Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a Osteogénesis imperfecta: tratamiento y complicaciones con fijación profiláctica expandible
Similar a Osteogénesis imperfecta: tratamiento y complicaciones con fijación profiláctica expandible (20)
Más de sebastianmosquera12
Último
Osteogénesis imperfecta: tratamiento y complicaciones con fijación profiláctica expandible
- 1. OSTEOGENESIS IMPERFECTA Sebastian Mosquera Castillo Fellow Ortopedia Infantil IOR- PUJ
- 3. Introducción • “Grupo de trastornos del tejido conectivo caracterizados por fragilidad ósea a partir de la primera infancia” • 1 / 13.500–15.000 nacimientos.
- 4. Historia • Lobstein describió la variedad no fatal en 1835 • Vrolik describió la variedad fatal en 1849
- 5. Síntesis de colágeno Fibroblastos usan amionacidos esenciales: Cadenas de colageno Fibras de colágeno tipo I 2α-1 y α-2 Cromosoma 17 OI α-1 Cromosoma 7 α-2 Flexibilidad y resistencia según cantidad y calidad Glicina Prolina Hidroxiprolina
- 6. Genética • 90% de los casos son causado por mutaciones autosómicas dominantes en los genes COL1A1 o COL1A2 • 10 % son causados por defectos genéticos en genes involucrados en • la modificación postraduccional • el tráfico intracelular de colágeno tipo 1 • genes asociados con la diferenciación y función de los osteoblastos
- 7. Presentación clínica • Mas de 250 manifestaciones • Fragilidad ósea • Baja densidad ósea mineral • Corticales delgadas • Menor volumen trabecular • Aumento de la porosidad de la cortical • Deformidades esqueléticas • Arqueamiento de huesos largos . Pectus excavatum o carinatum • Cifoescoliosis . Tórax en barril • Protrusió acetabular
- 8. Presentación clínica • Fracturas • Vertebrales • Costales • Miembros superior e inferior • Escleras azules – grises • Dentinogénesis imperfecta • Discapacidad auditiva • prevalencia que varía de 39% a 57.9% • Hipermovilidad articular
- 9. Presentación clínica • Compromiso de la articulación cráneo cervical • Invaginación basilar • Fuerza muscular comprometida • Enfermedades cardiovasculares
- 10. Clasificación • SILLENCE tipo 1 • Autosómico dominante: • Déficit cuantitativo 50% • Más frecuente y menos grave - IA: Sin dentinogénesis - IB: con dentinogénesis - Escleras azules - Hipotonia - Fracturas adolescentes - Ausencia deformidades graves óseas
- 11. Clasificación • SILLENCE tipo 2 • Autosómico recesivo o mutación espontánea • Fragilidad ósea extrema: • Letal o vida intrauterina corta • Pobre desarrollo pulmonar • Deformidad en acordeón por fracturas in utero • Cráneo no calcificado
- 12. Clasificación • SILLENCE tipo 3 • Autosomica dominante o recesiva • Deficit cualitativo y cuantitativo • Forma más grave en niños que sobreviven a periodo neonatal: - Fracturas múltiples en el RN - Deformidades progresivas - Talla baja - Desarrollo muscular insuficiente - Fracturas vertebrales, escoliosis - Escleras azules
- 13. Clasificación • SILLENCE tipo 4 • Autosómica dominante • Compromiso moderado: cualitativo y cuantitativo • Escleras discretamente azules o normales • Deformidad y fragilidad ósea variable
- 14. Clasificación • Tipo 5 ( nueva ) • Autosómico recesivo • Proteínas no colágenas - Calcificación de la membra interosea - Callos hipertróficos - Luxación de cabeza del radio - Banda radio lúcida en fisis de huesos largos - Escleras normales - Dentinogénesis normal
- 16. Tratamiento • OBJETIVOS: • Médicos • Mejorar calidad ósea • Disminuir riesgo y frecuencia de fracturas • Mejorar calidad de vida • Quirúrgico • Manejo de deformidades y complicaciones asociadas • Evitar recurrencia de fracturas • Fijación profiláctica
- 17. Calcio y vitamina D • A corto plazo, los pacientes con niveles bajos de 25 (OH) D podrían beneficiarse de dosis más altas de Vit D3 • 2000 UI • Recomendación de ingesta diaria • Ca : 1300 mg día • Vit D 600 – 800 Ui día
- 18. Bifosfonatos • Los BP : • Disminuyen la remodelación ósea • Aumentan la mineralización y la densidad ósea • Solo 1% de absorción gastro intenstinal • Vida media de hasta 10 años • La decisión de comenzar y continuar el tratamiento se basa en el presencia de fracturas vertebrales por compresión y / o fracturas de huesos largos y potencial de crecimiento
- 19. Bifosfonatos • zoledronato 0.1 mg / kg, dividida en dos infusiones anuales (0.0125 mg / kg) • Pamidronato IV: 7mg/kg/año cada 6 meses • Alendronato oral: 5mg/dia (>4 años de edad) • El pamidronato podría retrasar la progresión de la escoliosis, evaluada mediante cambios en el ángulo de Cobb • Mejoría del dolor • Bandas metafisiarias radiopacas con cada ciclo
- 20. Bifosfonatos • Efectos adversos • Paminodrato : reacción de fase aguda • Fiebre • Dorsalgia • Dolor óseo • Nauseas • Emesis • Hipocalemia • Zolendronato • Hipofosfatemia • Hipocalemia • Convulsiones ??
