La agitación psicomotriz es un motivo de consulta relativamente frecuente en consultas de Atención Primaria y Urgencias hospitalarias. Sus causas son diversas y su abordaje difiere según la intensidad del cuadro, su etiología y los recursos disponibles. En esta sesión abordamos la contención verbal y farmacológica del paciente agitado según su perfil, repasando brevemente el marco ético legal de la contención mecánica.

1. Contención del paciente
agitado. Manejo de fármacos y
aspectos ético-legales
Alma Antoñanzas e Isabel Lahoz
11/01/2024

2. Índice
1. El paciente agitado o violento, tipos de agitación
2. Entrevista clínica al paciente agitado
3. Contención verbal
4. Contención farmacológica en urgencias, en AP y según perfil del paciente
5. Contención mecánica: marco teórico y ético- legal
6. Ingreso involuntario- breves apuntes
7. Conclusiones

3. 1. El paciente agitado o violento- introducción

4. ¡ Pregunta!
José Manuel es un paciente de 76 años, antecedentes
de HTA y HBP. Es independiente para ABVD, vive en
domicilio con su esposa Julia.
Acude a Urgencias acompañado por su hijo, quien
comenta que José Manuel lleva dos días muy
irritable, diciendo cosas sin sentido y con debilidad
en las piernas, lo que le impide caminar
normalmente.
EF: discretos edemas con fóvea hasta las rodillas. AS: leucocitosis, PCR 7. Ao: piuria
>El paciente ingresa en planta de MI y se inicia tratamiento antibiótico IV. El paciente recupera la marcha y la coherencia en el discurso.
¿Qué tipo de agitación presentaba Jose Manuel?

5. ¡ Pregunta!
EF: discretos edemas bilaterales con fóvea hasta las rodillas. AS: leucocitosis,
PCR 7. Ao: piuria
>El paciente ingresa en planta de MI y se inicia tratamiento antibiótico IV. Tras
24h, recupera la marcha y la coherencia en el discurso.
¿Qué tipo de agitación presentaba Jose Manuel?

6. 1.1. Agitación orgánica- delirium
- Agudo o subagudo (DD con demencia)
- Edad avanzada, no historia psiquiátrica previa.
- Síntomas típicos: alteraciones fluctuantes de la conducta y de la
consciencia, desorientación temporo-espacial, irritabilidad,
discurso incoherente, dificultad para la marcha, inversión sueño-
vigilia.
- EF y PC alteradas (AS, Ao)
*Pacientes con demencia o retraso mental presentan frecuentemente episodios de agitación como
respuesta a un malestar subjetivo como dolor, fiebre, estreñimiento...

8. 1.1. Agitación psiquiátrica
- Diagnóstico positivo (no de exclusión).
- Cualquier edad.
- Antecedentes de patología psiquiátrica.
- Consciencia mantenida, no desorientación temporo-espacial ni fluctuaciones
en la intensidad del cuadro.
- Puede haber alucinaciones auditivas > visuales, ideaciones delirantes
(desconfianza, megalomanía).
- Discurso alterado: verborrea, tono elevado, discurso disgregado.
- +/- rasgos psicóticos.

9. 1.1. Agitación mixta
- Combinación de agitación orgánica + psiquiátrica.
- Caso frecuente: paciente con patología psiquiátrica descompensada por una
intoxicación aguda.
O bien…
Carecemos de información para establecer un diagnóstico etiológico.

11. a. Debemos evitar que el paciente se quede solo
b. Las manos del paciente aportan información sobre su tensión interna.
c. En general, los médicos/ as somos buenos predictores de situaciones de
violencia inminente.
d. Es recomendable evitar el contacto visual prolongado.
¡ Pregunta!
DURANTE LA ENTREVISTA CLÍNICA CON UN PACIENTE
AGITADO, ¿CUÁL ES FALSA?

12. a. Debemos evitar que el paciente se quede solo
b. Las manos del paciente aportan información sobre su tensión interna.
c. En general, los médicos/ as somos buenos predictores de situaciones de
violencia inminente.
d. Es recomendable evitar el contacto visual prolongado.
¡ Pregunta!
DURANTE LA ENTREVISTA CLÍNICA CON UN PACIENTE
AGITADO, ¿CUÁL ES FALSA?

