Articulo características clínicas malaria grave

1. Malaria por Plasmodium falciparum en adultos
hospitalizados de Iquitos: aspectos clínicos
y epidemiológicos
Higinio Quino A.*, Salomón Durand V. ** y Ciro Maguiña ***.
RESUMEN
En este estudio prospectivo, se evaluaron los pacientes con diagnóstico de malaria por Plasmodium falciparum en el Servicio
de Medicina del Hospital de Apoyo Iquitos (Loreto).Ingresaron 393 de 491 pacientes con diagnóstico de Malaria por P.falciparum.
La edad promedio fue de 36 años; no hubo una predominancia significativa de alguno de los sexos masc:51.7% / fem:48.3%; el
tiempo promedio de enfermedad fue de 6 días; con un tiempo de hospitalización de 4 días (3-5); los síntomas y sígnos más
frecuentes fuerón: Alza térmica: 99.2%; Cefalea: 96.8%; Escalofrios: 94.4%; Vómitos: 60.9%; Hepatomegalia: 62.2%. De todos
los pacientes estudiados con Plasmodium falciparum el 37.5% tuvo F +++, y 27.3% con F ++ .Las líneas terapeúticas más usadas
fueron: Fansidar-Primaquina (F-P): 43.9%; Quinina-Tetraciclina (Q-T): 43.1%. No se encontró diferencia estadística en el tiempo
de negativización de la gota gruesa, el tiempo de caida del alza térmica y el tiempo de hospitalización para las diferentes líneas de
tratamiento. 31.3% (123/393), se diagnóstico como malaria grave-complicada, siendo las complicaciones más frecuentes: trastorno
del sensorio: 39.8%; intolerancia gastrica: 42.3%; ictericia: 32.5%; retención nitrogenada: 22%. Se tuvo una tasa de letalidad a
nivel hospitalario del 4.2% (33/494).
Palabras claves: Malaria, Plasmodium falciparum, Malaria maligna.
SUMMARY
In a prospective study, we evaluated hospitalized patients with Plasmodium falciparum malaria, in the medicine sale at Iquitos
Hospital (Loreto). We included 393 of 491 patients. The mean age was 36 years ; don’t had sex predomination: male:51.7%,
woman:48.3%; the mean time of sickness was 6 days ; the hospitalitation mean was 4 days(3-5); the symptoms and signs most
frequents was: Fever: 99.2%; Headache:96.8%; Chills:94.4%; Vomiting:60.9%; Hepatomegaly:62.2%. More of patients had
thick smears of peripheral blood (smear blood : F+++: 37.5%, and the 4.3% had mix infection. The most used terapeutic lines was:
Fansidar-Primaquina (F-P):43.9%; Quinine-tetracicline(Q-T):43.1%. Don’t had stadistic diference in the negativization time of
thick smears, the fever down time and the hospitalization time with diferent treatment. Complicated malaria had 31.3%, and the
most frequent complications were: Conciousness disturbance: 39.8%; Gastric intolerance: 42.3%; Jaundice: 32.5%; and nitrogen
retention: 22%.
Key words: Malaria, Plasmodium falciparum
INTRODUCCION
Malaria es una enfermedad re-emergente en el
Mundo, cerca del 40% de la población Mundial está
expuesta (aproximadamente 2 billones de persona) en
cerca de 100 países 1
, y entre 300 a 500 millones de
personas presentan enfermedad clínica cada año,
muriendo más de un millón, especialmente los niños en
Africa. Desde la década de 1980 en diferentes reuniones
internacionales se señaló que la situación del paludismo
en algunos lugares del mundo estaba empeorando
seriamente2,3
.
En el Perú, y especificamente en la Región Loreto,
en la cuenca Amazónica, se experimento un notable in-
cremento en la incidencia de malaria, y en especial por
Plasmodium falciparum ( P.f. ) desde 1993, alcanzando
las mayores cifras en el primer semestre de 1997 4,5
.
