Este documento describe un programa de atención domiciliaria integral para pacientes con dependencia severa. El programa busca brindar atención integral en el domicilio considerando las necesidades biopsicosociales del paciente y su familia, y entregar herramientas a los cuidadores para asumir el cuidado. El programa incluye visitas domiciliarias multidisciplinarias, capacitación y apoyo al cuidador, y coordinación con la red de salud para garantizar la continuidad de la atención.

1. PROGRAMA ATENCIÓN DOMICILIARIA INTEGRAL
PARA PACIENTES CON DEPENDENCIA SEVERA
Interna Sofía Ponce Olivares
Kinesiología 2015
CESFAM Garín
Docente Constanza Marqués

2. PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA
INTEGRAL
 Es una
estrategia
sanitaria.
 Comenzó a
nivel de país
2006 en APS.
Otorgar
atención
integral en
su
domicilio
En ámbito
físico,
emocional y
social.
Personas
con
dependenci
a severa.
Cuidador
Familia
Mejorar la
calidad de
vida.
Para
potenciar
su
recuperació
n y/o
autonomía

3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Atención integral a personas con dependencia severa
considerando necesidades biopsicosociales del usuario y su
familia.
Entregar a cuidadores y familia herramientas para asumir el
cuidado integral de personas con dependencia severa.
Reconoce el trabajo del cuidador, entrega capacitación y apoyo
monetario , si cumple con los criterios de inclusión.
Resguarda la continuidad de atención en red asistencial,
coordinando en forma oportuna cuando el usuario lo requiera.
Mantener actualizado el registro en WEB de las personas con
dependencia severa

4. DEPENDENCIA SEVERA
Dependencia severa es:
“Cualquier disminución en las
capacidades físicas, psíquicas o
de relación con el entorno que
implique la dependencia de
terceras personas para realizar
AVD de cualquier grupo etario”.

5. ATENCIÓN DOMICILIARIA
Atención domiciliaria es:
“Conjunto de acciones de carácter
sanitario que se realizan en el domicilio
,para atender sus problemas de salud.
 Se realiza en personas con dependencia severa
y /o deterioro crónico de su salud.
 Se realiza de forma independiente de la edad del
usuario.
 Incorpora a los demás integrantes del grupo
familiar y al cuidador.
 Genera acciones de fomento de protección
recuperación y rehabilitación de la salud
Modelo
Enfoque
Familiar
Integral
FamiliarBiopsicosocial

6. VISITA DOMICILIARIAS
 Las personas institucionalizadas podrán
recibir asistencia siempre que estén
inscritas en sistema público.
 Se deberá contemplar 12 visitas
domiciliarias integrales.
 De las cuales dos deberán ser
realizadas por enfermero u otro
profesional para actualizar el estado
clínico

7. OBJETIVO DE LAS VISITAS
 Conocer el hogar, entorno y la situación familiar.
 Detectar necesidades, recursos, y redes de apoyo .
 Evaluar a la familia y/cuidador como unidad de cuidado.
 Mejorar la definición del problema de salud.
 Mejorar la comunicación.
 Debe ser planificada, comunicada con antelación, autorizada
por familiar y/o cuidador.
 Se debe comunicar al paciente Y cuidador antes de realizar la
visita.

8. FUNCIONES DEL EQUIPO DE SALUD
 Coordina los diferentes niveles de atención en red.
 Preservar la calidad de la atención en domicilio.
 Estimular la participación de cuidadores en distintas actividades que se programen
 Realizar estudios para crear plan individualizado para cada usuario.
 Definir en forma previa actividades y procedimientos a realizar.
 Prestar atención multidisciplinaria
 Generar canales de comunicación entre paciente cuidador y familia
 Elaborar plan de capacitación para los cuidadores.
 Evaluar y gestionar pago a cuidadores
 Verificar por medio de visitas domiciliaras la condición del usuario.
 Entregar asistencia directa, información y orientación.

9. CONDICIONES DEL CUIDADOR ……
 Sera capacitado por equipo de salud para,
detectar condiciones de riesgo en el entorno del
usuario, educar ofreciendo alternativas de
enfrentamiento en cuanto a los cuidados que
debe brindar.
 Debe tener salud compatible para ejecutar la
labor comprometida.
 No deberá tener más de 3 persona si es familiar
y no más de 2 personas a su cargo si son
personas ajenas.
 El cuidador deberá estar presente en las visitas
domiciliarias.

10. PAGO AL CUIDADOR
 Es una asignación monetaria
realizada en función de “cuidador”.
Criterios de asignación :
 Que el usuario presente
dependencia severa en AVD, según
índice de Barthel ≤ a 35 puntos.
 Debe estar inscrito en Centro de
salud, ser FONASA A o B.
 Ser clasificado en rango de pobreza
según FPS.

11. VISITAS DOMICILIARIAS
 Ventajas para el paciente:
 Mantenimiento de su papel social y familiar
 Mantiene su intimidad
 Ambiente conocido y agradable
 Percepción del lugar adecuado para vivir y para morir
Ventajas para la familia
 La familia le puede proporcionar los cuidados
 Mayor facilidad de movimientos
 Satisfacción por la participación activa de los cuidados
 Facilita el proceso del duelo
 Respeto a la voluntad

12. VISITAS DOMICILIARIAS
 Ventajas para el sistema de salud
 Disminuye el numero de ingresos hospitalarios
 Mejora la percepción de la asistencia por parte del enfermo y de la familia
Inconvenientes o limitaciones de la atención a domicilio
 Aparición de sentimientos de miedo a lo desconocido en la familia
 Que el enfermo no desee estar en el domicilio
 Enfermo solo o sin familia que no pueda hacerse cargo de sus cuidados
 Ambiente familiar estresante

13. ROL DEL KINESIÓLOGO
Con el usuario:
 Evaluación integral funcional
 Fármacos utilizados, respiratoria, dolor, movilidad, osteo
muscular, estado de la piel.
 Orientaciones de material de apoyo para mantener
funciones.
Familia y cuidador:
o Cuestionario diagnóstico:
o Caracterización del lugar y familia
o Presencia de dolor,
o Adaptaciones físicas,
o Ejercicios de auto cuidado,
o Educación respecto al AM evolución de la patología

14. CONSIDERACIONES
 El trabajo domiciliario debe ser integral
 Debe ser fortalecido en APS
 El kinesiólogo tiene un rol fundamental y
permanente.

15. BIBLIOGRAFÍA
 Ministerio de salud, 2012. Resolución programa
N° 47 , “Programa de atención domiciliaria a
personas con dependencia severa.