SlideShare una empresa de Scribd logo
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
EN ATENCIÓN PRIMARIA: ABORDAJE A
LO LARGO DE LA ENFERMEDAD.
Mónica Peña Marco
Marta Monforte San Román
Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector II, Zaragoza.
14 de mayo de 2024.
1
ÍNDICE:
1. Insuficiencia cardíaca y la magnitud del problema.
2. Clasificación de la insuficiencia cardíaca.
3. Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca desde Atención Primaria.
4. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
a. Tratamiento en pacientes con FEVI reducida.
b. Tratamiento en pacientes con FEVI preservada.
5. Abordaje a lo largo de la enfermedad.
a. Seguimiento y manejo óptimo del paciente con IC.
b. Factores precipitantes de la IC.
c. Consulta y seguimiento post alta.
d. IC avanzada y cuidados paliativos básicos.
6. Conclusiones.
7. Bibliografía.
2
1. Insuficiencia cardíaca y la magnitud del problema.
La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología que se está convirtiendo en un problema
de salud pública ya que afecta al 1% de la población general adulta; ocupando más del 50%
de las consultas de Atención Primaria y más del 10% de los mayores de 70 años la padecen;
pudiéndose convertir en la tercera causa de muerte en nuestro medio. Además, dado que las
terapias actuales prolongan la vida de los pacientes con IC, se espera que en las próximas
décadas su incidencia aumente. Sin embargo, esto depende de los criterios empleados y de
la población estudiada.
Las comorbilidades observadas en estos pacientes varían según el sexo. En los
hombres se observan mayores tasas de tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes mellitus
tipo 2, EPOC, infartos de miocardio y neoplasias. En cambio, las mujeres presentan mayores
tasas de obesidad, anemia, fibrilación auricular, depresión, dislipemia e hipertensión.
La incidencia y la mortalidad de la insuficiencia cardíaca aumentan con la edad y se
observa mayor prevalencia en los hombres. Además, se observa un incremento en la
demanda de las consultas de Atención Primaria después del primer episodio de IC.
2. Clasificación de la insuficiencia cardíaca.
La principal clasificación actualmente con la IC es según la fracción de eyección
ventricular (FEVI). De esta forma, la clasificamos según parámetros ecocardiográficos en
reducida con FEVI menor de 50% o preservada FEVI mayor o igual a 50%. Por ello ante un
nuevo diagnóstico de IC es de especial interés solicitar un ecocardiograma reglado, para
valorar la optimización de tratamiento, que varía según la FEVI.
3
Además, es de gran importancia conocer desde qué clase funcional partimos, para a
la hora del manejo de la evolución de los pacientes valorar si el tratamiento está optimizado
o necesitamos aumentar fármacos. Esto lo realizaremos con la clasificación de la escala
funcional con la escala NYHA (New York Heart Association), que identifica cuatro clases
funcionales según la sintomatología y la limitación de la actividad física.
Finalmente, siguiendo las nuevas guías de práctica clínica nos centraremos en la
sobrecarga y congestión del paciente. En unos pacientes predomina la redistribución de
volumen desde el territorio vascular esplácnico al pulmonar, mientras que en otros es la
sobrecarga hidrosalina endovascular/intersticial.
Los pacientes que presentan aumento de la congestión intravascular se caracterizan
por la siguiente sintomatología: elevación de la presión venosa yugular, ortopnea, bendopnea
y tercer ruido cardiaco. Lo principal en este fenotipado es el aumento de la distribución
vascular intrapulmonar, observándose en la ecografía aumento de líneas B. Para su
diagnóstico y seguimiento es de gran utilidad la seriación del NT-proBNP ya que se observa
una elevación del mismo.
4
Por otro lado, en los pacientes que presentan aumento de la congestión tisular se
observa la presencia de crepitantes, ascitis y edema de extremidades; siendo muy
característico y útil para su seguimiento la elevación del CA125. Sería el fenotipado de IC
derecha, predominando los edemas de extremidades y observándose en la ecografía derrame
pleural y ascitis.
La mayoría de pacientes presentan un fenotipado mixto, siendo por tanto una
combinación de la sintomatología de ambos; y siendo útil para su diagnóstico ambos
marcadores.
3. Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca desde Atención Primaria.
En primer lugar, realizaremos desde AP un diagnóstico sindrómico de la IC en
pacientes que no han tenido episodios ni hospitalizaciones previas por esta patología, y en los
que sospechemos de la misma; siguiendo un algoritmo de la SEMI (Sociedad Española de
Medicina Interna).
5
Por ello, lo primero es evaluar la probabilidad de padecer insuficiencia cardiaca. Para
ello realizaremos una historia clínica centrada en datos de interés que nos orienten hacia ella,
considerando antecedentes y enfermedades concomitantes del paciente; entre los que se
encuentran la cardiopatía isquémica, la HTA, la DM, la enfermedad renal crónica, el abuso de
alcohol, la quimioterapia o los antecedentes de miocardiopatía.
Además, una buena exploración física teniendo en cuenta síntomas de congestión
que presente el paciente siendo la disnea de esfuerzo el único síntoma que presenta alta
sensibilidad (89%) y moderada especificidad (51%). Por otro lado, la ortopnea es bastante
específica pero poco sensible.
Adicionalmente, conviene solicitar un ECG para valorar comorbilidades frecuentes de
la IC; así como, fibrilación auricular de novo, ondas Q sugestivas de isquemia o miocardiopatía.
Además de patologías como la hipertrofia ventricular izquierda derivada de una HTA con mal
control o la miocardiopatía hipertrófica y los bloqueos completos de rama izquierda. Todas
ellas pueden asociarse con un peor pronóstico en los pacientes con IC.
Una vez seguidos estos pasos, si persiste la sospecha de IC conviene solicitar un
Péptido natriurético (PN), ya que son los biomarcadores más importantes para la detección,
diagnóstico y evaluación del pronóstico de la IC. Cabe destacar que aunque el BNP tiene
mucha relevancia en la sospecha diagnóstica de IC, la evidencia científica ha demostrado que
el NT-proBNP es el más recomendado. Tras la determinación del NT-proBNP se debe realizar
una monitorización al alta hospitalaria y una optimización del tratamiento para identificar
aquellos pacientes con mayor riesgo de hospitalización y/o peor pronóstico.
Esta determinación adquiere gran importancia en pacientes con sospecha de IC como
prueba diagnóstica inicial ya que valores inferiores a BNP<35 y Pro-BNP<125 descartan con
alta probabilidad el diagnóstico de IC. Dichos valores varían según determinadas patologías
concomitantes que deben tenerse en cuenta, y hay diversas patologías que alteran sus
valores.
6
El ecocardiograma transtorácico es una herramienta fundamental en la IC ya que no
solo la clasifica según la medición de la FEVI (clasificación primordial en el momento actual),
sino que valora la presencia de cardiopatía estructural, así como valvulopatías o derrame
pericárdico.
En segundo lugar, cabe destacar la importancia de identificar y confirmar un
diagnóstico etiológico. Para ello conviene añadir a las pruebas previamente mencionadas, una
bioquímica general, un hemograma, un metabolismo del hierro, unas troponinas y función
tiroidea para completar el estudio.
7
4. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
La diferenciación de los pacientes con IC según la FEVI es importante, dada su relación
con diferentes etiologías subyacentes, comorbilidades y, sobre todo, la respuesta al
tratamiento. Es primordial conocer la FEVI de los pacientes, para así establecer el tratamiento
óptimo, que variará según la misma.
El tratamiento médico de la IC tiene como objetivos: reducir la mortalidad total y/o
cardiovascular; disminuir las hospitalizaciones, mejorar la capacidad funcional y la calidad de
vida, y prevenir o retrasar el deterioro de la función cardíaca, es decir, modificar la evolución
temporal de la IC.
a. Tratamiento en pacientes con FEVI reducida.
El esquema de tratamiento en pacientes con FEVI reducida (<40%), se basa en 4 pilares
básicos, que son fundamentales para el manejo óptimo de nuestros pacientes, y son: los
betabloqueantes, los antagonistas de mineralocorticoides (ARM), los iSGLT2, y el
sacubitrilo/valsartán. Además, en caso de congestión, será necesario añadir diuréticos,
siempre utilizando la mínima dosis necesaria.
8
Estos fármacos, se recomienda introducirlos de manera precoz, según la tolerancia del
paciente (uno de los problemas más frecuentes), siendo más trascendente el bloqueo de las
cinco vías relacionadas con la progresión de la IC, que el alcanzar dosis máximas de alguno de
estos fármacos impidiendo la prescripción del resto.
Tenemos que individualizar cada caso, y entre los factores claves que pueden
ayudarnos a establecer un orden para alcanzar el reto planteado de la optimización precoz,
se encuentra la identificación de variables clínicas como la presión arterial (PA), la frecuencia
cardiaca (FC), la fibrilación auricular (FA), la disfunción renal, los niveles de potasio y grado
de congestión.
Por otra parte, dependiendo de las comorbilidades que presente cada paciente, cada
uno se beneficiará más de un fármaco u otro, por lo que si no se tolera el tratamiento óptimo,
se deberían priorizar los fármacos según comorbilidades (si el paciente presenta Diabetes
Mellitus, priorizaremos el mantenimiento del iSLGT2; si tiene FA priorizaremos el BB…etc).
El algoritmo esquematiza la pauta de inicio y titulación de sacubitrilo-valsartán según
