Enfermedades virales en el embarazo

ENFERMEDADES
VIRALES EN EL
EMBARAZO
DENGUE
HEPATITIS
INTERNO DE MEDICINA
RAY JOSEPH SIMON MORI

DENGUE EN EL EMBARAZO

Interno de Medicina 2011 - EsSalud –
Hco Ray Joseph Simón Mori

Introducción
 La más importante enfermedad viral emergente en
el mundo actual
 Se estima que cada año ocurren 50 a 100 millones
de casos, cerca de 500 mil casos de dengue
hemorrágico requieren hospitalización y 25 a 50 mil
fallecen.
 Países que están libres del vector, se menciona a
Canadá y Uruguay
 El dengue es una sola enfermedad que se expresa
de diversas maneras o, mejor dicho, lo hace con
diversos grados de intensidad, aún en una misma
epidemia.
Interno de Medicina 2011 - EsSalud – Hco
Ray Joseph Simón Mori

Epidemiologia
 En las Américas, el número de casos ha aumentado
en forma sostenida durante los últimos 25 años
 Entre los factores de riesgo más importantes del
dengue se encuentran la cepa del virus que causa la
infección, la edad y especialmente los antecedentes
de dengue del paciente.
 Si el zancudo está infectado, el período de la
incubación varía de 3 a 15 días, siendo el promedio
de 5 a 6 días.


Epidemiologia
 Las razones por las cuales el dengue clásico y
hemorrágico han registrado niveles tan altos en el
mundo entero y se han convertido en un importante
problema de salud pública son complejas y no se
entienden bien.
 Cambios demográficos globales significativos
 Deterioro de la infraestructura sanitaria pública.
 El aumento de los viajes por avión es el mecanismo ideal
de transporte de los virus a través de personas infectadas
entre los centros poblacionales de las áreas tropicales.
 En la mayoría de los países con dengue
endémico, virtualmente no existen programas eficaces
para el control del mosquito

Vector
 El Aedes aegypti, el vector del virus dengue, se
encuentra en casi cien países tropicales
 El Aedes aegyti fue eliminado del Perú en
1956, pero reingresó en 1984 trayendo consigo al
dengue, cuya manifestación máxima ocurrió en
forma explosiva en 1990 al presentarse el dengue
clásico, debido al serotipo 1 del virus dengue, en las
principales ciudades de nuestra Amazonía.
 El Aedes aegypti reapareció el año 2000 en Lima

Aedes aegypti Aedes albopictus

Transmisión


Manifestaciones Clínicas
 Los virus son cuatro -DENV-1, DENV-2, DENV-3,
DENV-4
 La infección por uno de estos serotipos crea
inmunidad de por vida solamente contra ese
serotipo, por lo cual las personas que viven en un
área donde el dengue es endémico pueden contraer
más de una infección por dengue en el transcurso
de su vida.
 Las infecciones provocan un espectro de afecciones
clínicas que van desde un síndrome vírico no
específico hasta una enfermedad hemorrágica grave
que incluso puede ser mortal
 Dengue clásico
 Dengue hemorrágico

 La primera manifestación generalmente es la fiebre
aguda, de 2 a 7 días de duración, acompañada de
dos o más de las molestias siguientes:
 • Cefalea.
 • Dolor retroorbitario.
 • Dolor osteomuscular generalizado.
 • Eritema.
 • Manifestación hemorrágica (petequia y prueba de
torniquete positivo)
 • Leucopenia.


Dengue Clásico
 La fiebre asociada a mialgia, cefalea y dolor
retroorbitario, leucopenia y exantema se presenta en
aproximadamente la mitad de los casos, y en
ocasiones puede acompañarse de petequias o
hemorragias menores, aún cuando haya
plaquetopenia.
 Es una enfermedad incapacitante y una
recuperación asociada a fatiga prolongada y muchas
veces depresión; en niños, el cuadro clínico es leve.


Dengue Hemorrágico
 Alteración principal y característica es la
extravasación importante de plasma, en la cual el
enfermo tiene una etapa febril indistinguible de la del
dengue clásico y evoluciona con trombocitopenia,
hemoconcentración, derrames serosos (pleural,
ascítico, pericárdico) hipotensión y shock, así como
hematemesis y otras hemorragias de consideración,
todo lo cual significa un riesgo inminente de muerte.


