Este documento describe el proyecto EMERGE, cuyo objetivo es mejorar el diagnóstico y tratamiento temprano de los síndromes coronarios agudos (SCA) a través de la educación médica. Presenta un caso clínico de una paciente con angina inestable y analiza su estratificación de riesgo, exámenes requeridos y tratamiento inicial con énfasis en el uso de aspirina, oxígeno, nitratos, clopidogrel, betabloqueadores y heparina de bajo peso molecular.

1. Proyecto Emerge
Síndromes Coronarios Agudos
Héctor Julio Hernández Gallo
Boris Eduardo Vesga Angarita
Cardiólogos Hemodinamistas
Instituto del Corazón de Bucaramanga

2. Objetivos del EMERGE
 Establecer una instancia de educación médica dirigida
preferiblemente a médicos que trabajen en salas de
Emergencia para contribuir a:
 Mejorar el diagnóstico de los pacientes con SCA
 Sistematizar el manejo
 Optimizar su tratamiento temprano

3. Situación en Latino América
27.3% de todas las
muertes en Latino
América son causadas por
Enfermedades
Cardiovasculares1
SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007.VOLUMEN II–PAÍSES

4. USA
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
AÑOS CALENDARIO
MUERTES
POR
100.000
Hom bres
Mujeres
CANADA
0
50
100
150
200
250
300
350
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
AÑOS CALENDARIO
MUERTES
POR
100.000
Hom bres
Mujeres
COLOMBIA
0
25
50
75
100
125
150
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
AÑOS CALE
NDARIO
MUERTES
POR
100.000
Hom bres
Mujeres
T Rodríguez; Heart 2006;92:453–460

5. ARGENTINA
0
50
100
150
200
250
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
AÑOS CALENDARIO
MUERTES
POR
100.000
Hom bres
Mujeres
CHILE
0
25
50
75
100
125
150
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
AÑOS CALE
NDARIO
MUERTES
POR
100.000
Hom bres
Mujeres
COLOMBIA
0
25
50
75
100
125
150
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
AÑOS CALE
NDARIO
MUERTES
POR
100.000
Hom bres
Mujeres
T Rodríguez; Heart 2006;92:453–460

6. Fisiopatología del SCA
Placa aterosclerótica
Acumulación de
macrófagos
Formación de
centro necrótico
Formación de
capa fibrosa
Migración de
músculo liso
Células
espumosas

7. Fisiopatología del SCA
Placa fibrosa inestable
Ruptura
de la placa
Adelgazamiento
de la placa fibrosa
Hemorragia de los
vasos de la placa

8. SCA - Fisiopatología
Obstrucción parcial
AI / IAM sin supra
Obstrucción total
IAM con supra
Manifestación clínica
¿Cuál es el tratamiento?

9. Colágeno
Trombina
TxA2
TxA2
ADP
Ciclooxigenasa
ADP
Receptor de
fibrinógeno
Activación
Activación
Clopidogrel
IGP IIb/IIIa
ASA
ASA, clopidogrel e inhibidor GP IIb/IIIa
Plaqueta
Ticagrelor
Prasugrel

10. Caso 1
Mujer de 71 años, hipertensa, bajo tratamiento con -
bloqueador y ASA. Refiere episodios diarios de dolor
precordial, de corta duración (5 min.), desde hace 4 días. El
dolor es tipo opresivo, irradiado hacia MSI y cuello,
desencadenado por esfuerzos y, en una ocasión, en reposo.
Tuvo un episodio hoy en la mañana y llega al hospital con
dolor menor a 20 min. de duración.
FC= 62 /min TA= 160/105 mm Hg IMC= 31
Resto normal, incluyendo pulsos
¿Qué hacer?

11. Caso 1 - Abordaje inicial
 Oxígeno / Acceso Venoso / Monitor (TA / EKG / Sat O2)
 Historia y EF orientados
Características del dolor / factores de riesgo
Examen cardíaco y pulmonar
Pulsos periféricos
 MONACO
 Marcadores de necrosis, coagulación, Hb, plaquetas
 ECG de 12 derivaciones (+ V3R, V4R y V7,V8) *
 RX tórax

12. Caso 1 - Electrocardiograma
Evaluar el ECG inicial de 12 derivaciones
Elevación de ST o BRI
nuevo o supuestamente
nuevo
IAM con supra de ST
Depresión de ST o
inversión de onda T
SCA sin supra
Normal o cambios no
diagnósticos en
segmento ST o T
SCA sin supra
Clasifique los pacientes con dolor torácico agudo
en uno de los tres grupos anteriores

13. Caso 1 - Electrocardiograma

14. Caso 1 - Electrocardiograma
Evaluar el ECG inicial de 12 derivaciones
Elevación de ST o BRI
nuevo o supuestamente
nuevo
IAM con supra de ST
Depresión de ST o
inversión de onda T
SCA sin supra
Normal o cambios no
diagnósticos en
segmento ST o T
SCA sin supra
AI o IAM sin supra. ¿Cuál es el tratamiento inicial?

15. Caso 1 - Tratamiento inicial
 Morfina IV
 Oxígeno
 Nitroglicerina IV o Nitrato oral
 ASA
 -bloqueador
 Clopidogrel
 Otros (Inhibidor ECA, Estatinas, Espironolactona)
¿Por qué? ¿Cuándo? ¿Cómo? ¡Precaución!

