CONFERENCIA JORNADA DE ÉTICA DE LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS

1. Ética de las organizaciones
sanitarias
Dr. José Ramón Repullo Labrador
Departamento de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad
Instituto de Salud Carlos III. Madrid
jrepullo@isciii.es

2. Definiendo el campo
• Ética EN las organizaciones sanitarias:
– Cómo articular el compromiso ético de las profesiones
sanitarias tras su migración al trabajo coordinado en
instituciones sanitarias
– Reto de permitirla y fomentarla
• Ética DE las organizaciones sanitarias
– ¿tiene algo que hacer la propia institución para
cumplir con una ética o responsabilidad social
reforzada en la sanidad?
– ¿qué compromisos éticos asumen las instituciones?...
¿cómo los valoran y resuelven?

3. Ordenando la reflexión
• Instituciones sanitarias privadas
• Instituciones sanitarias públicas
• Beneficencia
• No Maleficencia
• Autonomía
• Justicia

4. ORGANIZACIONES SANITARIAS
PRIVADAS
• BENEFICENCIA
– Conflicto de roles
– Balanced Scorecard
• Propietarios
• Clientes externos
(pacientes)
• Clientes internos
(médicos…)
• Base de Conocimiento
(capital físico, tecnológico
e intelectual)

5. ¿Como conciliar interés del Paciente (cliente) con el del
Propietario (accionista), con el del cliente interno
(profesional), y con la base de conocimiento de la
institución (plataforma de legitimidad y desarrollo
futuro)?
• Pacientes: ¿hasta qué punto la misión hipocrática puede
condicionar el interés de la empresa?
– Castigo de la imagen reforzado (externalidades caritativas + uso de lo
emocional obliga a mucho más de lo contractual)
• Profesionales y empleados: ¿Hasta qué límites se deben usar las
armas jerárquicas para vencer el blindaje de poder que al
empleado-médico le confiere la asimetría de información?
– si la fuerza es excesiva ponemos en riesgo al paciente y envilecemos la
autoconciencia profesional y su autoimagen.
• Base de conocimiento: ¿sacrificar el futuro para hacer beneficios
en el presente?...
– ahorrar dinero en capital físico e intelectual... o trasladar el coste a
terceros (free riders)

6. • NO MALEFICENCIA
– ¿Es el cumplimiento de la Ley la única barrera en una
organización sanitaria privada?
– ¿Asegurando riesgos de malpraxis queda resuelto el coste y
penalización de errores y litigios?
• AUTONOMÍA
– ¿La soberanía del consumidor queda suficientemente cubierta
con la libertad de elección?
– ¿tiene alguna responsabilidad el hospital, o es el problema de
los médicos con sus pacientes?
• JUSTICIA
– ¿El mercado exime de responsabilidades de contribuir a la
equidad?; existe algo parecido a la responsabilidad social
corporativa que deba ser reforzada en el ámbito de la sanidad?
– ¿No money no bed?... si se queda a medias un proceso por falta
de medios económicos del paciente... ¿también se corta el
servicio?

7. Otro tipo de problemas
• Mayor responsabilidad
– El entorno público es por naturaleza universalista
y aborrece el particularismo y la discriminación
• Menor conciencia de conflictos de interés
– Costes de influencia política
– Costes de interferencia burocrática
• Gremios y profesiones como burocracias profesionales
ORGANIZACIONES SANITARIAS
PÚBLICAS

8. • BENEFICENCIA
–¿Quién es el principal?: ciudadanía,
políticos o gestores?
–¿Qué papel juegan los pacientes?:
¿súbditos, clientes o ciudadanos?
–¿Cómo conciliar la asimetría de los médicos
y su proximidad a los pacientes con el
interés general?

