claudicación intermitente

1. ClaudicacióClaudicació
nn
intermitenteintermitente
Ana Isabel Posa Santamaría, 5º MedicinaAna Isabel Posa Santamaría, 5º Medicina

2. Episodio actualEpisodio actual
Varón de 59 años que acude a laVarón de 59 años que acude a la
consulta por presentar clínicaconsulta por presentar clínica
sugestiva de claudicación intermitentesugestiva de claudicación intermitente
en pierna izdaen pierna izda

3. Antecedentes personalesAntecedentes personales
 DM2 insulinodependienteDM2 insulinodependiente
 DislipemiaDislipemia
 HTAHTA
 CI (con angina) en 2005CI (con angina) en 2005  Triple bypass aortocoronario (mamaria a diagonalTriple bypass aortocoronario (mamaria a diagonal
y safena a DA y DP)y safena a DA y DP)
 Exfumador desde hace 10 añosExfumador desde hace 10 años
 LumboartrosisLumboartrosis
 IQIQ
 CatarataCatarata
 Fractura fémur dchoFractura fémur dcho
Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
 DM2DM2
 HTAHTA

4. Tratamiento crónicoTratamiento crónico
 Bromazepam 1’5 mgBromazepam 1’5 mg (ansiolítico)(ansiolítico) 1 al día1 al día
 Metformina 850 mgMetformina 850 mg 1 cada 12 horas1 cada 12 horas
 Lercanidipino 20 mgLercanidipino 20 mg (calcioantagonista)(calcioantagonista) 1 al día1 al día
 Omeprazol 20 mgOmeprazol 20 mg 1 al día1 al día
 InsulinaInsulina intermedia-rápidaintermedia-rápida Lispro 25Lispro 25 22U desayuno y 16U cena22U desayuno y 16U cena
 Insulina Lispro 50Insulina Lispro 50 12U comida12U comida
 Estatina 40 mgEstatina 40 mg 1 al día1 al día
 AtenololAtenolol (betabloqueante)(betabloqueante) 50 mg50 mg 1 al día1 al día
 IECA + diurético 4mg/1’25mgIECA + diurético 4mg/1’25mg 1 al día1 al día
 Paracetamol 1gParacetamol 1g 1 al día1 al día
 AAS 100 mgAAS 100 mg 1 cada 12 horas1 cada 12 horas

5. Isquemia crónica de EEIIIsquemia crónica de EEII
 Forma parte de la enfermedad arterial periférica (EAP)Forma parte de la enfermedad arterial periférica (EAP)
 Disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo y delDisminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo y del
aporte de oxígeno a los músculos de los miembrosaporte de oxígeno a los músculos de los miembros
afectados durante el ejercicioafectados durante el ejercicio
 Etiopatogenia:Etiopatogenia: 90-95% arteriosclerosis90-95% arteriosclerosis
 Incidencia: 6% en > 65 añosIncidencia: 6% en > 65 años
 Síntoma fundamental: DOLOR (progresivo con laSíntoma fundamental: DOLOR (progresivo con la
deambulación, intenso, obliga a detener la marcha ydeambulación, intenso, obliga a detener la marcha y
desaparece con el reposo)desaparece con el reposo)

6. Factores etiológicosFactores etiológicos
 Edad > 50 añosEdad > 50 años
 Más frecuente en varonesMás frecuente en varones
 TABAQUISMOTABAQUISMO
 DIABETESDIABETES
 HTAHTA
 DislipemiaDislipemia
 ObesidadObesidad
 Factores genéticosFactores genéticos
 Forma clínica más frecuente:Forma clínica más frecuente: FEMOROPOPLITEAFEMOROPOPLITEA

7. Clínica según localización de laClínica según localización de la
obstrucciónobstrucción
LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN CUADROCUADRO
AortaAorta Claudicación de muslo y caderaClaudicación de muslo y cadera
IlíacaIlíaca Claudicación glútea y de musloClaudicación glútea y de muslo
Hipogástrica bilateralHipogástrica bilateral Impotencia sexualImpotencia sexual
Femoral comúnFemoral común Claudicación y atrofia del musloClaudicación y atrofia del muslo
Femoral superficial y poplíteaFemoral superficial y poplítea Claudicación de pantorrillaClaudicación de pantorrilla
Tibial y peroneaTibial y peronea Claudicación de pantorrilla y pieClaudicación de pantorrilla y pie

