Valoración del pie en el diabético

1. Pie en el diabético
Dra. Dannia Robles
Medicina familiar. U. el Bosque.
Gerencia de IPS. U. el Rosario.
Promoción de la salud – Salud pública internacional. ENS.
Pie diabético. FUCS.

2. Diabetes Atlas de la FID 8 edición.
6.8%

3. Diabetes Atlas de la FID 8 edición.

4. Complicaciones de la diabetes

5. Diabetes Atlas de la FID 8 edición.

6. ¿Por qué nos interesa el tema?
• 8 de 10 amputaciones no traumáticas están
relacionadas con la diabetes.
• 30 a 50% de los pacientes amputados
requerirán otras amputaciones en 1 a 3 años.
• Mortalidad pos amputación hasta 40% en el
primer año.
Empecemos con buen pie. Diabetes Voice. FID. 2005. Nov. Volumen 50.
http://manual-patologia-vascular.clinicazurbano.com/
Factores de riesgo en diabetes mellitus y pie diabético: un enfoque hacia la prevención primaria. Pinilla et al. Rev Colomb Cardiol. 2013; 20(4): 213-222.

7. En Colombia
• RIAS: población con riesgo ó alteraciones
cardio – cerebro – vascular – metabólicas
manifiestas.
• Hito: Porcentaje de pacientes quienes en
sus historias clínicas no presentan registros
durante el último año sobre una evaluación
de la retina, la función renal o un examen
podológico.
RIAS: ruta integral de atención en salud

8. Prevención secundaria Prevención terciaria
Intervención

9. Origen del pie diabético
Alteración
biomecánica
Neuropatía
Enfermedad
arterial
periférica
Factores asociados al pie diabético en pacientes ambulatorios. Centro de Diabetes Cardiovascular del Caribe. Barranquilla (Colombia). Rosales et al. Rev
Salud. 2012. Vol.28, n.1: 65-74.

10. Biomecánica

11. Biomecánica
• Utiliza los conocimientos de la mecánica, la
ingeniería, la anatomía y fisiología.
• Examina las fuerzas internas y externas que
actúan sobre el cuerpo humano y el efecto
que ellas producen.
• Analiza las consecuencias en carga y energía
que se derivan del movimiento.

12. Anatomía del pie
Piel
Tejido celular subcutaneo
Hoja superficial de la fascia profunda
Plano subaponeurótico
Plano articular

13. Arcos del pie
• Amortiguan impactos
• Dan estabilidad
• Movimientos regulares,
armónicos y equilibrados
• Distribuyen la carga del
cuerpo para mantener
postura erguida
• Adaptación del pie a
múltiples superficies

14. Marcha
Del apoyo del talón al despegue digital
Del despegue digital al
apoyo del talón
60% del ciclo de la marcha
40% del ciclo de la marcha

15. Marcha

16. Biomecánica: calzado y medias

17. Pirámide del calzado
Zapato
moldeado
Zapato extraprofundo
y con suela rígida
Zapato extra profundo y extra
ancho
Zapato deportivo tipo tenis (suela gruesa
firme tipo roller)
Factores de riesgo en diabetes mellitus y pie diabético: un enfoque hacia la prevención primaria. Pinilla et al. Rev. Col. Cardiol. 2013. Vol.20 no.4

18. Calzado
IWGDF Guidance on footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers in patients with diabetes. 2015.
Protección:
• Dedos y talones
cubiertos.
• Sin costuras internas
- liso.
• Suela rígida: reduce
la presión plantar.
• Tacón

19. Medias
Factores de riesgo en diabetes mellitus y pie diabético: un enfoque hacia la prevención primaria. Pinilla et al. Rev. Col. Cardiol. 2013. Vol.20 no.4

