Fractura Epicondilo Medial en Niños: Evidencia

1. Fractura Epicóndilo Medial
Camila Azócar Sanhueza
Traumatología Infantil
Junio 2014

2. Generalidades
• Lesión frecuente en pediatría
– 11 – 20% de las fracturas del codo
– 60% de los casos asociados a luxación
• Epidemiología
– Más frecuente en hombres  75%
– Edad  Adolescentes
• 9 – 14 años  peak: 11 – 12 años

3. Anatomía
• Núcleos de osificación

4. Anatomía
• Ligamento colateral ulnar

5. Mecanismo de Lesión
• Tres mecanismos:
– Indirecto  Avulsión por musculatura
flexopronadora
• Caída con en extensión de muñeca, codo extendido
asociado a valgo
– Trauma directo
– Mecanismo combinado asociado a luxación
• Más frecuentemente posterolateral
• Fragmento intraarticular 15 – 35%

6. Clasificación
• Desplazamiento
significativo: >5mm

7. Clínica
• Aumento de volumen
• Dolor a la palpación
• Crépito
• Dolor a la movilización
• Bloqueo articular
– Extensión  Fragmento
intraarticular
• Luxación de codo

8. Clínica
• Estabilidad medial!!
– Valgo forzado
– Test valgo por gravedad
• Examen neurovascular
– Déficit N. Ulnar 10 – 15%1
• Piel  Exposición

9. Imágenes
• Rx AP – L – Oblucuas
• Como medir el
desplazamiento? 
Controversial
– Baja concordancia
interobservador (Pappas et al.)
• Discrepancia >2mm 54% AP, 87%
L, 64% O.
– Mayor en Rx AP
– Edmonds en al.  Hasta 1cm
de discrepancia entre Rx AP y
CT
• CT no de rutina

10. Tratamiento
Controversial

11. Tratamiento
• Manejo ortopedico
– Yeso braquiopalmar
– 4 semanas
– Codo en 90º de flexión

12. Tratamiento
• Manejo quirúrgico
• Movilización precoz
• Técnicas
– Agujas de Kirschner
– Tornillo canulado
• Epifisiodesis en >12 años
– Escisión del epicóndilo +
sutura de partes blandas
al periostio

13. Técnica quirúrgica
• Apordaje posteromedial
• Recomendaciones para la
reducción
– Flexión muñeca
– Supinación
– Flexión codo
– Vendaje
• Liberación del ulnar: no de
rutina
• Movilizacón a las 2 semanas

14. Cuando realizar un
manejo
quirúrgico??

15. Tratamiento
• Indicación quirúrgica absoluta
– Fracturas expuestas
– Fragmento intraarticular
– Imposibilidad de reducción

16. Tratamiento
• Indicación quirúrgica relativa
– Alteración neurologica N. Ulnar
– Inestablidad en valgo
– Alta demanda física  Deportistas alto
rendimiento
– Desplazamiento??
• 2mm  15mm

17. Evidencia
• Anatomía
• Resultados a corto plazo
• Resultados a largo plazo

18. Anatomía
• Ligamento colateral ulnar
• 90 niños con RM
– Promedio edad 12,8 años

19. Anatomía
• Inserción en el epicóndilo
medial
– Medial a la físis (B) promedio
3 mm
– Sin diferencia estadística
según edad ni según sexo

20. Anatomía
• Ligamento colateral ulnar
• 44 RM niños asintomáticos
– Promedio 12,5 años, 65% hombres

21. Anatomía
• 3,1mm medial a la
físis en el epicóndilo
medial
– Sin diferencia
estadística según
edad ni según sexo
– Tendencia a mayor
distancia en hombres

22. Anatomía
• Ligamento colateral ulnar (porción anterior)
– Estabilizador primario frente al valgo
– Unido al fragmento fracturado
Restauración de la anatomía

23. Tratamiento
• JAAOS 2012
• Fracturas expuestas
• Luxación de codo irreductible
• Fragmento intraarticular
• Desplazamiento >5mm
• Actividad en valgo

24. Tratamiento
Tratamiento
ortopédico
Unión
fibrosa
Tratamiento
Quirúrgico
Consolidación
ósea

25. • Indicación quirúrgica
– Fx expuesta
– Inestabilidad en valgo
– Fragmento intraarticular
– Sintomatología N. Ulnar
• Técnica
– Niños  AK
– Adolescentes  Tornillo

26. • Outcomes a largo plazo entre manejo ortopédico
versus quirúrgico?
• Diferencias en la tasa de consolidación ósea? Si es
asi, importa?
• Importa el desplazamiento y la inestabilidad en
valgo en la toma de decisión?