Dengue Hemorrágico
 Es un caso de dengue con tendencia a la hemorragia
evidenciada por uno o más de los signos o síntomas
siguientes:
 • Prueba del torniquete positivo.
 • Petequias, equimosis o púrpura.
 • Sangrado de mucosas (epistaxis, sangrado de encías) y en el
lugar de infecciones.
 • Hematemesis y melena.
 • Trombocitopenia (plaquetas por debajo de 100 000/mL y
evidencia de extravasación de plasma por incremento de la
permeabilidad capilar, que puede ocasionar además derrame
pleural, ascitis o hipoproteinemia).
 • Incremento del hematocrito mayor de 20% para edad y sexo,
y es considerado evidencia definitiva de extravasación de
plasma e incremento de la permeabilidad vascular.


Síndrome de shock por dengue
 Síndrome caracterizado por los criterios del dengue
hemorrágico, asociado a signos de falla
circulatoria, como aumento en la frecuencia del
pulso, hipotensión, frialdad, sudoración y agitación


Definición de casos de Dengue

Caso probable de dengue Caso confirmado de dengue
 Pacientes con enfermedad febril  Es aquel caso con cuadro clínico
aguda con dos o más de las compatible con dengue, con las
siguientes manifestaciones: pruebas virológicas positivas:
 • Aislamiento del virus del dengue del
 • Cefalea suero
 • Dolor retroorbitario  • Tipificación del virus del dengue por
 • Mialgia reacción de la cadena de polimerasa en
transcripción reversa (RT-PCR)
 • Artralgia
 • Demostración de un incremento de 4
 • Eritema veces o más del título de anticuerpos IgG
 • Manifestaciones hemorrágicas  • Detección del ácido nucleico viral en
 • Leucopenia y, tejido de necropsia y en muestras de
suero
 • Pruebas serológicas
 * Inhibición de la hemaglutinación:
igual o mayor de 1 280
 * Títulos de IgM Caso comunicable
 * Determinación de anticuerpos IgG,
 Todo caso confirmado o probable debe
ser informado.


Exámenes Auxiliares
 1. Generales  3. Para diagnóstico
 - Hemograma con recuento diferencial
leucocitario  - Hematocrito
 - Hematocrito y recuento de  - Gota gruesa
plaquetas  - Estudio de líquido
 - Velocidad de cefalorraquídeo (citoquímico
sedimentación y bacteriológico)
 - Urea y creatinina  Pruebas de imágenes
 - Ionograma y gasometría.  4. Ultrasonografía
 2. Pruebas que evalúan abdominal
alteración hepática  en busca de
 - Tiempo de protrombina hepatomegalia, ascitis, engro
 - Tiempo parcial de samiento de la pared
tromboplastina vesicular.
 - Transaminasas
 - Bilirrubina sérica
 - Proteínas totales
fraccionadas.

Dengue y Embarazo
 El cuadro clínico de la fiebre del dengue en la mujer
embarazada es muy similar al cuadro clínico que se
presenta en la población general
 En el dengue hemorrágico, a lo anterior se añade el
sangramiento y las petequias, que aparecen desde
el primer día, siendo muy evidentes a partir del
segundo día de evolución, a diferencia de la
población general, donde aparece esta
sintomatología a partir del quinto día


Dengue y Embarazo
 Las embarazadas con dengue clásico en el tercer
trimestre tienen parto y puerperio normales, pero
puede ocasionar restricción del crecimiento
intrauterino, muerte fetal en el primer y segundo
trimestre y ocasionalmente muerte materna.
 Transmisión vertical no confirmada una prueba
fundamental es la demostración de IgM específica
en el recién nacido


Tratamiento

Interno de Medicina 2011 - EsSalud –
Hco Ray Joseph Simón Mori

Tratamiento
 I) Fase febril
 • Paracetamol 1 tableta, no más de 4 tomas por 24 horas
 • No se debe administrar aspirina e ibuprofeno, porque puede
causar gastritis y sangrado
 • No administrar antibióticos
 • Terapia de rehidratación oral en pacientes con moderada
deshidratación causada por vómitos y fiebre
 • Alimentación, según apetito.