las características de nuestro paciente. Recordemos que en aquellos pacientes con uso previo
de IECA, debemos suspender su uso 36 horas antes del inicio de sacubitrilo-valsartán. En caso
de uso de ARA-II, simplemente reemplazamos su uso por la combinación, sin necesidad de un
periodo de lavado. Hay 3 presentaciones: 24 mg/26 mg (dosis baja), 49 mg/51 mg (dosis de
inicio), 97 mg/103 mg (dosis objetivo).
Las alteraciones renales y hepáticas nos obligan a considerar ajustes de las dosis.
9
A continuación, se describen comorbilidades importantes a tener en cuenta a la hora de
introducir el sacubitrilo-valsartán:
- Hipotensión arterial cuando monitorizamos al paciente: Debemos valorar los
fármacos concomitantes, el estado de la volemia y la presencia de congestión en el
paciente. Podemos reducir la dosis del diurético y revaluar. Si a pesar de esto persiste
sintomático, se puede reducir temporalmente la dosis o incluso interrumpirla y
posteriormente revaluar al paciente para un nuevo intento de titulación al alza de la
dosis.
- Hiperpotasemia: No se recomienda iniciar el fármaco con un nivel de potasio superior
a 5,4 mmol/l. Debemos monitorizar los niveles de este electrolito especialmente en
población con riesgo de insuficiencia renal, diabetes mellitus o hipoaldosteronismo.
En caso de hiperpotasemia, podemos valorar un ajuste de medicamentos
concomitantes que la favorezcan o disminuir temporalmente la dosis del fármaco o
incluso interrumpirlo con niveles de potasio superiores a 5,4 mmol/l.
Puntos clave en el seguimiento del paciente con sacubitrilo-valsartán:
● Monitorizar la presión arterial, el potasio sérico y la creatinina.
● En caso de hipotensión o hiperpotasemia superior a 5,4 mmol/l, valorar reducir la
dosis o interrumpir el tratamiento, según sea conveniente.
● El BNP no es un biomarcador adecuado para valorar la IC en pacientes tratados con
este fármaco. Con el sacubitrilo se elevan las concentraciones de BNP, por ello el
único útil a la hora de monitorizar a estos pacientes en el NT-proBNP.
● En la práctica clínica, debemos recordar que el sacubitrilo-valsartán tiene un manejo
similar al de un IECA.
Por otra parte, la evidencia sobre el tratamiento de la sobrecarga hídrica en el ámbito
ambulatorio es menor. En primer lugar, hay que establecer la gravedad, y distribución
regional y compartimental del exceso hídrico de cada paciente utilizando un abordaje
multiparamétrico.
10
En pacientes que no muestren datos de exceso de volumen o congestión, se
recomienda prescribir el tratamiento diurético a dosis bajas, de forma gradual, y solo plantear
la retirada en aquellos euvolémicos que hayan permanecido al menos seis meses sin ninguna
descompensación y con tratamiento diurético oral estable (40-80 mg de furosemida).
Es muy importante la educación del paciente en el abordaje del esquema diurético
ambulatorio. Siguiendo el esquema del paciente hospitalizado, en el ambulatorio también
deberemos diferenciar si la sobrecarga hidrosalina es leve, moderada o grave. Para ello,
debemos emplear puntuaciones de congestión que incluyan variables clínicas, biomarcadores
y pruebas de imagen:
Los diuréticos de asa son los primeros fármacos que se deben emplear, sabiendo que
hay que ajustar la dosis según la exposición previa a estos y la situación clínica del paciente.
En pacientes con congestión leve o moderada sin tratamiento diurético previo, iniciaremos
tratamiento con furosemida VO, a dosis de 40-80 mg/día y lo reevaluaremos en una semana.
Si el paciente ya tomaba diuréticos, aumentaremos la dosis de furosemida hasta 120 mg/día
VO, repartidos en 2 tomas. En el caso de que ya esté tomando 120 mg de furosemida VO, al
día, bloquearemos la nefrona a otros niveles, añadiendo un segundo diurético (HCTZ, ACZ o
ARM).
Deberá ajustarse la dosis de HCTZ a la función renal (filtrado glomerular estimado >
50 ml/min/1,73 m2: 25 mg día; 20-50 ml/min/1,73 m2: 50 mg día y < 20 ml/min/1,73 m2: 100
mg/día). La dosis inicial de ACZ será de 250 mg/día VO, siendo la dosis máxima de 500 mg/día
VO. Se priorizará el empleo de tiazidas como segundo diurético, excepto en los pacientes con
alcalosis metabólica hipoclorémica, para los que la ACZ es la primera opción. En caso de
hipopotasemia asociada, se puede valorar los ARM como ahorradores de potasio. Ante una
descongestión efectiva precoz, se retirará el segundo diurético y se mantendrá la dosis basal
de furosemida.
11
En caso de respuesta satisfactoria, pero más lenta y cuando exista una cardiopatía que
predisponga a mayor riesgo de congestión (por ejemplo, pacientes con regurgitación
tricúspidea grave), se podría mantener la tiazida o la ACZ de manera crónica a dosis más bajas.
Si, por el contrario, persiste la sobrecarga hídrica, aumentaremos la dosis del segundo
diurético o, si ya está en dosis plenas, administraremos un tercer diurético (tiazidas, ACZ o
ARM). En caso de hiponatremia y predominio de sobrecarga hídrica tisular, el empleo de
iSGLT2 debe ser una prioridad.
Cuando, además de predominio de sobrecarga de volumen tisular, coexista
hiponatremia, los acuaréticos (tolvaptán 15-30 mg/día o urea 15-30 g/día) son fármacos para
considerar.
Es necesario que todo paciente en tratamiento con un régimen diurético intensivo
tenga un estrecho seguimiento clínico y bioquímico. Las modificaciones del tratamiento
diurético en estos pacientes necesitan un control estrecho durante la semana posterior, que
debe priorizar el control de la función renal y los electrolitos. En los pacientes con congestión
persistente, pese a las medidas descritas, será necesario remitirlos a urgencias hospitalarias
para que reciban tratamiento parenteral. Los pacientes requieren de una revaluación precoz,
clínica, analítica y ecográfica durante la primera semana.
12
La puntuación de congestión clínica valora de 0 a 3 cada una de las 5 variables, con un
puntaje máximo de 15. Sería recomendable que el paciente presentase en los controles un
puntaje <2.
En general, es preferible que este tipo de abordaje parenteral se haga en un entorno
ambulatorio (consulta externa, hospital de día, o unidad de IC o cardiorrenal), siempre y
cuando el paciente no presente criterios de hospitalización, como disnea de reposo,
insuficiencia respiratoria aguda, inestabilidad hemodinámica o ausencia de respuesta a
pautas parenterales ambulatorias. Se puede llegar finalmente a una situación de resistencia
o refractariedad a las medidas adoptadas.
Antes de establecer esta alteración, deberemos descartar otras causas, como son: un
mal cumplimiento de las medidas higienicodietéticas, la falta de adherencia al tratamiento, la
hipoperfusión renal por excesivo uso de vasodilatadores o un componente de bajo gasto en
pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo que puedan beneficiarse de tratamiento
inotrópico, entre otros.
13
b. Tratamiento en pacientes con FEVI preservada.
En cuanto a los progresos realizados en el tratamiento de pacientes con FEVI
preservada (≥ 50%) , hay estudios que demuestran que los ISGLT2 tanto Empaglifozina como
Dapaglifozina disminuyen significativamente el evento principal (muerte cardiovascular u
hospitalización por IC) en pacientes con IC y FEVI > 40%, independientemente del estado
diabético. Esto supone un gran avance, ya que, sumado al tratamiento sintomático, a un estilo
de vida saludable, a la rehabilitación cardíaca y al abordaje de la comorbilidad, disponemos
de un fármaco que puede influir de forma significativa en el pronóstico de esta enfermedad.
5. Abordaje y manejo ambulatorio a lo largo de la enfermedad:
a. Seguimiento y manejo óptimo del paciente con IC.
La IC es una enfermedad que evoluciona de manera progresiva. Sin embargo, la
optimización de su manejo diagnóstico y terapéutico puede enlentecer la velocidad de
deterioro de la función cardíaca. La supuesta idea de la estabilidad de la IC puede inducir al
médico de familia a mantener una inercia terapéutica que conviene corregir. Por lo tanto, la
detección desde AP de estos pacientes «falsamente estables» es fundamental para reducir
futuras hospitalizaciones. Por lo que para ello, es de utilidad incluir en nuestras consultas 5
preguntas básicas propuestas en el proyecto ICEBERG, ya que su fácil aplicación y la gran
información que aportan es de gran utilidad para realizar un seguimiento óptimo.
14
Según las respuestas y evolución de nuestros pacientes, deberemos junto con el
equipo de enfermería, incidir en la educación del paciente respecto a su enfermedad, así
como del cumplimiento terapéutico y del buen control de sus comorbilidades.
Debemos enseñar al paciente factores precipitantes de la IC; sin olvidar incidir y
enseñar al paciente unas buenas medidas de autocuidado y hábitos saludables, parte
fundamental para un buen pronóstico de su enfermedad.
Además de la anamnesis y la exploración física del paciente, para monitorizar el
seguimiento de la IC, existen diferentes biomarcadores analíticos, que durante los últimos
años, han experimentado una importante relevancia, por lo que constituyen una importante
herramienta diagnóstica y permiten monitorizar la respuesta al tratamiento, evaluar el
pronóstico de los pacientes, estratificar adecuadamente el riesgo y servir como marcador
precoz de posible daño vascular.
15
En primer lugar, es recomendable ir evaluando los valores de NT-proBNP cada 1-3
meses hasta lograr los objetivos de reducción establecidos en pacientes con alto riesgo y peor
pronóstico (aquellos que presentan patología concomitante así como enfermedad coronaria,