20. Biomecánica y riesgo de úlceras
Factores intrínsecos:
• Arquitectura del pie
• Segundo dedo largo
• Pie cavo
• Hiperqueratosis
• Tejido adiposo delgado
• Limitación articular del pie
• Dedos en garra
• Hallux valgus
Factores extrínsecos:
• Calzado inadecuado
• Zapatos apretados o
grandes
• Accidentes
• Cirugía previa
De comportamiento:
• Caminar sin zapatos
• Mala elección de zapatos
• Cuidado inadecuado de los
pies
• Patrones de caminata

21. Neuropatía

22. Neuropatía
Polineuropatía Sensitiva o sensitiva - motora distal
Generalizada y
simétrica
Neuropatía autonómica
Neuropatía motora proximal de
miembros inferiores
Neuropatías
focales
Mononeuropatía compresiva por
atrapamiento
Neuropatía craneal
Neuropatías
multifocales
Mononeuritis multiplex
Radiculopatía troncal toracolumbar
Radiculopatía lumbosacra
Formas mixtas
Aplicaciones clínicas del ácido tióctico (ácido α-lipoico) en pacientes con neuropatía diabética sintomática: revisión. Cantu et al. Med Int Mex 2007; 23:151-8

23. Alteraciones bioquímicas de la
hiperglicemia
Aplicaciones clínicas del ácido tióctico (ácido α-lipoico) en pacientes con neuropatía diabética sintomática: revisión. Cantu et al. Med Int Mex 2007; 23:151-8

24. Alteraciones bioquímicas de la
hiperglicemia
Aplicaciones clínicas del ácido tióctico (ácido α-lipoico) en pacientes con neuropatía diabética sintomática: revisión. Cantu et al. Med Int Mex 2007; 23:151-8

25. Neuropatía diabética periférica
(NDP)
Presencia de síntomas y/o signos
de disfunción periférica del nervio en
personas con diabetes después de
la exclusión de otras causas.
Diabetic neuropathies. Boulton et al. Diabetes care. 2005. Apr 1;28(4):956-62

26. Fibras nerviosas
Motoras Sensoriales Autonómicas
Levemente
mielinizadas
No
mielinizadas
Frecuencia cardiaca, tensión
arterial, sudoración,
gastrointestinal, genitourinario
No
mielinizadas
Levemente
mielinizadas
MielinizadasMielinizadas
Calor
Dolor
Frio
Dolor
Tocar
Vibración
Posición
Control
muscular
Diabetic neuropathies. Vinik et al. Med Clin North Am. 2004 Jul;88(4):947-99, xi.

27. Evolución de la NDP
Pérdida de la
sensación
vibratoria
Aparición
neuropatía
motora
Pérdida de la
propiocepción
Pérdida de la
sensación
protectora
(táctil, térmica y
dolorosa)
Diabetic neuropathies. Vinik et al. Med Clin North Am. 2004 Jul;88(4):947-99, xi.

28. Evolución de la NDP
Diabetic neuropathies. Vinik et al. Med Clin North Am. 2004 Jul;88(4):947-99, xi.
Alteración de la
musculatura
intrínseca
Alteración de la
musculatura
extrínseca
Acortamiento
tendinoso con
deformidad
Rigidez articular
y ligamentaria

29. Evolución de la NDP
Diabetic neuropathies. Vinik et al. Med Clin North Am. 2004 Jul;88(4):947-99, xi.
Rigidez que
aumenta la
presión
Aumento de la
fricción con
hiperqueratosis
Distribución
anormal de las
cargas del pie
Aumento del
roce que
produce ulceras

30. Síntomas neuropáticos
Assessing diabetic peripheral neuropathy in primary care. Best Practice Journal. 2014. BPJ: 61

31. Síntomas neuropáticos
Positivos (dolorosos)
 Ardor
 Sensaciones eléctricas
 Presión
 Constricción
 Entumecimiento
 Palpitaciones
 Alodinia
 Predominio nocturno
Negativos (no dolorosos)
 Estremecimiento
 Hinchazón
 Picazón
 Entumecimiento
 Sensación de caminar sobre
algodón
 Pierna dormida o muerta
Assessing diabetic peripheral neuropathy in primary care. Best Practice Journal. 2014. BPJ: 61

