MALARIA Y EMBARAZO, MANEJO Y TRATAMIENTO

1. Paludismo
Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez
Especialidad en Medicina familiar y
Especialista en Urgencias,
Maestría en Farmacología (2011)

2. MALARIA EN
EL EMBARAZO

4. AGENTE ETIOLÓGICO
• ORDEN:Eucoccidiida
• FAMILIA: Plamodiidae
• GENERO: Plasmodium

5. DEFINICION
• La malaria gestacional ha sido definida
como la presencia de Plasmodium en
sangre periférica materna y/o el hallazgo del
parásito en la placenta.
• Se necesita un análisis de sangre periférica
y placenta para configurar un caso de
malaria gestacional.

6. Patogénesis e Inmunidad
• Las mujeres embarazadas son más
susceptibles a padecer malaria, y más
durante la primera y segunda gestación.
• Esto se debe a una combinación entre los
cambios inmunologicos y hormonales que
suceden durante el mismo, sumado a la
afinidad que presentan los eritrocitos por la
placenta.

7. ESTADO INMUNE DE LA GESTANTE
• Los estrógenos y progestágenos:
1. Disminución de la respuesta celular TH1
(mediada por citoquinas como el factor de
necrosis tumoral-a -FNT-a-, el interferón-
g, IL-1, IL2, IL6).
2. Aumento de respuesta TH2 (IL4, IL5, IL10).

8. ESTADO INMUNE DE LA GESTANTE
• Cortisol:
1. El aumento en los niveles séricos de cortisol es
responsable de la inmunosupresión celular y del
mayor desarrollo de infecciones.

9. CAMBIOS PLACENTARIOS ASOCIADOS A LA
MALARIA
• Los eritrocitos infectados se acumulan en el
espacio intervellosos.
• La fase parasitaria que encontramos en la
placenta es trofozoito y esquizonte.
• Se encuentra la HEMOZOÍNA, Además se
producen depósitos de fibrina en el mismo
lugar.

10. Espacios Intervellosos

12. El grado de afectación placentaria se
puede clasificar en los siguientes
grupos:
1. No infectada.
2. Aguda.
3. Crónica.
4. Pasada.

13. MECANISMO DE ACCIÓN
1. El Pl. Falciparum infecta a eritrocitos, que
poseen una gran afinidad por la placenta.
2. El eritrocito infectado se sitúa en el espacio
intervelloso y allí se une a un receptor
(condroitin sulfato A).
3. El hematíe se fija al CSA a través de un
Antígeno variante de membrana (VSA).

14. MECANISMO DE ACCIÓN
4. Contra este mismo Ag es que se producen
IgG que median una inmunidad propia de
la gestación.
5. Los niveles de estas IgG empiezan a
detectarse a partir de la semana 20 en
primíparas, y mucho antes y más rápido en
multíparas.

15. MALARIA PLACENTARIA

16. Alteraciones morfológicas placentarias
asociadas a la citoadherencia
1. Secuestro de GRI en el espacio del
sincitotrofoblasto y presencia de pigmento
malárico en dicho espacio, el Trofoblasto y
el estroma placentario.
2. Concentraciones de macrófagos en los
espacios intervellosos.
3. Depósito fibrinoide intervelloso.

17. Alteraciones morfológicas placentarias
asociadas a la citoadherencia
5. Cambios isquémicos en el sin
citotrofoblasto.
6. Engrosamiento de la lamina basal del
Trofoblasto. Alteraciones que podrían
afectar el transporte de oxígeno y
nutrientes, y explicar las complicaciones
sobre el feto.

18. PATOGENESIS Y INMUNIDAD

19. Cambios inmunológicos en la placenta
• Se ha observado que a mayor nivel de
TNFalfa, menor peso al nacer, tanto por
restricción del crecimiento fetal como por
parto pretérmino.
• Acerca del IFNgamma no ha podido
demostrarse nada.
• La IL-10 sí se asocia, porque tiene un papel
inmunosupresor.

20. Cambios inmunológicos en la placenta
• La IL-10 sí se asocia, porque tiene un papel
inmunosupresor, la infección crónica hace
aumentar los niveles de IL-10, de forma que
disminuyen los niveles de hierro disponible
en plasma, por lo que el número de
progenitores eritroides cae y esto
desemboca en parto pretérmino.

21. “Una placenta infectada por
malaria, presenta eritrocitos infectados
adheridos a las
vellosidades, degradación del tejido
sincitial, aumento de brotes de tejido
sincitial en forma de nódulos y
fenómenos de neovascularización”

22. COMPLICACIONES EN EL FETO
• La infección del cordón es frecuente, pero
es raro que aparezca clínica en el neonato,
ya que la IgG anti VSA de la madre,
atraviesa la placenta y protege al feto.
• La infección fetal puede ser adquirida de
forma antenatal por microtransfusión a
través de la placenta, lo que estimula a las
células B y T para producir una respuesta
frente a la malaria.

23. COMPLICACIONES EN EL FETO
• Además, la malaria, induce producción de
células T reguladoras, CD4+ y CD25+ en el
cordón, y esto aumenta los niveles de IL-10
y disminuyen el IFN gamma.
• Si la madre está inmunosuprimida, la
malaria podría presentarse de forma
congénita, como una enfermedad
severa, entre 2 y 6 semanas tras el parto.
• Actualmente, la incidencia de malaria
congénita es de un 8-33%.

24. EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia es mayor en primíparas que
en multíparas.
• La infección se debe sobretodo a la especie
Pl. Falciparum.
• Las mujeres jóvenes se ven más afectadas.
• En zonas de baja endemia, TODAS las
mujeres, independientemente de su
paridad, son igual de susceptibles a la
infección.
• El pico de parasitemia se produce durante
el segundo trimestre.

25. MALARIA Y ENDEMICIDAD

27. COMPLICACIONES
• PREMATURIDAD: Se debe a alteraciones
mediadas por la producción de citoquinas.
• MAYOR RIESGO DE ECLAMPSIA Y
PREECLAMPSIA.
• BAJO PESO AL NACER: Se debe a
restricción del crecimiento fetal y
prematuridad.
• MORTALIDAD PERINATAL: la mortalidad
perinatal y fetal es mayor en áreas
endémicas.

28. COMPLICACIONES
• HEMORRAGIA POSTPARTO: Aumenta
hasta un 50%.
• INFECCIÓN CONGÉNITA: Todo tipo de
malaria puede ser transmitido de forma
congénita, pero más en los casos de
infección por Vivax o Falciparum.
• MORTALIDAD MATERNA: La mayoría de
las muertes se producen en adolescentes
primíparas, y casi siempre se deben a
anemia severa(es frecuente también la
afectación hepática).

29. TRATAMIENTO
Tratamiento preventivo intermitente(TPI):
• Su objetivo es disminuir la exposición a
malaria durante el embarazo.
• Se realizan dos dosis de TPI al menos
cuatro semanas, empezando la primera
dosis una vez que la madre siente los
movimientos fetales (18-20 semanas), de
manera que la teratogenicidad se reduce al
mínimo.
• La combinación de elección es:
Sulfadoxina-pirimetamina.

30. Tipos de fármacos antimaláricos
• ANTIBIÓTICOS: DOXICICLINA,
CLINDAMICINA, TETRACICLINAS:
Necesitan ser combinados con otro
antipalúdico.
• AMINOQUINOLINAS: actúan rápidamente
sobre los parásitos en fase intraeritrocitaria:
1. CLOROQUINA: Son fármacos
generalmente seguros durante el
embarazo. Aunque se han demostrado
casos de ototoxicidad y retinopatía.

31. 2. HIDROXICLOROQUINA: Fármaco seguro
durante el embarazo.
3. AMODIAQUINA: estuvo en desuso por
toxicidad (agranulocitosis), pero se reinició
su empleo en combinación con derivados
de artemisina.
• METANOLES DE QUINOLINA
(MEFLOQUINA, LUMEFANTRINA): En el
ratón se demostró genotoxicidad. En
ratas, perros y monos no. No existe
evidencia de resultados perinatales
adversos ni de malformaciones.

32. • QUININA Y QUINIDINA: Son alcaloides
derivados de una planta latinoamericana (la
cincona), Es esquizontocida y gametocida.
• ANTIFOLATOS:
1. Atovaquona-proguanil: Hay poca
experiencia con estos fármacos. No es
considerada tóxica para el embrión.
2. MALARONE(250mg atovaquona + 100mg
de proguanil) se utiliza para profilaxis en
viajeros.

33. 3. Sulfadoxina-pirimetamina: los estudios
realizados no demuestran aumento del
riesgo de malformaciones. Se usa como
TPI2.
4. Dapsona + clorproguanil: existen pocos
estudios. Se cree que es seguro.

34. • ARTEMISINAS y derivados:
DIHIDROARTEMISINA, ARTESUNATO,
ARTEMÉTER: Son fármacos extraídos de
la planta Artemisina Annual (medicina
tradicional china). Estudios realizados en
China hace años, decían que era
embriotóxico y teratogénico en animales
Posteriormente, la Conferencia
Internacional de Standards de
Harmonización confirmó esta hipótesis:
producía pérdida fetal, defectos cardíacos y
esqueléticos incluso a dosis no tóxicas para
la madre.

35. Malaria no complicada
• PRIMER TRIMESTRE: Primer episodio:
quinina 10mg/kg tres veces al día durante 7
días, preferentemente con clindamicina
5mg/kg tres veces al día durante 7días.
2 o más episodios: repetir el tratamiento
con quinina y clindamicina (igual que
arriba); o artesunato 2mg/kg por día durante
7 días con clindamicina.

36. Malaria no complicada
• SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE: sea el
episodio que sea, se recomienda artesunato
+ clindamicina (igual que arriba).
• PREVENCIÓN: TPI con sulfadoxina-
pirimetamina en lugares donde todavía sean
eficaces estos fármacos.

37. Malaria severa
• Artesunato 2-4mg/kg IV cada 12 horas y
posteriormente cada 24 horas hasta que el
paciente pueda tolerar artesunato oral
2mg/kg por dosis, un total de 7 días y
clindamicina 5mg/kg tres veces al día
durante 7 días.
• Otra opción es quinina IV, dosis de inicio de
20mg/kg durante 4 horas, y después 10mg
8 horas después de haber dado la dosis
inicial. Después se sigue con 10mg/kg cada
8 horas durante 7 días.

38. Malaria no Falciparum
• Fosfato de cloroquina: 10mg/kg una vez al
día durante dos días, seguida de 5mg/kg el
tercer día. Para Pl. Vivax resistente a
cloroquina, se pueden usar
amodiaquina, quinina o derivados de
artemisina.
• La prevención se realiza con Fosfato de
Cloroquina 600mg de inicio y seguida de
300mg por semana.

40. Vacunas
• Van dirigidas al producto del gen VAR
responsable de la unión del Plasmodium
Falciparum al CSA. Su seguridad durante el
embarazo no está clara.

41. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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