16. Caso 1 - ASA
 ¿Por qué?
Antiagregación plaquetaria
 mortalidad = fibrinólisis (ISIS-2)
 nuevo infarto no fatal
Efecto aditivo al fibrinolítico
 ¿Cuándo?
Todos los pacientes con SCA

17. Caso 1 - ASA
 ¿Cómo?
VO – 200 a 300 mg (carga) y 100 mg/d (mantenimiento)
 ¡Precaución!
Alergia (única contraindicación absoluta)
Asma y úlcera péptica

18. Caso 1 - Oxígeno
 ¿Cómo?
Guiado por la Saturación de O2 arterial. Iniciar si hay:
Disnea
Hipoxemia
Falla cardíaca o Shock
 ¡Atención!
No se recomienda oxígeno suplementario rutinario a alto
flujo.

19. Caso 1 - NTG / Nitrato
 ¿Por qué?
 retorno venoso
 precarga y consumo de O2
 dolor isquémico
Dilata las arterias coronarias
 ¿Cuándo?
Dolor por SCA, en especial en presencia de
HTA
Insuficiencia Cardiaca
Isquemia persistente

20. Caso 1 - NTG / Nitrato
 ¿Cómo?
SL: Dinitrato de isosorbide 5 mg cada 5 min x 2 dosis
IV: NTG 0.25 a 3 g/Kg/min
aumentar 0.25 g cada 5-10 min
 ¡Atención!
PAS < 90 mm Hg
FC < 50
Infarto VD
Limitar caída de PAS
10 % si normotenso
30 % si hipertenso
Sildenafil o similares (24 a 48 h)

21. Caso 1 - Clopidogrel
 ¿Por qué?
 agregación plaquetaria
 mortalidad e IAM no fatal
 isquemia
efecto aditivo a ASA (CURE)
 ¿Cómo?
Carga: 300 mg (600 mg en caso de PCI)
Mantenimiento: 75 mg/día
 ¡Atención!
Suspender de 5 a 7 días antes de RVM
 ¿Cuándo?
Todos los pacientes con SCA

22. Caso 1 - Estudio CURE
NEJM 2001;345:494
(p=0,00005)
ACV
IAM
muerte CV
Objetivo
compuesto
1,2
1,4
5,2
6,7
5,1
5,5
9,3
11,5
Clopidogrel (n= 6.259)
Placebo (n= 6.303)
0 2 4 6 8 10 12 %

23.  ¿Por qué?
 FC y fuerza de contracción ( consumo miocárdico de 02)
 tamaño del infarto
 arritmias
 mortalidad
 nuevo infarto
 ¿Cuando?
SCA
Caso 1 - -bloqueadores

24. Caso 1 - -bloqueadores
 ¿Cómo?
Metoprolol
5 mg IV lento; repetir después de 5 min (total 15 mg)
50 mg VO cada 12 h ( por 24 h), luego 100 mg cada 12 h
Propranolol
0,1 mg/Kg IV lento  3 dosis; intervalo de 2-3 min (total 0,1
mg/Kg)
10 a 40 mg VO cada 8 h
Atenolol
5 mg IV lento; repetir después de 10 min (total 10 mg)
50 mg VO cada 12 h (por 24 h), luego 100 mg una vez al día

25. Caso 1 - -bloqueadores
Betabloqueador EV:
Indicado en crisis HTA tipo emergencia órgano blanco corazón
Precaución !
 Signos de falla cardiaca (bajo gasto cardíaco)
 Riesgo incrementado para shock cardiogénico
( TAS < 120 mmHg, FC < 60/min)
 Otras contraindicaciones (PR > 240 msegs. Bloqueo de
segundo o tercer grado, asma activa o enf. reactiva de la via
aérea).
* En fase aguda, no son contraindicados

26. 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI. Guías para Terapia
Antiisquémica
Clase I (B):
 Betabloqueadores orales deben ser iniciados dentro de las
primeras 24 horas para pacientes que NO tienen 1 o más de
los siguientes
• Signos de falla cardiaca (bajo gasto cardíaco)
• Riesgo incrementado para shock cardiogénico (Edad > 70
años, TA < 120 mmHg, FC > 110/min ó < 60/min)
• Otras contraindicaciones (PR > 240 msegs. Bloqueo
de segundo o tercer grado, asma activa o enf.
reactiva de la via aérea).
Anderson et al. Available at: www.acc.org.

27. Caso 1 - Morfina
 ¿Por qué?
 retorno venoso
 precarga y consumo de O2
 dolor isquémico
 Ansiedad
 ¿Cuando?
Dolor persistente
Evidencia de congestión pulmonar

28. Caso 1 - Morfina
 ¿Cómo?
3 a 5 mg IV; repetir cada 5 - 15 min, según necesidad
 ¡Atención!
PAS< 90 mm Hg
Infarto de VD
Nausea y vómito (común)
Depresión de la ventilación, prurito o broncoespasmo (raros)
Presentó mejoría del dolor con el tratamiento inicial
¿Son necesarios otros exámenes?

