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Osteotomías Pélvicas Para el Tratamiento de la Displasia de Cadera en Niños
El documento describe diferentes tipos de osteotomías pélvicas para el tratamiento de la displasia de cadera, incluyendo las osteotomías de Salter, Pemberton, Steel, Ganz y Chiari. Explica que la elección de la osteotomía depende de la edad del paciente y el grado de congruencia articular, con el objetivo de reconstruir la biomecánica de la cadera y prevenir la artrosis. Las osteotomías pélvicas juegan un rol fundamental en el tratamiento de la displasia de cadera en niños y adolesc
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- 1. Osteotomías Pélvicas Parael Tratamiento de Displasia de Cadera Camila Azócar Sanhueza Julio 2014
- 2. Temario • Generalidades • Etiologíay biomecánica • Evaluación clínica y radiológica • Osteotomías pélvicas – Indicación – Tipos
- 3. Generalidades • 20 –50% artrosis de cadera displasia • Reconocimiento temprano de displasia acetabular persistente – Niños y adolescentes – Tratamiento previo a daño irreversible del cartílago articular
- 4. Generalidades • Objetivos deltratamiento – Prevenir la artrosis precoz – Retrasar la necesidad de artroplastía a temprana edad • Osteotomías pélvicas rol fundamental – Reorientación de la arquitectura pélvica
- 5. Etiología y Biomecánica •Displasia acetabular Múltiples causas • Cabeza femoral rol estimulante • Artrosis – Inestabilidad (déficit de cobertura de cabeza) – Aumento de la carga • Severidad edad aparición síntomas
- 6. Evaluación Clínica • Niñosy adolescentes – Sintomatología • Asintomáticos • Leve dolor en actividades de carga – Nivel de actividad – Limitación funcional – Dismetría – Trendelemburg
- 7. Estudio Radiológico • Rx –AP – Lowenstein – Abducción – Rotación interna – Falso perfil • TAC
- 8. Rx Pelvis AP •Arco de Shenton – Normal contínuo
- 9. Rx Pelvis AP •Ángulo centro – borde Wiberg – Normal < 25º – Border line 20 – 24ª – Patológico < 20º
- 10. Rx Pelvis AP •Índice acetabular de Sharp – Normal < 42º
- 11. Rx Pelvis AP •Profundidad del acetábulo – Normal < 38%
- 12. Rx Pelvis AP •Porcentaje de cobertura de cabeza femoral – Normal >75%
- 13.
- 14. Rx Falso Perfil •Ángulo centro – borde anterior – Normal >25º
- 15.
- 16.
- 17. Tratamiento • Cx Reconstructiva –Restablecimiento de la biomecánica – Disminuir síntomas – Previene cambios degenerativos • Cx de salvataje – No se puede recuperar congruencia articular – Sólo disminuyen dolor
- 18. Osteotomía Pélvica • Reducey restablece cargas de la cadera – Aumentar área de contacto – Relaja la capsula – Relaja musculatura – Aumenta rango de movimiento
- 19.
- 20. • Grupos (pacientesentre 18 meses y 3 años) – Solo reducción abierta – Reducción abierta + tectoplastia inmediata – Reducción abierta + tectoplastía diferida • Grupo 2 con mejores resultados Rx más similares a controles sanos
- 21. Por lo tanto… •Tratamiento previo ausente o inefectivo – Menores de 18 meses: • Reducción abierta + manejo partes blandas – Entre 18 meses y 3 años: • Ídem • Osteotomía pélvica inmediata maximiza potencial de remodelación acetabular • Osteotomía femoral proximal – Mayores de 3 años • Siempre osteotomía pélvica
- 22.
- 23. Entre los 2y los 10 años… • OTT de Salter (OTT innominada única) – Descrita por Salter 1961 – OTT completa – Requiere OTS Posterior Cx de retiro
- 24. Resultados • 93.6% buenosy excelentes resultados en pacientes entre 2 y 4 años • 56.7% buenos y excelentes resultados en pacientes entre 4 y 10 años – Falla de 6.6%
- 25. Entre los 2y los 10 años… • OTT de Pemberton – Descrita por Pemberton en 1965 – OTT incompleta no requiere OTS
- 26. Resultados • Menores de4 años 100% buenos resultados • Entre 4 y 7 años 20% resultados moderados • Entre 7 y 12 años 7% malos resultados
- 27. Entre 10 y14 años Cartílago abierto • Triple osteotomía innominada OTT de Steel – Descrita por Steel en 1965 – OTT de Salter + OTT pubis e isquion – Niños con movilidad del pubis más limitada
- 28. Resultados • Satisfactorios en19 de 23 caderas • Mejoría en función y disminución del dolor en 94% • Wiberg mejora en 33º
- 29. Sobre 14 años Cartilago cerrado • OTT Ganz – Insición única – Corrección en todos los ejes – Cortes extraarticulares – Elementos de osteosínesis mínimos – No interrumpe la columna posterior – No interfiere con canal de parto
- 30.