32. Alteraciones anatómicas

33. Deterioro de la
vasoregulación
Cambios en la
textura
Cambios en la
turgencia
Disregulación
de la sudoración
IDF Clinical practice recommendations on the diabetic foot. 2017.
Evolución neuropatía autonómica

34. Enfermedad arterial periférica

35. Enfermedad arterial periférica
IDF Clinical practice recommendations on the diabetic foot. 2017.
Current status of lower extremity revascularization. Current Problems in Surgery. 2014. 51: 254–290
Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Serrano et al. Rev Esp Cardiol. 2007. 60(9):969-82
• Enfermedad arterial oclusiva que condiciona
un insuficiente flujo sanguíneo a las
extremidades produciendo isquemia.
• Riesgo de amputación 10 veces mayor en
diabéticos vs no diabéticos.
• Por cada 1% de aumento en la A1c se
aumenta la EAP en un 25%.

36. Factores de riesgo
Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Serrano et al. Rev Esp Cardiol. 2007. 60(9):969-82

37. Tamizaje
IDF Clinical practice recommendations on the diabetic foot. 2017.
Current status of lower extremity revascularization. Current Problems in Surgery. 2014. 51: 254–290
Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Serrano et al. Rev Esp Cardiol. 2007. 60(9):969-82
• Diabéticos mayores de 50 años.
• Diabéticos con factores de riesgo para EAP:
• Enfermedad cerebro cardio vascular
• Dislipidemia
• HTA
• Tabaquismo
• > 5 años de evolución

38. • Indice tobillo brazo < 0.90 (S:95% -
E:100%).
IDF Clinical practice recommendations on the diabetic foot. 2017.
Current status of lower extremity revascularization. Current Problems in Surgery. 2014. 51: 254–290
Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Serrano et al. Rev Esp Cardiol. 2007. 60(9):969-82
Indice tobillo brazo
ITB Resultado
≥ 1.30 Patológico (vaso no compresible)
0.90-1.29 Normal
0.70-0.89 Leve
0.69-0.40 Moderado
< 0.40 Severo

39. Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Serrano et al. Rev Esp Cardiol. 2007. 60(9):969-82
Típicos Atípicos
Claudicación intermitente:
aparición de dolor en masas
musculares provocado por
la deambulación y que cede
inmediatamente tras cesar
la actividad.
Menor capacidad para
andar en velocidad o
distancia por motivos
distintos a los síntomas
habituales de claudicación
intermitente.
Síntomas

40. Clasificación Fontaine
Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo como técnica de criba. Rev Esp Cardiol 2009. Supl. 09(D):11-17
- Vol. 09
Estadio Clínica
I Asintomático (detectable por ITB)
IIa Claudicación ligera intermitente no
limitante (> 150 mts)
IIb Claudicación moderada-severa
limitante (< 150 mts)
III Dolor isquémico en reposo
IV Ulceración o gangrena

41. 1/3 claudicantes que consultan
1/3 con EAP
asintomáticos
1/3 claudicantes
que no consultan

42. • Flujo sanguíneo normal en
reposo e insuficiente en ejercicio.Funcional
• Dolor en reposo y/o lesiones
tróficas en la extremidad.Crítica
• Reducción abrupta del flujo
sanguíneo.Aguda
Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos . Serrano etl al. Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):969-82
Isquemia

43. Alteraciones del pie en diabético

44. Valoración del pie

45. Calzado

46. Medias

48. Marcha, arcos, presión

49. Inspección: muscular y flexibilidad

50. Inspección: piel

51. Inspección: uñas

52. Educación sobre uñas e higiene

53. Valoración neuropática
IDF Clinical practice recommendations on the diabetic foot . 2017.
Clinical examination for the detection of protective sensation in the feet of diabetic patients. Smieja et al. J Gen Inter Med .1999; 14: 418-24
Sensibilidad presora Sensibilidad vibratoria Temperatura
Dolor Reflejo aquiliano

54. Criterios para NDP
• Historia de diabetes.
• Signos de NDP con ó sin síntomas.
• Valoración anormal
• Descartar otras causas
IDF Clinical practice recommendations on the diabetic foot . 2017.

