Metabolismo del Ca+

1. Osteoporosis
NEUROENDOCRINOLOGÍA

2. Definición :
Trastorno caracterizado por resistencia ósea disminuida.
Prevalente entre las mujeres posmenopáusicas.
Principales manifestaciones clínicas son fracturas vertebrales y de la
cadera.

3. Definición :
Reducción de la resistencia ósea que incrementa el
riesgo de fracturas.
La pérdida de tejido óseo se relaciona con deterioro
de la microarquitectura esquelética.
OMS: Densidad ósea que cae 2.5 DE
Adultos jóvenes sanos: conocida como una
calificación T de −2.5.
Mujeres posmenopáusicas: calificación T <–1.0 -> +
50% de osteoporosis.

4. Epidemiología:
• E. U. A. 9 millones de adultos tienen osteoporosis.
• 28 millones de personas presentan niveles de
masa ósea que pueden suponerles un mayor
riesgo de padecer osteoporosis.
• Mayor frecuencia al incrementarse la edad a
medida que se pierde el tejido óseo.
• La pérdida de la función ovárica en la menopausia
precipita pérdida ósea rápida -> criterios de
osteoporosis a los 70-80 años.

5. Epidemiología:
• La epidemiología de las fracturas sigue una
tendencia similar a la de la pérdida de densidad
ósea con incrementos exponenciales en
fracturas del cuello femoral y de vertebras.
• Las incidencias de fracturas de cadera se duplican
cada cinco años después de los 70 años de edad.
• Las fracturas de cadera -> incidencia elevada de
trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
(20 a 50%)
• Tasa de mortalidad entre 5 y 20% durante los primeros
meses tras la cirugía.

6. Epidemiología:
• Solo un pequeña fracción se diagnóstica.
• Fx. Vertebrales: se relacionan con morbilidad a largo plazo y un ligero
aumento en la mortalidad, sobre todo vinculada con enfermedad
pulmonar.
• Fx. Múltiples -> reducen el tamaño -> cifosis, dolor y molestias
secundarios a la alteración biomecánica de la espalda.
• fracturas torácicas -> enfermedad pulmonar restrictiva
• Fx. lumbares -> síntomas abdominales: distensión, saciedad temprana
y estreñimiento.

7. Factores de riesgo:

8. Factores de riesgo:
• La enfermedad crónica con componentes inflamatorios que aumentan la
remodelación esquelética, aumentan el riesgo de osteoporosis, al igual que las
enfermedades relacionadas con malabsorción.
• Enfermedades crónicas.
• Más frecuentes en mujeres, probablemente a causa de menor masa ósea máxima
o por la pérdida posmenopáusica de esta.
• Las fracturas son factores de riesgo por sí mismas para fracturas futuras.
• Fx en persona + de 50 -> iniciar estudio de osteoporosis

9. Fisiopatología:
• Osteoporosis -> consecuencia de la pérdida de hueso por cambios
normales relacionados con la edad que se producen en la
remodelación ósea.
• Crecimiento-> crecimiento lineal y por aposición de tejido óseo nuevo
sobre las superficies externas de la corteza
• Pubertad: el incremento de la producción de hormonas es
imprescindible para que se produzca la maduración máxima del
esqueleto.
modelación

10. Fisiopatología:
• Genes controlan el crecimiento del esqueleto.
• Es probable que existan genes distintos que controlen la estructura y
densidad esquelética.
• Se heredan de 50 a 80% de los caracteres de densidad y tamaño óseo.
• Los estudios de enlace sugieren que hay un locus genético (puntual
en LRP5) sobre el cromosoma 11 relacionado con masa ósea elevada.
síndrome de osteoporosis -Pseudoglioma

11. Fisiopatología:
• Adultos: la remodelación ósea constituye un proceso metabólico
fundamental:
1. reparar la microlesión dentro del esqueleto para conservar la fuerza del
mismo
2. obtener calcio a partir del esqueleto para mantener su concentración
sérica.
• La demanda aguda de calcio comprende la reabsorción mediada por
los osteoclastos y el transporte de calcio a través de los osteocitos.
• La remodelación ósea también es regulada por diversas hormonas
circulantes.

12. Fisiopatología:
La pérdida ósea excesiva puede ser resultado del aumento en la
actividad osteoclástica, del descenso en la actividad osteoblástica o de
ambas a la vez.