29. Caso 1 - Evaluación de laboratorio
 Marcadores de necrosis
Troponina altamente específica y sensible
CKMB (más útil para reinfarto o IAM peri-PCI)
Toma de muestra basal y 6 a 12 h luego del inicio de los síntomas

30. Caso 1 – Estratificación del riesgo
Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo
Historia Exacerbación de los síntomas IAM, RVM, enfermedad cerebro-
en la últimas 48 h. vascular o periférica previos,
Edad> 75 anos. uso previo de ASA.
Edad 70-75 años.
Tipo de dolor Dolor prolongado en reposo Angina de reposo > 20 min, Inicio de angina
(> 20 min). resuelta, con probabilidad Clase III o IV de CCS
de EAC moderada a alta. en las últimas 2 semanas
Angina en reposo ≤ 20 min, sin dolor prolongado en
con alivio espontáneo o reposo, pero con probabilidad
con nitrato. de EAC moderada a alta.
Hallazgos Edema pulmonar. Complicación
clínicos o surgimiento de IM, 3er ruido,
hipotensión, bradicardia
taquicardia, nuevos estertores.
ECG Angina en reposo, con Inversión de onda T> 0,2 mV. Normal o sin cambios,
cambios dinámicos de Ondas Q patológicas o durante el episodio de dolor.
ST> 0,05 mV. ondas T antiguas.
Bloqueo de rama nueva o,
supuestamente nueva.
TV sostenida.
Marcadores Troponina I o T o CKMB Marcadores en rango Normales.
de necrosis elevada (p.ej., TT mayor dudoso (p.ej., TT entre
que 0,1 ng/mL) 0,03 e 0,1 ng/mL)
Braunwald E, et al. JAC 2000; 36:970-1062

31. Caso 1 – Estratificación del riesgo
Puntuación TIMI
0/1 2 3 4 5 6/7
0
10
20
30
40
50
Bajo Intermedio Alto
Edad > 65a 1
 3 Factores de riesgo 1
Lesión coronaria  50% 1
Uso de ASA < 7 días 1
2 crisis de anginas < 24 h 1
Desvío de ST  0,5 mm 1
 Marcador de necrosis 1
3

32. Caso 1 - Tratamiento
 Riesgo intermedio
Ingreso a UCC
MONACO
Anticoagulación

33. Caso 1 – Heparina de bajo peso molecular
 ¿Por qué?
Inhibe factor Xa y IIa (trombina)
 formación de trombo en la placa rota
 ¿Cuándo?
Angina inestable
IAM sin supra
IAM con supra
Durante PCI
¿Cuáles son las ventajas de HBPM sobre HNF?

34. Caso 1 - HBPM
 Ventajas con relación a HNF
Mayor relación de inhibición Xa:IIa
Menor unión a proteínas plasmáticas
Efecto más previsible
No necesidad de medida de TTPa
Administración SC
Induce menos plaquetopenia
 muerte e IAM no fatal contra HNF (riesgo intermedio)
¿Hay diferencias entre las HBPM?

35. Caso 1 - HBPM versus HNF
Heparina Estudio N Comparación Días P
Enoxaparina ESSENCE 3171 HNF 14/30/365 < 0,05
TIMI-11B 3910 HNF 14/43 < 0,05
Dalteparina FRIC 1482 HNF y placebo 6/45 NS
FRISC 1506 placebo 6/40 < 0,05
150 NS
FRISC II 2433 placebo 90 NS
Nadroparina FRAXIS 3468 HNF 6/14/90 NS
Muerte e IAM no fatal

36. Caso 1 - HBPM
 ¿Cómo?
Enoxaparina – 1 mg/Kg SC cada 12 h
 ¡Precaución!
Ajuste de dosis:
En mayores de 75 años: 0,75 mg/kg SC cada 12 h
En falla renal: 1 mg/kg SC cada 24h (ClCr <30 ml/min)
En obesidad: Dosis máxima 80 mgs cada 12 horas

37. Caso 1 - HNF
 ¿Cómo?
60 U/Kg - máximo 4.000 U
12 U/Kg/h - máximo 1.000 U/h
Mantener PTT entre 50 y 70 seg.
 ¡Atención!
Ajustar siempre las dosis con respecto al peso corporal

38. Caso 1 - Evolución
Paciente recibió O2, nitrato, ASA, -bloqueador,
clopidogrel y enoxaparina, con desaparición del dolor. En
el 3er día, evoluciona sin complicaciones.
FC= 64 lpm PA= 120X80 mm Hg
Examen físico normal
Estrategia Invasiva vs No invasiva

39. Estrategia Invasiva vs No invasiva
Estrategia invasiva recomendada:
 Angina refractaria
 Inestabilidad hemodinámica o eléctrica
 SCA de alto riesgo
Estrategia invasiva no recomendada
 Comorbilidades extensas
 Baja probabilidad de SCA
 Pacientes que no aceptan revascularización, independientemente de los
hallazgos.

40. Fin del Caso 1

41. Caso 2
Hombre de 66 años, desde hace 2 semanas con dolor
precordial progresivo, inicialmente con grandes esfuerzos y
desde hace 2 días, al caminar 30 m. Ingresa a Urgencias con
dolor en reposo hace 30 min. Fumador, sedentario, con
antecedentes familiares positivos.
FC= 92 lpm PA= 150 / 100 mm Hg
Presencia de cuarto ruido cardiaco, resto de examen normal
¿Qué hacer?

42. Caso 2 - Abordaje inicial
 Oxígeno / Vena / Monitor (PA / ECG / Sat O2)
 Historia y EF orientados
Características del dolor / factores de riesgo
Examen cardíaco y pulmonar
Pulsos periféricos
 MONACO
 Marcadores de necrosis, coagulación, Hb, plaquetas
 ECG de 12 derivaciones (+ V3R, V4R y V7,V8)
 RX tórax

43. Caso 2 - Electrocardiograma

44. Caso 2 - Electrocardiograma
Evaluar el ECG inicial de 12 derivaciones
Elevación de ST o BRI
nuevo o, supuestamente
nuevo
IAM con supra de ST
Depresión de ST o
inversión de onda T
SCA sin supra
Normal o cambios no
diagnósticas en
segmento ST o T
SCA sin supra
AI o IAM sin supra. ¿Cuál es el tratamiento inicial?