Después del impacto inicial causado por la campaña
mundial en la década de 1950, en muchos países como
el nuestro, se fue observando un progresivo incremento
de los casos y esto se debia a que, uno de los problemas
estaba, en que la erradicación se basaba en un conjunto
uniforme de procedimientos que debían aplicarse en
todas las zonas palúdicas, y no se contemplaban
adaptaciones a las condiciones locales, y el hincapié
recaía en la lucha antivectorial6,7
, es así que en 1992 en
la conferencia Ministerial de Amsterdam, se cambiaron
las estrategias globales hacia un control integrado, en
donde los gobiernos y las sociedades debian tomar
acciónes conjuntas para eliminar o reducir los riesgos
de enfermar o morir de malaria 8
. En el Perú, hasta el
año 1994 el Programa Nacional de Malaria funcionó
dentro de las normas y estrategias de un programa ver-
tical, a pesar de las declaraciones y definiciones
aparentemente armonizadas con los cambios en la
estrategia de integración con los servicios de salud;
persistiendo el enfoque estratégico de las prácticas de
erradicación en discordancia con la nueva estrategia
global de control de la malaria8
; ya en los cuatro últimos
años esto ha cambiado, logrando; con las diferentes
acciones tomadas a nivel nacional y en especial através
de la Dirección Regional de Salud; una disminución
significativa de los casos para el último semestre de 1997.
El presente estudio tiene como objetivo describir las
∗∗∗∗∗ Medico Internista Hospital ESSALUD Iquitos,
∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗ Medico Hospital Iquitos.
∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗ Medico Infectólogo Tropicalista Instituto de Medicina Tropi-
cal Alexander Von Humboldt UPCH..
Acta Médica 2001; XVIII 52-57
TRABAJOS ORIGINALES

2. principales características clínicoepidemiológicas de éste
cuadro infeccioso que viene azotando grandes
extensiones del territorio nacional.
METODOS
Estudio
El presente estudio, es prospectivo y longitudinal,
para la cual se elaboró una ficha clínicaepidemiológica,
en la cual se registraron a los pacientes conforme
ingresaron al servicio de medicina.
Lugar de Estudio
El estudio se llevó a cabo entre Julio de 1996 a Junio
de 1997, en el servicio de medicina del Hospital de
Apoyo Iquitos, ubicado en la ciudad del mismo nombre,
en la provincia de Maynas, Región de Loreto. El Hos-
pital cuenta con una capacidad de 120 camas y en la
sala de medicina se cuentan con 32; el hospital está
ubicado colindante al Río Itaya y cercano al puerto más
populoso de la ciudad, que es el puerto de Belén,
acogiendo al mayor número de población urbano-mar-
ginal, peri-urbana y rural, que ha sido la población
fundamentalmente afectada.
Población
El Hospital de Apoyo Iquitos atiende una población
estimada de 48,927 habitantes, hospitalizandose en la
sala de medicina mensualmente aproximadamente 490
pacientes. Por admitirse en el servicio de medicina a
personas mayoresde 15 años nuestra población es
fundamentalmente adulta, y ha sido la población más
afectada tanto en el año 1996 y 1997 en toda la región
12,4
al igual que nuestra población hospitalizada, donde
el servicio de medicina entre junio de 1996 a 1997,
hospitalizó el 77.37% de los pacientes con diagnóstico
de malaria por Plasmodium falciparum13
. En el presente
estudio se ingresó a todo paciente procedente de consulta
externa y/o emergencia con exámen de gota gruesa
positiva a formas asexuadas de Plasmodium falciparum,
en el cual se aplicaba una ficha clínica-epidemiológica,
se evaluaban los probables signos de gravedad para
identificar los casos de Malaria Grave-complicada de
acuerdo a las normas del Programa Nacional, signos
establecidos por la O.M.S., y se establecia la línea
terapeútica a seguir (anexo-1), procediendo luego a su
monitoreo clínico y de laboratorio.
