Clases Dr Rey

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017 Interna – Diagnóstico y Tratamiento de Arritmias Ventriculares
El riesgo de la arritmia ventricular es que evolucione a una fibrilación ventricular y luego a muerte
súbita.Cuandolaarritmiaevolucionaaunafibrilaciónventricular,el corazóndeja de contraerseylate
como si fuera una bolsa de gusanos; el paciente está, técnicamente, en paro cardíaco. Requiere
reanimación cardiopulmonar: masaje cardíaco, respiración boca a boca, respiración artificial. Se
intentadesfibrilaral paciente variasveces,pero-aveces- ladesfibrilación noesexitosayel paciente
fallece.
La fibrilación ventricular es la causa más frecuente de muerte súbita. Casi siempre asociamos la
arritmiaventricularala cardiopatía isquémica,pero estonosiempre esasíporque puede tenerotras
patologías distintas de base. Hay muchas causas de extrasístoles ventriculares y arritmias
ventriculares, más allá de la cardiopatía isquémica.
Hay 2 o 3 cosas importantes: primero hay que tratar de que el paciente no se muera y segundo hay
que descartarque esaarritmianose debaa una patologíaisquémica. Entercerlugar,si laarritmiano
es isquémica, averiguar qué causas la producen, más allá de la isquemia.
¿Cómo se puede presentar la arritmia ventricular o por qué mecanismosfisiopatológicosse puede
producir una arritmia ventricular?
La mayoría se producen por “fenómenos de reentrada”. Esto significa que hay un estímulo que se
divide en 2 y después, en algún lugar, uno de los 2 estímulos sufre un proceso de enlentecimiento
porque hay isquemia.Este procesode enlentecimiento hace que este estímulopersistaenel tiempo
y que no se agote; y, en determinado momento, se despolariza de nuevo y hace el circuito de
reentrada. Es un circuito reverberante.
Otras veces,nohayuncircuitode reentrada,sinoque se produce porun“focoectópico”de actividad
anormal enalgúnlugardel ventrículo;yeste focoectópicoesel que causalaarritmia. Tambiénpuede
haber factores predisponentes de la arritmia como el estrés, la hipoxia, la hipercapnia, acidosis,
alcalosis, las anemias, isquemia miocárdica. Son todos factores predisponentes que brindan un
territorio propicio para la aparición de la arritmia.
1. EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
¿Cómo se manifiesta la arritmia ventricular?
Su manifestación mássimple osencillaescon extrasístolesventriculares,que se puedenoriginaren
el VDo en el VI.Siempre sonlatidos (QRSs) ANCHOSque sonconducidoscomosi fueran bloqueosde
rama. Si se originan en el ventrículo izquierdo se conducen como bloqueos de rama derecha, si se
originan en el VD se conducen como bloqueos de rama izquierda. Estas extrasístoles ponen de
manifiesto ciertos bloqueos.
Hay variascosas a tenerencuentaenuna extrasístole:primeroestáel intervalode acoplamientode
la extrasístole. Este intervalo se refiere a cuán cercana está la extrasístole al latido previo. Acá se
distingue lo que se llama “fenómeno de R sobre T”: hay un latido normal y de golpe hay una
extrasístole.Laextrasístolenace,prácticamente,sobre laondaTy estasextrasístolesde Rsobre T,en
particularenel contextodeunacardiopatíaisquémica(angor,angorinestable,IAM),tienenaltoriesgo
de desencadenar taquicardias ventriculares.