45. Caso 2 - Tratamiento inicial
Marcadores de necrosis tomados al ingreso
y después de 8 h de dolor
 Morfina IV
 Oxígeno - 2 L/min (según oximetría)
 Nitroglicerina o Nitrato oral
 ASA 200 mg
 -bloqueador
 Clopidogrel
 Otros (Inhibidor ECA, Estatinas, Espironolactona)

46. Inhibidor ECA en SCA
Indicaciones Clase I
• Pacientes con falla cardiaca, disfunción VI
(FE < 40%), HTA o DM
(ARA II si hay intolerancia)
Indicación Clase IIa
• Todos los pacientes con SCA

47. Antagonista de Aldosterona en SCA
Pacientes con FE < 40 % y falla cardiaca
sintomática o DM
Precaución !
Dep. de creatinina < 30 ó Potasio sérico > 5 mEq/L

48. Estatinas en SCA
Deben ser administradas a todos los pacientes,
independientemente del valor basal de colesterol,
incluyendo pacientes post-revascularización.

49. Caso 2 – Evaluación de laboratorio
 Marcadores de necrosis
CK-total = 150 U/dL
CKMB = 30 U/dL
Troponina T = 0,2 ng/mL
¿Cuál es el riesgo de eventos coronarios de este paciente?

50. Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo
Historia Exacerbación de los síntomas IAM, RM, enfermedad cerebro-
en las últimas 48 h. vascular o periférica previos,
Edad> 75 anos. uso previo de AAS.
Edad 70-75 anos.
Tipo de dolor Dolor prolongado en reposo Angina de reposo > 20 min, Inicio de angina
(> 20 min). resuelta, con probabilidad Clase III o IV da CCS
de DAC moderada a alta. en las últimas 2 semanas,
Angina en reposo ≤ 20 min, sin dolor prolongado en
con alivio espontáneo o reposo, pero con probabilidad
con nitrato. de EAC moderada a alta.
Hallazgos Edema pulmonar. Complicación
clínicos o surgimiento de IM, 3er ruido,
hipotensión, bradicardia
taquicardia, nuevos estertores.
ECG Angina en reposo, con Inversión de onda T> 0,2 mV. Normal o sin cambio,
cambios dinámicos de Ondas Q patológicas o durante el episodio de dolor.
ST> 0,05 mV. ondas T antiguas.
Bloqueo de rama nueva o,
supuestamente nueva.
TV sostenido.
Marcadores Troponina I o T o CKMB Marcadores en rango Normales.
de necrosis elevada (p.ej., TT mayor dudoso (p.ej., TT entre
que 0,1 ng/mL) 0,03 e 0,1 ng/mL)
Caso 2 – Estratificación del riesgo
Braunwald E, et al. JAC 2000; 36:970-1062

51. Caso 2 – Tratamiento
 Alto riesgo
MONACO
Inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa
HNF / Enoxaparina / Fondaparinux / Bivalirudina
Hospitalización en UCC

52. Caso 2 - Estudio SYNERGY
Al menos 2 de 3:
• Edad  60 a
• ST  (transitorio) o 
• (+) CK-MB o Troponina
(44% - 3 criterios)
Enoxaparina Heparina IV
Punto Final Primario: muerte o IAM en 30 días
SCA de Alto Riesgo
Aleatorizar
(n = 10.000)
Estrategia invasiva precoz
Otra Terapia (Directrices de AHA/ACC)
(ASA, -bloqueadores, IECA, Clopidogrel, I-GPIIb/IIIa)
60 U/kg  12 U/kg/h
(TTPa 50-70 seg)
1 mg/kg SC cada 12 h
JAMA, 2004; 292 (1) : 45-54

53. Caso 2 - Estudio SYNERGY
0,6 1 2
Enoxa
Mejor
HNF
Mejor
0,6 1 2
Enox HNF
(%) (%)
Muertes / IAM en 30 d
Relación de riesgo (IC 95%)
Enox HNF
(%) (%)
Total
(n= 9.978)
14,0 14,5 9,1 7,6
Sin tratamiento
previo (n= 2.440)
12,6 14,8 9,7 6,9
Terapia
consistente
(n= 6.138)
13,3 15,9 9,3 7,9
Sangrado importante
(TIMI)
Relación de riesgo (IC 95%)
Enoxa
Mejor
HNF
Mejor

54. Caso 2 – OASIS 5
SCA sin elevación persistente de ST, dolor < 24 h
≥ 2 de 3: edad> 60 años, ∆ ST, ↑ marcadores
Yusuf S et al. NEJM 2006;354:1464-76
Randomización
N= 20.078
Fondaparinux 2,5 mg SC/dia
por 8 d o hasta el alta
Enoxaparina 1 mg/Kg 2x/d
por 2-8 d o hasta estabilidad
ASA, Clopidogrel, GP IIb/IIIa
ICP conforme a la práctica local
ICP (34,3 %)
Dosis adicional de fonda IV
ICP (34,3%)
HNF, si enoxa > 6 h
Objetivos primarios – 9° día
Eficacia: muerte, IAM, isquemia refractaria
Seguridad: sangrado mayor