taquiarritmias, HTA, infecciones previas, EPOC, embolias o baja adherencia terapéutica). Sin
embargo, en los pacientes con bajo riesgo y tratamiento optimizado no es precisa la
monitorización seriada de las concentraciones de NT-proBNP; aunque las guías recomiendan
una recomendación anual para evitar posibles descompensaciones.
Por otra parte, las troponinas son proteínas que se encuentran en las células
miocárdicas que solo se liberan a la circulación ante un daño miocárdico grave como la
apoptosis del cardiomiocito. Las troponinas T y I de alta sensibilidad son biomarcadores de
daño miocárdico cuyos valores se incrementan en la ICA o ante descompensaciones del
paciente con IC. En comparación con las troponinas clásicas, las troponinas de alta
sensibilidad detectan mejor la necrosis cardíaca y tienen un valor pronóstico adicional en los
pacientes con IC. Frente a la determinación única de la troponina de alta sensibilidad, la
monitorización periódica puede aportar información sobre la respuesta al tratamiento y la
posible existencia de efectos adversos. Aunque su valor pronóstico en la IC no es equiparable
a los PN, unas concentraciones altas de estas troponinas pueden predecir la respuesta al
tratamiento con algunos fármacos, y se asocian con un mayor riesgo de mortalidad,
progresión y rehospitalización en pacientes con IC.
Además, algunos estudios sugieren la utilidad del antígeno carbohidrato 125 (CA125)
como biomarcador en pacientes con IC, al asociarse con parámetros clínicos de congestión
como ingurgitación yugular, edema periférico, hepatomegalia, ortopnea y crepitante.
También tiene utilidad en la estratificación del riesgo, en la reducción del riesgo de
hospitalización por IC y como valor adicional al ya mostrado por el NT-proBNP en la predicción
de mortalidad. Los niveles de CA125 se correlacionan con la clínica y los parámetros
ecocardiográficos relacionados con la gravedad de la IC. Por otra parte, proporciona
información sobre el grado de congestión extravascular presente en la IC y orienta el
tratamiento diurético, por lo que ofrece una gran capacidad predictiva de episodios adversos
y utilidad para guiar el tratamiento depletivo en la IC. Actualmente, el CA125 podría
emplearse como marcador de congestión en casos de ICA, durante la fase de transición o en
casos de reevaluación temprana tras un ingreso por ICA.
b. Factores precipitantes de la IC.
En nuestras consultas, debemos estar alerta de los factores de riesgo en nuestros
pacientes, que pueden precipitar IC, y realizar además un buen manejo de las comorbilidades
de nuestros pacientes con IC, para evitar descompensaciones de su IC establecida.
16
Por tanto, además de un buen control de los signos y síntomas de IC, debemos realizar
un control activo de sus comorbilidades como por ejemplo: evitar HTA mal controlada,
realizar un seguimiento estrecho en pacientes con SCA previos, infecciones como neumonía
o sepsis, TEP, arritmias con inadecuado control de FC, mala adherencia al tratamiento
farmacológico de IC, sobrecarga de volumen (por sueroterapia o transfusiones), anemia,
exceso de sal en la dieta, toma de AINES, alteraciones endocrinas (tirotoxicosis), toma de
fármacos inotrópicos negativos (Diltiazem), o antineoplásicos (Antraciclinas), o la toma de
tóxicos (alcohol…). Es de gran importancia recalcar que la anemia es un factor precipitante
muy frecuente de IC; por ello, es fundamental tratarla siempre lo primero.
c. Consulta y seguimiento post alta.
Tras el alta hospitalaria de un paciente por descompensación de su IC, debemos
realizar un seguimiento de forma más estrecha. Lo recomendable es programar una consulta
con nuestro paciente en menos de una semana tras el alta, y para ello nuestro deber es
intentar promocionar un acceso fácil, ya sea telefónico o presencial, a nuestra consulta
médica y de enfermería.
Durante la revisión deberíamos realizar una anamnesis dirigida a los síntomas de IC, y
buscar sintomatología referida a su comorbilidad, diademas de una exploración física general,
y una toma de sus constantes, sobre todo dando un valor importante al peso, la tensión
arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno.
Añadir por otra parte exploraciones complementarias como solicitar una analítica
sanguínea de control, que incluya hemograma, perfil renal e iones y los péptidos natriuréticos
y otros marcadores cardiacos analíticos que tengamos a nuestro alcance como el CA125.
Además de realizar un ECG, y según la disponibilidad, realizar una valoración ecográfica de la
congestión.
Además, deberemos planificar el tratamiento y seguimiento con el paciente. En primer
lugar, optimizar su tratamiento si es necesario, revisar la toma correcta de la medicación
pautada y su adherencia, además de comprobar la existencia o no de efectos adversos.
También, valorar el grado de conocimiento de la enfermedad del paciente y de sus
cuidadores, y explicar cómo actuar en caso de signos de alarma, nueva descompensación o si
es necesario realizar modificaciones relevantes en el tratamiento, y explicar los puntos clave
del autocuidado. Por último, pactar con el paciente la sistemática de seguimiento en nuestras
consultas, y pactar la próxima revisión.
17
d. IC avanzada y cuidados paliativos básicos.
Con el objetivo de conseguir el mayor beneficio para el paciente, lo óptimo es trabajar
con un equipo multidisciplinar, y tener una buena coordinación con Unidades de IC avanzada
y de Cuidados Paliativos, para acompañar al paciente también al final de su enfermedad. Por
tanto, debemos de contar con el apoyo de dichas unidades, cuando estemos ante pacientes
que cumplan los siguientes criterios:
Estos pacientes requerirán tratamientos para paliar su sintomatología y para acompañarles
durante el final de sus vidas, de una forma confortable.
18
6. Conclusiones:
La IC es una enfermedad prevalente con alta morbimortalidad cuyo diagnóstico y manejo
óptimo plantea un desafío para la atención primaria.
Para prevenir y para evitar una peor evolución de los pacientes con IC, no debería retrasarse
el diagnóstico y el tratamiento adecuado en pacientes con clínica compatible.
La importancia, la necesidad y la utilidad de la medición de los PN y otros biomarcadores
analíticos en el manejo de la IC en el ámbito de la AP se resume con las siguientes
conclusiones:
- La medición de los PN constituye una herramienta fundamental que ayuda a la toma
de decisiones clínicas y diagnósticas de la IC.
- Cuanto mayor sea la concentración de PN, peor es la evolución clínica de los pacientes
con IC y mayor es el riesgo de complicaciones.
- La determinación inicial de los PN es preferible a la solicitud de ecocardiografía por su
menor demora en la realización y mejor coste-efectividad y coste-utilidad.
Es primordial conocer la FEVI de los pacientes, para lo que habrá que realizar una
ecocardiografía; para optimizar la terapia, cuádruple en aquellos con FEVI reducida y
diuréticos y ISGLT2 en aquellos con preservada.
Un buen manejo con seguimiento estrecho por parte de Atención Primaria de estos pacientes
es fundamental para evitar reingresos, ya que se convierten en reingresadores frecuentes por
descompensaciones.
19
7. Bibliografía:
A. Llàcer P, Romero G, Trullàs JC, de la Espriella R, Cobo M, Quiroga B, et al. Consenso sobre el
abordaje de la sobrecarga hidrosalina en insuficiencia cardiaca aguda. Recomendaciones
SEMI/SEC/S.E.N. Rev Española Cardiol. 2024;(x):1–10.
B. García-Pinilla JM, et al. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020;73(1):69-77.
C. Obaya Rebollar JC. New approaches in the treatment of heart failure: A change in therapeutic
strategy. Aten Primaria [Internet]. 2022;54(5):102309. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/j.aprim.2022.102309
D. Castillo Moraga MJ, Turégano-Yedro M, Pallarés-Carratalá V, Seoane-Vicente MC, Serrano
Cumplido A, Ruiz-García A, et al. SEMERGEN positioning on approaching chronic heart failure
in primary care. Semergen. 2022;48(2):106–23. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-
revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-posicionamiento-semergen-el-abordaje-
insuficiencia-S1138359321003440
E. Gonzalez-Loyola FE, Muñoz MA, Navas E, Real J, Vinyoles E, Verdú-Rotellar JM. Burden of heart
failure in primary healthcare. Aten Primaria. 2022;54(8). Disponible en:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35777242/
F. Turégano-Yedro M, Ruiz-García A, Castillo-Moraga MJ, Jiménez-Baena E, Barrios V, Serrano-
Cumplido A, et al. The natriuretic peptides in the diagnosis of heart failure in primary care
setting. Semergen. 2022;48(7). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-
familia-semergen-40-articulo-los-peptidos-natriureticos-el-diagnostico-S1138359322001861
G. Comín-Colet J, Enjuanes C, Lupón J, Cainzos-Achirica M, Badosa N, Verdú JM. Transiciones de
cuidados entre insuficiencia cardiaca aguda y crónica: pasos críticos en el diseño de un modelo
de atención multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización recurrente. Rev Esp
Cardiol. 2016;69(10):951–61. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-transiciones-
cuidados-entre-insuficiencia-cardiaca-articulo-S0300893216301130
H. Manejo de la Insuficiencia Cardíaca al final de la vida. 2020;73(1):2200. Disponible
en:https://semergen.es/files/docs/biblioteca/guias/2020/noviembre_2020/Manejo-IC.pdf
I. Camafort M, Casado J, Cerqueiro JM. Protocolo de manejo de la insuficiencia cardiaca aguda.
Semi. 2019; Disponible en:
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/nv_semi_protocolo-
manejo-2022.pdf