- 21. Denosumab • 60 mg por vía subcutánea , cada 6 meses • Osteoporosis masculina • Osteoporosis postmenopáusica • 1 mg / kg sbc cada 3 meses patra a OI 1-3-4 • Aumento significativo de la DMO • Ningún efecto adverso significativo
- 22. Terapia anabólica • Teriparatide • Osteoporosis • Postmenopausicas • Por corticoides • Hombres • Aumenta la formación ósea • Reduce el riesgo de fracturas • Contraindicado en pacientes con fisis abiertas
- 24. Objetivo • El objetivo de este análisis fue una evaluación retrospectiva de un régimen de tratamiento individualizado asociado con biomarcadores con Denosumab en 10 niños con OI clásica que fueron seguidos durante 1 año después de su participación en un ensayo piloto
- 25. Método • 10 paciente • 6 – 12 años • Denosumab subcutáneo - 1mg/kg • Se evaluaron los cambios en la densidad mineral ósea del , utilizando la absorciometría de rayos X de energía dual de la columna lumbar después de 12 meses.
- 26. Conclusión- Denosumab • se dio dosis fijas con intervalos de 12 semanas • se administró cuando los marcadores de resorción ósea aumentaron • Este enfoque permitió reducir la dosis en un 25% (24 inyecciones en 8 pacientes en lugar de 32 durante 12 meses) • suprimió el recambio óseo durante un período más largo y que podríamos disminuir el número de inyecciones en un 25%
- 27. Conclusión- Denosumab • El intervalo entre inyecciones podría ser extendido en comparación con el tratamiento anterior sin aumentar la tasa de fractura vertebral o reducción de la movilidad, especialmente en pacientes con OI leves y tipos moderados • la resorción ósea aumentó rápidamente después de degradación de Denosumab causando hipercalciuria. • la homeostasis de calcio sérico debe ser cuidadosamente monitoreado en el futuro para evaluar mejor El riesgo de calcificaciones en niños y adolescentes tratado con Denosumab.
- 28. OSTEOTOMIA ABIERTA Y FIJACIÓN Procedimiento de Sofield - Millar (1959) • Pacientes con deformidades que impiden el uso de ortesis Abordaje amplio: • Osteotomía en cuña: corrección de deformidad • Fijación con clavo endomedular.