55. Caso 2 – OASIS 5
Desenlace 1ario - Muerte, IAM ó
isquemia refractaria
Sangrado mayor
HR= 1,01 (0,90–1,13)
p=NS
HR= 0,52 (% 0,44–1,61)
p < 0,001
Enoxaparina 4,1%
Fondaparinux 2,2%
Días
Riesgo
acumulado
0,04
0,03
0,02
0,01
0,00
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Riesgo
acumulado
Enoxaparina 5,7%
Fondaparinux 5,8%
Días
0,06
0,05
0,04
0,03
0,02
0,01
0,00
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Resultados

56. Caso 2. Inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa
 ¿Por qué?
Inhibe receptor GP IIb/IIIa de la plaqueta
Inhibe vía final común de agregación plaquetaria
 ¿Cuando?
-Pacientes de alto riesgo- en el laboratorio de cateterismo (Tirofiban,
Eptifibatide, Abciximab)
 ¡Atención!
Vigilar recuento plaquetario
Utilizar Enoxaparina o HNF - Consistente

57. Caso 2 - Evolución
Paciente presentó mejoría del dolor y del EKG con el
tratamiento inicial, pero después de 2 h volvió a presentar
síntomas. Hubo caída de la saturación y presenta signos de
congestión pulmonar.
FC= 80 lpm TA= 90/70 mm Hg
TA continuó baja, aún después de la suspensión de la NTG
¿Cuál es la mejor conducta en este momento?

58. Caso 2 - Cateterismo de emergencia
 Indicación
Dolor isquémico persistente o recurrente
Cambios espontáneos dinámicos del ST
Inestabilidad hemodinámica
Arritmia ventricular compleja

59. Fin del Caso 2

60. Usted es llamado al Servicio de Urgencias, para atender a
un hombre de 50 años, fumador e hipertenso, con dolor
torácico retroesternal intenso (10 / 10). El dolor empezó
hace 2 h y se extiende hacia el brazo izquierdo y
mandíbula. El paciente se queja de náuseas, sensación de
desmayo y está cubierto de sudor.
Examen físico
FC= 112 lpm PA= 160/100 mm Hg Resto normal
¿Qué hacer?
Caso 3

61.  Oxígeno / Acceso Venoso / Monitor (PA / ECG / Sat O2)
 Historia y EF orientados
Características del dolor / factores de riesgo
Examen cardíaco y pulmonar
Pulsos periféricos
 MONACO
 Marcadores de necrosis, coagulación, Hb, plaquetas
 ECG de 12 derivaciones (+ V3R, V4R y V7,V8)
 RX tórax
Caso 3 - Abordaje inicial

62. Caso 3 - Electrocardiograma

63. Caso 3 - Electrocardiograma
Evaluar el ECG inicial de 12 derivaciones
Elevación de ST o BRI
nuevo o, supuestamente
nuevo
IAM con supra de ST
Depresión de ST o
inversión de onda T
AI /IAM sin supra
Normal o cambios no
diagnósticos en
segmento ST o T
AI/IAM sin supra
IAM con supra - ¿Cuál es el tratamiento inicial?

64. Caso 3 - Tratamiento inicial
 Morfina IV
 Oxígeno - 2 L/min
 Nitroglicerina o Nitrato
 ASA 200 mg
 -bloqueador (Precauciones con Metoprolol IV)
 Clopidogrel
 Otros (Inhibidor ECA, Estatinas, Espironolactona)
¿Clopidogrel en IAM con supra?

65. Caso 3 - Clopidogrel en IAM con supra
CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY (CLARITY)
Punto final 1ario: Flujo TIMI 0/1, muerte o nuevo infarto hasta la angiografía
Punto final 2ario: Muerte, IAM o AI en 30 d
N= 3.491
18-75 a
IAM  12 h
NEJM 2005; 352:1179-89
Tratamiento hasta
angiografía (2-8 d) o
alta - máximo 8 días
n= 1.752
n= 1.739
Fibrinolítico,
heparina y
AAS
Clopidogrel 300 / 75 mg 1x/día
Placebo
Seguimiento
por 30 días

66. Caso 3 - CLARITY
Resultados
Clopidogrel Placebo OR p
(n=1.752) (n=1.739) (IC 95%)
Punto final 1ario (%)
FT 0/1, IAM o muerte 15,0 21,7 0,64 (0,530,76) <0,001
FT 0/1 11,7 18,4 0,59 (0,480,72) <0,001
IAM 2,5 3,6 0,70 (0,471,04) 0,08
Muerte 2,6 2,2 1,17 (0,751,82) 0,49
Punto final 2ario (%) - 30 d
Muerte, IAM o AI 11,6 14,1 0,80 (0,65-0,97) 0,03
Sangrado (%)
Mayor 1,3 1,1 1,2 (0,65-2,22) 0,64

67. Caso 3 - Clopidogrel en IAM con supra
ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial (COMMIT)
Punto final 1arios: Muerte
Muerte, IAM o ACV
N= 45.852
Cualquier edad
IAM  24 h
Lancet 2005; 366:1607-15
Hasta el alta o, hasta 4 semanas
(promedio 15 días)
n= 22.961
n= 22.891
AAS,
50% fibrinolítico
Clopidogrel 75 mg 1x/dia
Placebo

