pie diabetico

1. PIE DIABETICOPIE DIABETICO
““EVITANDO AMPUTACIONES”EVITANDO AMPUTACIONES”
Dra. Olga Núñez ChávezDra. Olga Núñez Chávez
Instituto de Educación en DiabetesInstituto de Educación en Diabetes

2. EpidemiologíaEpidemiología
 Países desarrollados incidencia annual ulceraciones 2% yPaíses desarrollados incidencia annual ulceraciones 2% y
la diabetes causa mas comun amputacion (15 % recursos)la diabetes causa mas comun amputacion (15 % recursos)
 En países em vias de desarrollo, las lesiones del pieEn países em vias de desarrollo, las lesiones del pie
representan 40% de costes de los recursos disponibles,representan 40% de costes de los recursos disponibles,
 Ulcera del pie es el mayor factor riesgo paraUlcera del pie es el mayor factor riesgo para
amputación, presente en el 80% de los casosamputación, presente en el 80% de los casos
 1994: fueron reportados 67,000 altas por amputación1994: fueron reportados 67,000 altas por amputación
 Cada 30 segundos alguien pierde una pierna en algúnCada 30 segundos alguien pierde una pierna en algún
lugar del mundo debido a la diabeteslugar del mundo debido a la diabetes
MossMoss SS et, al, Intem Med 152et, al, Intem Med 152 :: 610, 1992610, 1992
Nathan D et al, NEJM 328Nathan D et al, NEJM 328 : 1676, 1993: 1676, 1993

3. Los Costes y Duracion delLos Costes y Duracion del
TratamientoTratamiento
en el Pie Diabéticoen el Pie Diabético
 Estudio de 2 años realizado 59,000 diabéticosEstudio de 2 años realizado 59,000 diabéticos
 5,1% de los pacientes tuvieron episodio de úlcera5,1% de los pacientes tuvieron episodio de úlcera
 Total de costosTotal de costos
- $ 2687 por paciente por año- $ 2687 por paciente por año
- $ 4,595 por episodio de úlcera- $ 4,595 por episodio de úlcera
- Los desembolsos fueron el 80% de los costos- Los desembolsos fueron el 80% de los costos
Holzer e al: Clinical Therapeutics 20:169-181, 1998Holzer e al: Clinical Therapeutics 20:169-181, 1998

4. Factores de Riesgo de UlceraciónFactores de Riesgo de Ulceración
Factores IntrínsicosFactores Intrínsicos
 NeuropatíaNeuropatía
 Enfermedad VascularEnfermedad Vascular
 InmunodeficienciaInmunodeficiencia
(Suceptibilidad a la infección)(Suceptibilidad a la infección)
 Deformidad estructurasDeformidad estructuras
 Limitación de la movilidadLimitación de la movilidad
articulararticular
 NefropatíaNefropatía
 EdadEdad
 Duración de la diabetesDuración de la diabetes
 Agudeza visualAgudeza visual
 Ulceración previaUlceración previa
Factores ExtrínsicosFactores Extrínsicos
 Trauma menor (mecánicos:Trauma menor (mecánicos:
aumento presión, alto impacto)aumento presión, alto impacto)
 CallosCallos
 Injurias térmicasInjurias térmicas
 Quemaduras químicasQuemaduras químicas
 Cirugía caseraCirugía casera
 Ocupaciones peligrosasOcupaciones peligrosas
 Vivir soloVivir solo
 TabacoTabaco
 Pobre conocimiento de laPobre conocimiento de la
diabetesdiabetes
 Factores psicológicosFactores psicológicos

5. FACTORES EXTRINSICOSFACTORES EXTRINSICOS
 Presencia de callos,Presencia de callos,
puede incrementar lapuede incrementar la
presión en 30%presión en 30%
 Ulceras en el dorso oUlceras en el dorso o
costados del pie,costados del pie,
causadas por calzadocausadas por calzado
inadecuadoinadecuado