- 30. Fijación profilactica expandible • Fassier Duval (2003) • Pacientes con fracturas a repetición: • Osteoporosis • Movilidad activa • Desventajas - Atraviesa fisis - Entrenamiento e instrumentación especial - No proporciona estabildiad rotacional • Ventajas - Proteccion ósea de epífisis a epífisis - Se alarga con hueso en crecimiento - No lesiona físis ni daño articular - No se aborda articulación distal como en clavos rigidos
- 33. Introducción • El Fassier Duval es el método de elección en todo el mundo en OI • Previo al FD se realiza manejo con placas y clavos endomedulares estáticos • Tasa de reintervención era del 40 % • El propósito de este estudio fue comparar El riesgo de falla del FD vs clavos estáticos en extremidad inferior en una cohorte de OI pediátrica
- 34. Método • Estudio retrospectivo • Fd vs clavos Rush –clvaos flexibles – steinmann • 1995- 2015 • Variable de interés • El momento de fracaso del implante
- 38. Discusión • Fassier Duval • Mayor supervivencia del FD en los primero 48 meses pop • Disminución de cx planeadas y no planeadas • En femru 14% cx de revisión • Falla del material • Supervivencia a 3 años es del 93 % y a los 4 años del 88 % • Riesgo de falla del implante en mujeres es de 4.8 veces mayor que los hombres
- 40. Conclusiones • Menor tasa de complicaciones con FD • Menor tasa de cx pop • Menor costos quirúrgicos
- 42. Método • Estudio retrospectivo • 2005 – 2017 • Pacientes con OI • Pacientes de 18 meses a 19 años • 13 pacientees • Todos con FD
- 43. Método de medición imagenológica
- 44. Discusión • El aumento de las desviaciones medias / laterales se asociaron con el riesgo de falla • La literatura sobre los efectos del posicionamiento de la barra en los resultados del tratamiento es limitado.
Notas del editor
- el término osteogénesis imperfecta se utiliza como un paraguas para incluir varios defectos cuantitativos y cualitativos del colágeno tipo 1 y las proteínas de la matriz no colágena, lo que conduce a una disminución de la producción y / o al procesamiento defectuoso del colágeno tipo 1, Ivar The Boneless fue un principe escandinavo que dirigio la conquista de Britania en el siglo IX. Despues Guillermo el conquistador lo desenterro y lo quemo. Por lo tanto no se pudo hacer estudio del esqueleto.
- Formas leves se ha visto solo disminución en la producción de cadenas alfa 1 Formas moderadas y graves se alteración no solo en cantidad si no en la calidad de las cadenas alfa 1 lo cual general fivras tipo 1 escasas y anormales
- Estos defectos genéticos reducen la cantidad de colágeno tipo 1 (defectos cuantitativos) y se presentan con un fenotipo más leve, o afectan su estructura (defectos cualitativos) 10 % Esos generalmente resultan en un fenotipo moderado a severo, cuando involucran las cadenas a1, están asociadas con fenotipos más severos, mientras que las mutaciones en las cadenas a2 tienden a ser menos severas
- El sello distintivo de la enfermedad es la fragilidad ósea (huesos frágiles) con deformidades esqueléticas y retraso del crecimiento, pero otras características que involucran otros tejidos también pueden ser prevalentes. Las formas graves pueden presentarse como muerte fetal o con varias fracturas y deformidades poco después del nacimiento. En las formas más leves, las fracturas tienden a disminuir en número durante la edad adulta, pero pueden reaparecer después del parto o en la menopausia Los pacientes con OI tienden a tener una baja densidad mineral ósea (aBMD), asociada tanto con un tamaño óseo más bajo como con una DMO volumétrica más baja -huesos en OI parecen hipermineralizados con cristales minerales más pequeños pero más abundantes y esto se asocia con una menor resistencia mecánica
- Las fracturas involucran vértebras, costillas y extremidades superiores e inferiores y sus tasas varían significativamente de menos de una a varias por año, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Las fracturas vertebrales son extremadamente comunes (Fig. 2), lo que resulta en una respuesta espontánea en los casos más graves, sin embargo, pueden estar presentes incluso en las formas más leves de la enfermedad en hasta el 71% de los casos [36]. Las fracturas de costillas son comunes en las formas más graves que contribuyen a las anomalías de la pared torácica. Las fracturas de huesos largos están presentes en todos los tipos con tasas variables. La presencia de escleras azules / grises no es uniforme y puede diferir entre los pacientes, incluso dentro del mismo parentesco. Es una característica de OI tipo I, la forma más suave, y el color de las escleróticas puede mantenerse estable con los años o puede volverse menos oscuro con el tiempo Los dientes exhiben decoloración y translucidez y pueden desgastarse prematuramente. Las raíces son cortas y constreñidas y la dentina es hipertrófica con destrucción completa de la pulpa. El fenotipo puede variar incluso dentro del mismo paciente, y algunos dientes parecen normales y otros se ven afectados abiertamente La hipermovilidad articular también es una característica común y se puede encontrar hasta en un 66% –70% de los pacientes con OI [45,46]. Puede estar presente en todos los tipos de OI, independientemente de la gravedad del fenotipo [46]. Además, hasta el 56% de los pacientes informan antecedentes de luxación articular y hasta el 39% antecedentes de ruptura tendinosa