9. MédicoPaciente
Gobierno
Ciudadanos
Organización
Asistencial
Entidad
aseguradora
Profesión
Conocimiento
Evidencia
Relaciones múltiples de agencia y rendición de cuentas:
Basado en: Peter C. Smith, Elias Mossialos and Irene Papanicolas. Performance measurement for health system improvement: experiences, challenges and
prospects. World Health Organization 2008.
Disponible en: http://www.who.int/management/district/performance/PerformanceMeasurementHealthSystemImprovement2.pdf

10. • NO MALEFICENCIA
– ¿Rol de la institución para crear condiciones y
establecer exigencias?
– ¿Quién gestiona los problemas de
interdependencias? (buenos procedimientos
paralelos pero mala medicina conjunta)
– ¿Nos defendemos suficientemente del peligro de
actuar como niños-clínicos hiperactivos?
– La no maleficencia es para algunos el único
principio de los cuatro que merece tal nombre

11. https://www.ihs.gov/NC4/Documents/GuidelinePitfallsNEJM.pdf
Mujer de 79 años de edad con EPOC, Diabetes Mellitus
tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis, la aplicación estricta
de las guías clínicas nos llevaba a prescribir doce
medicamentos en diecinueve dosis, con cinco tomas y en
donde eran inevitables cuatro interacciones
(cita resumida por Manuel Ollero…)

12. Consider, for example, the case of a 70-year-old woman who has the
common combination of hypertension, myocardial infarction, depression,
diabetes mellitus, and osteoporosis. Adherence to disease guidelines might
require this patient to take an aspirin, an ACE inhibitor, a betablocker, a
bisphosphonate, calcium, a diuretic, a selective serotonin-reuptake inhibitor,
a statin, a sulfonylurea drug, perhaps a thiazolidinedione, and vitamin D.
These guideline-driven medications are taken in addition to prescription and
over-the counter drugs for conditions such as allergies, pain, dyspepsia, and
insomnia.
Viewing disease-specific medication guidelines from this perspective raises
the question of whether what is good for the disease is always best for the
patient.
Al observar las guías clínicas específicas para patologías,
surge la cuestión de si lo que es bueno para la
enfermedad suele ser lo mejor para el enfermo

13. En Holanda la recomendación pediátrica de poner a los bebés a dormir boca abajo
multiplicó casi por 25 la incidencia de la muerte súbita en los bebés, pues pasó de 5 a
120 por 100.000 y año. Sólo se advirtió el daño al cabo de 20 años, y logró revertirlo
una fuerte campaña de “Dormir de Espalda” (Back to Sleep) en los noventa.
En la Alemania del Este (Alemania Democrática, comunista) no hubo esa epidemia que
duró décadas de muertes súbita del bebé por causa médica.
No es que se dudara allí de la eficacia de la recomendación sino que existía un férreo
control estadístico de todos los problemas de salud en las guarderías. ..
Siguiendo la moda occidental, se impuso en 1971 el dormir boca abajo a los bebés en
todas las guarderías de la Alemania del Este. En la primera semana hubo una epidemia
de muertes súbitas, con siete bebés fallecidos. Dada la asociación temporal, fue fácil
establecer la relación causa-efecto, y se eliminó la orden de dormir boca abajo con el
mismo rigor comunista con que se había impuesto. Se acabaron las muertes súbitas de
causa médica en la Alemania del Este, veinte años antes que en los países capitalistas.
http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/los_danos__provocados_por_prevencion.pdf

14. http://www.iiss.es/gcs/gestion58.pdf Pag 32
El estudio presentado se refiere a los 357 pacientes (mayores de 75
años) en que se diagnosticó un Deterioro Cognitivo Leve en la
valoración basal y que completaron el seguimiento de 3 años. Se
clasificaron según la evolución del deterioro cognitivo en 4 grupos:
evolución con remisión, fluctuante, estable y progresiva.
A los 3 años de seguimiento, la evolución más frecuente fue la remisión
de los síntomas de deterioro cognitivo (41,5% de los pacientes). Un
21,3% tuvo un curso fluctuante, el 14,8% permaneció estable y el 22,4%
progresó a demencia.

15. Hacer cribado de DCL en atención primaria
conllevaría una alarma innecesaria en la mayoría
de las personas en las que se diagnosticara.
Por tanto, lo único claro es que la detección de DCL
conlleva poner una etiqueta terrible, que en más de las
tres cuartas partes de los casos se corresponde con un
sobrediagnóstico. Para esas personas solo hay daño.
Para la otra cuarta parte de las personas, al no haber
intervención efectiva, también.