6. Causal Pathways to Amputation
Adapted from Pecoraro RE, Reiber GE, and Burgess EM: Pathways to diabetic limb
amputation: basis for prevention. Diabetes Care 13:513–21, 1990.
 El Modelo de Rothaman de Causas SuficientesEl Modelo de Rothaman de Causas Suficientes
Acumulación de causas componentesAcumulación de causas componentes
Evento Eje
(Pivotal)
Trauma
Causas
Componentes
– Neuropatia periférica con pérdi-
da sensibilidad protecrora (LOPS)
– Insuficiencia Vascular Periférica
– Deformidad del pie
= Causas de
Amputation

7. Causas de las Ulceras en PieCausas de las Ulceras en Pie
DiabéticoDiabético
 Neuropatía periféricaNeuropatía periférica 78%78%
 Trauma menorTrauma menor 77%77%
 DeformidadDeformidad 63%63%
 EdemaEdema 37%37%
 Isquemia periféricaIsquemia periférica 35%35%
 CallosCallos 30%30%
 InfecciónInfección 1%1%
Reiber et al. Diabetes Care.22:157-162, 1999Reiber et al. Diabetes Care.22:157-162, 1999

8. La Enfermedad Vascular PeriféricaLa Enfermedad Vascular Periférica
Relacionadas a la duración de la diabetesRelacionadas a la duración de la diabetes
Ocurre en edades más tempranas y masOcurre en edades más tempranas y mas
agresivasagresivas
Dolor al deambular 200 mt (ClaudicacionDolor al deambular 200 mt (Claudicacion
intermitente), avanza hasta dolor es en reposointermitente), avanza hasta dolor es en reposo
Pies frios, pérdida vellos, uñas gruesasPies frios, pérdida vellos, uñas gruesas

9. Ulceras Arteriales : CaracterísticasUlceras Arteriales : Características
 Forma regular con bordes bienForma regular con bordes bien
definidosdefinidos
 Profunda, lecho de úlcera pálidoProfunda, lecho de úlcera pálido
 Falta de vitalidad del tejido deFalta de vitalidad del tejido de
granulacióngranulación
 Exudado mExudado míínimonimo
 AA menudo asociado con escarasmenudo asociado con escaras
necróticasnecróticas
 Gangrena o necrosis seca puedeGangrena o necrosis seca puede
estar presenteestar presente
 Generalmente muy dolorosasGeneralmente muy dolorosas

10. Vasculopatía PeriféricaVasculopatía Periférica
Métodos de EvaluaciónMétodos de Evaluación
 Pulsos periféricos: Normal, disminuidos, ausentesPulsos periféricos: Normal, disminuidos, ausentes
 Doppler, permite conocer la velocidad de laDoppler, permite conocer la velocidad de la
circulación arterial en los miembros inferiorescirculación arterial en los miembros inferiores
 Arteriografía, es un estudio definitivoArteriografía, es un estudio definitivo
que permiteque permite

11. A B
C
Deformidades del pieDeformidades del pie

15. NeuropatíaNeuropatía
SíntomasSíntomas
 Parestesias, hormigueoParestesias, hormigueo
 Debilidad muscularDebilidad muscular
 Sensación deSensación de
quemaduraquemadura
 Sequedad de la pielSequedad de la piel
 Ausencia deAusencia de
sudoraciónsudoración
SignosSignos
 Sensitivos : DéficitSensitivos : Déficit
(vibratorio, propioceptivo,(vibratorio, propioceptivo,
dolor, temperatura)dolor, temperatura)
HiperestesiaHiperestesia
 Motores : Disminución oMotores : Disminución o
ausencia de reflejosausencia de reflejos
(primero aquiliano, luego(primero aquiliano, luego
patelar)patelar)
 Debilidad motoraDebilidad motora

16. Músculo EsqueléticoMúsculo Esquelético
SíntomasSíntomas
 Cambio gradual en la formaCambio gradual en la forma
del pie (alteración de musdel pie (alteración de mus
los interóseos y flexores)los interóseos y flexores)
 Cambio súbito e indoloroCambio súbito e indoloro
en la forma del pieen la forma del pie
asociado a edema y sinasociado a edema y sin
previo traumaprevio trauma
SignosSignos
 Pie cabo y dedos en garraPie cabo y dedos en garra
 Pie caídoPie caído
 Articulación de CharcotArticulación de Charcot
 Artropatía neuropáticaArtropatía neuropática