Anexo - 1.- LINEA DE TRATAMIENTO DROGAS
Primera línea
Cloroquina/Primaquina
Segunda línea
Fansidar/Primaquina
Tercera línea
Quinina/Tetraciclina - Clindamicina
Programa Nacional de Control de Malaria
A partir de 1996, el Programa Nacional de Control
de Malaria (P.N.C.M.) y otras enfermedades metaxé-
nicas, normo mediante una serie de Directivas los
procedimientos de localización de Febriles, identifi-
cación probables de casos de Malaria por P. falciparum
y de Malaria grave y/o complicada por dicho agente, el
manejo en gestantes infectadas y establecio claramente
las líneas de tratamiento (anexo-1) en los diferentes
niveles de atención de salud. las cuales están
fundamentalmente dirigidas a realizar un diagnóstico
rápido y un tratamiento precoz y racional. Pero se ha de
hacer notar que en la Región Loreto desde mediado el
primer trimestre del año del 97 se decidio a nivel re-
gional, retirar la primera linea de tratamiento para Ma-
laria por P.falciparum, por los niveles de resistencia tipo
II y III reportados en diversos estudios preliminares
9,10,11
.
Análisis de Datos
Las fichas clínico-epidemiológicas se ingresaron a
una Base de datos y se procesaron mediante un
microprocesador en el paquete estadístico EpiInfo 6
(Public Health Domain Software, Centers for Disease
Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA).
RESULTADOS
Generalidades
En el Hospital de Apoyo Iquitos durante Julio de
1996 a Junio de 1997, se hospitalizarón 1458 pacientes
de los cuales el 37.86% (552/1458) tuvieron diagnóstico
de Malaria, de los cuales el 89.49% (494/552) fueron
Malaria por Plasmodium falciparum; durante éste
periódo se registraron un total de 33 fallecidos,
alcanzando una tasa de letalidad del 6.68% a nivel gen-
eral, habiendo ocurrido en el servicio de medicina casi
el 50% ( 16/494; letalidad de 3.23%) de fallecidos con
diagnóstico confirmado.
De los 494 pacientes diagnósticados se completaron
las fichas en 393 pacientes: La mediana para la edad fue
de 36 años con un rango desde 15 años hasta los 85
años; 51.7% fueron de sexo masculino, y 48.3% del sexo
femenino, observandose una discreta predominancia del
sexo masculino; La mediana para el tiempo de
enfermedad, (tiempo que transcurre entre el inicio de
las molestias y la llegada del paciente a nuestro
establecimiento de salud) es de 6 días con un rango que
fue desde 01 día a 30 días. El tiempo promedio que
requirierón nuestros pacientes estar hospitalizados tuvo
una mediana de 4 días;dentro de los antecedentes de
importancia se tuvo que el 63.01% (184/292 ) tuvieron
por lo menos 1 episodio anterior de malaria sin precisar
el tipo de Plasmodium causal, lo que nos muestra la alta
exposición de la población en las áreas en que habita;
así mismo el 100% de los paciente provenian de zonas
Malaria falciparum 53

3. Quino
rurales (incluye zonas suburbanas), en especial de las
cuencas de los ríos Itaya y Nanay. (Cuadro 1)
Cuadro 1: Características epidemiológicas de los pacientes con
malaria por Plasmodium falciparum
DATOS GENERALES
Fichas ingresadas (391)
Edad (mediana) 36 años(25-52;15-85)
Sexo masculino203/393(51.7%)
Sexo femenino 190/393(48.3%)
Tiempo de Enf. 6 días(4-9;1-30)
Tiempo de Hospit. 4 días (3-5)
Episodio Ant. Malaria 1 episodio (0-2;0-10)
Zona rural/Zona urb. 391 / 0
Cuadro Clínico
De los síntomas y signos más frecuentes(Cuadro 02),
tenemos: Alza térmica en 369/372 (99.2%); Cefalea,
360/372 (96.8%); Escalofrios, 350/372 (94.4%),
Vómitos, 226/371 (60.9%); Deshidratación, (47.7%);
Palidez, 131/371 (35.3%); Dolor Abdominal, 123/371
(33.2%), y Diarrea, 106/371 (28.6%). De los Signos
más importante, sobresale ampliamente la
Hepatomegalia con 206/337 (61.1%); Esplenomegalia
en 66/336 (18.8%); Ictericia en 45/371 (12.1%), y
alteración del Sensorio en 47/371 (12.7%). Mostrando
así la amplia gama sintomatológica del presente cuadro
clínico que implica por su sintomatología,a su vez, la
posibilidad de muchos otros posibles diagnósticos
diferenciales que podrían plantearse, de no correlacionar
los aspectos epidemiológicos y que son de importancia
en patologías como la que estamos describiendo, a su
vez vemos que en relación a revisiones clínicas previas
realizadas en nuestra área14,15,16
, no encontramos mayor
diferencia en relación a la frecuencia de la aparición de
los síntomas.
