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Circulación de fémur proximal, dr sebastian mosquera castillo
- 1. CIRCULACION DE FEMUR PROXIMAL Sebastian Mosquera Castillo Fellow Ortopedia Infantil IOR-PUJ
- 3. Anatomía Vascular • La ACFM rama de la FP • 4 vasos retinaculares ( RS) superiores , ocasionalmente inferiores • Se derivan las A. cervicales o epifisarias ascendentes • La cabeza puede ser perfundida solo por los vasos RS • En este estudio evalúa es la división extracapsular periférica de la rama profunda de la ACFM
- 4. Anatomía Vascular • La ramas terminales de la ACFM ingresan a la cabeza en la región subcapital • Osteonecrosis del 5% al 31% con fracturas de acetábulo
- 5. Método • 12 cadáveres frescos • 7 mujeres 5 hombres • 60-80 años • 250 ml de látex de neopreno verde - Iliaca interna • Midió distancias entre el vaso y el trocánter mayor • Evaluaron la integridad de la rama profunda de la ACFM en la luxación de cadera al desinsertar todos los músculos en fémur proximal
- 6. Resultados
- 7. Resultados • En 20 caderas hubo una perfusión de la cabeza exclusivamente de las ramas retinaculares superiores. • En cuatro caderas, también se encontró una contribución de ramas posteroinferiores. • El aspecto posterior del cuello estaba libre de vasos retinaculares en todas las muestras
- 8. Resultados
- 9. Resultados
- 11. Luxación controlada de cadera • En las caderas que se realizo el procedimiento se realizo: • Tenotomía secuencial de las inserciones musculares alrededor del cuello • Capsulotomía circunferencial • El procedimiento no influyo en el curso natural y tensión de la rama profunda extracapsular y ramas intracapsulares de la ACFM • (siempre y cuando el obturador externo este intacto )
- 13. Discusión • La NA puede ser causa de la ruptura del obturado externo o su tendón • Daño de la rama profunda de la ACFM • No hay anastomosis entre la CFM y la CFL en la parte mas proximal • Solo esta presenta en niños menores un año • Involuciona • Hay una anastomosis constante entre la ACFM y una rama de la arteria glútea inferior a lo largo del piriforme
- 15. Método • 35 caderas en 28 cadáveres • 25 hombres, 3 mujeres • 20-50 años • 21 cadáveres- silicona en iliaca común – disección unilateral • 3 derecha , 8 izquierda • 7 cadáveres - silicona en aorta – disección bilateral • Abordaje anterior (ilioinguinal) , posterior ( trastocanterico ) • Capsulotomía circunferencial
- 16. Arteria circunfleja femoral lateral • 70% de la femoral profunda • Profundo del recto femoral la ACFL se divide en • Ramas descendentes • Ramas transversales • Rama ascendente • La rama ascendente se anastomosa con rama supra acetabular de la AGS
- 18. Arteria circunfleja femoral Medial • 65% origino de la femoral profunda • En la capsula medial • 3 ramas capsulares que atraviesan la capsula superficial • En todas las muestras, la arteria proporcionó una rama arterial que atravesó la cápsula inferomedial • La rama profunda continuó lateralmente en la superficie posterior de la cápsula adyacente a la cresta intertrocantérea
- 19. Arteria circunfleja femoral Medial • En el 82% la rama profunda de la arteria , penetra la capsula entre el obturador externo y el tendón conjunto • En el 18% la rama profunda se anastomosa con la AGI • No se encontró conexión vascular intraarticular con la ACFL
- 22. Discusión • 82% de la circulación de la cabeza es por la rama profunda de la ACFM • 18% esta dada por rama de la AGI • La ACFM da consistentemente una arteria retinacular inferior de menor calibre • ligamento medial de Weitbrecht • Se encontraron arterias retinaculares posteriores de la ACFM y retinaculares anteriores de la ACFL
- 23. Discusión • En el 5% se encontró A. del ligamento redondo • No era capaz de proporcionar perfusión adecuada a la cabeza • En un estudio frecuentemente citado Gautier et al • La rama profunda de la ACFM el la principal proveedor arterial a la cabeza • Anastomosis consistente de la rama profunda y la AGI • las arterias retinaculares superiores son dominantes sobre las retinaculares inferiores.