- 31. Resultados • Disminuye dolory mejora cobertura • Buenos y excelentes resultados en 73% • Alivio el dolor • Mayor dificultad – Determinar grado de corrección • Faltan estudios par determinar si previene cambios degenerativos
- 32. Complicaciones • Experiencia delcirujano curva de aprendizaje • Disfunción nerviosa • Extensión inadvertida intraarticular • No unión pubis • Osificación heterotopica • Sobrecorrección Pinzamiento
- 33.
- 34. Mayores de 8años… • OTT de Chiari – Indicación Cadera subluxada, dolorosa – Contraindicación • Movilidad muy reducida • Espacio articular disminuido • Artrosis de cadera
- 35. Resultados • 66% buenosy excelentes resultados – Complicaciones Neuropraxia y disminución del rango de movimiento • Windhager el al. 52% buenos, 30% moderado 18% malos resultados – Peores resultados a mayor edad y en artrosis
- 36. Otras OTT • OTTesférica – Permiten buena cobertura lateral – Poca cobertura anterior – Difícil de reproducir – Parcialmente intra-articulares • Daño vascular – Resultados poco consistentes
- 37. Conclusión • Osteotomías pélvicas –Rol fundamental en el tratamiento de displasia acetabular – Tratamiento niños y adolescentes – Múltiples técnicas de OTT de reconstrucción y de salvataje – Evaluar edad y congruencia para indicar OTT – Asociar a OTT femorales y manejo de partes blandas para mejores resultados
- 38.
- 39. Osteotomías Pélvicas Parael Tratamiento de Displasia de Cadera Camila Azócar Sanhueza Julio 2014
- 43. Mayores de 8años… • OTT Shelf
- 44. Osteotomía de Dega •Déficit posterolateral – Parálisis cerebral
Notas del editor
- #4 Stulberg y harris 48% 130 pacientes 1974
- #6 Displasia del desarrollo de cadera Enfermedad de Perthes Alteración neuromuscular En correcta posicion para la correcta formacion del acetabulo Severidad enfermedad se correlaciona con edad de aparición de síntomas Alteraciones leves desapercibidas artrosis
- #7 Partes blandas Abductores transversos Menor eficacia Engrosamiento de la cápsula Hipertrofia del tendón del psoas Acortamiento de isquiotibiales, adductores y recto femoral Acortamiento del nervio ciático
- #9 Abduccion rotacion interna neutraliza anteversion femoral angulo cuello diafisiario real
- #10 En subluxación hay un quiebre del arco
- #11 Es el más importante para evaluar la displasia acetabular habla del grado de cobertura superior y lateral del acetabulo Bajo 20ª hace diagnostico de displasia acetabular Horizontal entre el centro de ambas cabezas femorales y de mideangulo desde perpendicular hasta linea del borde
- #13 Algunos autores hablan que va entre 25 y 38% Menos utilizado
- #15 Rayo paralelo a horizontal y pelvis angulada en 65º es una vision lateral verdadera de la cadera Distancia entre 2 cabezas femorales es del tamaño de 1 cabeza femoral Permite evaluar cobertura anterior de acetabulo
- #16 Displasia bajo 25º
- #17 Cobertura Anterior (AASA) 63º Hombre 64º Mujer Cobertura Posterior (PASA) 105 Cobertura Global (HASA) Valores Inferiores: Déficit de Cobertura
- #21 Pacientes sin tratamiento (mas chicos) asegurar reducción concentrica de la articulación al mantener la cabeza femoral en buena posicion (reduciones abirtas o cerradas + osteotomias de femur proximal) permitirian un correcto desarrollo del acetabulo Salter habla que bajo los 18 meses de viida es posible la remodelacion completa, sobre esta edad ya es necesario comenzar a realizar tratamientos mas agresivos Harris postula que sobre los 4 años ya no es posible obtener un acetabulo normal solamente realizando correcciones de femur proximal Entre los 18 meses y los 3 años la nceseidad de tectoplastias u osteotomias pelvicas es controversial, algunos autores prefieren retrasar un 2do tiempo quirurgico para evaluar resultados de remodelacion de acetabulo y otros postulan que es mejor realizar todo en un primer tiempo quirurgico para dar mayor chance de mejores resultados
- #22 En general hay consenso de que sobre los 3 años es necesario realizar tectolpastia de rutina debido al bajo potencial de remodelacion en pacientes mayores
- #23 Varizante desrotadora (alteracion es en anteversion y valgo)
- #24 El tratamiento de los pacientes con displasia residual se basa en la edad del paciente y la congruencia articular Dentro de los pacientes que tienen DDC aquellos que tienen una buena congruencia articular, minimamente sintomaticos y sin daño irreversible del cartilado, son los que van a ir a una cirugia reconstructiva de cadera. Todos estos pacientes van a ser tratados con osteotomia de femur proximal asociada a algun tipo de acetabuloplastía El objetivo quirurgico en este grupo de pacientes es un realineamiento de la articulacion para producir cargas normales y asi retrasar la artrosis de cadera Estos incluyen: Osteotomias de salter, pemberton, triple innominada y periacetabular