Cuadro 2: Síntoma y Sígnos más frecuentes.
Sintoma/Signo Frecuencia
Alza térmica 99.2%(369/372)
Cefalea 96.8%(360/372)
Escalofrios 94.4%(350/372)
Vómitos 60.9%(226/371)
Hepatomegalia 62.2%(206/331)
Deshidratación mod/sev. 49.6%(136/274)
Palidez marcada 35.3%(131/371)
Dolor Abdominal 33.2%(123/370)
Diarrea 28.6%(106/371)
Esplenomegalia 19.1%(63/330)
Alter. Sensorio(Glasgow<15) 12.7%(47/371)
Ictericia 12.1%(45/371)
Parasitemia.
Los pacientes ingresaron con exámen de gota gruesa
positiva midiendose la carga parasitaria por medio de
cruces, siendo los resultados los siguientes:
Falciparum +: 20.8%(82/394); Falciparum ++:
27.7%(109/394); Falciparum+++: 37.5%(148/394);
Falciparum ++++: 9.6%(38/394). Registrandose 4.3%
(17/394) de pacientes con infección mixta de
P.falciparum y P.vivax; hospitalizándose durante éste
periódo 12 pacientes con diagnóstico de malaria por P.
vivax.
Debido a la gran carga de pacientes y a la falta de
recursos humanos capacitados, fue imposible poder
realizar densidad parasitaria, que hubiese sido lo ideal
para un adecuado muestreo de la carga parasitaria, sin
embargo el control de la gota gruesa fue de utilidad no
sólo en el diagnóstico, sino para el seguimiento de la
parasitemia para observar respuesta al tratamiento y así
poder definir la resistencia tipo III, que es la resistencia
de importancia clínica. Así mismo, no se encontró
relación, inicial, con la parasitemia y la evolución de los
pacientes, ya que así como se tuvo pacientes graves con
parasitemia mayor de 3 cruces, también se observó
pacientes con cuadros de malaria cerebral con para-
sitemia de sólo una cruz, y la recuperacón de estos,
estuvo con mayor relación a la presencia de signos de
alarma.
Terapeútica
De las tres líneas establecidas (Cuadro 3)el 5.3% (21/
394) recibieron prímera línea de tratamiento (Cl-P); el
43.9% (173/394) segunda línea (F-P) y 50.7% (200/394)
recibió esquema de Tercera línea subdividiéndose para
Q-Cl el 7.6% (30/394) y para Q-T el 43.1% (170/394).
Cuadro 3.- Líneas de tratamiento establecidas.
LINEAS TERAPEUTICAS no
Pacientes (394)
Cloroquina-primaquina (Cl-P) 5.3% (21/394)
Fansidar-Primaquina (F-P) 43.9% (173/394)
Quinina-Clindamicina (Q-Cl) 7.6% (30/394)
Quinina-Tetraciclina (Q-T) 43.1% (170/394)
Se determinó el periódo de negativización de la Gota
Gruesa, Caída del Alza térmica, y tiempo de
hospitalización en relación a las líneas terapeúticas,
observándose similares periódos para la negativización
y caída del Alza térmica, (cuadro 4).
Cuadro 4.- Evaluación de las líneas de tratamiento.