 SIGNOS DE ALARMA:
 dolor abdominal, sangrado de fosas
nasales, mucosas, sudoración y piel fríos


Tratamiento
 II) Fase afebril
 a) Dengue hemorrágico (DHF), grados I y II
 La paciente debe ser observada por 2 a 3
días después de la normalización de la
temperatura, ausencia de eritema, sangrado
de mucosas o petequias. Rehidratacion oral
 b) Manejo del dengue hemorrágico, grados III y
IV
 Soporte
 Fluidos EV: cristaloides, coloides


Prevención
 La forma ideal de controlar una
enfermedad es la prevención primaria, es
decir, evitar que las personas enfermen.
En el caso del dengue, esto significaría
inmunización de las personas o el control
del vector


Hepatitis y Embarazo

Interno de Medicina 2011 - EsSalud
Ray Joseph Simón M o r i

Introducción
 La hepatitis es una enfermedad
provocada por virus de los que existen
muchas variedades.
 Las más conocidas son la hepatitis A, B,
C, D, E …
 Cada una de ellas tiene formas
especiales de presentación y las
posibles complicaciones difieren
sustancialmente, especialmente en la
mujer embarazada, por las implicancias
para la salud ulterior de la madre y del
RN

Introducción
 Es la causa más común de ictericia
durante la gestación.
 Nueve de cada diez mujeres que la
sufren en la gestación se recuperan
adecuadamente si su estado nutricional
es satisfactorio.
 No hay datos confirmatorios que apoyen
el concepto que la hepatitis viral
aumenta la frecuencia de
malformaciones congénitas, sin embargo
el parto puede desencadenarse
prematuramente.

Introducción
 El cuadro clínico en la paciente sintomática es
similar en todas
◦ nauseas, vomito, anorexia, fatiga y fiebre moderada;
síntomas que pueden durar pocos días o incluso
semanas para luego aparecer ictericia, coluria y
acolia.
 Sin embargo algunos casos son anictericos e
incluso con sintomatología leve y que no tienen
la característica elevación de las
aminotransferasas.
 La valoración seriada de aminotransferasas
muestra casi siempre mejoría progresiva y más
del 90% de las pacientes se recuperan sin
complicaciones en los tres primeros meses.


HEPATITIS A


Hepatitis A
 PI: 28 dias
 IgG anti-VHA aparece precozmente y
persiste indefinidamente, confiriendo
al individuo una inmunidad frente a la
reinfección de por vida
 El diagnostico es clínico y se confirma
con anticuerpos IgM séricos.


Evolución natural
de la Hepatitis A


Hepatitis A
 Es muy común, calculándose que el
80% de las personas mayores de 50
años tienen datos serológicos de
infección previa.
 La transmisión por vía fecal-oral.


DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico de infección aguda por
VHA se hace mediante la detección
en suero de la IgM anti-VHA.
 La detección de IgG anti-VHA es
indicativo de infección pasada e
inmunidad permanente.
 La detección del VHA-Ag y del ARN-
VHA no se utilizan en la práctica
clínica.

Hepatitis A y Embarazo
 Se han reportados partos
prematuros, pero en general el
pronostico materno – fetal es muy
bueno, no hay estado de portador ni
hepatitis crónica.


PROFILAXIS
 La profilaxis frente el VHA se basa en
medidas higiénicas generales y en la
inmunoprofilaxis.
 En cuanto a la inmunoprofilaxis, se
puede hacer de forma pasiva o activa
con vacunas:
◦ La inmunoprofilaxis pasiva se hace con
inmunoglobulina sérica inespecífica, que
puede utilizarse preexposición o
postexposición.
◦ La inmunoprofilaxis activa se dispone de
vacunas preparadas con cepas del VHA
inactivadas con formalina.