- 24. Discusión • Cualquier abordaje quirúrgico que utilice el intervalo entre el piriforme y el cuadrado femoral conlleva un riesgo significativo de AV iatrogénica
- 33. Introducción - método - resultado • El objetivo de este estudio fue caracterizar el curso y la morfología de las ramas de la arteria femoral profunda. • Disección 80 extremidades inferiores - fijación con formol al 10% • Se encontró 6 tipos de variaciones de la ACFM y la ACFL
- 34. Tipo 1
- 35. Tipo 2
- 36. Tipo 3
- 37. Tipo 4
- 38. Tipo 5
- 39. Tipo 6
- 40. Discusión • 45% las ACFM y ACFL nacen de la AFP • Origen de la ACFM • 62% la AFP • 18% la AF • Aplasia de la ACFM en este estudio fue de 18%
- 41. GRACIAS
Notas del editor
- La ACFM da nutrición a la zona de soporta carga de la cabeza femroal La divion extracapsular periférica se puede lesionar en un abordaje posterio
- -En las luxaciones traumáticas y en las luxaciones por fractura, el cuello y, por lo tanto, las ramas terminales subsinoviales permanecen intactas -Bauer, Kerschbaumer y Poisel informaron daño iatrogénico al MFCA en la osteotomía intertrocantérea, especialmente con la osteotomía del trocánter mayor. –También se ha informado necrosis de la cabeza después del enclavamiento intramedular del fémur en adolescentes con placas de crecimiento abiertas
- La arteria ilíaca común se ligó proximalmente y la arteria femoral superficial distalmente para reducir el volumen. de la inyección.
- En 20 caderas la ACFM se origino de la femoral profunda y 4 de la femoral común - La división principal de la rama profunda cruza posterior al tendón de obturador externo y anterior a los tendón conjunto . -Perfora la cápsula de la cadera oblicuamente craneal a la inserción del tendón del gemelo superior y distal al tendón del piriforme, donde se divide en dos a cuatro ramas terminales. -
- muestra las distancias medias de la rama profunda de el MFCA al aspecto superior del trocánter menor, a la inserción del obturador externo y la inserción de obturador interno.
- Hemos definido las anastomosis centrales son medial o anterior al trocánter menor y las anastomosis periféricas como las laterales o posteriores a él. Hay dos anastomosis centrales y cinco periféricas principales de la MFCA - En ninguno de nuestros especímenes adultos encontramos un anastomosis con la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral que rodea la base del cuello del fémur en la cara craneal.
- muestra la perforación de las ramas terminales en el hueso (cadera derecha, vista posterosuperior). - Las ramas subsinoviales terminales se encuentran en la cara posterosuperior del cuello del fémur y penetran en el hueso 2 a 4 mm lateral a la unión hueso-cartílago. - Figura 1b - Diagrama que muestra: 1) la cabeza del fémur; 2) glúteo medio; 3) la rama profunda de la MFCA; 4) las ramas subsinoviales terminales de la MFCA; 5) inserción y tendón del glúteo medio; 6) inserción del tendón del piriforme; 7) el trocánter menor con recipientes de nutrientes; 8) la rama trocantérea; 9) la rama de la primera arteria perforante; y 10) las ramas trocantéreas.
- muestra la integridad de la rama profunda de la MFCA durante la dislocación de la cabeza del fémur (cadera derecha, vista superior). Después de completar la capsulectomía y tenotomía de todos los rotadores externos, excepto el tendón del obturador externo, la cabeza del fémur se disloca con rotación externa del fémur. No hay estiramiento o compresión de la rama profunda de la MFCA durante la dislocación y el curso normal del vaso permanece sin cambios. El obturador externo y su tendón protegen el vaso. Figura 2b - Diagrama que muestra: 1) la cabeza del fémur; 2) la punta del trocánter mayor; 3) recto femoral; 4) obturador externo y su tendón; 5) el acetábulo; y 6) quadratus femoris.