VARIABLE CP FP QT QC
Negativización de
Gota Gruesa(días) 03 (1-6) 02 (1-4) 03 (1-6) 03 (15)
Caída de alza
térmica (días) 02 (0-4) 02 (1-4) 02 (0-4) 02 (1-5)
Tiempo de
hospitalización (días) 04 (1-6) 03 (1-9) 05 (3-12) 04 (07)
De este gran grupo de hospitalizados se evaluó
54

4. complicaciones en 393 pacientes, obteniéndose al aplicar
los criterios de severidad y/o gravedad establecidos por
la O.M.S. y el P.N.C.M., que el 31.3% (123/393)
presentaban criterios para clasificarlos como tal (Cuadro
5), viendo las complicaciones en orden de frecuencia,
Transtorno del sensorio: 39.8%(49/123); Intolerancia
gástrica: 42.3% (52/123); Ictericia: 32.5% (40/123);
Retención Nitrogenada: 22% (27/123); Anemia severa:
8.9% (11/123); Hipoglicemia(Post-Quinina): 8.1% (10/
123); Oligo-anuria: 8.1% (10/123); y convulsiones:
4.05% (5/123), respectivamente, observando claramente
el predominio del cuadro clínico llamado Malaria cere-
bral.
Cuadro 5.- Complicaciones
COMPLICACIONES n° Pacientes(123/393)
Transtorno del sensorio 39.8% (49/123)
Intolerancia gástrica 42.3% (52/123)
Ictericia 32.5% (40/123)
Retención Nitrogenada 22% (27/123)
Anemia Severa 8.9% (11/123)
Hipoglicemia (post-quinina) 8.1% (10/123)
Oliguria-anuria 8.1% (10/123)
Convulsiones 4.05% (5/123)
DISCUSION
El Perú; y en Loreto especificamente; existen zonas
donde siempre se han reportado casos de malaria
(especificamente a tres especies P.vivax, P.falciparum y
P.malarie); en 1944 se reportó 95000 casos por año17
, y
desde las campañas de erradicación de finales de la
década de 1950, los reportes de casos eran menores a
1000 por año, no reportándose casos de P. falciparum ;
más del 80% correspondian a P.vivax, y se encontraban
circunscritos a distritos y zonas fronterizas con Ecua-
dor, Colombia y Brasil fundamentalmente17
.
En la presente década de 1990, una nueva epidemia
de malaria y en especial a P. falciparum ha ido
reemergiendo; ya en 1990 se reportaron 28,882 casos,
llegando a su acmé en 1996 con 211,561 casos de ma-
laria de los cuales más del 40% correspondieron a ma-
laria por P falciparum 4
, siendo el Perú, el segundo país
después de Brasil, en reportar el mayor número de casos
en dicho año 18
.
En la región de Loreto, bajo la Dirección de Salud,
se cuenta con tres Hospitales, de los cuales dos están
localizados en la provincia de Maynas; la cual alberga al
mayor porcentaje de población urbana (en Loreto, de
769694 hab. el 74% se localiza en zona urbana); estos
dos hospitales son: el Hospital Iquitos(nivel II) localizado
en el distrito del mismo nombre,el más antiguo (con 58
años de existencia), y el Hospital regional(nivel III)
localizado en el distrito de Punchana. Por su localización
cercana al puerto principal de Belén, el Hospital Iquitos
es el más concurrido por la población y el que absorbe
en su atención al mayor porcentaje de población rural.
Estos dos hospitales han tratado la mayor cantidad de
pacientes con Malaria de la región, pero es el Hospital
Iquitos el que ha atendido al mayor número, por lo que
le valió ser designado Hospital referencial para el manejo
de pacientes con Malaria Grave y complicada.