Más contenido relacionado

Similar a (2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA.docx

Oncocardio
OncocardioOncocardio
Oncocardio
Vicente Massucco
 
Sesion ic
Sesion icSesion ic
Sesion ic
Sesion icSesion ic
03 insuficiencia cardiaca (1)
03 insuficiencia cardiaca (1)03 insuficiencia cardiaca (1)
03 insuficiencia cardiaca (1)
Jesus Farak Hernandez
 
2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC
2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC
2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2018-12-04) ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA CRÓNICA Y AGUDA: ABORDAJE Y MANEJ...
(2018-12-04) ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA CRÓNICA Y AGUDA: ABORDAJE Y MANEJ...(2018-12-04) ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA CRÓNICA Y AGUDA: ABORDAJE Y MANEJ...
(2018-12-04) ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA CRÓNICA Y AGUDA: ABORDAJE Y MANEJ...
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Acute heart failure
Acute heart failureAcute heart failure
Acute heart failure
Uci Grau
 
Insuficiencia Cardiaca - Manejo 2017
Insuficiencia Cardiaca - Manejo 2017Insuficiencia Cardiaca - Manejo 2017
Insuficiencia Cardiaca - Manejo 2017
Freddy Flores Malpartida
 
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca
Hospital Guadix
 
(2023-03-16) Actualización en el abordaje de la insuficiencia cardiaca (DOC)....
(2023-03-16) Actualización en el abordaje de la insuficiencia cardiaca (DOC)....(2023-03-16) Actualización en el abordaje de la insuficiencia cardiaca (DOC)....
(2023-03-16) Actualización en el abordaje de la insuficiencia cardiaca (DOC)....
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Sindrome coronario agudo_sin_st
Sindrome coronario agudo_sin_stSindrome coronario agudo_sin_st
Sindrome coronario agudo_sin_st
Mario Ordenes Salinas
 
Sindrome coronario agudo_sin_st
Sindrome coronario agudo_sin_stSindrome coronario agudo_sin_st
Sindrome coronario agudo_sin_st
Gonzalo Leal
 
FABP en dolor toracico
FABP en dolor toracicoFABP en dolor toracico
FABP en dolor toracico
Hospital universitario de Salamanca
 
Novedades para enfermería de la Guía de Insuficiencia Cardiaca 2016 de la ESC
Novedades para enfermería de la Guía de Insuficiencia Cardiaca 2016 de la ESCNovedades para enfermería de la Guía de Insuficiencia Cardiaca 2016 de la ESC
Novedades para enfermería de la Guía de Insuficiencia Cardiaca 2016 de la ESC
Sociedad Española de Cardiología
 
Falla cardiaca- FISIOPATOLOGIA
Falla cardiaca- FISIOPATOLOGIAFalla cardiaca- FISIOPATOLOGIA
Falla cardiaca- FISIOPATOLOGIA
Sharon Inga Macuri
 
2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC
2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC
2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
hipertension arterial secundaria.pptx
hipertension arterial secundaria.pptxhipertension arterial secundaria.pptx
hipertension arterial secundaria.pptx
RaulPaez13
 
Síncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de Urgencias
Síncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de UrgenciasSíncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de Urgencias
Síncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de Urgencias
Alejandro Paredes C.
 