68. Caso 3 - COMMIT
Resultados
Clopidogrel Placebo OR p
(n= 22.961) (n= 22.891) (IC 95%)
Punto final 1ario (%)
Muerte 7,5 8,1 0,93 (0,870,99) 0,03
IAM no fatal 1,2 1,4 0,81 (0,690,95) 0,01
ACV no fatal 0,6 0,6 0,89 (0,70-1,13) 0,33
Combinados 9,2 10,1 0,91 (0,860,97) 0,002
Sangrado (%)
Mayor 0,58 0,55 - 0,59

69. Caso 3 - Clopidogrel en IAM con supra
 ¿Cuando?
Todos los pacientes con IAM con supra, independiente de
si van a recibir o no terapia de reperfusión.
 ¿Cómo?
Carga de 300 - 600 mg (solamente en ≤ 75 años)
Mantenimiento: 75 mg/día

70. TRITON TIMI-38 Diseño del estudio
Doble-ciego
SCA (STEMI o UA/NSTEMI) & PCI planeada
ASA
PRASUGREL
60 mg LD/ 10 mg MD
CLOPIDOGREL
300 mg LD/ 75 mg MD
1o Desenlace: Muerte CV, IM, Stroke
2o Desenlace: Muerte CV, IM, Stroke, Rehosp-Isq Rec. Muerte CV, IM,
UTVR
Trombosis Stent (ARC definida/prob.)
Desenlace Seguridad: TIMI sang mayor, Sangrado amenazan vida
Mediana de duración de la terapia - 12 months
N= 13,600

71. Beneficio Clínico Neto
Muerte, IM, Stroke,
Sangrado Mayor (no CABG)
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
Días
Desenlaces
(%)
HR 0.87
P=0.004
13.9
12.2
Prasugrel
Clopidogrel
ITT= 13,608
-21
10
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
Eventos por 1000 pts
MI
Sangr May o
Men (no CABG)
+
Todas las Causas
Mortalidad
Clop 3.2%
Pras 3.0 %
P=0.64
TRITON TIMI-38

72. 1,8
0,9 0,9
0,1
0,3
2,4
1,4
1,1
0,4 0,3
0
2
4
TIMI Sangr
Mayor
Amenaz vida No fatal Fatal Hemor
Intracran
Eventos de sangrado
(N=13,457)
%
Events
ARD 0.6%
HR 1.32
P=0.03
NNH=167
Clopidogrel
Prasugrel
ARD 0.5%
HR 1.52
P=0.01
ARD 0.2%
P=0.23
ARD 0%
P=0.74
ARD 0.3%
P=0.002
ICH in Pts w
Prior Stroke/TIA
(N=518)
Clop 0 (0) %
Pras 6 (2.3)%
(P=0.02)
TRITON TIMI-38

73. INFARTO SANGRADO

74. Caso 3 – Alternativas a Clopidogrel
 TICAGRELOR
 No es una prodroga; no requiere activación metabólica.
 Rápido inicio del efecto sobre receptor P2Y12
 Mayor inhibición de agregación plaquetaria que
clopidogrel
 Unión reversible
 Recuperación funcional de las plaquetas en ~ 48 horas
Carga oral de 180 mg
Mantenimiento: 90 mg cada 12 horas

75. PLATO Diseño del estudio
Desenlace Primario: Muerte CV + IM + Stroke
Desenlace Primario de seguridad: Sangrado mayor total
6–12-meses
Clopidogrel
Si pre-tratado,no dosis de carga adicional
Si naive, dosis de 300 mg de carga,
y 75 mg de mantenimiento;
(300 mg adicional permitidos pre PCI)
Ticagrelor
180 mg dosis de carga, 90 mg
cada 12 horas de mantenimiento;
(90 mg adicionales pre-PCI)
SCA NSTE (moderado a alto riesgo) STEMI (si PCI primaria)
≤ 24 horas del evento índice
(N=18,624)
PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid;
CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack

76. Tiempo al primer evento de eficacia primario
(compuesto de muerte CV, IM o stroke)
No. en riesgo
Clopidogrel
Ticagrelor
9,291
9,333
8,521
8,628
8,362
8,460
8,124
Dias post-randomización
6,743
6,743
5,096
5,161
4,047
4,147
0 60 120 180 240 300 360
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
13
Incidence
acumulativa
(%)
9.8
11.7
8,219
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003
Clopidogrel
Ticagrelor
K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval

77. Sangrado Mayor no-CABG y relacionado
a CABG
p=0.026
p=0.025
NS
NS
9
K-M
estimated
rate
(%
per
year)
Sangrado Mayor No-
CABG
PLATO
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Sangrado Mayor
No-CABG
TIMI
CABG
PLATO major
bleeding
CABG
TIMI major
bleeding
4.5
3.8
2.8
2.2
7.4
7.9
5.3
5.8
Ticagrelor
Clopidogrel
Sang IC Fatal:
Clop 1 (0.01) %
Ticag 11 (0.1)%
(P=0.02)

78. Otros hallazgos
Ticagrelor
(n=9,235)
Clopidogrel
(n=9,186) p value*
Disnea, % 13.8 7.8 <0.001
% incremento en creatinina
Al 1 mes
A los 12 meses
10  22
11  22
8  21
9  22
<0.001
<0.001
% incremento en ácido úrico
Al 1 mes
A los 12 meses
14  46
15  52
7  44
7  31
<0.001
<0.001

79. Caso 3 - Evolución
Se inicia O2 - 2 l/min, se obtiene acceso venoso, se instala
monitorización no invasiva de TA, EKG y Sat O2. Hubo
mejoría del dolor después de ASA, nitrato, morfina y
clopidogrel. Actualmente dolor de 3 / 10.
Examen físico
FC = 88 lpm PA = 140 / 80 mm Hg Resto normal
¿Hay indicación de fibrinolítico?