13. Calcio Nutricional:
• La masa ósea máxima puede resultar trastornada por la ingestión insuficiente de
calcio.
• La ingestión de calcio en cantidades insuficientes induce hiperparatiroidismo
secundario e incremento de la tasa de remodelación a fi n de conservar normales
las concentraciones séricas de este ion.
• La PTH reduce además la pérdida renal de calcio.
• El consumo total diario de calcio <400 mg es nocivo para el esqueleto.
• Las cantidades diarias recomendadas son de 1 000 a 1 200 mg.

14. Vitamina D:
• La deficiencia grave de vitamina D causa raquitismo en niños y osteomalacia en
adultos. Sobre todo entre individuos con riesgo elevado.
• La insuficiencia de vitamina D conduce a hiperparatiroidismo secundario
compensatorio, y es un factor de riesgo importante para osteoporosis y fracturas.
• Lo pacientes presentan deficiencia de vitamina D y niveles altos de PTH.
• El tratamiento con vitamina D puede normalizar las concentraciones [>75 μmol/L
(30 ng/ml)] y prevenir el aumento relacionado en la remodelación del hueso,
pérdida ósea y fracturas.

15. Estado estrogénico:
• El déficit de estrógenos probablemente provoca pérdida ósea por dos
mecanismos distintos:
1. la activación de nuevos sitios de remodelación ósea
2. la exageración del desequilibrio entre la formación y resorción ósea.
• El desequilibrio en la remodelación produce disminución permanente de la masa.
• El estado de deficiencia estrogénico más frecuente es la interrupción de la
función ovárica en el momento de la menopausia.
• La pérdida de estrógenos aumenta la producción de RANKL y puede reducir la
síntesis de osteoprotegerina, lo que incrementa el reclutamiento de osteoclastos.

16. Actividad Física:
• Reposo prolongado
• Los deportistas
• El riesgo de fracturas es más bajo en las comunidades rurales y en los países
donde la actividad física se mantiene hasta la ancianidad.

17. Enfermedad Crónica:
• Enfermedades genéticas y adquiridas se asocian con incremento del riesgo de
osteoporosis.
• Los mecanismos que contribuyen son consecuencia de múltiples factores, como
la nutrición, reducción de los niveles de actividad física y factores que afectan a
las tasas de remodelación ósea.

18. Enfermedad Crónica:
• Los glucocorticoides son una causa frecuente de
osteoporosis.
• Las dosis excesivas de hormona tiroidea pueden
acelerar la remodelación ósea y producir pérdida de
masa ósea.
• Los anticonvulsivos parecen incrementar el riesgo de
osteoporosis-> deficiencia de 1,25(OH)2D.
• Los anticonvulsivos del sistema del citocromo P450
alteran también el metabolismo de la vitamina D.
• Pacientes tratados con inmunodepresores presentan
alteraciones metabólicas subyacentes

19. Tabaquismo:
• El tabaquismo de cigarrillos produce también efectos secundarios que pueden
modular el estado del esqueleto.

20. Medición de la masa ósea:
• Varias técnicas sin penetración corporal que permiten determinar la masa o
densidad del esqueleto:
• DXA
• SXA
• CT cuantitativa
• Ecografía

21. Cuando medir la masa ósea:

22. Tratamiento en resultados de BMD
• Hay que considerar el tratamiento cuando la BMD es >2.5 DE.
• adultos jóvenes -> calificación T ≤−2.5.
• Mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo de fracturas aunque la BMD.
• Factores de riesgo.
• Los umbrales para iniciar tratamiento dependen de los análisis de rentabilidad.

23. Estudio del paciente:
• Transición perimenopáusica momento oportuno para iniciar la revisión de los
factores de riesgo de osteoporosis y considerar las indicaciones de realizar una
prueba para medir la BMD.
• Historia Clínica
• Exploración Física
• talla mayor de 2.5 a 3.8 cm
• cifosis significativa o de dolor de espalda

24. Estudio del paciente:
• PRUEBAS DE LABORATORIO SISTEMÁTICAS:
• Sin algoritmo para el estudio de mujeres con osteoporosis.
• análisis completo de sangre
• calcio sérico y quizá calcio en orina de 24 h
• pruebas de función hepática y renal
• Una concentración sérica de Ca -> hiperparatiroidismo o un tumor maligno ->
medir PTH
• Una concentración puede reflejar desnutrición y osteomalacia.
• Ca >300 mg/24 h es indicativo de hipercalciuria y debe investigarse.
1. pérdida renal de calcio
2. hipercalciuria absortiva
3. enfermedad maligna o trastornos asociados con recambio óseo excesivo

25. Estudio del paciente:
• Fx. relacionadas a osteoporosis o densidad ósea en niveles osteoporóticos debe
medirse la concentración sérica de 25(OH)D
• Mejorar las concentraciones de vit. D en personas con osteoporosis
En sospecha de:
• Hipertiroidismo
• Síndrome de Cushing
• enfermedad intestinal, malabsorción o desnutrición -> valorar las
concentraciones séricas de albúmina y colesterol y la BH completa
• En caso de Osteoporosis sintomática -> excluirse la posibilidad de mastocitosis.