Insuficiencia cardíaca y edema agudo pulmonar
Insuficiencia cardíaca y edema agudo pulmonar Insuficiencia cardíaca y edema agudo pulmonar
Insuficiencia cardíaca y edema agudo pulmonar
Gustavo Moreno
 
Hipertensión arterial
Hipertensión arterialHipertensión arterial
Hipertensión arterial
Pancho Silva
 

Similar a (2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA.docx (20)

Oncocardio
OncocardioOncocardio
Oncocardio
 
Sesion ic
Sesion icSesion ic
Sesion ic
 
Sesion ic
Sesion icSesion ic
Sesion ic
 
03 insuficiencia cardiaca (1)
03 insuficiencia cardiaca (1)03 insuficiencia cardiaca (1)
03 insuficiencia cardiaca (1)
 
2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC
2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC
2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC
 
(2018-12-04) ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA CRÓNICA Y AGUDA: ABORDAJE Y MANEJ...
(2018-12-04) ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA CRÓNICA Y AGUDA: ABORDAJE Y MANEJ...(2018-12-04) ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA CRÓNICA Y AGUDA: ABORDAJE Y MANEJ...
(2018-12-04) ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA CRÓNICA Y AGUDA: ABORDAJE Y MANEJ...
 
Acute heart failure
Acute heart failureAcute heart failure
Acute heart failure
 
Insuficiencia Cardiaca - Manejo 2017
Insuficiencia Cardiaca - Manejo 2017Insuficiencia Cardiaca - Manejo 2017
Insuficiencia Cardiaca - Manejo 2017
 
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca
 
(2023-03-16) Actualización en el abordaje de la insuficiencia cardiaca (DOC)....
(2023-03-16) Actualización en el abordaje de la insuficiencia cardiaca (DOC)....(2023-03-16) Actualización en el abordaje de la insuficiencia cardiaca (DOC)....
(2023-03-16) Actualización en el abordaje de la insuficiencia cardiaca (DOC)....
 
Sindrome coronario agudo_sin_st
Sindrome coronario agudo_sin_stSindrome coronario agudo_sin_st
Sindrome coronario agudo_sin_st
 
Sindrome coronario agudo_sin_st
Sindrome coronario agudo_sin_stSindrome coronario agudo_sin_st
Sindrome coronario agudo_sin_st
 
FABP en dolor toracico
FABP en dolor toracicoFABP en dolor toracico
FABP en dolor toracico
 
Novedades para enfermería de la Guía de Insuficiencia Cardiaca 2016 de la ESC
Novedades para enfermería de la Guía de Insuficiencia Cardiaca 2016 de la ESCNovedades para enfermería de la Guía de Insuficiencia Cardiaca 2016 de la ESC
Novedades para enfermería de la Guía de Insuficiencia Cardiaca 2016 de la ESC
 
Falla cardiaca- FISIOPATOLOGIA
Falla cardiaca- FISIOPATOLOGIAFalla cardiaca- FISIOPATOLOGIA
Falla cardiaca- FISIOPATOLOGIA
 
2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC
2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC
2018 -12-04 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.DOC
 
hipertension arterial secundaria.pptx
hipertension arterial secundaria.pptxhipertension arterial secundaria.pptx
hipertension arterial secundaria.pptx
 
Síncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de Urgencias
Síncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de UrgenciasSíncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de Urgencias
Síncope: Enfrentamiento inicial en el Servicio de Urgencias
 
Insuficiencia cardíaca y edema agudo pulmonar
Insuficiencia cardíaca y edema agudo pulmonar Insuficiencia cardíaca y edema agudo pulmonar
Insuficiencia cardíaca y edema agudo pulmonar
 
Hipertensión arterial
Hipertensión arterialHipertensión arterial
Hipertensión arterial
 

Más de UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II

(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (doc).docx
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (doc).docx(2024-06-06) Enfermedad celíaca (doc).docx
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (doc).docx
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-06-04). Diagnóstico precoz de una enfermedad grave: GANGRENA FOURNIER ...
(2024-06-04).  Diagnóstico precoz de una enfermedad grave: GANGRENA FOURNIER ...(2024-06-04).  Diagnóstico precoz de una enfermedad grave: GANGRENA FOURNIER ...
(2024-06-04). Diagnóstico precoz de una enfermedad grave: GANGRENA FOURNIER ...
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (ptt).pptx
(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (ptt).pptx(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (ptt).pptx
(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (ptt).pptx
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (doc).docx
(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (doc).docx(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (doc).docx
(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (doc).docx
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-05-21). Doctor, estoy embarazada ¿y ahora qué? (PPT)
(2024-05-21). Doctor, estoy embarazada ¿y ahora qué? (PPT)(2024-05-21). Doctor, estoy embarazada ¿y ahora qué? (PPT)
(2024-05-21). Doctor, estoy embarazada ¿y ahora qué? (PPT)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(23-06-24) Rango, poder y privilegios en la consulta médica (doc).docx
(23-06-24) Rango, poder y privilegios en la consulta médica (doc).docx(23-06-24) Rango, poder y privilegios en la consulta médica (doc).docx
(23-06-24) Rango, poder y privilegios en la consulta médica (doc).docx
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-05-17). DOCTOR, ESTOY EMBARAZADA ¿Y AHORA QUÉ? (DOC)
(2024-05-17). DOCTOR, ESTOY  EMBARAZADA ¿Y AHORA  QUÉ? (DOC)(2024-05-17). DOCTOR, ESTOY  EMBARAZADA ¿Y AHORA  QUÉ? (DOC)
(2024-05-17). DOCTOR, ESTOY EMBARAZADA ¿Y AHORA QUÉ? (DOC)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)
(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)
(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-05-07). ANTICONCEPCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
(2024-05-07). ANTICONCEPCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA(2024-05-07). ANTICONCEPCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
(2024-05-07). ANTICONCEPCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (DOC).docx
(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (DOC).docx(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (DOC).docx
(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (DOC).docx
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (PPT).pptx
(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (PPT).pptx(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (PPT).pptx
(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (PPT).pptx
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-05-06)Sesion Anticoncepción desde atencion primaria (DOC)
(2024-05-06)Sesion Anticoncepción desde atencion primaria (DOC)(2024-05-06)Sesion Anticoncepción desde atencion primaria (DOC)
(2024-05-06)Sesion Anticoncepción desde atencion primaria (DOC)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 

Más de UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II (20)

(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)
(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)
(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)
 
(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (PPT)
(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (PPT)(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (PPT)
(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (PPT)
 
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
 
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (doc).docx
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (doc).docx(2024-06-06) Enfermedad celíaca (doc).docx
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (doc).docx
 
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
 
(2024-06-04). Diagnóstico precoz de una enfermedad grave: GANGRENA FOURNIER ...
(2024-06-04).  Diagnóstico precoz de una enfermedad grave: GANGRENA FOURNIER ...(2024-06-04).  Diagnóstico precoz de una enfermedad grave: GANGRENA FOURNIER ...
(2024-06-04). Diagnóstico precoz de una enfermedad grave: GANGRENA FOURNIER ...
 