Segundo, está el conceptode “pausa compensadora”; después de la extrasístole hasta el latidoque
sigue,hayuna pausa compensadora.Si estapausa es muy larga (si dura el equivalente a2 latidos) es
una pausa compensadora completa y, si dura menos de 2 latidos, es una pausa compensadora
incompleta. A veces, puede haber extrasístoles sin pausa compensadora. Mucha gente puede tener
extrasístoles en cualquier momento de su vida, por una determinada circunstancia particular y esto
no es necesariamente patológico; pero uno va incrementando el grado de patología cuando las

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extrasístolessonmuyfrecuentes.Si unpaciente tienemásde 30extrasístolesenpocossegundos,algo
extrañoestápasandoque tiene tantasextrasístolesytanfrecuentes. Se hablade duplascuando hay
2 extrasístolesseguidas (unaal ladode laotra).Tambiénpuedehaber extrasístolesbigeminadas:hay
un latido normal y una extrasístole; un latido normal y una extrasístole; un latido normal y una
extrasístole; etc. Las extrasístoles bigeminadas son típicas de la intoxicación digitálica.
También puede haber extrasístoles trigeminadas: 2 latidos normales, 1 extrasístole; 2 latidos
normales, 1 extrasístole; 2 latidos normales, 1 extrasístole; etc.
Normalmente, en el corazón, hay un solo foco o área donde se produce el fenómeno de la
extrasístole,entoncesse laregistraendistintasderivaciones de lamismamaneraporque essiempre
el mismofenómenoeléctrico.Perosi hay una derivación(porejemplo,DII) que tiene 2 extrasístoles
con diferente morfología,hayque preocuparse muchoporque estosignificaque es una extrasístole
polifocal.Indicaque el paciente tienemásde unazonadonde se estángenerandolasextrasístoles,lo
que aumenta mucho el riesgo de muerte súbita. (Distintamorfología,pero en la misma derivación)
Si viene unpaciente a la guardiacon una cardiopatía isquémicaaguday hace angor inestable oIAM,
y presenta extrasístoles, ¿en qué situación le damos tratamiento?
Se tratan si son muy frecuentes,si hay duplas,si son bigeminadaso trigeminadas,si son polifocales
o si tienen fenómeno de R sobre T.
Tratamiento de las extrasístoles ventriculares en paciente agudo (guardia)
Se le da, por vía intravenosa, una droga que se llamalidocaína. Es un antiarrítmico y tambiénes un
anestésico local. Esto puede traer problemas en la guardia porque cuando se usa como anestésico
local viene asociadaa adrenalina.Esta lidocaína con adrenalina no se debe usar en el corazón, sino
hay que usarlidocaína pura, sola. Se da 1 bolo,2 a 3 cm3 de lidocaína porvía IV,yluegose coloca un
microgoteo de mantenimiento con 100 ml de lidocaína en 400 ml de dextrosa, a 20 microgotas x
minuto.Lalidocaínatiene lacapacidadde frenar o hacer desaparecerlas extrasístolesventriculares.
Si no hay lidocaína en la guardia, como segunda opción, se puede usar amiodarona IV. Se ponen 5
ampollas en 1 frasco de dextrosa a pasar en microgotero en 24 hs. Como tercera opción, si no hay
amiodarona, se puede pasar mexitilene, oral, se da 1 comprimido cada 8 horas y es parecida a la
lidocaína, pero por vía oral.
Tratamiento de las extrasístoles ventriculares en consultorio
El paciente trae al consultoriounECGcon extrasístolesventriculares.Si notiene ningúnantecedente
cardíaco personal oantecedentefamiliarde muertesúbita,sederivaal cardiólogoparaque loestudie.
Si tiene antecedentesde cardiopatíaisquémicaoantecedentesfamiliaresde muertesúbita,también
se loderivaal cardiólogoparaque loestudie,perose lotratacon amiodarona. Se le da 1 comprimido
x día. En general, al principiose dan4 comprimidospordía, despuésse baja a 3, despuésa 2 y hasta
que queda con una dosis de mantenimiento de 1 comprimido x día. O bien, se le puede dar, como
segundaopción, sotalol,que esun betabloqueante conefectoantiarrítmico, se lo usa cada 8 o cada
12 horas, y se deriva al cardiólogo para que lo estudie.