13. 2. Entrevista clínica al paciente agitado
Entorno
Signos de alarma que preceden violencia… los médicos tendemos a infraestimar el riesgo.
Ideas clave
Corta espera.
Presentarnos.
Mostrar calma y seguridad.
Evitar el contacto visual prolongado.
Escuchar al paciente ser respetuosos.
Evitar juicios de valor.

14. 3. Contención verbal
Intentar recabar información de los acompañantes / familiares
Valorar si su presencia agrava o no la agitación.
Dirigirnos de forma educada, tono bajo, seguro y firme, ofrecer ayuda.
Puede ser útil preguntar por cuestiones no relativas al cuadro →
ganancia de confianza, alejar del foco de agitación.

15. 4. Contención farmacológica- Agitación orgánica
NEUROLÉPTICOS CLÁSICOS
1º Haloperidol → NO en delirium tremens, abstinencia BZD o extrapiramidalismo.
- Vía oral :30- 50 gotas de haloperidol, hasta 100-120 gotas (sol 2 mg/ml). Cp de 10 mg,
- No vía oral: 1 ampolla (5 mg) IM → repetir cada 30-45 minutos , máximo 100mg/día
2º Levomepromazina (Sinogan ®), clorpromacina (Largactil ®) → + sedantes , hipotensión, efectos CV…
NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS
-Olanzapina → Zyprexa® (2,5 -15 mg/día): perfil sedante, menos extrapiramidalismo .
- Risperidona → Risperdal ®(2-6 mg /día ) : delirium leve-moderado/ delirium+demencia
-Quetiapina → Seroquel® (50-100mg /día): sedante, Parkinson o C.Lewy
-Tiaprida (Tiaprizal ®) 100 mg→ ½ amp y repetir a los 30 minutos.
BZD son de elección: delirium tremens, abstinencia Bzd u opiáceos, origen
comicial e intoxicación por estimulantes… → evitar IM
Evitar BZD
salvo casos
de elección

16. 4. Contención farmacológica- Agitación psiquiátrica
Agitación psicótica
Agitación leve-moderada Agitación moderada-intensa Agitación intensa
Olanzapina 10-20 mg VO
Risperidona 6-9 mg VO
Haloperidol 50-70 gotas , repetir
a los 30 minutos
+/- BZD vía oral:
lorazepam 2-5 mg
Alprazolam 0.5 mg
Tranxilium 50 mg vo
Neuroléptico + BZD →
1 o 2 amp Haloperidol (5 - 10 mg)
IM +10 mg Diazepam IM / 50 mg
clorazepato dipotásico (tranxilium).
Olanzapina 10 mg IM , repetir a las
2 horas
Ziprasidona 20 mg IM , repetir a las
2 horas
Aripiprazol (Abilify ®) 7,5 mg/ml
IM , repetir a las 2 horas.
+/-Levomepromazina (25 mg o 1
ampolla de Sinogan ® )
o
Clorpromazina (1 ampolla Largactil
® )
*Efecto máximo de estos es a los 4 o
5 horas—> vigilar presión arterial

17. 4. Contención farmacológica- Agitación psiquiátrica
Agitación no psicótica
a. Lorazepam 1 -5 mg ; se puede repetir cada 30 min
b. Diazepam 10 mg→ 1 cp o 1 amp IM , repetir a los 30 min
c. Bzd (lorazepam/diazepam + Haloperidol 50 gotas
Agitación por alcohol Haloperidol IM ½ amp o 1 amp de 5 mg NO BZD
Agitación por cocaínas u
otras drogas sintéticas
De elección benzodiacepinas VO: lorazepam 1-5 mg , Diazepam 5-
10 mg (repetible), alprazolam 2 mg vo
Olanzapina 10 mg vía oral
Olanzapina 10 mg vía IM o haloperidol 5-10 mg mg IM
Agitación ansiosa
Alprazolam (Trankimazin ® ) VO 0.5 -1mg
Lorazepam (Orfidal ® ) VO 1-5 mg

