Este documento presenta un algoritmo de diagnóstico secuencial para la tos crónica. Describe las causas más frecuentes de la tos crónica y un protocolo de diagnóstico en 3 fases, desde estudios básicos hasta exploraciones más especializadas. Finalmente, revisa posibles tratamientos para cada causa y bibliografía relevante sobre el tema.

1. Servicio de Neumología, Hospital El Bierzo
Ponferrada, Diciembre 20 de 2011
TOS CRÓNICA
GUÍA DE MANEJO

2. TOS CRÓNICA
• Definición clínica: tos que persiste más de 3 semanas y
no se relaciona con un proceso agudo (SEPAR); > 8
semanas (Eur Respir J).
• 3ª causa de consulta, tras el Asma y EPOC.
• Abordaje sistematizado mediante algoritmos de
decisión, conlleva a alta proporción del Dx de sus causas
(92-96%).
• Reflejo para expulsar secreciones u otro material
extraño de la laringe o de las vías aéreas respiratorias.
• Es un mecanismo de defensa.

3. ETIOLOGÍA
CAUSAS MÁS FRECUENTES
• Goteo nasal posterior (8-87%)
• Asma (20-33%)
• RGE (10-21%)
• Bronquitis Eosinofílíca (13%)
• Bronquitis Crónica y EPOC (5%)
• Bronquiectasias (4%)
• Carcinoma broncogénico (2%)
• Fármacos: IECA y otros
• EPID
• Postinfecciosa
• Tos psicógena

4. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
• Algoritmos secuenciales de decisión
• Son necesarias las exploraciones complementarias para
determinar las causas.
• Tres fases de actuación Dx, según la complejidad de las
exploraciones a realizar y la frecuencia de presentación de las
causas de la tos.
• Fase I o de estudios básicos: 1ª valoración en centros de
atención primaria (preferiblemente).
• Fase II y III: mayor complejidad y se reservan para
especialistas en neumología y ámbito hospitalario.

5. PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO
SECUENCIAL DE LA TOS CRÓNICA

6. • Anamnesis y EF.
• Rinoscopia y faringoscopia simple.
• Hábito tabáquico y fármacos causantes
de la tos.
Si persiste la tos en 4 semanas:
• Rx de tórax y SPN.
• Estudios básicos de función pulmonar:
espirometría con prueba
broncodilatadora o variabilidad diaria
del FEM)
Si no se hace Dx o la tos persiste tras
tratamiento, se deriva para la fase II
FASE I – DIAGNÓSTICO DE CAUSAS
FRECUENTES CON EXPLORACIONES
CONVENCIONALES
Asma, EPOC, GNP, EPID,
ERGE, Ca broncopulmonar.

7. • Valoración ORL (Sinusitis Silente, TAC
de SPN). Si no hay Dx o persiste la
tos a pesar del tratamiento:
• Test de broncoprovocación inhalado
y/o recuento de eosinófilos en
esputo, para el Dx de Asma o
Bronquitis Eo
• pHmetría esofágica de 24 h.
• Considerar : tos postinfecciosa, si no
hay mejoría.
• Recordar: puede haber 2 causas
concomitantes en el 23% de los
casos.
FASE II – DX DE CAUSAS FRECUENTES
CON EXPLORACIONES ESPECIALES
El tiempo necesario para considerar un
fracaso del tratamiento varía según sea la
enfermedad causante de la
tos (entre 1-3 Meses).

8. Determinar las causas infrecuentes de la
tos, una vez descartadas las frecuentes.
• TC tórax y fibrobroncoscopia: otras
neumopatías, mediastinopatías,
cuerpo extraño inhalado, MBV, Ca
broncopulmonar o tumores de vía
aérea superior.
• Tos psicógena: adolescentes y jóvenes
con antecedentes psicológicos; remitir
a psiquiatra o psicólogo.
• Ecocardiograma y videofluoroscopia:
descartar cardiopatías o trastornos de
la deglución.
FASE III – DIAGNÓSTICO DE CAUSAS
INFRECUENTES CON EXPLORACIONES
ESPECIALES
Tos idiopática: tener en cuenta las
causas de persistencia de la tos
tras haber aplicado el algoritmo.
Dx definitivo de la causa de la tos
se establece cuando desaparezca
o mejore tras el tratamiento.