17.  Evidencia deEvidencia de ↑↑ presiónpresión
– CallosCallos
– EritemaEritema
– Hemorragia debajo del calloHemorragia debajo del callo
 Movilidad articular limitadaMovilidad articular limitada
AlteraciónesAlteraciónes
BiomecánicasBiomecánicas

18. FACTORES DE RIESGO DE ULCERACION,FACTORES DE RIESGO DE ULCERACION,
GANGRENA Y AMPUTACION DE PIEGANGRENA Y AMPUTACION DE PIE
FACTORES DE RIESGO RELACIÓN CON EL TRAUMATISMO
Pérdida de sensibilidad Ausencia de percepción dolorosa
Neuropatía autonómica Piel seca, inexistencia
Deformidades del pie y alteraciones de mancha
Ulceras a nivel de los sitios de mayor presión
Vasculopatía
Tejido desvitalizado : susceptibilidad al trauma
potencial de cicatrización y curación disminuido
Visión disminuida
Traumas frecuentes percepción retardada de
heridas
Senilidad Negligencias, atención tardía.

19. Pie DiabéticoPie Diabético
DiagnósticoDiagnóstico
Examen clínicoExamen clínico
Placa de pie frontal y lateralPlaca de pie frontal y lateral
Cultivo de heridaCultivo de herida
DopplerDoppler
ArteriografíaArteriografía

20. Características de la Ulcera DiabéticaCaracterísticas de la Ulcera Diabética
 LocalizaciónLocalización
 FormaForma
 TamañoTamaño
 ProfundidadProfundidad
 BaseBase
 MárgenesMárgenes
 PielPiel
circundantecircundante
 ExudadosExudados

21. Nivel de Amputacion en DiabetesNivel de Amputacion en Diabetes
Nivel Amputacion Número %
Dedo 31,291 40.6
TMA 10,386 13.4
Transtibial (BKA) 18,639 24.2
Desarticulación de la
rodilla
44 0.1
Transfemoral (AKA) 16,487 21.4
Desarticulación
cadera
265 0.3
Total 77,112 100.0
Adapted from Reiber GE: Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic food. In Levin and
O’Neal’s The Diabetic Foot, 6th ed. Bowker JH, Pfeifer MA, Eds. Baltimore, Mosby, 2001, p. 21;
National Hospital Discharge Survey, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control
and Prevention, 1995.

22. Pie DiabéticoPie Diabético
TratamientoTratamiento
Local :Local :
 Debridamiento y/o curaDebridamiento y/o cura
quirúrgicaquirúrgica
 Curación diaria (no usarCuración diaria (no usar
iodo, ácido acético, aguaiodo, ácido acético, agua
oxigenada, aseptil rojo)oxigenada, aseptil rojo)
 No cremas en lesionesNo cremas en lesiones
abiertasabiertas
General :General :
 AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
 Reposo absolutoReposo absoluto
 Hemorrológicos :Hemorrológicos :
PentoxifilinaPentoxifilina
 Cirugía arterial directaCirugía arterial directa
 Tratamiento de neuropatíaTratamiento de neuropatía
 Tratamiento ortopédicoTratamiento ortopédico
 Control óptimo de glucosaControl óptimo de glucosa

23. NCNC
Abordaje Sistematizado
• Incisión.
• Investigación.
• Debridamiento.
• Hemostasis y cultivo.
• Lavado.
• Cuidados post-quirúrgicos. nc

25. Consideraciones paraConsideraciones para
Tratamiento de InfecciónTratamiento de Infección
 Debridamiento de tejido no viableDebridamiento de tejido no viable
 Limpieza de herida, retirar tejidoLimpieza de herida, retirar tejido
necróticonecrótico
 Remosión del exudado de laRemosión del exudado de la
heridaherida
 Terapia antimicrobianaTerapia antimicrobiana

26. Infecciones el Pie Diabético
Agente(s) Severidad de la InfecciónAgente(s) Severidad de la Infección
Mildly infectedMildly infected
ulcer/cellulitisulcer/cellulitis
Chronic or previouslyChronic or previously
treated infectiontreated infection
Severe/necroticSevere/necrotic
infectioninfection
Modified from van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548Modified from van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548
Gram (+) cocciGram (+) cocci
Anae-Anae-
robesrobes
Gram (-)Gram (-)
rodsrods