8. Exploración físicaExploración física
 Extremidad fría, pálida al elevarla, tiempo deExtremidad fría, pálida al elevarla, tiempo de
enrojecimiento > 20 seg, o de llenado venoso > 30 segenrojecimiento > 20 seg, o de llenado venoso > 30 seg
después de elevar la extremidad + trastornos tróficos ydespués de elevar la extremidad + trastornos tróficos y
ulceraciones en la piel (indicativos de obstrucción arterial)ulceraciones en la piel (indicativos de obstrucción arterial)
 PALPACIÓN DE PULSOS ARTERIALESPALPACIÓN DE PULSOS ARTERIALES
 Exploración básica para el dxExploración básica para el dx
 Su presencia excluye la patologíaSu presencia excluye la patología
 Anteriormente había referido:Anteriormente había referido:
 adormecimiento de pies (2006)adormecimiento de pies (2006)
 pies fríos (2012)pies fríos (2012)
 pulsos pedios y tibiales muy débiles, < sensibilidad con monofilamentopulsos pedios y tibiales muy débiles, < sensibilidad con monofilamento
en el pie dcho, pero con > 4 puntos (2012)en el pie dcho, pero con > 4 puntos (2012)

9. ActualmenteActualmente
 Dolor en pierna izquierda con dolor a nivel delDolor en pierna izquierda con dolor a nivel del
gemelo al inicio de caminar, que le obliga agemelo al inicio de caminar, que le obliga a
pararse a los 5 minutospararse a los 5 minutos
 Ceden los síntomas al cesar el ejercicioCeden los síntomas al cesar el ejercicio
 Se realiza índice de Tao o tobillo-brazo (ITB):Se realiza índice de Tao o tobillo-brazo (ITB):
 0’59 derecho0’59 derecho
 0’53 izquierdo0’53 izquierdo
Normal ≥ 1Normal ≥ 1

10. ITBITB
 Test diagnóstico no invasivo por excelenciaTest diagnóstico no invasivo por excelencia
 PA sistólica tobillo/ PA sistólica brazoPA sistólica tobillo/ PA sistólica brazo

11. Síntoma principal de la EAPSíntoma principal de la EAP
CLAUDICACIÓNCLAUDICACIÓN
INTERMITENTEINTERMITENTE

12. Clasificación clínica de FontaineClasificación clínica de Fontaine
para la enfermedad arterial periféricapara la enfermedad arterial periférica
< 150 m

13. DiagnósticoDiagnóstico
 Anamnesis: estado, grado, antecedentes, FRAnamnesis: estado, grado, antecedentes, FR
 Exploración: color, tª, trofismo, pulsos, soplos, thrillExploración: color, tª, trofismo, pulsos, soplos, thrill
 Pruebas complementariasPruebas complementarias
 ITBITB
 Test de la marchaTest de la marcha
 Oscilometría o pletismografía arterial (técnica indirecta)Oscilometría o pletismografía arterial (técnica indirecta)
 Eco-DopplerEco-Doppler:: localización estenosis + valorar gravedadlocalización estenosis + valorar gravedad
 INVASIVASINVASIVAS
 Angio TAC/RMAngio TAC/RM
 Arteriografía (prequirúrgica)Arteriografía (prequirúrgica) Gold Standard

14. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
 CalambresCalambres
 Dolor compartimental crónicoDolor compartimental crónico
 Claudicación venosaClaudicación venosa
 Estenosis de canal medularEstenosis de canal medular
 Artrosis caderaArtrosis cadera
 Quiste BakerQuiste Baker
 Artritis pie y tobilloArtritis pie y tobillo