- -MFCA siempre está más alejado del trocánter menor y más cercano a la inserción del tendón del obturador externo circunflejo femoral lateral La arteria contribuye poco a la vascularización de la cabeza. anastomosis del a ACFM y hlutea inferior puede ser capaz de compensar después de una lesión en la rama profunda de la MFCA La rama profunda de la MFCA puede dañarse, especialmente si los retractores dejan desprotegida el área posteromedial proximal al trocánter menor
- En todas las muestras, el cuello femoral era examinado circunferencialmente buscando vasos dentro del retináculo
- La rama transversal corrió lateralmente para suministrar al tenosr de la fascia lata y luego continuó superolateralmente a lo largo de la cápsula anterolateral de la cadera como la rama ascendente -En contraste con los textos clásicos que describen ramas transversales y ascendentes separadas, encontramos consistentemente que la rama ascendente es una continuación superolateral de la rama transversal. Cuando cruzó la articulación de la cadera, la rama ascendente emitió varios vasos de pequeño calibre para suministrar la cápsula anterolateral y varios otros para suministrar el glúteo mínimo y el medio
- Aspecto anteromedial de una cadera derecha que muestra la arteria retinacular inferior (punta de flecha) que se ejecuta en la parte superior del ligamento de Weitbrecht. 1 = femoral profunda; 2 = LFCA; 3 = MFCA; 4 = cabeza femoral.
- Inicia medialmente para suministrar los aductores y luego giró hacia atrás entre el iliopsoas y el pectíneo Una vez intracapsular, esta arteria retinacular inferior corría proximalmente en el cuello femoral medial hacia la cabeza femoral en parte superior de un pliegue móvil de tejido retinacular comúnmente referido como el ligamento de Weitbrecht En esto área, la arteria era anterior e inmediatamente inferior a el obturador externo y dio ramas a la cápsula, obturador externo y cuadrado femoral
- - El MFCA ingresó a la cápsula de 5 a 10 mm por detrás de la inserción del tendón conjunto en el trocánter mayor. Una vez intraarticular, el MFCA se dividió en tres a cinco ramas que continuaron dentro del retináculo hacia la cabeza femoral
- Aspecto posterior de la cadera derecha después de la reflexión del músculo glúteo mayor que muestra la posición anatómica de la rama profunda de la MFCA y su relación con los rotadores externos cortos (posterior al obturador externo y anterior al tendón conjunto). 1 = trocánter mayor; 2 = quadratus femoris; 3 = obturador externo; 4 = tendón conjunto gemino inferior y obturador interno 5 = glúteo medio; Punta de flecha = rama trocantérea de MFCA; Flecha = primera rama capsular de MFCA (típicamente anastamosing con ramas de IGA).
- Cadera posterior derecha que muestra la variación más frecuente en la vascularización de la cabeza femoral. La rama profunda distal de la IGA suministra principalmente Los vasos retinaculares superiores. La rama profunda de la MFCA proporciona una contribución anastamótica. Flecha negra = rama profunda distal de la IGA; flecha blanca = rama profunda de la MFCA; punta de flecha blanca = rama trocantérea de MFCA. GT = trocánter mayor; QF = quadratus femoris. B) Aspecto posterior de la misma cadera que se muestra en la figura 3A después de la capsulotomía que demuestra el dominio de la IGA sobre la MFCA en la perfusión de la cabeza femoral y una anastomosis entre los dos vasos (cabeza de flecha). GT = trocánter mayor; QF = quadratus femoris; OE = músculo obturador externo; 1 = rama profunda distal de la IGA; 2 = rama profunda de MFCA; 3 = rama trocantérea de MFCA; 4 = cápsula posterior (reflejada).