27. Estrategias para el Tratamiento deEstrategias para el Tratamiento de
Infecciones en Pacientes DiabéticosInfecciones en Pacientes Diabéticos
 Sospechar : Hiperglicemia, fiebre, compromisoSospechar : Hiperglicemia, fiebre, compromiso
general, V.S. altageneral, V.S. alta
 Considerar presentaciones atípicasConsiderar presentaciones atípicas
 Procurar diagnóstico precoz y tratamiento agresivoProcurar diagnóstico precoz y tratamiento agresivo
 Optimizar control de glicemiaOptimizar control de glicemia
 Monitorear cuidadosamente las infeccionesMonitorear cuidadosamente las infecciones

28. Pie DiabéticoPie Diabético
Manejo InfecciónManejo Infección
Infección PolimicrobianaInfección Polimicrobiana
Iniciar EmpíricamenteIniciar Empíricamente
Usar amplio espectroUsar amplio espectro
Lo más importante es laLo más importante es la
debridacióndebridación
Reevaluación y seguimientoReevaluación y seguimiento

29. Diabetes, Infección yDiabetes, Infección y
Alteración de CicatrizaciónAlteración de Cicatrización
 Hiperglicemia =Hiperglicemia =
tóxica para neutrófilos, macrófagos y fibroblastostóxica para neutrófilos, macrófagos y fibroblastos
 Productos de glicosilación afectan producción deProductos de glicosilación afectan producción de
matriz extracelular, función celular y producción dematriz extracelular, función celular y producción de
citokinascitokinas
 Hipoxia crónica detiene desarrollo de fibroblastosHipoxia crónica detiene desarrollo de fibroblastos
fundamental para inicio de angiogénesisfundamental para inicio de angiogénesis

30. Si la Ulcera está presenteSi la Ulcera está presente
 Si no es dolorosa, es neuropáticaSi no es dolorosa, es neuropática
 Si es dorsal, probablemente es traumáticaSi es dorsal, probablemente es traumática
 Si no cicatriza en 1 mes, probablemente estáSi no cicatriza en 1 mes, probablemente está
infectada ó es isquémicainfectada ó es isquémica
 Si llega a hueso, probablemente hay osteomielitisSi llega a hueso, probablemente hay osteomielitis
 Si hay gangrena, NO todo está perdidoSi hay gangrena, NO todo está perdido

31. PREVENIENDO AMPUTCIONESPREVENIENDO AMPUTCIONES
El Examen del PieEl Examen del Pie

32. Palpación de pulsosPalpación de pulsos

33. Examinando la temperaturaExaminando la temperatura

34. Semmes-Weinstein 5.07 MonofilamentSemmes-Weinstein 5.07 Monofilament
 Instrumento Ideal de TamizajeInstrumento Ideal de Tamizaje
– CuantificableCuantificable
– ReproducibleReproducible
– PredictivoPredictivo
– Bajo costoBajo costo
– Mínimo riesgoMínimo riesgo

36. Tamizaje con MonofilamentoTamizaje con Monofilamento
“Incidencia de Ulcera Plantar por Duración de la Diabetes y“Incidencia de Ulcera Plantar por Duración de la Diabetes y
Sensibilidad al MONOFILAMENTO SIEMMENS 5.07”Sensibilidad al MONOFILAMENTO SIEMMENS 5.07”
0
100
200
300
400
500
600
0-9 años 10-19 años >19 años
Sensible
Insensible
Rith Najarian SJ, Stolovsky Gohdes DM: Identificación de pacientes con riesgo alto para amputación de MI enRith Najarian SJ, Stolovsky Gohdes DM: Identificación de pacientes con riesgo alto para amputación de MI en
establecimientos de atención primaria.establecimientos de atención primaria. Diabetes CareDiabetes Care 15:1386-89; 199215:1386-89; 1992
Duración de la diabetesDuración de la diabetes
%/1000pacientes-año%/1000pacientes-año
p = 0.11p = 0.11
p = 0.000016p = 0.000016
p = 0.00075p = 0.00075