15. Objetivos terapéuticosObjetivos terapéuticos
 Aliviar sintomatología y evitar progresión enfermedadAliviar sintomatología y evitar progresión enfermedad
 Reducir riesgo de complicaciones trombóticasReducir riesgo de complicaciones trombóticas
 Pérdida de peso y abandono tabacoPérdida de peso y abandono tabaco
 Control DM (HbA1c < 7%)Control DM (HbA1c < 7%)
 Control LDL < 100 mg/dlControl LDL < 100 mg/dl
 Control HTA (< 130/80 por DM2)Control HTA (< 130/80 por DM2)
 Betabloqueantes en EAP leve y moderadaBetabloqueantes en EAP leve y moderada
 IECASIECAS
 CalcioantagonistasCalcioantagonistas
 ANDARANDAR hasta provocar dolor y seguir (NO en estadio IV)hasta provocar dolor y seguir (NO en estadio IV)
 Antiagregantes plaquetariosAntiagregantes plaquetarios
 AAS 75-100 mg/día de por vidaAAS 75-100 mg/día de por vida
 Clopidogrel 75 mg/día si contraindicaciones o efectos secundarios del AASClopidogrel 75 mg/día si contraindicaciones o efectos secundarios del AAS

16. Tto global de la claudicaciónTto global de la claudicación
 Medico (I y IIA)Medico (I y IIA)
 Medidas generales: higiene, evitar traumatismos, ropa, uñasMedidas generales: higiene, evitar traumatismos, ropa, uñas
 Control FR: tabaco, obesidad, diabetes…Control FR: tabaco, obesidad, diabetes…
 Tto farmacológicoTto farmacológico
 Antiagregantes: AAS, ticlopidinaAntiagregantes: AAS, ticlopidina
 Agentes hemorreológicos: buflomedil, pentoxifilinaAgentes hemorreológicos: buflomedil, pentoxifilina
 Cuadros agudos (hospital): heparina, fibrinolíticosCuadros agudos (hospital): heparina, fibrinolíticos
 Quirúrgico (IIBQuirúrgico (IIB que no mejora con tto conservadorque no mejora con tto conservador, III, IV), III, IV) 
técnicas de revascularización:técnicas de revascularización:
 BypassBypass
 TEATEA
 Angioplastia/stentAngioplastia/stent

17. Tto síntomas claudicaciónTto síntomas claudicación
 PentoxifilinaPentoxifilina (derivado de la metilxantina)(derivado de la metilxantina) 400mg/ 8h400mg/ 8h
 EAP moderada que no mejora en distnacia recorridaEAP moderada que no mejora en distnacia recorrida
 Disminuye viscosidad sanguíneaDisminuye viscosidad sanguínea
 Aumenta deformabilidad de hematíes y leucocitosAumenta deformabilidad de hematíes y leucocitos
 Reduce adhesión plaquetariaReduce adhesión plaquetaria
 Inhibe la adhesión y activación de leucocitosInhibe la adhesión y activación de leucocitos
 RAM: gastrointestinalesRAM: gastrointestinales
 Cilostazol (inhibidor de fosfodiesterasa III) 100mg/12hCilostazol (inhibidor de fosfodiesterasa III) 100mg/12h
 Aumenta la distancia caminada sin dolor y mejora la calidad de vidaAumenta la distancia caminada sin dolor y mejora la calidad de vida
 Vasodilatador + antiagregante + antitrombóticoVasodilatador + antiagregante + antitrombótico
 Mejora el perfil lipídicoMejora el perfil lipídico
 RAM: cefalea, diarrea,RAM: cefalea, diarrea, palpitacionespalpitaciones
 NO en ICC

18. Este pacienteEste paciente
 Tras valoración por cirugía vascular, se prescribeTras valoración por cirugía vascular, se prescribe
Cilostazol 100 mg /12hCilostazol 100 mg /12h
 El paciente refiere palpitaciones y taquicardiasEl paciente refiere palpitaciones y taquicardias
coincidiendo con la toma del fármacocoincidiendo con la toma del fármaco
 Tras revisión por vascular, le recomiendan continuarTras revisión por vascular, le recomiendan continuar
tomándolotomándolo
 ¡¡¡Cilostazol tiene una alerta en AEMPS!!!¡¡¡Cilostazol tiene una alerta en AEMPS!!!