18. 4. Contención farmacológica en AP-
“Doctora, el abuelo está agresivo”
++f: paciente mayor con demencia (+ Enf. Alzheimer).
- Risperidona 0.25-2 mg al día vo en 1-2 tomas. Eficacia modesta en agitación/ síntomas
psicóticos
- Haloperidol en gotas de 5-30 al día en 1 o varias tomas. Indicado en agresividad aguda/
síntomas psicóticos en paciente con demencia.
- Quetiapina 12.5-50 mg/ día vo si predominio de síntomas nocturnos (dar en cena). + EF.
Demencia no en ficha técnica.
Iniciar a dosis bajas, incrementos
pequeños…

19. 4. Contención farmacológica en AP- “Doctora, el abuelo está
agresivo” Prevenir, prevenir y prevenir

20. 4. Contención farmacológica en AP - “Doctora, mi hijo está agitado”
Trastorno de base: esquizofrenia, toxicomanías, etc.
- Predominio ansiedad/ intoxicación por cocaína o drogas de diseño: midazolam 5
mg IM, repetir cada 30-60 minutos*.
- Predominio síntomas psicóticos o intoxicación por alcohol o benzos: Haloperidol
2-5-5 mg IM*
- Ansiedad situacional/ trastorno de personalidad: Diazepam 4mg cada 8-12h vo.
Habilidades de entrevista clínica…
Informar previo a sedar si se valora traslado.

21. 5. Contención mecánica
-Objetivo: preservar integridad del paciente y/o la de terceros, o asegurar la
correcta aplicación de otras medidas diagnósticas y terapéuticas
-Agitación orgánica o psiquiátrica
-Última medida a tomar
-NO método de castigo

22. 5. Contención mecánica- Indicaciones
1. Prevenir lesiones al propio paciente.
2. Prevenir lesiones a otras personas.
3. Evitar disrupciones graves del programa terapéutico del propio paciente o
de otros enfermos .
4. Evitar daños físicos en el servicio.
5. Reducir estímulos sensoriales (aislamiento).
6. Si lo solicita voluntariamente y existe justificación clínica y/o terapéutica
según criterio del personal sanitario.
¿Quién la puede pautar?

23. a. Solo un psiquiatra puede pautar contención mecánica.
b. Cualquier médico puede pautar.
c. Cualquier médico puede pautar ,también enfermería en caso de urgencia.
d. Cualquier trabajador de un servicio de urgencias puede pautar una
contención mecánica en caso de necesidad.
¡ Pregunta!
¿QUIÉN PUEDE PAUTAR UNA CONTENCIÓN MECÁNICA?

24. a. Solo un psiquiatra puede pautar contención mecánica.
b. Cualquier médico puede pautar.
c. Cualquier médico puede pautar ,también enfermería en caso de urgencia.
d. Cualquier trabajador de un servicio de urgencias puede pautar una
contención mecánica en caso de necesidad.
¡ Pregunta!
¿QUIÉN PUEDE PAUTAR UNA CONTENCIÓN MECÁNICA?

25. 5. Contención mecánica- Medidas a tomar
Realizar por todo el personal sanitario disponible (4 o
5 personas )
Sala bien ventilada, temperatura adecuada
Utilizar correas especiales ,no sábanas ni vendas… Asegurar la correcta hidratación, sueroterapia si
sedación prolongada.
En una habitación o box aislado, alejado del resto de
pacientes y familiares
Si contención prolongada→ heparina subcutánea
Sujetar entre 2 puntos y 5 puntos según gravedad Vigilancia estricta cada 15 minutos, sobre todo si
medicación o en agitaciones de origen orgánico.
Evitar golpes , comprobar que no tengan objetos
peligrosos.
Realizar un control estricto de constantes vitales (PA,
Tª, pulso, frecuencia respiratoria), AS ECG y
exploración física.