HEPATITIS B


Introducción
 El Perú se ubica entre los países de
endemicidad intermedia para HBV
 El virus de la hepatitis B es un virus
ADN de doble cadena, perteneciente
a la familia Hepadnaviridae, que
infecta primariamente al hígado.
 Es 100 veces más infeccioso que el
VIH.
 PI: 1 a 6 meses

Evolución natural
de la infección por
Hepatitis B


Evolución
serológica de la
Hepatitis B


Epidemiologia
 Vías de transmisión
◦ La transmisión percutánea o parenteral
◦ Transmisión sexual
◦ Vertical o Transmisión perinatal: principalmente parto

 Hepatitis del ultimo trimestre o puerperio o infección
crónica
 El riesgo de transmisión es directamente proporcional a
la presencia del HBeAg (90%), mientras que si la
madre es anti-HBe positiva, el riesgo es solamente del
10-15%.
 Riesgo de cronificación: 90%


Hepatitis B y Embarazo
 Durante la gestación, la placenta impide
el paso del HBV completo y del HBsAg.
 En las mujeres con HBeAg, el antígeno
pasa la placenta y puede detectarse en
2/3 de los Rn. El HBeAg transferido deja
de detectarse entre los 6 y 12 meses.
 En ausencia de profilaxis, ocurre
infección perinatal en 80 a 90%
◦ Con profilaxis se reduce a 8 a 30%
 La profilaxis tiene una eficacia de 99 a
100% en la prevención de la infección
vertical de niños de madre anti-HBe+

 En general, 10 a 20% de recién
nacidos de madres HBsAg(+) y 90%
de recién nacidos de madres
HBsAg/HBeAg(+) se infectarán con el
VHB.
 En el Perú, estas tasas son muy bajas
cuando la madre es HBeAg(-). Se
considera que es imprescindible la
inmunización del recién nacido en las
primeras 12 horas de nacido

 En la década de los 80’, la
administración de HBIG a los recién
nacidos de madres HBsAg(+) redujo
la tasa de trasmisión vertical a 23%,
mientras que la administración
combinada de HBIG y vacunación con
HBsAg redujo la trasmisión a no más
de 3 a 7%


 Al momento del parto el examen debe
ser realizado a:
◦ Toda gestante que no tenga la prueba.
◦ Gestante con riesgo alto para infección
por VHB.
◦ Usuarias de drogas parenterales.
◦ Quienes hubieran tenido más de una
pareja sexual en los últimos 6 meses.
◦ Parejas de pacientes con HBsAg (+).


Prevención de la infección
perinatal


HEPATITIS B Y
EMBARAZO


EVOLUCIÓN NATURAL DE
LA HEPATITIS B


Inmunoprofilaxis pasiva-activa
 Lamivudina antenatal:
◦ ¿En quienes indicar?
 En madres con positividad del HBeAg.
 Gestantes con amenaza de parto pretérmino
con niveles altos de ADN VHB (> 108
copias/mL)
◦ Iniciar la terapia aproximadamente en la
semana 34 del embarazo.


Marcadores serológicos de la
Hepatitis B en Neonatos
 El anti-HBe antes del año de edad
 El anti-HBc antes de los 2 años (con
HBsAg -)
◦ Representan simplemente anticuerpos
transplacentarios de madres portadoras
VHB
 El anti-HBc aislado detectado por
encima de los años de edad indica
Infección pasada.

Hepatitis B Aguda durante el
Embarazo
 La mayoría de los síntomas se resuelve
en semanas solo con medidas
sintomáticas; sin embargo, 0,5 a 1,5%
desarrollan falla hepática fulminante y en
esos casos debe hacerse el diagnóstico
diferencial con el síndrome de Hellp
 La infección aguda del VHB no ha
demostrado ser teratogénica
 Sin embargo, se ha asociado a una
elevada incidencia de peso bajo al nacer
y prematuridad

Hepatitis B Aguda durante el
Embarazo


Hepatitis B Crónica:
Tratamiento durante el embarazo
 La
lamivudina, adefovir, entecavir, interfer
ón y peginterferón alfa son drogas
clasificadas como categoría
C, mientras que la telbivudina es
clasificada dentro de la categoría B
 la experiencia sobre la seguridad en
gestantes es mucho mayor con
lamivudina
◦ No cruza la barrera placentaria 2011 - EsSalud
Interno de Medicina

Hepatitis B Crónica
 Morbilidad materno-infantil asociada a
la hepatitis B:
◦ Distrés fetal.
◦ Parto prematuro.
◦ Peritonitis meconial.