80. Caso 3 - Fibrinolíticos
 ¿Por qué?
 importante mortalidad
 tamaño del infarto
Preserva función ventricular
 ¿Cuando?
Dolor torácico sugestivo de IAM < 12 h
Supra de ST  1 mm en  2 derivaciones contiguas
BRI nuevo o supuestamente nuevo
Sin límite de edad
Objetivo: puerta - aguja < 30 min

81. Caso 3 - Fibrinolíticos
 Contraindicaciones absolutas
ACV hemorrágico
ACV Isquémico < 3 meses
Neoplasia intracraneal
Malformación arteriovenosa cerebral
Sangrado interno activo (excepto menstruación)
Trauma cerrado de cráneo o de cara < 3 meses
Sospecha de disección de aorta

82. Caso 3 - Fibrinolíticos
 Contraindicaciones relativas
HTA > 180/110 mm Hg o Historia de HTA grave mal controlada
ACV Isquémico > 3 meses u otras afecciones cerebrales
Uso actual de anticoagulantes (INR > 2-3)
Sangrado interno o cirugía mayor reciente
RCP prolongada (> 10 min) y traumática
Punción vascular no compresible
Embarazo
Úlcera péptica activa
Uso de estreptoquinasa > 5 días o alergia
¿Cuál es la dosis de los fibrinolíticos?

83. Caso 3 - Fibrinolítico
 Estreptoquinasa
1,5 millones U IV en 1 h
 Alteplase (t-PA)*
15 mg IV en bolo
0,75 mg/Kg en 30 min (máx 50 mg)
0,50 mg/Kg en 1 h (máx 35 mg)
 Tenecteplase (Bolo IV)*
*Asociar heparina – ¿Cuál?
Peso (Kg) Dosis (mg)
< 60 30
60 a < 70 35
70 a < 80 40
80 a < 90 45
> 90 50

84. Caso 3 – Heparinas en IAM
Enoxaparine and Thrombolysis Reperfusion for ACute
Miocardial Infarction Treatment (ExTRACT)
Objetivo 1ário: muerte, IAM no fatal
Objetivo 2ário: muerte, IAM o CRM de urgencia
n = 20.506
Edad  18 a
IAM  6 h
NEJM 2006;354:1477–88
Enoxaparina Bolo de 30 mg IV, si es < 75 a
Mantenimiento – hasta el alta o 8 dias
1 mg/kg 2x d
 75 a: 0,75/kg 2x d
Cl Cr ≤ 30: 1 mg/kg 1x d
AAS
Fibrinolítico
tPA – 54,6 %
SK – 20,2 %
TNK – 19,5 %
rPA – 5,5 %
HNF dosis habitual
48 h o a criterio del médico
R

85. Resultados
Enoxaparina HNF RR p
(n= 10.256) (n= 10.223) (IC 95%)
Punto final 1ario - 30 d (%)
Muerte o IAM no fatal 9,9 12 0,83 (0,770,90) <0,001
Muerte 6,9 7,5 0,92 (0,841,02) 0,11
IAM no fatal 3,0 4,5 0,67 (0,580,77) <0,001
Punto final 2ario - 30 d (%)
Muerte, IAM o RVM urgente 11,7 14,5 0,81 (0,75-0,87) <0,001
RVM urgente 2,1 2,8 0,74 (0,620,88) <0,001
Sangrado mayor (%) 2,1 1,4 1,53 (1,23-1,89) <0,001
Hemorragia Cerebral 0,8 0,7 1,27 (0,92-1,75) 0,14
Caso 3 - ExTRACT / TIMI 25

86. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 50 100 150 200 250 300 350 400
ENOX
UFH
HR
0.92
(0.86 to 0.98)
P=0.01
15.8%
17.0%
9.9%
12.0%
RR
0.83
(0.77 to 0.90)
P<0.0001
Desenlace
Primario
(%)
Días
Caso 3 - ExTRACT / TIMI 25
Desenlace Primario Muerte/IM a 1 año

87. Caso 3 – Fibrinolisis es preferida si:
Presentación temprana (≤ 3 horas del inicio de los síntomas)
La estrategia invasiva no es una opción (carencia de acceso a
equipo con experiencia, dificultad para acceso vascular) o hay
demora inaceptable:
Intervalo puerta-balón > 90 minutos
Intervalo “puerta-balón”-“puerta-aguja” > 60 minutos
No contraindicación a los fibrinolíticos

88. Caso 3 – PCI primaria es preferida si:
Presentación tardía (Inicio de los síntomas > 3 horas)
 Equipo con experiencia
Intervalo puerta-balón < 90 minutos
Intervalo “puerta-balón”-“puerta-aguja” < 60 minutos
Contraindicación a los fibrinolíticos, incluyendo riesgo aumentado de sangrado y
HIC
STEMI de alto riesgo (Falla cardiaca, Killip ≥ 3)
Duda diagnóstica
Relación inversa entre volumen y complicaciones

89. Caso 3 - Evolución
El paciente recibió enoxaparina y terapia fibrinolítica; sin
embargo, persiste con dolor. Pasados 60 minutos, desarrolla
dificultad respiratoria progresiva y requiere ventilación
mecánica; durante la intubación presenta hipotensión severa
que requiere manejo vasopresor.
FC = 128 lpm PA= 90 / 46 mm Hg
Qué hacer ?