- #25 Salter propone una osteotomía que aumenta la cobertura lateral de la cabeza femoral Indicacion primaria es el deficit de cobertura anterolateral en una cabeza centrada congruente Con sierra se realiza osteotomia en la escotadura y termina sobre la EIAI, se introduce una cuya de EIAS y se fija con 2 agujas en direccion postero medial las que se deben retirar entre la 6 y 8 semanas en niños pequeños y entre 3 y 4 meses en niños mayores
- #26 Es por esto, que en pacientes mayores de 10 años se prefiere la triple osteotomia
- #27 Abordaje smith petersen, osteotomia sobre EISI, OTT hacia posterior. Se abre y se introduce una cuña de EIAS, la cual queda estable en si y no requiere de OTS Se utiliza yeso por 8 semanas
- #29 La osteotomía isquiatica puede ser realizada oblicua hacia medial y al moverlo se produce una orientacion más anatomica del acetabulo, mejorando la mecanica 2 insiciones 1 anterolateral para la osteotomia de salter y otra transversa para las otras 2 OTT Se pueden ocupar shanz de joystick
- #31 Descrita por el Dr Bernese en 1980 y popularizada por Ganz, busca mejorar la congruenia articular Glútea inferior, no desinserta aparato abductor No altera aparato abductor ni vascularizacion de cabeza femoral
- #33 Movilización del fragmento: Desplazamiento Medial Rotación Anterior y Lateral Fijación provisoria con dos AK Fijación con 3 tornillos 4.5 corticales
- #34 OTT isquion OTT completa de la rama pubiana, medial a la eminencia ileopectinea OTT supra acetabular en Chevron del ilion con la osteotomía retroacetabular manteniendo intacta la columna posterior Al final se puede proceder a a pertura articular para manejo de lesion labral asociada y pinxzaminetos Abordaje anterior OTT Parcial de isquion Completa de rama púbica Biplanar de ílion Desplazamiento del fragmento Medial Rotación anterior y latera OTS con 3 tornillos
- #35 Ganz et al: Disminución de dolor y mejor cobertura Siebenrock et al: Mantención de correción a 11.3 años, Buenos y excelentes resultados en 73%. Disminución en flexión y rotación interna de cadera Trousdale et al: Harris hip score: 62 a 86 puntos Crockarell et al: Mayo hip Scores: 46 a 68 puntos Disminución movilidad en todos los planos
- #36 Experiencia del cirujano Curva de aprendizaje dificil y larga Disfunción Nerviosa Más frecuente N. Femorocutaneolateral Extensión inadvertida intraarticular Isquion (Compromiso vascular) Ilion: (Columna posterior-Estabilidad) No unión pubis Osificación heterotópica Sobrecorreción: Pinzamiento o Subluxación
- #37 El grupo de pacientes que ya tienen una incongruencia articular y que muestran probablemente signos de daño irreversible cartilaginoso, el objetivo de la cirugia es disminuir el dolor y retrasar la artroplastia mejorando la funcion por mientras haciendo de estos procedimientos sean cirugias de salvataje Cuando no hay congruencia articular Intentan aumentar la cobertura de la cabeza para asi lograr redistribucion de carga, confia en la metaplasia lograr una superficie articular
- #38 Abordaje anterolateral Osteotomia entre la insercion de la capsula y la insercion del tendon reflejo del recto femoral La osteotomia sigue la insercion de a capsula La osteotomia de la tabla interna es levemente mas superior que el de la taba externa Se realiza un desplazamiento medial del acetabulo Requere OTS y yeso
- #47 Slotted-Shelf Procedure Shelf procedures create an extraarticular buttress, preventing further subluxation while increasing the load-bearing area of the hip. They are indicated when a congruent reduction is impossible, when a patient has no significant degenerative joint disease, and when augmentation is needed after other osteotomies. The slotted-shelf procedure is preferred to other types of shelf procedures because of the greater resultant stability. As described by Staheli and Chew,29 the procedure involves an iliofemoral approach to expose the hip joint, followed by division of the reflected head of the rectus femoris. The hip capsule is thinned to approximately 6 to 7 mm by Òfilleting.Ó The acetabular slot is placed exactly at the acetabular margin, with the floor of the slot consisting of the articular cartilage of the acetabulum. A 1-cm-deep slot is made and continued as far anteriorly and posteriorly as is needed for coverage without blocking flexion anteriorly. Thin strips of corticocancellous bone are taken from the lateral ilium. The strips are placed radially into the slot, followed by a second layer placed at right angles to the first (Fig. 12). Both layers are then secured by bringing the reflected head of the rectus forward over the graft and suturing it back to its original position. The remaining graft is placed above the initial layer to act as an additional buttress. A hip spica cast is worn for 6 weeks.29 Staheli and Chew29 reported the results of slotted-shelf acetabular augmentation procedures in 108 hips in 98 children at an average of 5 years (24 to 168 months). The results were good or excellent in 90 hips (83.3%). Complications occurred in 26 hips and included placement of a graft that was too wide (9 hips) or