(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (ptt).pptx
(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (ptt).pptx(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (ptt).pptx
(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (ptt).pptx
 
(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (doc).docx
(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (doc).docx(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (doc).docx
(2024-30-05) Consejos para sobrevivir a una guardia de traumatología (doc).docx
 
(2024-28-05) Manejo del Ictus (ptt).pptx
(2024-28-05) Manejo del Ictus (ptt).pptx(2024-28-05) Manejo del Ictus (ptt).pptx
(2024-28-05) Manejo del Ictus (ptt).pptx
 
(2024-28-05)Manejo del Ictus (docu).docx
(2024-28-05)Manejo del Ictus (docu).docx(2024-28-05)Manejo del Ictus (docu).docx
(2024-28-05)Manejo del Ictus (docu).docx
 
(2024-05-21). Doctor, estoy embarazada ¿y ahora qué? (PPT)
(2024-05-21). Doctor, estoy embarazada ¿y ahora qué? (PPT)(2024-05-21). Doctor, estoy embarazada ¿y ahora qué? (PPT)
(2024-05-21). Doctor, estoy embarazada ¿y ahora qué? (PPT)
 
(23-06-24) Rango, poder y privilegios en la consulta médica (doc).docx
(23-06-24) Rango, poder y privilegios en la consulta médica (doc).docx(23-06-24) Rango, poder y privilegios en la consulta médica (doc).docx
(23-06-24) Rango, poder y privilegios en la consulta médica (doc).docx
 
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
 
(2024-05-17). DOCTOR, ESTOY EMBARAZADA ¿Y AHORA QUÉ? (DOC)
(2024-05-17). DOCTOR, ESTOY  EMBARAZADA ¿Y AHORA  QUÉ? (DOC)(2024-05-17). DOCTOR, ESTOY  EMBARAZADA ¿Y AHORA  QUÉ? (DOC)
(2024-05-17). DOCTOR, ESTOY EMBARAZADA ¿Y AHORA QUÉ? (DOC)
 
(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)
(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)
(2024-05-14).Manejo de la IC en AP. Abordaje a lo largo de la enfermedad. (PPT)
 
(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
 
(2024-05-07). ANTICONCEPCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
(2024-05-07). ANTICONCEPCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA(2024-05-07). ANTICONCEPCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
(2024-05-07). ANTICONCEPCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
 
(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (DOC).docx
(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (DOC).docx(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (DOC).docx
(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (DOC).docx
 
(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (PPT).pptx
(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (PPT).pptx(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (PPT).pptx
(2024-09-05) Mutilacion genital femenina (PPT).pptx
 
(2024-05-06)Sesion Anticoncepción desde atencion primaria (DOC)
(2024-05-06)Sesion Anticoncepción desde atencion primaria (DOC)(2024-05-06)Sesion Anticoncepción desde atencion primaria (DOC)
(2024-05-06)Sesion Anticoncepción desde atencion primaria (DOC)
 

Último

Lineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdf
Lineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdfLineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdf
Lineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdf
Patricio Irisarri
 
herencia multifactorial, genetica clinica
herencia multifactorial, genetica clinicaherencia multifactorial, genetica clinica
herencia multifactorial, genetica clinica
JerickDelpezo
 
Valoración nutricional del paciente oncológico
Valoración nutricional del paciente oncológicoValoración nutricional del paciente oncológico
Valoración nutricional del paciente oncológico
JavierGonzalezdeDios
 
CUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁN
CUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁNCUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁN
CUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁN
CristinaVerdugoDurn
 
Infografia enfermedades hepaticas……..pdf
Infografia enfermedades hepaticas……..pdfInfografia enfermedades hepaticas……..pdf
Infografia enfermedades hepaticas……..pdf
FabiannyMartinez1
 
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...
JavierGonzalezdeDios
 
Periodoncia Enfermedades Sistémicas .pdf
Periodoncia Enfermedades Sistémicas .pdfPeriodoncia Enfermedades Sistémicas .pdf
Periodoncia Enfermedades Sistémicas .pdf
DianaRubio75
 
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdfFarmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Benissa Turismo
 
El trastorno del espectro autista.pptx
El  trastorno del espectro  autista.pptxEl  trastorno del espectro  autista.pptx
El trastorno del espectro autista.pptx
viarianaax
 
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONESEL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
Mariemejia3
 
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-IEnfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
LucianoAndrePlasenci
 
Prueba de Inteligencia - OTIS - INTEOTIS
Prueba de Inteligencia - OTIS - INTEOTISPrueba de Inteligencia - OTIS - INTEOTIS
Prueba de Inteligencia - OTIS - INTEOTIS
PSICODE20
 
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO O DISFUNCIONAL.pptx
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO O DISFUNCIONAL.pptxTRABAJO DE PARTO PROLONGADO O DISFUNCIONAL.pptx
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO O DISFUNCIONAL.pptx
Elizabeth RS
 
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdfLavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Jhoama Quintero Santiago
 
Norma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdf
Norma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdfNorma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdf
Norma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdf
gn588z5xtj
 
TdR Gestor Cartagena COL-H-ENTerritorio 28.05.2024.pdf
TdR Gestor Cartagena  COL-H-ENTerritorio 28.05.2024.pdfTdR Gestor Cartagena  COL-H-ENTerritorio 28.05.2024.pdf
TdR Gestor Cartagena COL-H-ENTerritorio 28.05.2024.pdf
Te Cuidamos
 
Introduccion al Proceso de Atencion de Enfermeria PAE.pptx
Introduccion al Proceso de Atencion de Enfermeria PAE.pptxIntroduccion al Proceso de Atencion de Enfermeria PAE.pptx
Introduccion al Proceso de Atencion de Enfermeria PAE.pptx
megrandai
 
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN NIÑOS DEL PERU.pdf
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN NIÑOS DEL PERU.pdfINFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN NIÑOS DEL PERU.pdf
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN NIÑOS DEL PERU.pdf
jesusmisagel123
 
Hora dorada en la atención al paciente prematuro.
Hora dorada en la atención al paciente prematuro.Hora dorada en la atención al paciente prematuro.
Hora dorada en la atención al paciente prematuro.
tyer30
 
ABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdf
ABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdfABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdf
ABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdf
JimmyFuentesRivera
 

Último (20)

Lineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdf
Lineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdfLineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdf
Lineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdf
 
herencia multifactorial, genetica clinica
herencia multifactorial, genetica clinicaherencia multifactorial, genetica clinica
herencia multifactorial, genetica clinica
 
Valoración nutricional del paciente oncológico
Valoración nutricional del paciente oncológicoValoración nutricional del paciente oncológico
Valoración nutricional del paciente oncológico
 
CUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁN
CUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁNCUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁN
CUIDAR NUESTRA SALUD_CRISTINA VERDUGO DURÁN
 
Infografia enfermedades hepaticas……..pdf
Infografia enfermedades hepaticas……..pdfInfografia enfermedades hepaticas……..pdf
Infografia enfermedades hepaticas……..pdf
 
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...
 
Periodoncia Enfermedades Sistémicas .pdf
Periodoncia Enfermedades Sistémicas .pdfPeriodoncia Enfermedades Sistémicas .pdf
Periodoncia Enfermedades Sistémicas .pdf
 
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdfFarmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
 
El trastorno del espectro autista.pptx
El  trastorno del espectro  autista.pptxEl  trastorno del espectro  autista.pptx
El trastorno del espectro autista.pptx
 
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONESEL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
 
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-IEnfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
 
Prueba de Inteligencia - OTIS - INTEOTIS
Prueba de Inteligencia - OTIS - INTEOTISPrueba de Inteligencia - OTIS - INTEOTIS
Prueba de Inteligencia - OTIS - INTEOTIS
 
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO O DISFUNCIONAL.pptx
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO O DISFUNCIONAL.pptxTRABAJO DE PARTO PROLONGADO O DISFUNCIONAL.pptx
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO O DISFUNCIONAL.pptx
 
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdfLavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
 
Norma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdf
Norma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdfNorma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdf
Norma Tecnica de Salud de Anemia 213-2024.pdf
 
TdR Gestor Cartagena COL-H-ENTerritorio 28.05.2024.pdf
TdR Gestor Cartagena  COL-H-ENTerritorio 28.05.2024.pdfTdR Gestor Cartagena  COL-H-ENTerritorio 28.05.2024.pdf
TdR Gestor Cartagena COL-H-ENTerritorio 28.05.2024.pdf
 
Introduccion al Proceso de Atencion de Enfermeria PAE.pptx
Introduccion al Proceso de Atencion de Enfermeria PAE.pptxIntroduccion al Proceso de Atencion de Enfermeria PAE.pptx
Introduccion al Proceso de Atencion de Enfermeria PAE.pptx
 
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN NIÑOS DEL PERU.pdf
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN NIÑOS DEL PERU.pdfINFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN NIÑOS DEL PERU.pdf
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN NIÑOS DEL PERU.pdf
 
Hora dorada en la atención al paciente prematuro.
Hora dorada en la atención al paciente prematuro.Hora dorada en la atención al paciente prematuro.
Hora dorada en la atención al paciente prematuro.
 
ABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdf
ABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdfABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdf
ABORDAJE TERAPEUTICO DE CICATRIZ QUELOIDE.pdf
 

(2024-05-14) MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ATENCIÓN PRIMARIA.docx

  • 1. MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA EN ATENCIÓN PRIMARIA: ABORDAJE A LO LARGO DE LA ENFERMEDAD. Mónica Peña Marco Marta Monforte San Román Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector II, Zaragoza. 14 de mayo de 2024.
  • 2. 1 ÍNDICE: 1. Insuficiencia cardíaca y la magnitud del problema. 2. Clasificación de la insuficiencia cardíaca. 3. Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca desde Atención Primaria. 4. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca. a. Tratamiento en pacientes con FEVI reducida. b. Tratamiento en pacientes con FEVI preservada. 5. Abordaje a lo largo de la enfermedad. a. Seguimiento y manejo óptimo del paciente con IC. b. Factores precipitantes de la IC. c. Consulta y seguimiento post alta. d. IC avanzada y cuidados paliativos básicos. 6. Conclusiones. 7. Bibliografía.
  • 3. 2 1. Insuficiencia cardíaca y la magnitud del problema. La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología que se está convirtiendo en un problema de salud pública ya que afecta al 1% de la población general adulta; ocupando más del 50% de las consultas de Atención Primaria y más del 10% de los mayores de 70 años la padecen; pudiéndose convertir en la tercera causa de muerte en nuestro medio. Además, dado que las terapias actuales prolongan la vida de los pacientes con IC, se espera que en las próximas décadas su incidencia aumente. Sin embargo, esto depende de los criterios empleados y de la población estudiada. Las comorbilidades observadas en estos pacientes varían según el sexo. En los hombres se observan mayores tasas de tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes mellitus tipo 2, EPOC, infartos de miocardio y neoplasias. En cambio, las mujeres presentan mayores tasas de obesidad, anemia, fibrilación auricular, depresión, dislipemia e hipertensión. La incidencia y la mortalidad de la insuficiencia cardíaca aumentan con la edad y se observa mayor prevalencia en los hombres. Además, se observa un incremento en la demanda de las consultas de Atención Primaria después del primer episodio de IC. 2. Clasificación de la insuficiencia cardíaca. La principal clasificación actualmente con la IC es según la fracción de eyección ventricular (FEVI). De esta forma, la clasificamos según parámetros ecocardiográficos en reducida con FEVI menor de 50% o preservada FEVI mayor o igual a 50%. Por ello ante un nuevo diagnóstico de IC es de especial interés solicitar un ecocardiograma reglado, para valorar la optimización de tratamiento, que varía según la FEVI.
  • 4. 3 Además, es de gran importancia conocer desde qué clase funcional partimos, para a la hora del manejo de la evolución de los pacientes valorar si el tratamiento está optimizado o necesitamos aumentar fármacos. Esto lo realizaremos con la clasificación de la escala funcional con la escala NYHA (New York Heart Association), que identifica cuatro clases funcionales según la sintomatología y la limitación de la actividad física. Finalmente, siguiendo las nuevas guías de práctica clínica nos centraremos en la sobrecarga y congestión del paciente. En unos pacientes predomina la redistribución de volumen desde el territorio vascular esplácnico al pulmonar, mientras que en otros es la sobrecarga hidrosalina endovascular/intersticial. Los pacientes que presentan aumento de la congestión intravascular se caracterizan por la siguiente sintomatología: elevación de la presión venosa yugular, ortopnea, bendopnea y tercer ruido cardiaco. Lo principal en este fenotipado es el aumento de la distribución vascular intrapulmonar, observándose en la ecografía aumento de líneas B. Para su diagnóstico y seguimiento es de gran utilidad la seriación del NT-proBNP ya que se observa una elevación del mismo.
  • 5. 4 Por otro lado, en los pacientes que presentan aumento de la congestión tisular se observa la presencia de crepitantes, ascitis y edema de extremidades; siendo muy característico y útil para su seguimiento la elevación del CA125. Sería el fenotipado de IC derecha, predominando los edemas de extremidades y observándose en la ecografía derrame pleural y ascitis. La mayoría de pacientes presentan un fenotipado mixto, siendo por tanto una combinación de la sintomatología de ambos; y siendo útil para su diagnóstico ambos marcadores. 3. Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca desde Atención Primaria. En primer lugar, realizaremos desde AP un diagnóstico sindrómico de la IC en pacientes que no han tenido episodios ni hospitalizaciones previas por esta patología, y en los que sospechemos de la misma; siguiendo un algoritmo de la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna).
  • 6. 5 Por ello, lo primero es evaluar la probabilidad de padecer insuficiencia cardiaca. Para ello realizaremos una historia clínica centrada en datos de interés que nos orienten hacia ella, considerando antecedentes y enfermedades concomitantes del paciente; entre los que se encuentran la cardiopatía isquémica, la HTA, la DM, la enfermedad renal crónica, el abuso de alcohol, la quimioterapia o los antecedentes de miocardiopatía. Además, una buena exploración física teniendo en cuenta síntomas de congestión que presente el paciente siendo la disnea de esfuerzo el único síntoma que presenta alta sensibilidad (89%) y moderada especificidad (51%). Por otro lado, la ortopnea es bastante específica pero poco sensible. Adicionalmente, conviene solicitar un ECG para valorar comorbilidades frecuentes de la IC; así como, fibrilación auricular de novo, ondas Q sugestivas de isquemia o miocardiopatía. Además de patologías como la hipertrofia ventricular izquierda derivada de una HTA con mal control o la miocardiopatía hipertrófica y los bloqueos completos de rama izquierda. Todas ellas pueden asociarse con un peor pronóstico en los pacientes con IC. Una vez seguidos estos pasos, si persiste la sospecha de IC conviene solicitar un Péptido natriurético (PN), ya que son los biomarcadores más importantes para la detección, diagnóstico y evaluación del pronóstico de la IC. Cabe destacar que aunque el BNP tiene mucha relevancia en la sospecha diagnóstica de IC, la evidencia científica ha demostrado que el NT-proBNP es el más recomendado. Tras la determinación del NT-proBNP se debe realizar una monitorización al alta hospitalaria y una optimización del tratamiento para identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de hospitalización y/o peor pronóstico. Esta determinación adquiere gran importancia en pacientes con sospecha de IC como prueba diagnóstica inicial ya que valores inferiores a BNP<35 y Pro-BNP<125 descartan con alta probabilidad el diagnóstico de IC. Dichos valores varían según determinadas patologías concomitantes que deben tenerse en cuenta, y hay diversas patologías que alteran sus valores.
  • 7. 6 El ecocardiograma transtorácico es una herramienta fundamental en la IC ya que no solo la clasifica según la medición de la FEVI (clasificación primordial en el momento actual), sino que valora la presencia de cardiopatía estructural, así como valvulopatías o derrame pericárdico. En segundo lugar, cabe destacar la importancia de identificar y confirmar un diagnóstico etiológico. Para ello conviene añadir a las pruebas previamente mencionadas, una bioquímica general, un hemograma, un metabolismo del hierro, unas troponinas y función tiroidea para completar el estudio.