90. Fin del Caso 3

91. Caso 4
Mujer de 68 años, con dolor retroesternal de 4 horas de
evolución asociado a disnea en las última hora. Ingresa a
Urgencias trasladada por ambulancia. Sobrepeso, diabetes
mellitus, sedentaria.
FC= 112 lpm PA= 95 / 60 mm Hg
Dificultad respiraratoria, diaforesis. Presencia de estertores
pulmonares diseminados
¿Qué hacer?

92. Caso 4 - Abordaje inicial
 Oxígeno / Vena / Monitor (PA / ECG / Sat O2)
 Historia y EF orientados
Características del dolor / factores de riesgo
Examen cardíaco y pulmonar
Pulsos periféricos
 MONACO
 Marcadores de necrosis, coagulación, Hb, plaquetas
 ECG de 12 derivaciones (+ V3R, V4R y V7,V8)
 RX tórax

93. Caso 4 - Electrocardiograma

94. Caso 4 - Electrocardiograma
Evaluar el ECG inicial de 12 derivaciones
Elevación de ST o BRI
nuevo o, supuestamente
nuevo
IAM con supra de ST
Depresión de ST o
inversión de onda T
AI /IAM sin supra
Normal o cambios no
diagnósticos en
segmento ST o T
AI/IAM sin supra
IAM con supra - ¿Cuál es el tratamiento inicial?

95. Caso 4 - Tratamiento inicial
Marcadores de necrosis tomados al ingreso
y después de 8 h de dolor
 Morfina IV
 Oxígeno por ventilación no invasiva
 Nitroglicerina o Nitrato: CONTRAINDICADA
 ASA 200 mg
 -bloqueador: CONTRAINDICADO
 Clopidogrel: 600 mgs
 Otros (Inhibidor ECA, Estatinas, Espironolactona): NO

96. Caso 4 - Evolución
 Su hospital no dispone de laboratorio de cateterismo.
Qué hacer?
PCI POSIBLE EN <2 h?
SI
FIBRINOLISIS INMEDIATA
PCI PRIMARIA NO
Transferencia inmediata
a cateterismo
Transferencia a UCI de
hospital con lab. cateterismo
FIBRINOLISIS
EXITOSA ?

97. Caso 4 - Evolución
 La paciente es transferida a hospital con disponibilidad
de cateterismo. La angiografía muestra oclusión de la
arteria CD. Se practica PCI y stent exitoso.

98. Fin del Caso 4

99. Caso 5
Usted es llamado para evaluar un hombre de 76 años, con
antecedente de hipertensión arterial quien ingresó a
Urgencias el día anterior traído por sus familiares por
presentar disnea y cambios de comportamiento. El paciente
ha estado febril, con tendencia a hipotensión y requiriendo
líquidos y Noradrenalina IV.
FC= 132 lpm PA= 90 / 60 mm Hg
Paciente estuporoso, deshidratado. Ruidos cardiacos
normales. Pulmones claros
¿Troponina I: 2.3 ng/mL. Qué hacer?

100. Caso 5 - Abordaje inicial
 Oxígeno / Vena / Monitor (PA / ECG / Sat O2)
 Historia y EF orientados
Características del dolor / factores de riesgo
Examen cardíaco y pulmonar
Pulsos periféricos
 MONACO
 Marcadores de necrosis, coagulación, Hb, plaquetas
 ECG de 12 derivaciones (+ V3R, V4R y V7,V8)
 RX tórax

101. Caso 5 - Electrocardiograma

102. Caso 5 - Eletrocardiograma
Evaluar el ECG inicial de 12 derivaciones
Elevación de ST o BRI
nuevo o supuestamente
nuevo
IAM con supra de ST
Depresión de ST o
inversión de onda T
SCA sin supra
Normal o cambios no
diagnósticos en
segmento ST o T
SCA sin supra
AI o IAM sin supra. ¿Cuál es el tratamiento inicial?

103. Caso 5 - Tratamiento inicial
 Morfina IV
 Oxígeno por ventilación invasiva
 Nitroglicerina o Nitrato: CONTRAINDICADA
 ASA 200 mg (?)
 -bloqueador: CONTRAINDICADO
 Clopidogrel: (?)
 Otros (Inhibidor ECA, Estatinas, Espironolactona): (?)
Cómo interpretar la troponina?
Aunque la elevación refleja necrosis miocárdica, no indica su
mecanismo

104. Clasificación de Infarto de Miocardio
TIpo 1 IAM relacionado a isquemia (Evento coronario primario)
Tipo 2 IAM secundario a isquemia por desequilibrio suplencia/demanda
de oxígeno; por ej: anemia, arritmias, hipotensión.
Tipo 3 Muerte súbita.
Tipo 4a IAM asociado con Intervención coronaria percutánea.
Tipo 4b IAM asociado con trombosis de stent
Tipo 5 IAM asociado con Cirugía de revascularización de miocardio
Thygesen K. Eur Heart J. 2007; 28:2525-38.

105. Caso 5 - Evolución
 Los estudios demuestran sepsis de origen urinario. El
paciente se recupera bajo tratamiento antibiótico,
liquidos, soporte ventilatorio, nutricional y vasopresor.
Un estudio de perfusión miocárdica practicado 2
semanas después es normal.

106. Fin del Caso 5