2. TAQUICARDIA VENTRICULAR CORTA O BREVE
Una taquicardia ventricular se define como la presencia de 3 o más extrasístoles seguidas (una
salva).Estataquicardiaventricular breve duramenosde 30 segundos,puede estarformadapor 5 – 6
– 7 – 8 extrasístoles y como es breve no genera manifestaciones clínicas, NO provoca síncope. La
mayoría son hallazgos en el ECG (se ven colgajos de taquicardia ventricular: 4 o 5 extrasístoles,una

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al lado de la otra). Si esto ocurre en el contexto de un angor inestable o un infarto y aparecen estas
salvasde TV, espreocupante porque elriesgode que se transformenenunataquicardiasostenida,es
muy alto.
El tratamiento en guardia es el mismo que para las extrasístoles ventriculares. Primera elección:
lidocaína, si no hay se da amiodarona, si no hay se da mexitilene.
En consultorio, si no tiene antecedentes de cardiopatía o muerte súbita familiar, se deriva al
cardiólogo;si tiene antecedentes,se medicacon amiodaronay se loenvía de inmediatoal cardiólogo
para que lo estudie.
3. TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA (200 x min)
Es un paciente que tiene una extrasístole atrás de otra, todo el tiempo y dura más de 30 segundos
(1 minuto,2 minutos).AcálaFC se acerca de 200 x minuto.Comoel corazón late tan rápido,nole da
tiempo al ventrículo a llenarse y el paciente tiene una notoria merma de su VM, por ende, tiende a
hacersíncope.Este paciente se vaapresentarconun síncope.Si nose losaca rápidode estaarritmia,
puede correr el riesgo de pasar rápidamente a una fibrilación ventricular y el paciente está
técnicamente en paro cardíaco. Esto aparece en un contexto agudo, de gravedad (en la casa, en la
guardia,enla calle).Enestoscasoshay que desfibrilaral paciente,el tratamientoeslacardioversión
eléctrica. Se o desfibrila con 400 joules las veces que sean necesarias para sacarlo de la arritmia.
Cuando sedesfibrila a un paciente,se le está aplicando una descarga eléctrica. Ninguna otra persona
debe estar tocando al paciente. Tampoco se puede tocar una cama (metal).
Si el paciente sale de la TV, se le da lidocaína, amiodarona o mexitilene de inmediato, para que no
haga otra TV.
Flutter o Aleteo Ventricular (300 x min)
Dentrode lastaquicardiasventriculares,estáel flutteroaleteo,que eslomismoque laTV, perolate
un poco más rápido: 300 x minuto. Corre más riesgo de hacer fibrilación ventricular.
4. FIBRILACIÓN VENTRICULAR (600 x min)
El ventrículose despolariza 600 vecespor minuto. El corazón pierde toda su capacidad contráctil, el
trazado del ECG estotalmente anárquico,nose distinguenloscomplejosQRS,el ventrículose mueve
comoenunabolsade gusanos, nose contrae,nolate, el pacienteestátécnicamenteen parocardíaco
y en pocos minutos entra en paro respiratorio. Cuando un paciente está haciendo una fibrilación
ventricular, hay que iniciar de inmediato maniobras de resucitación cardio-pulmonar. Estas
maniobras (si estamos en la calle) se hacen con respiración boca-boca (se tapa la nariz, se limpia la
boca, se insuflaaire 16 vecespor minuto) yotra persona(simultáneamente) le hace masaje cardíaco
(se hace todo el tiempo,sobre superficie firme).Hayque llamar a emergenciaspara pedirayuda.En
la guardiase puede conectaraun respirador.Conel desfibriladorse ve si estáfibriladoyse lopaletea
con 400 joulestodaslas vecesque seannecesarias.Si en 45 minutosel paciente nosalió,se decreta
muerto.
- Desfibrilar: sacar a un paciente de una fibrilación (ventricular, por ejemplo).
- Cardiovertir: volver al paciente al ritmo sinusal.
En una arritmia supraventricular,porejemplo,se cardiovierte con 50, 100, 150 o máximo 200 joules.