27. • 14 estudios  498 fracturas
• Hombres > Mujeres
• Promedio 11.9 años
• Seguimiento 6 – 216 meses

28. p<0,00
1
p = 0,140OR 9,33

29. p = 0,412

31. • Seguimiento adultos
• Criterios de exclusión
– Desplazamiento <5mm
– Fragmento intraarticular
– Luxación
– Lesión N. Ulnar

32. Resultados
• 42 pacientes: 27 hombres – 15 mujeres
• Edad promedio fractura 12 años (8 – 15)
• Grupos
– I  Manejo Ortopédico
• Desplazamiento 5 – 15mm (promedio 10mm)
– II  Reducción abierta + OTS (AK – Tornillo) +
transposición N. Ulnar
• Desplazamiento de 5 – 14mm (promedio 10mm)
– III  Resección fragmento de fractura + reinserción
flexores y lig. colateral medial al periostio
• Desplazamiento de 8 – 14mm (promedio 12mm)

33. Resultados
Bueno
• Asintomático
• Déficit flexoextensión
<10º
• Maniobra de stress en
valgo negativo
• Atrofia <1cm del
antebrazo
• Fuerza de puño igual o
superior a contralateral
o menor en caso de ser
mano no dominante
hasta 3% menos
• Rx sin artrosis
Regular
• Dolor o parestesia
ocasional
• Limitación funcional
11º – 30º
• Test en valgo +
• Atrofia del antebrazo 1
– 2cm
• Fuerza de puño menor
a 10% en mano
dominante y menor a
20% en mano no
dominante
• Artrosis leve en la Rx
Malos
• Dolor o parestesia
intermitente o contínuo
• Limitación funcional
>30º
• Test en valgo +++
• Atrofia del antebrazo
>2cm
• Fuerza de puño menor
al 10% y 20% según
dominancia
• Rx con artrosis severa

34. Resultados
• Edad promedio 45 años (30 – 61 años)
Grupo I (N=19)
• 16 buenos – 3
regular
• Todos:
• Test en valgo
negativo
• Fuerza de puño
normal
• No union 17
• 1 deformidad en
valgo 32º
Grupo II (N=17)
• 15 bueno – 2
regular
• Todos:
• Test en valgo
negativo
• Sin atrofia
• Fuerza de puño
normal
• Consolidación
ósea
• Sin artrosis
Grupo III (N=6)
• 2 regular – 4 malo
• Dolor constante,
sensación
inestabilidad
• Test en valgo + y
+++

35. Deportistas?
• 20 pacientes
deportistas de alto
nivel
– Todos volvieron a su
actividad

36. Conclusión
• Patología no infrecuente
• Dg con Rx
– Desplazamiento  baja concordancia
interobservador y con CT
• Manejo controversial
– Indicaciones quirúrgicas
• Independiente de desplazamiento
– Buenos resultados con ambas técnicas
Indicaciones Quirúrgicas
Fractura expuesta
Luxación irreductible
Fragmento intraarticular
Lesión nervio ulnar
Inestabilidad en valgo

37. Fractura Epicóndilo Medial
Camila Azócar Sanhueza
Traumatología Infantil
Junio 2014

40. Resultados
• Outcomes funcionales
– 8 estudios
• Buenos y excelentes:
– Desviación axial <9º - 6º
– Déficit flexoextension < 19º - 15º - 10º
– Mínima perdida de fuerza o función
– Sin dolor, osteoartritis
– Sin inestabilidad en valgo
– Sin sintomatología ulnar
• Elbow Assessment Score of the Japanese Orthopedic
Association (0 – 100)
• Mayo Clinic Score