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Abordaje medial de cadera en luxación de cadera del desarrollo
- 1. ABORDAJE MEDIAL DE CADERA EN LCD Sebastian Mosquera Castillo Fellow Ortopedia Infantil IOR-PUJ
- 2. Indicaciones • Reducción abierta de cadera paciente de 6 meses a dos años • Falla de tratamiento con reducción cerrada • Subluxación persistente • Interposición de tejidos blandos • Reducción inestable ( posiciones extremas )
- 3. Objetivos Obtener una reducción estable Evitar daño de la cabeza femoral Facilitar un buen desarrollo coxofemoral
- 4. Técnicas de reducción abiera • Smith Petersen modificado (Salter Bikini). • Abordajes mediales: • Medial directo. • Antero medial de Ludloff. • Medial de Fergusson.
- 5. Abordaje medial Ventajas • Menor sangrado y disección de T. Blandos. • Acceso directo medial a la capsula, T del Psoas iliaco y L. transverso. • Cosmético. • No compromiso de abductores de cadera y cresta iliaca. Desventajas • Campo quirúrgico reducido. • La estabilidad de la reducción es mantenida por la espica • No permite intervenciones adicionales • No permite capsulorrafia. • Mayor osteonecrosis, mayor DDC residual ?
- 8. Ludloff
- 9. Fergusson
- 12. Introducción La reducción quirúrgica artroscópica en la displasia del desarrollo de la cadera es una técnica innovadora (Bulut et al. 2005, Öztürk et al. 2013, Eberhardt et al. 2014). La tenotomía iliopsoas, la liberación capsular y la escisión del ligamento redondo, así como el tejido pulvinar, se pueden realizar fácilmente mediante artroscopia (Eberhardt et al. 2015) Comparan la eficacia clínica y radiográfica de la reducción quirúrgica artroscópica y abierta en niños menores de 18 meses con DDH
- 13. Método
- 15. Método La edad media de 11 meses (6–17). Luxación unilateral de cadera • la reducción abierta abordaje de ludloff ( 28 caderas ) • Reducción artroscópica (26 caderas ) 2 grupos
- 17. Manejo pop Espica yeso por tres meses Ortesis Denis Browne durante 8 semanas adicionales con la cadera mantenida en 30-45 ° de abducción
- 18. Discusión • RA en pacientes con RC fallida menores de de 18 meses. • Varios estudios han descrito resultados exitosos con RA medial (Morcuende et al. 1997, Okano et al. 2009) • NAV de la cabeza femoral es el riesgo más importante asociado con la reducción abierta del abordaje medial (Pospischill et al. 2012) • La reducción artroscópica fue introducida por Gross (1977) • McCarthy y MacEwen (2007) cirugía artroscópica en 3 niños con luxacion , informaron que 1 niño requirió cirugía secundaria debido al fracaso de la reducción artroscópica.
- 19. Discusión • Bulut y col. (2005) informaron resultados clínicos y radiográficos favorables de reducción quirúrgica asistida artroscópicamente realizado en 4 pacientes menores de 18 meses en 2005 • Öztürk et al. (2013) informaron resultados similares en 9 pacientes en 2013. • Yüksel y col. (2009) mostraron que solo un tercio de los iliopsoas tenotomizados se volvieron a unir y que el resto sufrió atrofia • Eberhardt y col. (2014) informaron resultados exitosos en niños que no se sometieron a tenotomía
- 20. Resultados del estudio • la reducción quirúrgica artroscópica parece una alternativa prometedora • Ventajas: • Menor perdía sanguínea • No liberación ampliada de la capsula • la reducción quirúrgica artroscópica de la luxación de la cadera en desarrollo mostró resultados clínicos y radiográficos prometedores que fueron similares a los observados con una reducción abierta de abordaje medial en pacientes de 6 a 18 meses
Notas del editor
- Descrito por ludlof 1913 La reducción abierta se ha descrito con mejor pronostico cuando se realiza en pacientes que ya tienen aparición radiológica de núcleo de osificación de cabeza femoral en la rx.
- El abordaje mas común para abordar la cadera en niños entre 6m y 2 años para una reducción abierta es el anterolateral de Smith petersen modificado (salter bikini). Ventajas plicatura de la capsula, procedimientos adicionales óseos, permite observar la capsula en su región superior e inferior, la cadera se puede inmovilizar en posición funcional 20/20/20 desventajas: mayor perdida sanguínea, daño posible a la cresta iliaca, lesión de abductores de cadera, rigidez postoperatoria
- Mayor compromiso de alteraciones en el crecimiento de cabeza femoral ? Discutido se considera el riesgo de lesión de la circunfleja femoral medial. Espica requiere flexión de la cadera de 100 a 110 grados y abducción de 40 a 60 grados por 12 semanas, a diferencia de abordaje anterolateral que son 6 semanas.