- A diferencia de las otras arterias retinaculares, que viajan dentro del tejido retinacular adherido al cuello femoral, la arteria retinacular inferior se extiende sobre un pliegue de tejido relativamente fuerte pero móvil, comúnmente denominado ligamento medial de Weitbrecht Debido a su lecho especial, esta arteria puede escapar del daño en las fracturas del cuello femoral y puede movilizarse con el periostio durante los procedimientos intraarticulares - Esta arteria también puede tener el potencial de mantener perfundido el fragmento desplazado en las fracturas de Pipkin
- - En el estudio nuestras disecciones mostraron que la rama profunda distal de la IGA se anastomosa más comúnmente con la MFCA. De acuerdo con autores anteriores (13), encontramos la anastomosis localizada donde la profundidad rama de la MFCA pasada posteriormente al obturador externo entre el gemelo inferior y el cuadrado femoral
- ya que todos los vasos principales que irrigan la cadera atraviesan este intervalo. -La tenotomía piriforme sola conlleva un riesgo mínimo, pero la tenotomía del obturador externo y los tendones conjuntos conlleva un riesgo mayor, especialmente si se realiza cerca de sus inserciones. , la capsulotomía distal, particularmente en los aspectos posterolateral e inferomedial de la cadera, debe evitarse si es posible y realizarse al menos 15 mm proximales a la inserción femoral si es absolutamente necesario
- Diagrama que muestra la inyección anterógrada a través de la arteria glútea inferior. Los abductores están a la izquierda y el nervio ciático se puede ver centralmente en la parte superior de la imagen (A :rama piriforme de la arteria glútea inferior (B). La rama quadratus (C) se puede ver corriendo a través de quadratus femoris. Otras estructuras marcadas son: D, obturador externo; E, segador trocánter; F, glúteo medio; G, quadratus femoris; H, gemelo inferior; Yo, gemelo superior; J, obturador interno; K, rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial; L, piriforme
- Fotografía yb) diagrama que muestra la inyección anterógrada a través de la arteria glútea inferior. Se han eliminado los rotadores externos cortos, excepto el tendón del obturador externo. La cápsula se ha abierto mostrando vasos epifisarios laterales que se extienden de derecha a izquierda hasta el cuello. Las estructuras marcadas son las siguientes: A, obturador externo; B, trocánter mayor; C, glúteo medio; D, quadratus femoris; E, gemelo inferior; F, cuello femoral; G, labrum; H, cápsula de cadera; I, arterias epifisarias laterales; J, ramus profundo; K, sinovial; L, nervio ciático; M, piriforme.
- Una cara anterior de la cadera izquierda después de que el músculo iliopsoas se reflejó hacia arriba y el recto femoral hacia abajo para mostrar las ramas capsulares de la arteria circunfleja femoral medial. 1 = arteria femoral, 2 = arteria circunfleja femoral medial, 3 = tensor de la fascia lata y 4 = cápsula anterior. cran = craneal y lat = latera
- Aspecto anterior de la cadera derecha después de la capsulotomía, que muestra la arteria retinacular derivada de la arteria circunfleja femoral medial en el aspecto inferomedial de la cadera. 1 = arteria femoral, 2 = arteria circunfleja femoral medial, 3 = rama retinacular y 4 = anterior aspecto del cuello femoral. crane = craneal y lat = lateral.
- Aspecto posterior de la cadera derecha, que demuestra la posición anatómica de la rama profunda de la arteria circunfleja femoral medial. 1 = trocánter mayor, 2 = rama trocantérea de la arteria circunfleja femoral medial, 3 = músculo cuadrado femoral, 4 = músculo obturador externo, 5 = músculos obturador interno y gemelo, y 6 = rama anastomótica de la arteria glútea inferior. crane = craneal y lat = lateral.