9. POSIBLES CAUSAS DE PERSISTENCIA DE LA TOS,
TRAS HABER APLICADO CORRECTAMENTE EL
ALGORISMO Y HABER REALIZADO UN TRATAMIENTO
ESPECIFICO ADECUADO

10. ERGE
• Cambios del estilo de vida.
• Fármacos antisecretores:
IBP o Anti-H2, hasta 6
meses de tratamiento.
• Cirugía antirreflujo:
funduplicatura, si no hay
control con IBP.
GOTEO NASAL POSTERIOR
• Rinitis postinfecciosa y
perene: antihistamínicos/
vasocons-trictores +/-
cromonas o esteroides
intranasales.
• Rinitis alérgica: esteroides
y/o cromonas con/sin
antihistamínicos.
• Rinitis vasomotora:
antihistamínico/vasoconstric
tor; bromuro de ipratropio.
• Pólipos nasales: esteroides
intranasales.
• Sinusitis crónica: añadir ATB
TRATAMIENTO

11. ASMA
• Tratamiento igual que el resto
de los casos.
• Investigar desencadenantes.
• Esteroides inhalados son los
más eficaces +/- B2-
agonistas.
• 6-8 semanas para máximos
beneficios de esteroides
inhalados.
• Retirarlos al desaparecer la
tos.
• Nedocromil sódico ha
mostrado eficacia en el
control de la tos.
• B2-adrenérgicos alivian
transitoriamente.
BRONQUITIS
EOSINOFILICA
• Los esteroides reducen los
Eo y la tos.
• Pauta: prednisona o
equivalentes (1 mg/kg/día)
al inicio y reducción
progresiva en 3-4 semanas
hasta su retirada.

12. EPOC
• Importante: suprimir el
tabaco y evitar irritantes
ambientales.
• Elección: bromuro de
ipratropio (broncodilatador
y antitusivo periférico) de
elección frente a B2-
agonistas.
• Mucolíticos y
expectorantes: tienen muy
bajo grado de evidencia.
• NO esteroides.
BRONQUIECTASIAS
• Fundamental: eliminar el
exceso de secreción.
• B2-agonistas y N-
acetilcisteína: mejoran
aclaramiento mucociliar.
Control sintomático.
• Técnicas de fisioterapia:
favorecen la limpieza del
árbol traqueobronquial.
• Uso de ATB según cambios
inflamatorios y del esputo.

13. POSTINFECCIOSA
• Autolimitada en pocas
semanas.
• Si HRB: broncodilatadores
o esteroides. +/- Bromuro
de ipratropio.
• El tratamiento suele ser
sintomático hasta la
resolución espontánea.
OTRAS
• Tos asociada a IECA: retirar
el fármaco, desaparición en
las 4 primeras semanas.
• Tos psicógena: sugestión y
tratamiento psiquiátrico.
• Síndrome de Gilles de la
Tourette: mejora con
bloqueador de la dopamina
y antidepresivos.

14. BIBLIOGRAFÍA
• Tos Crónica. Normativa SEPAR. A. De Diego Damiá, V.
Plaza Moral, V. Garrigues Gil, J.L. Izquierdo Alonso, A.
López Viña, J. Mullol Miret y A. Pereira Vega.
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.
Archivos de Bronconeumología 2002; 38 (5): 236-45.
• The Diagnosis and Management of Chronic Cough
.Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR y
colaboradores. European Respiratory
Journal 24(3):481-492, Sep 2004