3. Introducción
• Han aparecido muy pocos informes sobre la naturaleza de la
enfermedad de Perthes y sobre los resultados del tratamiento en
niños mayores de 12 años
• Hay marcada diferencia en las características clínicas y la apariencia
radiológica de estos niños mayores
4. Método
• 62 paciente con 12 años al inicio de los síntomas
• 47 niños , 15 niñas
• 35 caderas derechas , 25 caderas izquierdas
• Evaluó la etapa con clasificación de elizabe thtown
• Catedral para extensión de NA
• Herring para evaluar la extensión epifisiaria
• Stulberg para secuelas
5. Discusión
• En este estudio LCP fue del 10%
• solo una pequeña proporción de nuestros pacientes adolescentes
mostraron la etapa típica de fragmentación
• Tres patrones de LCP en la adolescencia
• Inicio tardío
• Colapso segmentario
• Destructivo
6. Discusión
• La evolución de la enfermedad en el patrón de inicio tardío fue similar a la
de la enfermedad de Perthes clásica observada en niños más pequeños,
aunque el resultado fue mucho peor
• La extensión de la destrucción ósea observada en el patrón destructivo
puede llevar a sospechar una infección
• La extensión del ensanchamiento metafisario, la coxa magna y los cambios
en las dimensiones acetabulares pueden servir como indicadores de la
grado de remodelación del fémur proximal y el acetábulo
7. Discusión
• La remodelación del acetábulo con un aumento en el radio del
acetábulo se observa en pacientes más jóvenes
• pero en los tres patrones de enfermedad adolescente hubo muy poco
agrandamiento del acetábulo en respuesta al la coxa magna
• Porcentaje elevado de deformidad de la cabeza femoral en los tres
patrones
8. Discusión
• El resultado de la enfermedad en adolescentes es pobre. La mayoría
de las caderas muestran cambios de clase IV de Stulberg
• El tto se basa en principio ?? de contención de la cabeza femoral
dentro del acetábulo como un medio para preservar la Esfericidad de
la cabeza femoral.
• El proceso de reparación parece estar gravemente afectado en los
adolescentes en este estudio. Como resultado : no se beneficiaron del
tratamiento por contención
9. Discusión
• El Tto debe enfocarse antes de que ocurra un colapso epifisario
• Puede ser necesario contrarrestar el colapso temprano de la epífisis
reforzando el hueso subcondral de la cabeza femoral y mejorando el
proceso de revascularización
10.
11. Introducción
• La edad de inicio es el factor pronóstico más importante:
• los niños mayores de 8 o 9 años en el momento del diagnóstico tienen un
mal resultado
• La osteotomía transtrocantérea rotatoria (OTR ) fue desarrollada por
Sugioka como tratamiento quirúrgico de NA
12. Metodo
• 14 caderas
• Todos los pacientes habían alcanzado la madurez esquelética en el
momento de las radiografías finales y el período de seguimiento
promedio fue de 12 años y 4 meses.
• La edad promedio al inicio de la enfermedad fue de 10 años
• la edad promedio en la operación fue de 12 años y 0 meses
• Previo a la cx tto con ferula abd
13. Indicaciones de OTR
• Niños > 9 años con NA en región supero externa
• RX con subluxación o silla de montar
• Requisito tener una porción de la cabeza sana anterior o posterío
14.
15.
16. Discusión
• La presentación clínica fue similar en parte a la de AVN en adultos
• Sugioka informó por primera vez la OTR para LCP , describiendo 7
caderas en 6 casos de los que tenían más de 10 años de edad al inicio
• excelentes resultados radiográficos en un seguimiento mínimo de 1 año
• Hotokebuchi et al han informado los resultados clínicos a 7 años de
OTR realizado para 20 caderas con LCPD severas
• 36% de las caderas obtuvieron caderas esféricas y congruentes y el 50% de las
caderas obtuvieron caderas anesfericas , congruentes
17. Discusión
• En casos donde tengan adecuado pilar lateral se recomienda
osteotomía varizante
• El estudio tenía un poder estadístico limitado debido al pequeño
número de pacientes
• La OTR es un procedimiento de rescate efectivo para el LCP de inicio
tardío
18.
19.
20. Introducción
• Varios estudios han demostrado que cuando se desarrolla LCP en la
infancia tardía o en la adolescencia, los resultados son pobre
• Inicio después de los 10 años hay riesgo del 100% de malos
resultados con manejo conservador
• Edad que condujo a Stulberg V fue los 10 años
21. Nueva nomenclatura
• Joseph et al describieron 3 patrones radiográficos de la cabeza
femoral asociados con LCP después de los 12 años
• 1. LCP de inicio tardío
• 2. Colapso epifisiario
• 3. Patron destructivo
• Recomiendan el término "osteonecrosis juvenil" en este grupo de
edad porque el curso de la osteonecrosis es más similar a la
osteonecrosis del adulto que a la LCPD en pacientes más jóvenes
22. ¿QUÉ HACE LA OSTEONECROSIS JUVENIL
DIFERENTE DE LAS PERTHES?
• La cabeza femoral no sufre el proceso de revascularización normal
que se observa en Perthes.
• Hay poca o ninguna remodelación de la cabeza femoral o el acetábulo
• El acetábulo tiene una forma normal y rara vez conduce a la
migración lateral
• La mayor parte de la deformidad proviene del colapso y
agrandamiento del tamaño de la cabeza femoral
23. ¿QUÉ TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS SE HAN
INTENTADO ANTES?