55. Palpación pulsos
Pulso femoral Pulso poplíteo
Pulso tibial posterior Pulso pedio

56. Indice tobillo brazo
• Reposo en de cubito supino por 10
minutos.

57. IDF Clinical practice recommendations on the diabetic foot . 2017.
3
Historia de
ulcera,
amputación ó
fractura
neuropática
Muy alto riesgo
2
PSPP con EAP
ó deformidad
estructural del
pie u
onicomicosis
Riesgo alto
1
Pérdida de la
sensación
protectora
(PSPP)
Riesgo
moderado
0
Sensación
plantar normal
Riesgo bajo
Categorías de riesgo
Valoración
anual
Valoración cada
6 meses
Valoración cada
3 meses
Valoración
mensual
Educación
Inspección
Calzado
Calzado
Plantillas
Calzado
adaptado
Plantillas
Calzado
extraprofundo
Plantillas

58. Educación
Tratamiento no
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Seguimiento
Prevención

59. Neuropatía
Acido tioctico
Pregabalina
Duloxetina
Tapentadol
EAP
Acido acetil salicilico
Cilostazol
Prostaglandina E1
Rehabilitación vascular

60. Síndrome de etiología, complejidad y
gravedad variable, caracterizado por
destrucción de tejidos en extensión y
profundidad de zonas y aspectos topográficos
del pie causados y/o agravados por infección,
isquemia, edema y neuropatía, que puede
causar amputación y/o muerte en los
pacientes con diabetes.
Pie diabético
Diagnóstico, clasificación y tratamiento de las infecciones en el pie diabético. Cirujano General Vol. 34 Núm. 3 - 2012

61. Ulceras
Congreso diabetes y sus complicaciones. Bucaramanga febrero de 2.018
Factores de riesgo en diabetes mellitus y pie diabético: un enfoque hacia la prevención primaria. Pinilla et al. Rev Colomb Cardiol. 2013; 20(4): 213-222.
• Presentes en el 3 al 8% de los diabéticos.
• Recurrencia de nuevas úlceras a 5 años del
50 al 70%.
• 85% de las amputaciones van precedidas de
úlceras.
• 25% del retraso en su tratamiento es por
negligencia médica.

62. Escalas de valoración
Clasificaciones de lesiones en pie diabético. Un problema no resuelto . Gonzales Herctor. Gerokomos [online]. 2012, vol.23, n.2, pp.75-87. o

63. Escalas de valoración
Clasificaciones de lesiones en pie diabético. Un problema no resuelto . Gonzales Herctor. Gerokomos [online]. 2012, vol.23, n.2, pp.75-87. o

64. Escalas de valoración
wIfI
Clasificaciones de lesiones en pie diabético. Un problema no resuelto . Gonzales Herctor. Gerokomos [online]. 2012, vol.23, n.2, pp.75-87. o

65. Escalas de valoración
Clasificaciones de lesiones en pie diabético. Un problema no resuelto . Gonzales Hector. Gerokomos [online]. 2012, vol.23, n.2, pp.75-87. o

66. Zonas más prevalentes de úlcera

67. Tratamiento de la ulcera
Elementos de descarga Tratamiento del edema
Elementos de fijación

68. Tratamiento de la ulcera
Tecnología Otros
Insumos
Magnetic therapy in treatment of patientes with leg ulcers. Khirurgiia 1998; (7): 14 -6

69. • Académicos
• Logísticos
• Insumos
• Socio culturales
• Políticos
Retos
Diagnóstico, clasificación y tratamiento de las infecciones en el pie diabético. Cirujano General Vol. 34 Núm. 3 - 2012

70. dradanniarobles@gmail.com