Este documento resume el síndrome isquémico coronario agudo, incluyendo la angina estable e inestable y el infarto agudo de miocardio. Describe los mecanismos, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial y tratamiento inicial para estos pacientes, con énfasis en la evaluación del ECG, administración de oxígeno, nitroglicerina, aspirina y morfina. También cubre marcadores cardiacos, fibrinólisis, heparina y otras terapias.

1. Síndrome Isquémico Coronario Agudo Dr. Omar Ceballos RMI

2. Angina estable Desequilibrio del flujo/demanda entre el menor flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias estenóticas y la demanda impuesta al corazón Aguda Crónica

3. Angina inestable Síntomas de angina nuevos o de creciente intensidad, o que aparecen en reposo.

4. IAM-SEST Agregación plaquetaria, que lleva la formación de un trombo, que induce la liberación de marcadores celulares, que induce una trombólisis espontánea que trae como resultado una oclusion coronaria breve e incompleta

5. IAM-CEST Agregación plaquetaria que lleva a la formación de un trombo, que permite que el bloqueo persista, lo que provoca un infarto, habitualmente por oclusión completa y sostenida.

9. Manifestaciones de la Cardiopatía Isquémica Angina Estable Infarto No-Q Angina Inestable IAM ó Infarto “Q” Gravedad TROMBO 90% TROMBO 35-75% 1%

10. A: ART. CORONARIA B: LUZ DEL VASO C: TROMBO A: ART. CORONARIA B: LUZ DEL VASO C: PLACA ROTA D: COAGULO

11. DOLOR TORACICO QUE SUGIERA ISQUEMIA EKG 12 derivaciones Evaluacion inicial < 10 minutos Tratamiento inmediato (MANO) O2 4l/min ASA 162-325mg NTG SL Morfina IV

12. EKG Elevacion del ST BRIHH (IAM-CEST) Depresión del ST Inversión de T (angina inestable/ IAM-SEST) Normal B-bloquadores NTG IV Heparina IV IECA Heparina y ASA Inhibidores de GP IIb/IIIa NTG IV B-bloqueadores Observación Tiempo de inicio de los sintomas < 12 horas > 12 horas Angiografia ICP Cirugia EVALUACIÓN FIBRINOLISIS

13. DOLOR sugestivo de isquemia Opresión, dolor en el centro del tórax, mas de 15 min. Irradiado a hombros, cuello, brazos, mandíbula, o entre las escápulas. Molestias torácicas con mareos, desmayos, sudoración o náuseas. Sensación general de angustia, ansiedad o muerte inminente.

14. Diagnostico diferencial Disección aórtica Pericarditis aguda Miocarditis aguda Neumotórax espontáneo TEP Ruptura esofágica

15. Monitoreo inicial Tomar signos vitales EKG de 12 derivaciones Interrogatorio y EF Contraindicaciones para fibrinolisis Niveles iniciales de marcadores ESC y tiempos de coagulación Rx torax

16. Características de Marcadores Cardíacos Circulation. 1993;88:750-763 Marcador Especificidad Dependencia función renal Elevación (horas) Duración Mioglobina No Si 1-2 12-24 horas CPK total No No 4-8 36-48 horas CPK MB ++ Si 3-4 48-96 horas Sub MB ++ No 2-4 12-24 horas Trop. T +++ Si 2-4 5-14 días Trop. I +++ Si 2-4 5-10 días

18. PT baseline J point plus 0.04 second ST-segment deviation ¿Cómo medir la elevación del segmento ST?

19. Reconociendo IM ¿Qu é buscar en el EKG? Elevación ST > 1 mm 3 derivaciones continuas PT linea basal ST-desviacion del segmento = 4.5 mm Punto J 0.04 second

20. Tratamiento general inmediato Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo M A N O M ORFINA IV ( si no hay alivio del dolor con Nt.) A SPIRINA 160-325 mg N ITROGLICERINA SL o spray O XIGENO 4 L/min