26. Estudio del paciente:
• MARCADORES BIOQUÍMICOS:
• Relacionados principalmente con la formación
o resorción ósea.
• Los marcadores de resorción ósea pueden ayudar a
predecir el riesgo de fracturas, en especial en
individuos ancianos.

27. Tratamiento:
• FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS:
• Tratamiento de las fracturas agudas como la enfermedad subyacente.
• Reparación quirúrgica
• reducción abierta y fijación interna con clavos y placas.
• hemiartroplastias y artroplastias completas.
• los huesos largos con frecuencia requieren fijación externa o interna.
• Otros huesos sólo con medidas de sostén, y no requieren tratamiento ortopédico específico
• En caso de las fracturas sintomáticas agudas es necesario administrar
analgésicos, del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol, o
ambos, combinados algunas veces con un narcótico (codeína y oxicodona).
• Periodos cortos de reposo.

28. Tratamiento en la enfermedad primaria:
• Las fracturas son situaciones aleatorias que afectan a cualquier persona.
• Disminución de factores de riesgo.
• Recomendaciones nutricionales:
• Calcio
• Vitamina D
• Otros nutrientes
• Ejercicio

29. Tratamiento en la enfermedad primaria:
• Las fracturas son situaciones aleatorias que
afectan a cualquier persona.
• Disminución de factores de riesgo.
• Recomendaciones nutricionales:
• Calcio
• Vitamina D
• Otros nutrientes
• Ejercicio

30. Tratamiento Farmacológico:
La disponibilidad de estos fármacos permite ajustar el tratamiento a las
necesidades de cada paciente.
• ESTRÓGENOS: Reducen el recambio óseo, evitan la pérdida de masa ósea e incluso inducen
un ligero incremento de la masa en la columna y cadera, así como de la masa ósea corporal
total.
DOSIS:
• 0.3 mg/día de estrógenos esterificados,
• 0.625 mg/ día de estrógenos equinos conjugados
• 5 μg/día de etinilestradiol.
• estrógenos transdérmicos, dosis habitual es de 50 μg de estradiol al día

31. Tratamiento Farmacológico:
ESTRÓGENOS
• Mecanismo de acción: estos varían según el tipo de receptor
• ER α y B
• ERα produce reducción leve de la masa ósea
• ERβ tiene menor efecto sobre el hueso
• Los estrógenos parecen inhibir directamente los osteoclastos.

32. Tratamiento Farmacológico:
• PROGESTÁGENOS: Se combinan con estrógenos, para reducir el riesgo de
cáncer de útero

34. Tratamiento Farmacológico:
SERM:
• En mujeres posmenopáusicas:
• Raloxifeno, que está aprobado para la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Actúa
como estrógeno en el esqueleto.
• 60 mg/día
• Tamoxifeno, aprobado para la prevención y tratamiento del cáncer de mama.
• MECANISMO DE ACCION: Todos los SERM se unen a los ER.
• Tienen un aspecto de selectividad, la afinidad de cada SERM por los diferentes subtipos de
ERα y ERβ.

35. Tratamiento Farmacológico:
BISFOSFONATOS: Alendronato, risedronato e ibandronato están aprobados para la
prevención y tratamiento de osteoporosis posmenopáusica.
• Risedronato y alendronato están aprobados para el tratamiento de osteoporosis
inducida por esteroides.
• Alendronato disminuye el recambio óseo. e incrementa la masa ósea de la columna vertebral en 8%
• 5 mg/día durante dos años y 10 mg/día por nueve meses, posteriormente
• reduce el riesgo de fracturas vertebrales en 50%, de fracturas vertebrales múltiples hasta en 90% y de fracturas de cadera en
50%
• El risedronato también reduce el recambio óseo e incrementa la masa ósea
• Etidronato, primer bisfosfonato que se aprobó para aplicación terapéutica, inicialmente para la
enfermedad de Paget del hueso y la hipercalcemia.

36. Tratamiento Farmacológico:
BISFOSFONATOS:
• MECANISMO DE ACCION: Los bisfosfonatos alteran de manera específica la función de los
osteoclastos y reducen su número, en parte al inducir la apoptosis en ellos.
• Inhiben la prenilación de proteínas, uno de los productos finales en la vía del ácido mevalónico.
• Efecto que puede conducir a apoptosis.