Si es una fibrilación ventricular, se usan entre 350 y 400 joules.

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Una vez que se revive al paciente (se lo saca de la fibrilación) se le da lidocaína, amiodarona o
mexitilene para que no haga otra fibrilación.
OTRAS EXTRASÍSTOLES
A veces,hayextrasístolesque se hacenenelcontextodel esfuerzofísico(deportes) yotrasveces,hay
extrasístolesenel contextode bradicardias.Cuandohaybradicardiasimportantes, elventrículohace
extrasístoles cuando intenta escapar de la bradicardia.
CAUSAS DE EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
Cuandounpaciente tieneextrasístolesventricularestenemoslaobligaciónde pensarprimeroenuna
cardiopatía isquémica.Hay que basarse en los antecedentes:si tuvocardiopatíaisquémicaounIAM
antes,si estuvointernadoalgunavezenUCO,si tiene puestosstents.Después,hayque basarseenlos
factoresde riesgocoronario.Si esobeso,sedentario,DBT,fumador,hiperlipidémico,tiene todopara
teneruna cardiopatíaisquémicayhay que darlesmucha importanciaaestosantecedentes. Hayque
pedirle unacoronariografíaparaversi tiene lascoronariasnormalesosi estáncomprometidasosi se
le tapóun stent. (Lapsoriasistambiénesunaenfermedadque predispone alacardiopatíaisquémica;
y las arritmias ventriculares son la manifestación de la isquemia).
- Cardiopatía isquémica
- Miocardiopatía dilatada x IC en estadíos avanzados (puede ser causa de muerte x arritmia)
- Enfermedad de Chagas
- Otras miocarditis: viral, por HIV, por toxoplasma, por triquinosis, pueden tener arritmia
ventricular.
- Cualquier miocardiopatía: por sarcoidosis, amiloidosis, alcoholismo, periparto.
- Miocardiopatía hipertrófica (es genérica) y es familiar, autosómica dominante, el paciente
tiene engrosado el ventrículo.
- Drogas de adicción (cada vez hay más adictos): cocaína, anfetaminas, éxtasis (drogas
sintéticas)
- Condiciones metabólicas que predisponen a las extrasístoles: hipoxia, anemia severa,
hipercapnia, hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia,
hipocalcemia. Un anestesista está en el quirófano y el paciente está dormido, de pronto
aparecenextrasístolesenel monitor.Loprimeroque hay que pensar esque el paciente está
hipóxico porque – a lo mejor – se le está dando anestesia de más. Las personas anoréxicas
abusan de los laxantes y de los diuréticos y hacen hipopotasemia. Además, toman
anfetaminas y hacen ejercicios extenuantes para adelgazar. Mueren de muerte súbita por
arritmia ventricular.
- Medicamentosque tienenarritmiascomoefectocolateral:drogasadrenérgicasendosisaltas,
como la dopamina y la dobutamina. Hay antiarrítmicos que, paradójicamente, pueden
producirarritmiaventricular.La aminofilinatambiénpuede dararritmiaymuerte súbita.Los
antidepresivos tricíclicos (amitriptilina; los tricíclicos también dan convulsiones por
intoxicación), la intoxicación digitálica también pueden dar muerte súbita.
- Drogas que prolongan el QT, pueden dar arritmia ventricular y muerte súbita: macrólidos
(claritromicina, roxitromicina, eritromicina), ketoconazol (los azoles para tratar los hongos),
antihistamínicos, etc.
- Cuadros genéticos de arritmia ventricular. Hay que preguntar si hubo muerte súbita en la
familia.Síndromede BrugadayBrugada(sonraros),miocardiopatíahipertrófica,síndromede
Down, enfermedad de Fabry. Síndrome de QT largo.
La amiodarona es una droga francesa, pero los ensayos clínicos los hicieron en Argentina por la
cantidad de pacientes con enfermedad de Chagas (y arritmias ventriculares).
En las extrasístoles se ve que la onda T tiene polaridad inversa al QRS.