- -Los síntomas neurológicos relevantes son dolores de cabeza por el movimiento, tos o estornudos, neuralgia del trigémino, desequilibrio, debilidad en las piernas o los brazos, y los signos clínicos pueden preceder a los síntomas, mientras que la hidrocefalia también puede ocurrir, aunque rara vez a fuerza muscular total es aún más baja en los fenotipos más severos y generalmente está fuertemente asociada con el nivel de deambulación [47,53]. La combinación de fracturas, deformidades y baja fuerza muscular conduce a un deterioro funcional significativo con una deambulación reducida - En particular, el colágeno tipo 1 es abundante en el tejido conectivo cardiovascular en las válvulas cardíacas, la pared aórtica y las cavidades cardíacas. OI afecta la mortalidad incluso en sus formas más leves Los pacientes con un fenotipo más grave (excluidos los pacientes con la forma perinatalmente letal) tienen una esperanza de vida muy baja con una edad media de muerte de 6,2 años [56]. Cuando se incluyen las formas menos severas, la mediana de edad de supervivencia es 72.4 años para los hombres y 77.4 años para las mujeres y es significativamente reducido en comparación con la población general [57]. La causa más común de muerte son las infecciones del tracto respiratorio [56,57]. Esos son exacerbados por la presencia de deformidades esqueléticas tales como escoliosis severa y deformidades de la pared torácica. Otras causas son enfermedades gastrointestinales y traumatismos.
- La clasificación inicial de Sillence en 1979 se basó en la presentación clínica y el patrón de herencia que define 4 tipos distintos
- Los objetivos del tratamiento en pacientes con OI incluyen la reducción de la incidencia de fracturas, el manejo del dolor óseo, la mejora de la movilidad, el crecimiento y el abandono independiente, la detección y el manejo de las manifestaciones extraesqueléticas y la evitación de los efectos adversos a corto y largo plazo del tratamiento farmacológico. Las medidas para mejorar la salud ósea incluyen la nutrición, la actividad física y el tratamiento de la afección subyacente y las comorbilidades asociadas. Actualmente los bifosfonatos (BP) representan la principal intervención farmacológica en ambos pacientes pediátricos y adultos con OI.
- existen datos limitados de ensayos aleatorios sobre la dosis óptima y los niveles objetivo tanto para el calcio como para la vitamina D en pacientes con OI.
- Los BP son los fármacos más utilizados para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, masculina e inducida por glucocorticoides - Los BP se unen a la hidroxiapatita, son absorbidos por los osteoclastos donde ejercen su acción antirresortiva.
- - La razón para continuar el tratamiento hasta la finalización del crecimiento radica en el hecho de que la interrupción del tratamiento da como resultado áreas de reducción de aBMD adyacentes a áreas previamente tratadas de mayor DMO en la metáfisis – aumentando la incidencia de fracturas en esos sitios - la remodelación del cuerpo vertebral depende del potencial de crecimiento y esto se ve claramente facilitado por la terapia iv BP (zoledronato y pamidronato) [73,74], un efecto que no se ve con la PA oral -
- generalmente comienza dentro de las 24 h siguientes a la primera dosis y no suele reaparecer en la administración posterior La insuficiencia renal (TFG estimada <35 ml / min) es una contraindicación absoluta para el uso de PA - pa necrosis mandibular Con respecto al proceso de curación de fracturas, en general, las PA no parecen tener un efecto adverso significativo [83]. Sin embargo, un reciente estudio informó retraso significativo en la curación de la osteotomía después de cirugía correctiva [84]. Retrasar la infusión de BP durante 4 meses después de la osteotomía y usar un osteótomo en lugar de una sierra eléctrica, resultó en una reducción significativa en la incidencia de curación tardía. La complicación más temida del tratamiento de la PA a largo plazo son las fracturas femorales atípicas
- El denosumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a RANKL
- Por lo tanto, los niveles de desoxipiridinolina en orina se evaluaron con frecuencia como un marcador de actividad osteoclástica y, según esos niveles, las inyecciones de Denosumab se programaron individualmente.