Impacto del embarazo sobre el
curso de la infección
 El embarazo es bien tolerado por las
portadoras de hepatitis B.
 El incremento de la producción
hormonal de corticoides adrenales,
estrógenos y progesterona pueden
tener efectos inmunosupresores que
podrían incrementar los niveles del
ADN VHB.
 Los estrógenos han mostrado efectos
supresores de la expresión del VHB

 Academia Americana de
Pediatría, indica que la lactancia no
está contraindicado para los bebés
nacidos de madres que son HBsAg
(+)
 No se recomienda el uso de
lamivudina, adefovir, entecavir y
telbivudina durante la lactancia.


 La aparición de carcinoma
hepatocelular (CHC) durante el
embarazo es extremadamente rara en
el embarazo, con una incidencia de 1
por cada 100 000 mujeres en los EE
UU


HEPATITIS C


Hepatitis C y Embarazo
 Esta no aparece adversamente
afectando el embarazo, parto, o el
estado de salud perinatal de la madre
o el recién nacido.
 Tal vez el principal objetivo en cuanto
al manejo está en dar seguridad en el
embarazo para la madre y el recién
nacido y reducir el riesgo de
transmisión del virus a este.

 La transmisión de la Hepatitis C
puede ocurrir durante el embarazo, en
el momento del parto o posnatalmente
◦ Transmisión principal: parenteral


 Las características maternas tales
como los elevados niveles de VHC-
ARN en suero, o la presencia del VIH
pueden incrementar la posibilidad de
transmisión
 lactancia materna y el usual contacto
posnatal madre-hijo no son factores
de riesgo para la transmisión


 Factores de riesgo
◦ uso de drogas intravenosas
◦ transfusiones sanguíneas previas
◦ aplicación de piercing o tatuajes
corporales


 El período de incubación varía de 15 a
150 días (media 50 días).
 Manifestaciones clínicas mas leves
 La mayoría son asintomaticos
◦ sólo un 25% de los pacientes con
hepatitis postransfusional tienen ictericia.
 El aspecto más alarmante de la
infección por VHC es su alta
tendencia a la cronificación

Diagnostico
 ELISA y radioinmunoensayos para
confirmar con una sensibilidad y
especificidad del 95% cuando se
comparan con la detección del ARN-
VHC mediante la PCR, que se considera
el mejor método diagnóstico.
 Podemos detectar Ac a las 6-8 semanas
tras la exposición y el ARN-VHC puede
detectarse 1 ó 2 semanas tras la
exposición

Diagnostico
 Hepatitis C aguda, encontraremos una
PCR positiva con un anti-VHC
negativo


Pronostico
 La infección por VHC se cronifica en
el 80% de los casos y un 20-35%
desarrollarán cirrosis
◦ 21 años  cirrosis
◦ 29 años  CHC


Efectos del embarazo sobre la Efectos de la Hepatitis C sobre el
hepatitis C embarazo
 el embarazo no afecta el  No parece afectar el curso
curso de la Hepatitis C normal del embarazo
adversamente. adversamente.
 Los índices séricos de  Las tasas de abortos
aminotransferasa espontáneos y partos
frecuentemente mejoran prematuros, así como las
durante el embarazo, anomalías congénitas, son
aunque los títulos de VHC- similares entre las madres
ARN se pueden antiVHC positivas y
incrementar de forma negativas. La infección con
importante durante la hepatitis C tampoco está
gestación. asociada con disminución
de la fertilidad


Cuidados obstétricos de las
mujeres infectadas con VHC
 Los cuidados obstétricos de las
mujeres infectadas con VHC tienen
como objetivo limitar un ulterior daño
hepático, controlar las consecuencias
del establecimiento de enfermedades
hepáticas en el curso del embarazo y
reducir las posibilidades de
transmisión madre-hijo.


Manejo de mujeres con cirrosis
relacionada con VHC
 La coagulopatía por enfermedad
hepática puede exacerbarse
◦ Monitorizar TP y administrar Vit K
 Existe el riesgo de sangrado por
várices esofágicas o gástricas.


gracias


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