16. Cuando nos hacemos trampas en el
solitario
• 55 libras a cada GP británico que localice
tempranamente a un paciente con demencia
• Sin-escasa evidencia de que el diagnóstico temprano cambie el
curso natural de la enfermedad
• Con evidencia de que para la mayoría de trastornos cognitivos
seniles leves hay recuperación (¿regresión a la media?) y que el
etiquetado de Alzheimer les convierte en enfermos.
• Coincide con largas listas de espera para centros de atención a
trastornos cognitivos… diagnóstico sin oportunidad real de
tratamiento
• Todos felices: gobierno británico parece que hace algo, y
médicos por ser recompensados al hacer diagnóstico precoz

17. ¿CONTAMOS CON LA AYUDA DE
LOS POLÍTICOS PARA REEDUCAR A
LA POBLACIÓN Y HACER MÁS
RACIONAL LA TOMA DE
DECISIONES?

18. La sinrazón, la manipulación, la colusión de intereses económicos de las "sociedades científicas"
y "fundaciones sin ánimo de lucro" dedicadas a la televenta médica produce escenas ridículas
donde "las políticas" se entregan encantadas a hacerse densitometrías a
ciegas.
Cuando una paciente me pide una densitometría a los 50 años porque ha oído que "hay que
mirarse los huesos" a esa edad, gasto casi 20 minutos de un tiempo que no tengo en explicar las
razones científicas para no hacerlo.
Si el mensaje que se recibe de los medios de comunicación y la clase
política es que hay que hacérselas, mi esfuerzo se convierte en inútil.
Ya se sabe, los esfuerzos inútiles generan melancolía.
La razón científica ha sido sustituida por la estulticia y la corriente de los tontos siempre acaba
arrastrándote.
Y mañana, pasado y al otro tendremos otro Día de......
http://vicentebaos.blogspot.com.es/2009/10/h
oy-he-estado-20-minutos-explicando-el.html

19. Descubra en cinco segundos el detalle absurdo de esta publicidad

20. http://trucosdemamas.co
m/galletas-dinosaurus-a-
examen-nutricionistas-vs-
asociacion-espanola-de-
pediatria/
http://www.dimequecomes.com/2015/02/la-
bolleria-industrial-se-disfraza-de.html
En resumen, los divertidas galletas
Dinosaurus llevan una mezcla de
cereales fortificados con vitaminas
(que no hace falta que se añadan a
las galletas para tomarlas si se lleva
una correcta alimentación), bastantes
azúcares añadidos (cuantos menos se
tomen mejor), una mezcla de aceite
de girasol y aceite de palma (aceite
vegetal con un 50% de ácidos grasos
saturados en su composición), sal y
aditivos. Una composición
nutricional que recuerda más a la de
la bollería industrial, que a la de un
alimento saludable, como nos tratan
de vender.
Una buena
ocasión para que
AEP reflexione y
rectifique

21. • AUTONOMÍA
– Responsiveness de las instituciones públicas:
¿serán capaces de migrar del cumplimiento formal
de los derechos de los pacientes, al
empoderamiento / activación del paciente?
– El papel de la atención primaria
– El papel de la enfermería

22. Razones clínicas para la Atención Primaria
• Diagnósticas
– Evitas achicharrar a los falsos positivos (pa ná)
• Pronósticas
– Evitas sustos de muerte a los verdaderos positivos cuando no hay
alternativa (pa ná también)
• Balance de cuidados
– Evitas despilfarro en recursos haciendo las mismas cosas más
racionalmente (delegación, automatización, abstención)
• Sensatez clínica
– Evitas acciones insensatas por acumulación de problemas y de
especialistas adheridos a los problemas (un poco de orden!)
• Autonomía del paciente
– Facilitas respetar la no intervención que desea el paciente, y
evitas intervenciones inclementes (no me salves de nuevo
la vida, por favor!)