La Región Loreto se comporta epidemiológicamente
como una zona inestable, ante esta re-emergencia, debido
a que si bien ha existido presencia de la infección muchos
años antes, éstas estaban circunscritas en áreas
específicas de la región , áreas muy periféricas
(limítrofes), y que correspondian a zonas
fundamentalmente rurales; además los grandes brotes
en los inicios de los 50’, fueron controlados, por el con-
trol inicial del vector, es posible que este hecho, aunado
a factores como la explotación maderera y petrolera haya
permitido que el vector (Anopheles darlingii) modifique
su habitat inicialmente circunscrito, para en la actualidad
estar disperso en gran parte de la Amazonia 19,20
.
La epidemia actual de malaria, y en especial por
P.falciparum, ha representado una nueva experiencia para
todos los profesionales de la salud, en la región, nosotros
en el presente trabajo hemos registrado a los pacientes
que ingresaron al servicio de medicina, ésto circunscribe
a nuestra población de estudio a una población adulta
exclusivamente, pero que ha sido la población más
afectada por la epidemia 12,4
durante los años 96 y 97; no
hemos encontrado diferencia significatica entre los sexos,
siendo de notar, el tiempo de enfermedad, dado por el
tiempo que transcurre entre el inico de la sintomatología
y el arribo del paciente a un establecimiento de salud,
como nuestro Hospital, si tenemos presente que son
premisas importantes el diagnóstico precoz y el
tratamiento oportuno para disminuir la morbimortalidad
en la población, la mediana de 6 días para el tiempo de
enfermedad de nuestra población resultaría prolongado,
y esto estaría relacionado primero, con algunos
costumbrismos como es el uso de medicina tradicional
y la automedicación, muy común en nuestra población,
a lo cual se agrega en muchos casos, la dificil
accesibilidad que existe en nuestra zona, por su
geografía,a los establecimientos de salud, que si bien en
los últimos años ha mejorado notablemete, aún sigue
siendo la accesibilidad a ellos difícil. El hecho de que
gran parte de nuestra población tenga el antecedente de
haber sufrido por lo menos un episodio de malaria
anterior nos indica, la alta exposición que tiene la
población a reinfectarse y este hecho hace presagiar el
desarrollo gradual de inmunidad, la cual se desarrolla
por la exposición constante al agente y para que sea
sostenida la exposición debe ser desde la niñez 21
.
El cuadro clínico de nuestros pacientes tiene una
triada sintomatológica característica que está dada por:
alza térmica, escalofrios y cefalea, síntomas frecuentes
Malaria falciparum 55

5. Quino
descritos por la literatura 1,22
; el alza térmica es con-
tinua, y si es por paroxismos, éstos son diarios,
precedidos de escalofrios muy pocas veces severo,
siendo la cefalea constante e intensa y que muchas veces
es lo que más agobia al paciente, esta triada ya fue
descrita en estudios clínicos anteriores 14,15,16,23
y como
se describe no es el paroxismo febril, seguido por
intervalos afebriles lo característico en el cuadro de
malaria por P.falciparum, y es por eso que el Dr. Legua
en su estudio en la zona de Yurimaguas, solo encontró
el 25% con ésta triada 24
.
Un número considerable de nuestros pacientes
presentaba vómitos (60.9%) y diarrea (28.6%)
problemas descritos dentro del cuadro clínico, que
aunado a la pirexia constante con la que ingresaban eran
el origen de que el 49.6% de los pacientes mostraran
signos de deshidratación de moderada a severa, lo que
en un inicio en el manejo de estos pacientes se les
hidratara agresivamente, lo que probablemante motivara
que los primeros casos que manejamos en el hospital,
presentaran clínicamente cuadros de edema pulmonar,
y que la literatura refiere a la sobrehidratación como
causa frecuente de ésta complicación 1,25
. Tenemos que
hacer notar que la presencia de vómitos es frecuente, y
que estos motivan hasta la fecha, el inicio prematuro de
tratamiento antimalárico endovenoso, pudiendo nosotros
observar que muchos de los pacientes con Malaria, con
una hidratación inicial controlada, mejorando el estado
inicial de hidratación podian tolerar la medicación por
vía oral. La Visceromegalia fue predominantemente a
expensas del hígado, el cual se caracterizó por un
crecimiento global y dolorosa por la distensión capsular
del órgano, se observó así mismo que éste crecimiento
era mayor y en los pacientes con marcada ictericia, la
cual, en los pacientes que tuvimos oportunidad de
obtener ésta información, fue a predominio directo, lo
que nos habla mayormente de un problema congestivo
hepático, descrito en la literatura 25
, a diferencia de lo
que muchos podiamos pensar que la ictericia debiera
ser por hiperbilirrubinemia indirecta por la hemólisis; se
tiene que hacer presente que la hepatomegalia revirtió,
una vez controlado el cuadro. La esplenomegalia, no se
presentó en mayor número, siendo ésta a su vez revers-
ible; la literatura, menciona mayormente la presencia de
esplenomegalia en zonas endémicas 1,21,22,25
. Los casos
de alteración del sensorio como de ictericia que estan
vinculados a gravedad del cuadro que lo describimos
luego.