21. OXIGENO : Porque aumenta el aporte en los sitios isquémicos Cuando se sospeche IAM Por cánula nasal 4 L/min Cuidado en los pacientes con EPOC hipoxémicos Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo Tratamiento general inmediato

22. NITROGLICERINA ¿ porque ? acción Dilata coronarias así disminuye el dolor por isquemia. Condiciona dilatación venosa. Disminuye retorno venoso al corazón. Disminuye precarga y consumo de oxigeno. Aumenta la circulación colateral. Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo Tratamiento general inmediato

23. NITROGLICERINA ¿cuando? indicaciones Clase I : en las primeras 24-48 hrs. en pacientes con elevación o depresión del segmento ST complicado con: Falla V izquierdo (Ed. Pulmonar Ag. o Ins. Cardiaca Cro.) Hipertensión (con signos de falla de VI) Infarto anterior extenso Sospecha de dolor torácico por isquemia Angina inestable Edema Pulmonar Agudo (TA > 90 mmHg sistólica) Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo Tratamiento general inmediato

24. NITROGLICERINA ¿como? dosis Sublingual : 0.30 a 0.44 mg repetir cada 5 min. Spray ( inhalador ) : repetir cada 5 min. Infusión IV : 10-20  g/min., aumentar 5-10  g/min c/5-10 min. Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo Tratamiento general inmediato

25. NITROGLICERINA precauciones ¡ cuidado ! Si la TA sistólica es < 90 mmHg. En IAM del ventrículo derecho. Normotensos : limitar baja de TA a un 10 % Hipertensos: limitar baja de TA a un 30 % Vigilar: cefalea, caída de la TA, sincope, taquicardia. Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo Tratamiento general inmediato

26. MORFINA ¿porqué? acciones Reduce el dolor por isquemia Reduce la ansiedad Reduce el consumo de 0 2 y la extensión de la isquemia ¿cuándo? indicaciones Dolor persistente Congestión venocapilar (EAP). TA sistólica > 90 mmHg No haya hipovolemia. Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo Tratamiento general inmediato

27. MORFINA ¿ cómo ? dosis 1-3 mg cada 5 min. El objetivo es eliminar el dolor Precauciones ¡ cuidado ! Caída en la TA especialmente en pacientes : hipovolémicos y con IAM del Ventrículo D. Depresión de la ventilación Nausea y vomito ( frecuente ) Bradicardia Prurito y broncoespasmo ( poco frecuente) Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo Tratamiento general inmediato

28. ASPIRINA ¿porqué? acciones Bloquea la formación de tromboxano A 2 : Reduce la mortalidad total por IAM Reduce los reinfartos no-fatales ¿Cuándo? indicaciones Tan pronto como sea posible A todos los pacientes con cuadro sugestivo de IAM En cuanto llegue al hospital Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo Tratamiento general inmediato

29. ASPIRINA ¿ cómo ? dosis 160-325 mg en cuanto sea posible Precauciones ¡ cuidado ! Contraindicado relativamente en pacientes con ulcera péptica o asma En alergia a la aspirina Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo Tratamiento general inmediato

30. Valoración inicial del ECG de 12 derivaciones Elevación del ST, y bloqueo de rama izq. presumiblemente nuevo. Depresión del ST o inversión de la onda-T: ECG fuertemente sospechoso de isquemia ECG No -diagnóstico: sin cambios en el segmento S-T o en la onda-T Clasificar a los pacientes con dolor torácico en uno de los 3 grupos dentro de los 10 primeros minutos del arribo

31. contraindicaciones absolutas de los trombolíticos Antecedente de hemorragia cerebral previa Cualquier evento vascular cerebral en el año previo. Neoplasia cerebral conocida (vascularizada) Hemorragia interna activa Sospecha de disección aórtica Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo

32. contraindicaciones relativas de los trombolíticos HAS no controlada al ingreso (TA > 180/110 mmHg) Historia de hipertensión crónica severa Patología intracerebral Uso actual de anticoagulantes Diátesis hemorrágica conocida Trauma reciente ( 2-4 semanas ) incluye trauma cráneo/encef. RCP prolongada y potencialmente traumática ( > 10 minutos) Cirugía mayor ( < 3 semanas ) Punciones vasculares no compresibles Hemorragia interna reciente 2- 4 semanas Exposición previa a estreptoquinasa (5 días a 2 años) Embarazo Ulcera péptica activa Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo

33. ¿ Qué agente trombolítico seleccionar ? Alteplase (ATP).- mejor en síndrome coronario agudo. 15mg IV en bolo y sigue con 0.75mg/Kg en siguintes 30min y finaliza 0.5mg en 60min Poco tiempo desde el inicio del los síntomas ( <30-60 min ) Infartos extensos ( ECG con grandes cambios) Bajo riesgo de hemorragia cerebral ( HAS , vejez ) Estreptokinasa. 1.5mill UI en 1 hora mejor en síndrome coronario agudo y : Mas tiempo desde el inicio de los síntomas Areas de lesión mas pequeñas Mayor riesgo de hemorragia cerebral Reteplase.- los estudios sugieren que es equivalente al ATP Fácil administración : doble dosis separada No requiere bomba de infusión Dosis sin relación a peso corporal Tenecteplase.- (TNK) Administracion un bolo (25 a 35 mg.) Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo

34. MARCADORES REPERFUSION DESAPARICION DEL DOLOR LAVADO ENZIMATICO TEMPRANO ARRITMIAS DE REPERFUSION RITMO IDEOVENTRICULAR ACELERADO DESCENSO DEL SEGMENTO ST ONDAS Q TEMPRANAS

35. Intervenciones Percutaneas Coronarias 1. PTCA: Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty 2. PTCA + stent placement 3. Atherectomy: “grinds away” the plaque

37. Infarto Anteroseptal Oclusion de la ADA

39. Infarto del Ventrículo Derecho Hallazgos relevantes en el IAM del V derecho Hipotensión de grado variable Campos pulmonares limpios Ingurgitación venosa yugular Signo de Kussmaul ( la ingurgitación yugular aumenta paradójicamente con la inspiración Elevación del segmento S-T en D-II, D-III, aVF y VR4 TA dependiente de la presión de llenado del V derecho Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo

40. Depresion del ST/Onda T Invertida Flujo Subocluido Plaquetas Trombo Consumo de Oxigeno Progresion a IM

41. Desplazamiento negativo del ST

42.   HEPARINA ¿porqué? acciones Previene la formación de trombos sobre la superficie de una placa lesionada. Previene la recurrencia de trombosis después de la trombolisis. Mantiene la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto. Previene la formación de trombos murales en pacientes con infartos extensos. Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo

43.   HEPARINA ¿ cuándo ? indicaciones Pacientes que reciben ATP y Retavase ( Clase I ). Pacientes con Angioplastia o Revascularización. Pacientes con depresión aguda del segmento S-T e inversión de T. Pacientes con áreas hipokinéticas en el ecocardio Pacientes con antecedentes de tromboembolia pulmonar tromboflebitis asociado a obesidad. Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo

44.   HEPARINA ¿ cómo ? dosis Bolo inicial de 50 UI / kg. Continuar con infusión de 1000 UI / hora. ajustes Mantener TPT activado 1.5 a 2 veces el tiempo control. Objetivo: mantener TPT a , en un rango de 50 a 70 seg. dentro de las primeras 24 hrs. Tomar TPT a , a las 6-12-18 y 24 hrs Si el TTP a es < 60 seg. Incrementar infusión a 1200 UI/hr. y si el TTP a es > 90 seg. Disminuir infusión a 800 UI/hr. Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo

46. QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?

47. QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES ?

48. QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?

49. QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?

50. QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?

51. Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo Muchas Gracias