• Ippolito et al evaluaron 13 caderas tratadas por tracción y espica
hasta resolución radiográfica.
• Nueve de las 10 caderas desarrollaron artrosis
• Noonan et al y Joseph et al han informado de forma independiente
la osteotomía varizante femoral tiene malos resultados
• Shelf puede producir resultados satisfactorios en pacientes más jóvenes, y no
requiere congruencia articular
24. ¿POR QUE HACER CORE DECOMPRESSION?
• Ventajas
• Elimina hueso necrótico
• Permite la revascularización inmediata de capilares metafisiarios atreves de
la placa de crecimiento
• Proporciona cierto soporte estructural al fragmento que se colapsa
25. ¿POR QUE HACE UN SHELF?
• Daly et al informaron los resultados de la acetabuloplastia en niños
mayores de 8 años. Se observaron buenos resultados en 22 de 27
caderas con un Stulberg clase 1 a 3
• Yoo et al presentaron sus resultados de acetabuloplastia shelf en
mayores de 7 años.
• los mejores resultados fueron en aquellos pacientes sin colapso epifisario y
extrusión de la cabeza reducible en
26. RECOEMDNACION SEGÚN LA MBE
• La osteonecrois juvenil tiene malos resultados con tto conservador
• El tejido necrótico debe desbridad para realizara la reconstrucción de
la cabeza
• Las fuerzas deben estar distribuida entre labrum y la cabeza
27. RECOMENDACIÓN DEL AUTOR
• Core decompression mas acetabuloplastia tipo shelf apenas de
realice el diagnostico
Notas del editor
Esta parece ser la incidencia más alta de la enfermedad de Perthes en adolescentes reportada en cualquier lugar
El patrón de colapso segmentario fue bastante diferente en su evolución. El patrón destructivo fue el más atípico en su progresión.
las características histológicas de la membrana sinovial mostraron cambios típicos de la enfermedad de Perthes, con infiltración perivascular de células inmunológicamente competentes21-23 y sin evidencia de un proceso infeccioso.
Esto puede deberse a que el cartílago triradiado ya se había fusionado al inicio de la enfermedad en muchos de los niños, y en otros se produjo una fusión prematura durante el curso de la enfermedad
En el patrón de inicio tardío, la revascularización progresa hasta su finalización, pero no se produce una remodelación suficiente de la epífisis deformada. En el patrón de colapso segmentario, la revascularización ocurre pero puede detenerse antes de completarse. Además, no hay evidencia de remodelación de la epífisis en el área que se ha colapsado. En el patrón destructivo, no hay evidencia radiológicamente demostrable de revascularización o reparación
Como hay menos potencial para la remodelación ósea en niños mayores, la patología de la LCPD de inicio tardío es similar a la de la AVN de la cabeza femoral en adultos
- El tratamiento conservador incluye fisioterapia, inmovilizacon yeso a veces, tenotomía del aductor9,10. El tratamiento quirúrgico incluye osteotomía femoral11,12 y / o pélvica
Osteotomía rotacional anterior transtrocantérea de la cabeza femoral. A, la cabeza femoral se gira a lo largo del eje del cuello femoral con 2 líneas de osteotomía. B, Rotación del fragmento óseo proximal: escena intraoperatoria de la cadera derecha desde la parte posterior. C, la lesión necrótica se mueve hacia la parte anterior y la parte posterior intacta se convierte en una nueva superficie en la porción que soporta el peso. Se debe tener cuidado para evitar lesionar los vasos femorales circunflejos mediales (flecha
Caso 7: El inicio de la enfermedad del niño fue a los 9 años y 3 meses. Después de 1 año y 2 meses de tratamiento conservador, la cabeza femoral derecha estaba marcadamente subluxada (A). La artrografía preoperatoria mostró una pobre formación ósea en la porción que soporta el peso (B) y una abducción de la bisagra en la abducción (C). Inmediatamente después de la osteotomía rotacional transtrocantérea (D). Diez años después, la cadera derecha fue juzgada como Stulberg clase III (E, F).
El primero es similar a la LCPD infantil (Perthes de inicio tardío). La mayoría de estos pacientes se convertirán en Stulberg clase III. El segundo tipo se presenta con colapso epifisario permanente y síntomas más graves con malos resultados. El patrón destructivo, como se esperaba, tuvo los peores resultados. Este patrón destructivo mostró poca evidencia de remodelación y fue incapacitado a largo plazo
- En los 3 patrones, hubo agrandamiento de la cabeza femoral con poco o ningún crecimiento acetabular.
Mont et al11 completaron un metanálisis que compara la descompresión del núcleo con el tratamiento conservador. El 23% de los tratados sin cirugía tuvieron un resultado clínico satisfactorio. Los malos resultados aumentaron con una mayor estadificación de Ficat.14 A los tratados con descompresión central les fue mejor con una mejor tasa de supervivencia de la cabeza femoral.9 Stulberg et al9 también compararon prospectivamente el manejo no quirúrgico con la descompresión central. Sus resultados mostraron que aquellos tratados con descompresión central tuvieron un éxito clínico de aproximadamente el 70% para las etapas Ficat I a III. Los tratados con observación tuvieron un éxito clínico del 20%, 0% y 10%, respectivamente, para Ficat etapas I a III. Los pacientes en estadio IV tuvieron malos resultados independientemente del tratamiento