23. Se dice que cada noche recorría los seis kilómetros
de pasillos del hospital y un soldado agradecido
recordaba cómo besaba la sombra de la “dama del
candil” cuando ésta pasaba por su lado…
A medida que el oficio de enfermera se convertía en
todo el mundo en una ocupación digna para la
mujer, el “candil” de Florence Nightingale pasó a ser
el emblema de la profesión, simbolizando,
• por un lado, la esperanza
transmitida a los heridos en
Crimea
• y, por otro, la cultura y el
estudio
http://www.ibe.unesco.org/publications/ThinkersPdf/nightins.PDF
EL NACIMIENTO DE UNA PROFESIÓN … LA ENFERMERÍA

24. • JUSTICIA
–Esencial: ¿quién garantiza la equidad si no
es la sanidad pública?: con frecuencia se
mira hacia otro lado:
• Inequidad vertical (pobres, inmigrantes y
rurales)
• E inequidad horizontal (pacientes crónicos,
pluripatológicos y frágiles)
–Sostenibilidad interna… y externa

25. http://www.funcas.es/Publicaciones/Detalle.aspx?IdArt=21986
-11,9%-13,1%

27. Impacto de la pobreza energética en la salud
Por Javier Segura del Pozo
Los efectos directos son un incremento del riesgo de morir y de enfermar,
especialmente por enfermedades respiratorias (constipados, neumonía, asma),
circulatorias (hipertensión, infarto miocardio, ictus, etc.), articulares (artritis y artrosis)
y problema de salud mental (ansiedad y depresión).
Los efectos indirectos son las complicaciones de enfermedades preexistentes (como la
diabetes, ulceras, osteoartritis, problemas de rodilla o cadera, Parkinson, demencia,
etc.), el retraso en la recuperación de las personas que han sido intervenidos
quirúrgicamente, el dilema entre calefacción o alimentación (“heat or eat”), el
incremento de accidentes domésticos, el empeoramiento del rendimiento escolar
(aumento del absentismo escolar), la sensación de inseguridad e infelicidad, y el
aislamiento social.
(en España) … 4.800 muertes anuales por pobreza energética…lo que
equivale casi a 3 veces la mortalidad por accidentes de trafico
https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2015/11/21/impacto-de-la-pobreza-
energetica-en-la-salud/#more-1683

28. http://politica.elpais.com/politica/2015/05/08
/actualidad/1431107540_198648.html

29. No pasa nada… si uno no quiere enterarse
• Un hombre de unos 55 años
llegó al hospital con un infarto
agudo. Era el tercero. Los
médicos no entendían por qué
el stent que le habían
implantado meses antes se
había trombosado.
• “Empezamos a preguntarle y
se le escaparon las lágrimas.
Confesó que no se estaba
tomando la medicación. O
como o me tomo las pastillas,
dijo. Fue muy dramático”,
recuerda Diego.
http://politica.elpais.com/politica/2015/05/08/actualidad/1431118639_747584.html
Maximiliano Diego, cardiólogo del hospital de
Salamanca. /DAVID ARRANZ

30. ¿Gastamos por encima de nuestras
posibilidades?
¿O tenemos un Sistema Tributario y Fiscal
por debajo de nuestras posibilidades?

31. ¿nos hemos
equivocado de
oficio?
¿tiramos la
toalla?
¿le pedimos al
mundo que se
pare para
bajarnos?

32. CONCLUSIÓN SOBRE LOS RETOS DE
CAMBIO EN LOS SISTEMAS SANITARIOS
• Tres sendas
–Sensata: defender lo esencial
–Reformista: hacer lo que sabemos que
había que hacer, y que ahora ya no
queda más remedio
–Regeneracionista: mirar a la siguiente
generación y cambiar las reglas de
juego

33. CONCLUSIÓN SOBRE LA NECESIDAD DE
ACUERDOS:
Revitalizar el contrato social con las profesiones
sanitarias
• La mejor opción para todos (si no la única) es que
las profesiones sanitarias de un paso adelante y
lideren los cambios.
• Precisarán de un gran talento y generosidad para
conciliar las visiones de la sociedad
(contribuyentes), pacientes, y sus propios
intereses científicos, profesionales y gremiales.
• Y además, para ello no va a contar con muchas
ayudas externas…