- Aspecto anterior de la cadera derecha después de la retracción de los músculos iliopsoas y tensor de la fascia lata, que muestra la cápsula articular y la rama capsular de la arteria circunfleja femoral lateral. 1 = músculo tensor de la fascia lata, 2 = músculo iliopsoas, 3 = cápsula de la articulación anterior con el músculo recto girado distalmente y 4 = músculo recto femoral, reflejado distalmente.
- Aspecto anterolateral de la cadera derecha después del desprendimiento de los músculos abductores, recto femoral y tensor, lo que demuestra una rama capsular y una anastomosis entre los músculos ascendentes. rama de la arteria circunfleja femoral lateral y la rama supraacetabular de la arteria glútea superior. 1 = trocánter mayor, 2 = músculo vasto lateral, 3 = vasto intermedio músculo, 4 = músculo tensor de la fascia lata (torcido medial y distalmente), 5 = arteria circunfleja femoral lateral, 6 = músculo iliopsoas, 7 = rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral, 8 = cápsula de la articulación de la cadera (unión femoral), 9 = extremo anterior de la rama supraacetabular de la arteria glútea superior que se anastomiza con la arteria circunfleja femoral lateral, y 10 = columna ilíaca inferior (tendón recto desprendido)
- Un estudio morfológico de las arterias circunflejas femorales medial y lateral: una propuesta o una nueva clasificación
- Tipo I: tanto el MFCA como el LFCA se separaron del DFA en 36 muestras (45%). Según el punto donde surgieron las ramas, este tipo se dividió en cuatro subtipos: ◦ Ia: el origen de MFCA por encima de LFCA. Observado en 27 de todas las muestras (33.75%) (Fig. 1a). ◦ Ib: el origen de LFCA por encima de MFCA. Observado en cinco de todas las muestras (6.25%) (Fig. 1b). ◦ Ic: el MFCA y el LFCA descienden a la misma altitud, observados en dos extremidades inferiores (2.5%) (Fig. 1c). ◦ Id: el origen de MFCA por encima de LFCA, mientras que la rama descendente (DB) también comienza desde el DFA debajo de ellos (generalmente sale como una rama de LFCA). Observado en dos de todas las muestras (2.5%) (Fig. 1d).
- el MFCA está ausente y el origen del LFCA es normal desde el DFA. Observado en 15 de todos los especímenes (18.75%)
- la MFCA surge de la FA por encima de la partida de DFA, mientras que la LFCA se origina de la DFA. Observado en 12 de todas las muestras (15.0%)
- el LFCA surge del FA sobre el origen del DFA, mientras que el MFCA se origina del DFA. Observado en ocho muestras (10.00%)
- el origen LFCA solo del FA debajo del origen del DFA, mientras que el origen MFCA del DFA. Este tipo ocurrió en seis (7.5%) de todos los casos y se dividió en dos subtipos (A-B). ◦ Tipo Va: el origen de LFCA de la FA por debajo del origen de DFA, mientras que el origen de MFCA como normal de la DFA, observado en cinco de todos los casos (6.25%) (Fig. 5a). ◦ Tipo Vb: el origen de DFA con un tronco común con la arteria ilíaca circunfleja superficial, mientras que el LFCA y el MFCA se originan de la misma manera que el Tipo VA. Observado en solo un caso (1.25%), es decir, en una extremidad inferior
- tanto el origen MFCA como el LFCA del DFA. Este tipo ocurrió en tres de todos los casos (3.75%) y también se dividió en dos subtipos (A-B). ◦ Tipo VIa: el origen de MFCA y LFCA de FA por encima del origen de DFA, con el MFCA por encima de LFCA, ocurrió en dos de todos los casos (2.5%) (Fig. 6a). ◦ Tipo VIb: el origen de MFCA y LFCA de la FA a la misma altitud que el DFA, observado en un solo caso (1.25%), en una extremidad inferior
- Las anastomosis entre las ramas arteriales de la MFCA y las ramas de la arteria glútea inferior también son consideraciones importantes en el caso de la luxación de cadera