37. Resultados del Test de MonofilamentoResultados del Test de Monofilamento
CategoriaCategoria
00
II
IIII
IIIIII
SensaciónSensación
Presente enPresente en
los 10 puntoslos 10 puntos
Ausente en 2 ó másAusente en 2 ó más
puntospuntos
Ausente en 2 ó másAusente en 2 ó más
puntos con deformidadpuntos con deformidad
Ausente en 2 ó másAusente en 2 ó más
puntos úlcerapuntos úlcera
MedidasMedidas
CuidadosCuidados
GeneralesGenerales
CalzadoCalzado
especialespecial
CalzadoCalzado
especialespecial
CalzadoCalzado
personalpersonal

38. Diapazón: sensibilidad propioceptivaDiapazón: sensibilidad propioceptiva

39. Examinar la DorsiflexiónExaminar la Dorsiflexión

40. Zapatos hondosZapatos hondos

41. PlantillasPlantillas

44. Prevención del pie diabéticoPrevención del pie diabético
 Revisar a diario sus pies: plantas, talones,Revisar a diario sus pies: plantas, talones,
espacios interdigitales.espacios interdigitales.
 Nunca camine descalzo.Nunca camine descalzo.
 Aseo diario, secar y humectar.Aseo diario, secar y humectar.
 Evitar temperaturas excesivas.Evitar temperaturas excesivas.
 Revisar a diario el interior de sus zapatos.Revisar a diario el interior de sus zapatos.
 Usar calzado cómodo.Usar calzado cómodo.
 Corte de uñas transversal y recto.Corte de uñas transversal y recto.
 Evite marchas prolongadas y mantenerse deEvite marchas prolongadas y mantenerse de
pie por mucho tiempo.pie por mucho tiempo.

46. PREVENCION DE AMPUTACIONESPREVENCION DE AMPUTACIONES
 Los mayores avances en salvar el pie y laLos mayores avances en salvar el pie y la
prevención de amputación han resultado de:prevención de amputación han resultado de:
– Manejo MultidisciplinarioManejo Multidisciplinario
– Cuidado podiátricoCuidado podiátrico
– Educación a pacientes y proveedoresEducación a pacientes y proveedores
– Angioplastía agresiva o revascularizaciónAngioplastía agresiva o revascularización
– Aplicación de principios descargaAplicación de principios descarga
– Innovaciones en curaciones de heridas:Innovaciones en curaciones de heridas:
debridamiento además de corregirdebridamiento además de corregir
alteraciones biomecánicasalteraciones biomecánicas
American Diabetes Association Position Statement: Preventive foot care in people with
diabetes. Diabetes Care 24 (Suppl. 1):S56–57, 2006.

47. Las 5 P´sLas 5 P´s
de lade la
PrevenciónPrevención
 Cuidado PodiátricoCuidado Podiátrico
Visitas regulares, examen, evaluación de riesgoVisitas regulares, examen, evaluación de riesgo
Detección precoz y tratamientoDetección precoz y tratamiento
 Zapatos ProtectoresZapatos Protectores
Zapatos extra profundos, ortopédicosZapatos extra profundos, ortopédicos
Modificaciones especiales si es necesarioModificaciones especiales si es necesario
 Reducción de la PresiónReducción de la Presión
Plantillas ortopédicas, medias con almohadillasPlantillas ortopédicas, medias con almohadillas
Medidas de presión (computación, tinta china)Medidas de presión (computación, tinta china)
 Cirugía ProfilácticaCirugía Profiláctica
Corrige deformidades estructurales: Charcot,Corrige deformidades estructurales: Charcot,
Previene úlceras recurrentes sobre deformidadesPreviene úlceras recurrentes sobre deformidades
Intervención en oportuna en el tiempoIntervención en oportuna en el tiempo
 Educación PreventivaEducación Preventiva
Educación del paciente, inspección diaria, Dx precozEducación del paciente, inspección diaria, Dx precoz
Educación del Médico: Manejo de las lesiones pieEducación del Médico: Manejo de las lesiones pie