Para el diagnóstico parasitológico de malaria se
utilizan la gota gruesa y el frotis, siendo las bases para el
diagnóstico microscópico26
, la gota gruesa es un método
adecuado para el diagnóstico, pese a las deficiencias en
su calidad y a la infraestructura mínima necesaria, y al
nivel hospitalario, resulta de utilidad, para la
confirmación del diagnóstico clínico, pero no es el
método adecuado, para evaluar hiperparasitemia, y por
lo tanto definir un signo de gravedad, que muchas veces
puede ser el único, no se puede tampoco hacer
seguimiento y ver respuesta a la terapia instalada y poder
tempranamente evaluar la posibilidad de resistencia;
importante hacer resaltar la presencia de malaria mixta
(P.vivax y P.falciparum), problema no evaluable en toda
su magnitud, debido al vacío, en el registro a nivel re-
gional, ya que tampoco fue contemplado por el programa
nacional. Podemos ver que el mayor número de pacientes
tuvo parasitemia aparentemente moderada (de 2 a 3
cruces, el 65.2%), y que si bien la severidad del cuadro
podría verse mayormente relacionado con mayor número
de cruces, hemos podido ver casos muy severos con
parasitemia de + o 1/2+, descritas en la literatura por el
secuestro de sufren un gran número de eritrocitos
infectados en la microvascularización de muchos órganos
21,25
.
En el país estan vigentes a nivel nacional tres líneas
terapeúticas, la primera “Cloroquina/Primaquina”, a sido
la línea de mayor uso, pero desde los 90’, se tiene
información aislada de resistencia a ésta línea11,23
, así en
1996 los estudios de cohorte del Programa nacional para
la región Loreto entre el 95 y 96 mostraban una
reducción dramática y poco verosímil para muchos de
la eficacia de ésta línea (del 81.45% al 30%,
respectivamente) 12,27
, estudios posteriores mostraban
cierta discordancia, en sus resultados9,10
, ello se debia a
que estaban realizados en cuencas hidrográficas distintas,
lo que mostraba ya claramente la heterogeneidad entre
las zonas, en el territorio de Loreto; y así el estudio de
Chavez Toro9
, mostraba una alta resistencia en la cuenca
del rio Nanay, cuenca en donde se localiza la provincia
de Maynas, una de las más golpeada por la epidemia y
de donde se reportaban el mayor número de resistencias;
es por estos reportes, que para finalizar el primer
trimestre del año 1997, se decide retirar como primera
línea el uso de Cloroquina/Primaquina.