26. 5. Contención mecánica- Marco ético-legal
- Privación de libertad de forma temporal
-Muchas veces implica ingreso involuntario→ tutela judicial
-Debe realizarse con un criterio estrictamente clínico y un objetivo terapéutico.
-No se debe recurrir a ello para facilitar la organización del servicio (escasez de auxiliar, comodidad, temores…).
-Debe informarse a la familia y solicitar su consentimiento.
- Si negativa por parte de los familiares
→ liberación del paciente + firmar documento responsabilizándose
→ si lo consideramos imprescindible desde el punto de vista médico → JUEZ
¿Existe un protocolo en el HUMS?

27. 6. Ingreso involuntario
-Artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil del año 20005.
-La autorización será previa a dicho internamiento, salvo razones de urgencia
-Si no hay autorización previa→ informar al tribunal en un plazo de 24 horas.
-FUGA→ En caso de fuga de un paciente ingresado en contra de su voluntad (incluso en urgencias)-->
notificar al juzgado de guardia y FOP vía teléfono o fax.
Criterios:
-Existencia de trastorno mental
-El trastorno mental debe representar un serio peligro para la persona o un serio peligro para otras
personas
-La persona tiene capacidad para consentir y no consiente (rechaza el tratamiento) o no tiene capacidad
para consentir y rechaza el tratamiento.
-Las alternativas terapéuticas menos restrictivas no son viables.

28. Conclusiones
● Los cuadros de agitación generan malestar a familiares y constituyen un reto para el equipo
asistencial por su complejidad de manejo y su componente emocional.
● Es importante filiar el origen de la agitación, siempre y cuando en el proceso no se vea
comprometida la integridad del paciente o de los sanitarios.
● El Haloperidol es el neuroléptico de primera elección en agitación orgánica (vía oral o IM).
Otras opciones son la risperidona, la olanzapina o la quetiapina, que no inducen efectos
extrapiramidales.
● El haloperidol VO/ IM también es de primera elección en casos de agitación psiquiátrica,
con mayor margen de dosis.
● La risperidona, el haloperidol y la quetiapina a dosis bajas se emplean para casos de
agitación en el paciente mayor, valorando el riesgo-beneficio por sus efectos secundarios.
● La contención mecánica debe realizarse con un criterio estrictamente clínico y un objetivo
terapéutico e indicarse tan solo tras el fracaso de la contención verbal y farmacológica.

29. ¡¡¡¡Gracias!!!!

30. Bibliografía
1. García Sánchez, CM. Jiménez Casado, C. Villar Fernández, EM. Paciente agitado. Manual Clínico de Urgencias. Hospital Universitario
Virgen del Rocío.
2. Gregory P Moore, MD, JDMalia J Moore, MD. Assessment and emergency management of the acutely agitated or violent adult [Internet].
Korilyn S Zachrison, MD, MSc; Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-emergency-management-of-the-acutely-
agitated-or-violent-adult?search=paciente%20agitado&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
3. Goena, J; Arrieta M. Paciente agitado. Guía de Actuación en Urgencias. Clínica Universidad de Navarra. 2022.
4. Jaén Lima, MJ; Morales, G; Reyes, F. El paciente agitado. Unidad de Emergencias de Badajoz. CS San Roque. 2014.
5. Chinchilla, A., Correas, J., Quintero, F. J., & Vega, M. (2003). Manual de urgencias psiquiatricas. (2 ed.). Barcelona. Elsevier Masson.
6. SEMFYC (2022). Guía terapéutica de Atención Primaria (8ª ed.). Barcelona. Ediciones SEMFYC. Disponible en: https://guiaterapeutica.net/.
7. M.J. Vazquez Lima. J.R. Casal Codesido. Guía de Actuación en Urgencias. 8ª Edición. Editorial Panamericana; 2022.
8. Marco, J.; Vicente, MJ.; Planas M.; Mesa, C.; Aliaga, M.; Sanjuan, R.; Magdalena, J.; Hernández P.; Protocolo de buenas prácticas en el uso
de medidas de sujeción en el ámbito domiciliario y centros asistenciales sociales y sanitarios [Internet]. Gobierno de Aragón. 2019. Disponible
en: https://www.aragon.es/documents/20127/2523242/Protocolo+BBPP+Uso+Sujeciones+2019+v.+definitiva+con+ISBN.pdf/a66a8338-1359-
dc00-7230-5cd7211e60c1?t=1666074900372