
63.2%
VHC(-): 3635
VHC(+): 2718
Período :1991-2005
62%
49%

8. Sangre
VHC
VHC
VHC
¿Células extrahepáticas?
Reinfección del injerto hepático
VHC
¿Cual es el problema?

9. RECIDIVA DE INFECCIÓN POR VHC
HEPATITIS AGUDA
HEPATITIS CRONICA
FORMAS GRAVES:
Cirrosis
Hepatitis colestásica fibrosante
NO LESION /
LESION MINIMA
90-95% 5-10%
20% - 40% a 5 años
¿Cual es el problema?
Riesgo Descompensación
42
62
5
20
0
10
20
30
40
50
60
70
12 meses 36meses
THO
No THO
J Hepatol 2005;42:448, Liver Transpl 2005;11:479

10. Progresión de fibrosis a cirrosis por VHC
PACIENTES TRASPLANTADOS
20 400
50%
40%
30%
20%
10%
Years of infection
PACIENTES NO TRASPLANTADOS
Probabilityofcirrhosis
0%
0.3-0.6/año0.1-0.2/año
Schiano TD et al.
Int J Med Sci 2006,3 (2) 79-83
¿Cual es el problema?

11. 44,8%
56,3%
Pelletier et al.
Liver Transplantation 2005 (11):4: 434-440
La hepatitis C es un factor de riesgo de mortalidad en
retrasplante hepático

12. Recidiva de la enfermedad primaria: VHC
TRATAMIENTO MÉDICO
OPCIONES
1. Cambios en inmunosupresión
2. Inmunoprofilaxis
3. Tratamiento pretrasplante
4. Tratamiento antiviral
postrasplante
• Precoz
• Tardío

13. Probabilidad de desarrollar cirrosis post-THO
Berenguer et al HEPATOLOGY, Vol. 36, No. 1, 2002
Cambios en la inmunosupresión

14. N= 151
(8º Congreso SCT, 2005)
CyA
(74)
Tac
(77)
p
Rechazo agudo (< 6 meses) 27% 14,2% 0.053
Supervivencia paciente 92% 97% 0.4
Retrasplante 5,4% 9% 0.1
Recidiva histológica VHC 94% 78% 0.2
Intervalo (meses) 11,5 mes 8,8 mes 0.003
Moreno E, Meneu JC, Loinaz C et al. 8º Congreso Societat Catalana de
Trasplantament. Barcelona, 6-9 Febrero 2005
Cambios en la inmunosupresión

15. Moreno E, Meneu JC, Loinaz C et al. 8º Congreso Societat Catalana de
Trasplantament. Barcelona, 6-9 Febrero 2005
Riesgo de recidiva de VHC
Meses hasta las recidiva VHC
1614121086420
Riesgoacumulado 4
3
2
1
0
C2
FK
Cambios en la inmunosupresión

16. Villamil F et al Transp Proceedings: 2006: 38: 2964-2967
N= 95
(LIS2T Study)
CyA
(47 VHC+)
Tac
(48 VHC+)
p
Rechazo agudo (< 6 meses) 26% 29% 0.7
Genotipo 1 68% 76% 0.4
Edad donante 55 52 0.1
Carga viral VHC pretrasplante 5.36 5.31 0.9
Seguimiento postrasplante 34 36 0.1
Recidiva histológica VHC 87% 100% 0.02
Fibrosis >2 41.4% 55.6% 0.2
Riesgo actuarial F2 66% 90% ?
Pérdida injerto por recidiva VHC 6% 12.5% n.s
Cambios en la inmunosupresión

17. Berenguer M et al Liver Transplantation: 2006: 12: 762-767
N= 102 (2001-2004)
Neoral vs Tacro (Prosp)
Haguda Tiempo
días
(p=0,02)
Grave
(F3,F4,
HCF)
Muerte
por
recidiva
Inmunosupresión Inducción
ANTICALCINEURÍNICO
Tacrolimus 35% 59 dias 32% 100%
Ciclosporina Neoral 32% 92 dias 27% 67%
Edad del donante
Tacrolimus 57 a
Ciclosporina Neoral 55 a
BOLOS ESTEROIDES
Tacrolimus 2%
Ciclosporina Neoral 7%
Cambios en la inmunosupresión

18. Berenguer M et al Liver Transplantation: 2007: 13: 21-29
Cambios en la inmunosupresión

19. Lladó L et al Journal of Hepatology 44 (2006): 710-716
N= 198
(2001-2004)
Esteroides
+
CyA
(102)
Basiliximab
+
CyA
(96)
p
Rechazo agudo (< 6 meses) 13% 18% 0.33
Corticorresistente 4% 4% 0.69
En pacientes VHC (+) 16% 9% 0.37
Dias hasta rechazo 65 50 0.06
Recidiva histológica VHC 93% 89% 0.67
Mes post-THO 5 5 0.67
Fibrosis 16% 6% 0.24
Cambios en la inmunosupresión

20. Koichi Watashi. Rev. Med. Virol. 2007; 17: 245–252.
¿Por que la CyA influiría sobre el VHC?

21. Koichi Watashi. Rev. Med. Virol. 2007; 17: 245–252.
¿Por que la CyA influiría sobre el VHC?

22. Koichi Watashi. Rev. Med. Virol. 2007; 17: 245–252.
¿Por que la CyA influiría sobre el VHC?

23. Koichi Watashi. Rev. Med. Virol. 2007; 17: 245–252.
¿Por que la CyA influiría sobre el VHC?

24. Sugawara Y et al .Transplantation 82(4) (2006): 579-580
41 THO-VHC (Tacro + Esteroides)
en tto antiviral precoz
20 Respondedores 21 No respondedores
8 cambio inmunosupresión
(CyA)
5 (63%) respuesta viral mantenida
¿Por que la CyA influiría sobre el VHC?

25. Bizollon et al. American Journal of Transplantation 2007; 7: 448–453
¿Por que la CyA influiría sobre el VHC?

26. HIRANO ET AL.. LIVER TRANSPLANTATION 14:292–298, 2008
¿Por que la CyA influiría sobre el VHC?

27. SALIBA ET AL. LIVER TRANSPLANTATION 13:136-144, 2007
¿Por que la CyA influiría sobre el VHC?
Otra perspectiva…
R. D. Bloom. American Journal of Transplantation 2006; 6: 2232–2237

28. • La cirrosis VHC es la causa más prevalente de THO.
• La recidiva y la supervivencia de paciente e injerto (pronóstico) está
condicionado entre otros factores, por las pautas de
inmunosupresión.
• Existe evidencia clínica -con base molecular y genética- de que la
Ciclosporina y sus análogos, directa ó indirectamente, puede
condicionar:
1. La evolución del VHC sobre el injerto
2. La aparición de complicaciones no inmunológicas (ej: DM de novo)
3. La respuesta al tratamiento antiviral VHC
• Se impone, un nuevo planteamiento de la rentabilidad de los ICN, no
sólo basado en profilaxis del rechazo. Inmunosupresión a la “carta”
Conclusiones

29. “No hay deber más necesario que el de dar las gracias”
Cicerón
Título: Cicerón hablando en el Senado según el pintor Cesare Maccari