Se observa (Cuadro3) la primera línea de tratamiento
con Cloroquina-Primaquina se estableció en pocos
pacientes y esto hay que hacer notar que se debió a dos
causas: La primera, a que ésta línea de tratamiento es de
uso fundamentalmente en pacientes con malaria no
complicada y de manejo ambulatorio, por lo que la
utilización en pacientes hospitalizados, fue
fundamentalmente en aquellos que ingresaron con
diagnóstico inicial de malaria, y por ser cuadros no
complicados se inicio el esquema de primera línea, y en
pacientes que se hospitalizaron los primeros meses de
iniciado el trabajo, que para ese momento estaba vigente,
la segunda causa es debido al cambio de primera línea,
ya mencionado, en donde se deja de usar el esquema
Cloroquina-Primaquina para usar como prímera línea el
esquema Sulfadoxina-pirimetamina (“Fansidar”)/
Primaquina. Observamos a su vez que el mayor
porcentaje de tratamientos se centralizó en la segunda y
tercera línea, debido a que al centro referencial llegan
56

6. los pacientes, que no responden al esquema dado
ambulatoriamente, y por lo tanto empeoran o persisten
con su cuadro clínico y los pacientes que presentan ya
complicaciones y requieren de tratamiento parenteral y
monitoreo. Pese a este hecho podemos observar que
tanto el tiempo de caída de temperatura, como el tiempo
de negativización, no fue significativamente apreciable,
indicando que todas las líneas tienen similar respuesta
cuando el parásito es sensible a ésta. Podemos ver
claramente que el tiempo promedio de negativización y
caída de temperatura está en el rango de 48 a 72 horas,
lo que es el tiempo, clínicamente hablando, necesario
esperar para evaluar una respuesta terapeútica inicial, y
así poder definir la posibilidad de resistencia tipo III,
que es la que tiene importancia clínica. De todos los
pacientes 381 pacientes presentaban resistencia a las
líneas de tratamiento encontrando que el 32.3%(123/
381) tuvieron resistencia a las dos 2
primeras líneas de
tratamiento, no encontrándose resistencia a la tercera
línea (específicamente a quinina), haciendo resaltar que
el 87.8% (108/123) tuvieron resistencia tipo II o III a la
segunda línea de tratamiento (F-P), ésto podría hacer
pensar erroneamente que esta cifra es el porcentaje de
resistencia, pero se ha de hacer notar que nuestro hos-
pital por ser centro de referencia recibe pacientes que
ya han tenido manejo ambulatorio y sin el éxito
requerido, por lo que nuestra población abarca
específicamente pacientes resistentes y complicados.
La literatura nos hace referencia, que en los cuadros
clínicos de Malaria porP.falciparum, aproximadamente
entre el 6 al 10% de pacientes van a presentar
complicaciones 28
en nuestro hospital el 31.3% de los
pacientes con Malaria por P.falciparum. presentó uno o
más criterios para clasificarlos como cuadros
complicados, encabezando dentro de éstas, los cuadros
de malaria cerebral. Dentro de nuestras observaciones
estos cuadros estuvieron relacionados aparentemente a
un diagnóstico tardío, por un tiempo de enfermedad
prolongado, así mismo observamos que la edad es un
factor que representa mayor riesgo, siendo el grupo
etáreo más vulnerable el mayor de 60 años, detalles
clínicos se discutirán en otro trabajo paralelo.
Dentro de la estrategia mundial de lucha contra la
malaria, una de las principales premisas es la eliminación
radical del parásito en el huesped humano, para lo cual
el diagnóstico y el tratamiento deben ser oportunos y
eficaces29
, y son las premisas del Programa nacional; es
claramente visto que la región de Loreto se ha
comportado en la presente epidemia como una zona
inestable epidemiológicamente1
, la cual difiere con otras
realidades palúdicas del mundo, lo que requiere un mayor
estudio clínicoepidemiológico, no solo en nuestra región;
donde su vasta extensión la hace heterogénea a las
caraterísticas de la epidemia, sino a la de otras regiones,
en especial a las zonasdel norte del país afectadas por
brotes epidémicos a partir de los efectos del fenómeno
“El Niño”. En la actualidad gracias a un trabajo
estrategico y progresivamente establecido (esquemas de
tratamientos, fumigación, larvicidas, roceado
domiciliario, implementación de mosquiteros
impregnados con piretroides), por la Dirección Regional
de Salud, en conjunción con el Programa Nacional ha
logrado disminuir drásticamente los indices
epidemiológicos.
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Malaria falciparum 57