- La incisión en la piel comienza en el pliegue de la ingle y sigue el músculo aductor largo, cuyo alivio se ve fácilmente en esta posición, durante unos 6 cm. La vena safena accesoria medial puede atravesar la incisión superficialmente y debe liberarse e inclinarse hacia afuera. Los vasos linfáticos no se encuentran en este espacio. Luego se realiza una incisión en la aponeurosis del aductor largo, con cuidado de no diseccionar más hacia adelante o más allá de la aponeurosis, para conservar el pedículo vascular femoral. Un plano deslizante entre todos los aductores y la aponeurosis se libera fácilmente mediante disección roma, sin elementos neurovasculares expuestos. Esto le da a la punta del dedo índice acceso al trocánter menor, que puede palparse completamente en esta posición; r. Luego se realiza una artrotomía, con una incisión a lo largo del eje del cuello femoral y otras dos incisiones, una en la base del cuello y la otra periférica a la pared acetabular anterior-superior, conservando el labrum y creando una abertura en forma de libro. el retractor medial puede descansar así contra la pared acetabular anterior; Se puede colocar un tercer retractor en la pared superior y empujar hacia atrás el pedículo circunflejo. Toda la mitad anterior de la cabeza, la base del cuello hacia el trocánter menor y las paredes acetabulares anterosuperior, anterior y antero-inferior y el labrum quedan así expuestos.
- Se realizó una incisión en la piel de 3 cm a 4 cm a lo largo del músculo aductor y la cara anterior de la articulación expuesta mediante el abordaje intermuscular. La rama de la arteria circunferencial medial no estaba ligada. El tendón iliopsoas se diseccionó cuando estaba tan apretado que evitó movilidad de la cabeza femoral, Después de una incisión en la cápsula anterior tensa, se inspeccionaron cuidadosamente las estructuras intraarticulares. El ligamento redondo engrosado fue extirpado y extirpado del origen acetabular extracción del pulvinar. Después de la limpieza, la cabeza femoral dislocada se colocó suavemente en el acetábulo y se confirmó la estabilidad de la articulación obstáculos, el ligamento redondo engrosado y un labrum invertido se consideraron factores importantes que interfieren con la reducción conservadora
- La disección procede posterior al aductor corto, con división del tendón del psoas y una capsulotomía
- Esta serie de casos evaluó los datos clínicos y radiográficos de pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico para DDH. Los criterios de inclusión fueron DDH primario tratado quirúrgicamente utilizando un abordaje abierto medial o artroscópico en pacientes de 6 a 18 meses con un seguimiento postoperatorio mínimo de 24 meses. De 68 pacientes excluimos a 14 por diferentes razones (Figura 1).
- La artrografía se realizó en todos los pacientes menores de 1 año de edad, y decidimos realizar una cirugía cuando no se pudo lograr la reducción concéntrica. El criterio aceptado para la reducción adecuada de la cadera fue una cabeza femoral cartilaginosa reducida concéntricamente con <4 mm de lateralización (distancia L). La lateralización se midió en artrogramas como la distancia entre el hueso ilíaco y la superficie de la cabeza femoral cartilaginosa en una línea trazada desde el extremo inferior del ilion hasta el centro de la cabeza femoral cartilaginosa, designada como distancia L (Figura 2).
- Un asistente se aseguró de que la cadera se mantuviera en una posición de 90 ° de flexión y 40-60 ° de abducción, y no se necesitaba tracción. Se usó un portal subadductor medial ubicado 1 cm lateral y 1 cm ventral a la tuberosidad isquiática en el espacio palpable entre los aductores y los músculos isquiocrurales para colocar el artroscopio de 2.7 mm 70 ° intraarticularmente bajo control fluoroscópico Se colocó un portal anterolateral 2 cm distal a la espina ilíaca superior y 1 cm lateral desde una línea trazada a través de la espina ilíaca superior y el centro de la rótula. La ablación por radiofrecuencia y una máquina de afeitar se utilizaron para eliminar el ligamento redondo y el tejido pulvinar. Se utilizaron tijeras artroscópicas para hacer una incisión en el ligamento acetabular transversal. Después del examen intraoperatorio, se realizó liberación capsular con ablación por radiofrecuencia en 5 pacientes en los que la zona segura era inadecuada. La tenotomía iliopsoas no se realizó debido a los riesgos reportados por un estudio previo (Eberhardt et al. 2015). Luego se realizó la reducción de la articulación yeso pelvípedo en la posición humana de 100 ° de flexión, <50 ° de abducción y <10 ° de rotación interna
- La incisión mínima y la pérdida de sangre mínima son ventajas de este enfoque, La exposición limitada de la articulación de la cadera es una desventaja