- Denosumab se administró por vía subcutánea dependiendo del curso de excreción urinaria individual de desoxipiridinolina (DPD / Crea) como marcador de actividad osteoclástica Densitometria ósea
- La OI se clasifica como una osteoporosis de alta rotación y, por lo tanto, puede requerir dosis altas e intervalos cortos.
- En promedio, fue posible prolongar los intervalos entre las administraciones de medicamentos y reducir la dosis total en aproximadamente un 25% sin una disminución de la movilidad o cambio de la forma vertebral a pesar de una reducción de la DMB lumbar durante 1 año de tratamiento con Denosumab dirigido por biomarcadores. Se necesitan ensayos adicionales para equilibrar los efectos secundarios y la mayor eficacia en niños
- El objetivo fue (1) comparar el riesgo de falla del implante después de un procedimiento quirúrgico e y (2) comparar la incidencia de todas las cirugías (planificadas y no planificadas) después de la cirugía índice en barras FD versus implantes estáticos. Nuestra hipótesis es que la supervivencia del implante y la incidencia de la cirugía serían superior en barras FD en comparación con los implantes estáticos
- La limitación de este enfoque es que la edad de nuestra población en la cirugía inicial era joven (Tabla 1), por lo tanto, nuestros hallazgos solo pueden generalizarse a poblaciones más jóvenes. Un segundo La limitación en nuestro estudio es que la mutación genética causal específica de la OI rara vez se documentó. Las mutaciones genéticas específicas para la OI no se han evaluado en relación con los resultados quirúrgicos, pero sigue siendo una pregunta para futuros estudios.
- Las tasas de complicaciones son altas entre los pacientes con OI debido a un desarrollo óseo anormal. Se necesitan comparaciones directas de los implantes para identificar el implante óptimo para controlar las fracturas en esta población desafiante.
- Falla de la varilla de Fassier-Duval: ¿está relacionada con el posicionamiento en la epífisis distal?
- la barra FD no está exenta de defectos y complicaciones. incluyendo la migración de la barra, el telescopio limitado y la flexión.9,15,16 Además, la colocación adecuada de la barra FD es esencial para obtener resultados óptimos, aunque la colocación adecuada es un desafío ya que requiere una técnica meticulosa y experiencia6,12,15, 18,19 A pesar de la importancia entendida del posicionamiento de la barra, no hay informes en la literatura que cuantifican la colocación de una barra FD en la epífisis del hueso y su impacto en el riesgo de complicaciones posteriores. El presente estudio tiene como objetivo cuantificar la relación entre la colocación de FD
- El porcentaje de desviación se calculó utilizando el siguiente método: (a) mida el ancho de la fisis, (b) divida a / 2 para identificar la longitud hasta el punto medio de la fisis, (c) encuentre el punto medio de la varilla, (d) mida el segmento desde el borde lateral de la fisis hasta el centro de la varilla, (e) mida el segmento desde el borde medial de la varilla hasta la mitad de la barra, (f) divide el segmento, ya sea d o e, hacia el cual la barra se desvió por b, (g) multiplica por 100 para obtener el porcentaje de desviación.
- aunque centrar la varilla en el medio de la fisis puede parecer obvio, esto a menudo es difícil de lograr debido a la deformidad, la mala calidad del hueso y las pistas anteriores que se han perforado en el hueso la colocación central es crucial para aumentar la longevidad Es importante reconocer que a pesar de lograr una colocación casi perfecta de la punta distal de la barra, la causa subyacente de la falla de la barra no siempre se ve afectada por la colocación de la barra. Principalmente, la mala calidad ósea de las personas con OI es a menudo la causa fundamental de la falla de la barra. Otras veces, la causa de la falla de la barra se debe simplemente al crecimiento del paciente.22 Además, debido al uso de bifosfonatos y la cirugía para corregir la deformidad, muchos pacientes pudieron aumentar sus niveles de actividad, lo que puede haber resultado en una mayor incidencia de falla traumática de la barra Se deben hacer esfuerzos para colocar la punta distal de la varilla centralmente dentro de la epífisis en los planos AP y lateral, incluso si requiere una osteotomía adicional para lograrlo.