38. Tratamiento Farmacológico:
CALCITONINA: Producida por la glándula tiroides.
• La calcitonina inyectable produce pequeños incrementos de la masa ósea de la
columna lumbar
• Calcitonina nasal.
• La calcitonina no está indicada en la prevención de la osteoporosis y no es
suficientemente potente para evitar la pérdida de masa ósea en mujeres al
principio de la menopausia.
• MECANISMO DE ACCIÓN: La calcitonina suprime la actividad de los osteoclastos
mediante una acción directa sobre el receptor de la misma.

39. Tratamiento Farmacológico:
DENOSUMAB: Este fármaco posee el potencial de incrementar la masa ósea en
mujeres posmenopáusicas con una masa ósea reducida.
• En varones con CA prostático tratados con agonistas de GnRH indica que mejora
la masa ósea y reduce las fracturas vertebrales.
MECANISMO DE ACCIÓN: anticuerpo monoclonal humano contra RANKL ->
efector común final de la formación, actividad y supervivencia de osteoclastos.
• Inhibie el potencial de RANKL, para inducir la formación de osteoclastos
maduros desde precursores osteoclásticos y de llevar a éstos hasta la superficie
del hueso e inducir la reabsorción ósea.

40. Tratamiento Farmacológico:
HORMONA PARATIROIDEA: Es el principal regulador de la homeostasis del calcio.
• Su elevación crónica, como en el hiperparatiroidismo, se asocia con pérdida de
masa ósea.
• Cuando la PTH se superpone al tratamiento estrogénico continuo, produce
incrementos sustanciales en la masa ósea.
• MECANISMO DE ACCIÓN: La PTH administrada de manera exógena parece
ejercer acciones directas sobre la actividad de los osteoblastos.
• La PTH estimula la producción de IGF-I y de colágeno, y al parecer acrecienta el
número de osteoblastos al estimular su replicación, intensificar su reclutamiento
e inhibir la apoptosis en ellos.

41. Vigilancia del tratamiento:
• No existen guías aceptadas universalmente para la vigilancia del tratamiento de
la osteoporosis.
• Es necesario utilizar como medida de vigilancia la BDM.

42. Osteoporosis por glucocorticoides:
• Las fracturas osteoporóticas constituyen una consecuencia conocida del
hipercortisolismo que acompaña al Sx de Cushing.
• El uso de glucocorticoides es la variedad más frecuente de ostoporosis.
• La osteoporosis y fracturas relacionadas son efectos secundarios graves del
tratamiento crónico con estos preparados.
• Aumenta el riesgo de fracturas tanto del esqueleto axil como del esqueleto
apendicular, incluidas las de cadera.

43. Osteoporosis por glucocorticoides:
• FISIOPATOLOGÍA: Incrementan la pérdida de masa ósea por múltiples
mecanismos:
• 1) inhibición de la función de los osteoblastos y posible incremento de su
apoptosis, lo que altera la síntesis de hueso nuevo.
• 2) estimulación de la resorción ósea, tal vez como efecto secundario.
• 3) alteración de la absorción del calcio en el intestino, quizá como efecto
independiente de la vitamina D.
• 4) aumento de la pérdida urinaria de calcio e inducción de cierto grado de
hiperparatiroidismo secundario.
• 5) reducción de los andrógenos suprarrenales y supresión de la secreción
ovárica y testicular de estrógenos y andrógenos.
• 6) inducción de miopatía esteroidea, que agrava los efectos sobre el esqueleto y
la homeostasis del calcio, además de incrementar el riesgo de caídas.

44. Osteoporosis por glucocorticoides:
VALORACIÓN DEL PACIENTE:
• Valorar el estado del esqueleto en todos los pacientes que vayan a iniciar o que
ya estén recibiendo tratamiento con glucocorticoides a largo plazo.
• Es necesario medir la talla y fuerza musculares.
• Las pruebas de laboratorio deben incluir la medición del calcio en orina de 24 h.

45. Osteoporosis por glucocorticoides:
TRATAMIENTO:
• Sólo los bisfosfonatos han demostrado en extensos ensayos clínicos reducir el
riesgo de fracturas en pacientes tratados con esteroides.
• La calcitonina también ha mostrado un cierto efecto protector en la columna
vertebral.
• La PTH en mujeres con osteoporosis tratadas con glucocorticoides, aumenta
considerablemente la masa ósea

46. Gracias