  • 8. 7 4. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca. La diferenciación de los pacientes con IC según la FEVI es importante, dada su relación con diferentes etiologías subyacentes, comorbilidades y, sobre todo, la respuesta al tratamiento. Es primordial conocer la FEVI de los pacientes, para así establecer el tratamiento óptimo, que variará según la misma. El tratamiento médico de la IC tiene como objetivos: reducir la mortalidad total y/o cardiovascular; disminuir las hospitalizaciones, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida, y prevenir o retrasar el deterioro de la función cardíaca, es decir, modificar la evolución temporal de la IC. a. Tratamiento en pacientes con FEVI reducida. El esquema de tratamiento en pacientes con FEVI reducida (<40%), se basa en 4 pilares básicos, que son fundamentales para el manejo óptimo de nuestros pacientes, y son: los betabloqueantes, los antagonistas de mineralocorticoides (ARM), los iSGLT2, y el sacubitrilo/valsartán. Además, en caso de congestión, será necesario añadir diuréticos, siempre utilizando la mínima dosis necesaria.
  • 9. 8 Estos fármacos, se recomienda introducirlos de manera precoz, según la tolerancia del paciente (uno de los problemas más frecuentes), siendo más trascendente el bloqueo de las cinco vías relacionadas con la progresión de la IC, que el alcanzar dosis máximas de alguno de estos fármacos impidiendo la prescripción del resto. Tenemos que individualizar cada caso, y entre los factores claves que pueden ayudarnos a establecer un orden para alcanzar el reto planteado de la optimización precoz, se encuentra la identificación de variables clínicas como la presión arterial (PA), la frecuencia cardiaca (FC), la fibrilación auricular (FA), la disfunción renal, los niveles de potasio y grado de congestión. Por otra parte, dependiendo de las comorbilidades que presente cada paciente, cada uno se beneficiará más de un fármaco u otro, por lo que si no se tolera el tratamiento óptimo, se deberían priorizar los fármacos según comorbilidades (si el paciente presenta Diabetes Mellitus, priorizaremos el mantenimiento del iSLGT2; si tiene FA priorizaremos el BB…etc). El algoritmo esquematiza la pauta de inicio y titulación de sacubitrilo-valsartán según las características de nuestro paciente. Recordemos que en aquellos pacientes con uso previo de IECA, debemos suspender su uso 36 horas antes del inicio de sacubitrilo-valsartán. En caso de uso de ARA-II, simplemente reemplazamos su uso por la combinación, sin necesidad de un periodo de lavado. Hay 3 presentaciones: 24 mg/26 mg (dosis baja), 49 mg/51 mg (dosis de inicio), 97 mg/103 mg (dosis objetivo). Las alteraciones renales y hepáticas nos obligan a considerar ajustes de las dosis.
  • 10. 9 A continuación, se describen comorbilidades importantes a tener en cuenta a la hora de introducir el sacubitrilo-valsartán: - Hipotensión arterial cuando monitorizamos al paciente: Debemos valorar los fármacos concomitantes, el estado de la volemia y la presencia de congestión en el paciente. Podemos reducir la dosis del diurético y revaluar. Si a pesar de esto persiste sintomático, se puede reducir temporalmente la dosis o incluso interrumpirla y posteriormente revaluar al paciente para un nuevo intento de titulación al alza de la dosis. - Hiperpotasemia: No se recomienda iniciar el fármaco con un nivel de potasio superior a 5,4 mmol/l. Debemos monitorizar los niveles de este electrolito especialmente en población con riesgo de insuficiencia renal, diabetes mellitus o hipoaldosteronismo. En caso de hiperpotasemia, podemos valorar un ajuste de medicamentos concomitantes que la favorezcan o disminuir temporalmente la dosis del fármaco o incluso interrumpirlo con niveles de potasio superiores a 5,4 mmol/l. Puntos clave en el seguimiento del paciente con sacubitrilo-valsartán: ● Monitorizar la presión arterial, el potasio sérico y la creatinina. ● En caso de hipotensión o hiperpotasemia superior a 5,4 mmol/l, valorar reducir la dosis o interrumpir el tratamiento, según sea conveniente. ● El BNP no es un biomarcador adecuado para valorar la IC en pacientes tratados con este fármaco. Con el sacubitrilo se elevan las concentraciones de BNP, por ello el único útil a la hora de monitorizar a estos pacientes en el NT-proBNP. ● En la práctica clínica, debemos recordar que el sacubitrilo-valsartán tiene un manejo similar al de un IECA. Por otra parte, la evidencia sobre el tratamiento de la sobrecarga hídrica en el ámbito ambulatorio es menor. En primer lugar, hay que establecer la gravedad, y distribución regional y compartimental del exceso hídrico de cada paciente utilizando un abordaje multiparamétrico.
  • 11. 10 En pacientes que no muestren datos de exceso de volumen o congestión, se recomienda prescribir el tratamiento diurético a dosis bajas, de forma gradual, y solo plantear la retirada en aquellos euvolémicos que hayan permanecido al menos seis meses sin ninguna descompensación y con tratamiento diurético oral estable (40-80 mg de furosemida). Es muy importante la educación del paciente en el abordaje del esquema diurético ambulatorio. Siguiendo el esquema del paciente hospitalizado, en el ambulatorio también deberemos diferenciar si la sobrecarga hidrosalina es leve, moderada o grave. Para ello, debemos emplear puntuaciones de congestión que incluyan variables clínicas, biomarcadores y pruebas de imagen: Los diuréticos de asa son los primeros fármacos que se deben emplear, sabiendo que hay que ajustar la dosis según la exposición previa a estos y la situación clínica del paciente. En pacientes con congestión leve o moderada sin tratamiento diurético previo, iniciaremos tratamiento con furosemida VO, a dosis de 40-80 mg/día y lo reevaluaremos en una semana. Si el paciente ya tomaba diuréticos, aumentaremos la dosis de furosemida hasta 120 mg/día VO, repartidos en 2 tomas. En el caso de que ya esté tomando 120 mg de furosemida VO, al día, bloquearemos la nefrona a otros niveles, añadiendo un segundo diurético (HCTZ, ACZ o ARM). Deberá ajustarse la dosis de HCTZ a la función renal (filtrado glomerular estimado > 50 ml/min/1,73 m2: 25 mg día; 20-50 ml/min/1,73 m2: 50 mg día y < 20 ml/min/1,73 m2: 100 mg/día). La dosis inicial de ACZ será de 250 mg/día VO, siendo la dosis máxima de 500 mg/día VO. Se priorizará el empleo de tiazidas como segundo diurético, excepto en los pacientes con alcalosis metabólica hipoclorémica, para los que la ACZ es la primera opción. En caso de hipopotasemia asociada, se puede valorar los ARM como ahorradores de potasio. Ante una descongestión efectiva precoz, se retirará el segundo diurético y se mantendrá la dosis basal de furosemida.
  • 12. 11 En caso de respuesta satisfactoria, pero más lenta y cuando exista una cardiopatía que predisponga a mayor riesgo de congestión (por ejemplo, pacientes con regurgitación tricúspidea grave), se podría mantener la tiazida o la ACZ de manera crónica a dosis más bajas. Si, por el contrario, persiste la sobrecarga hídrica, aumentaremos la dosis del segundo diurético o, si ya está en dosis plenas, administraremos un tercer diurético (tiazidas, ACZ o ARM). En caso de hiponatremia y predominio de sobrecarga hídrica tisular, el empleo de iSGLT2 debe ser una prioridad. Cuando, además de predominio de sobrecarga de volumen tisular, coexista hiponatremia, los acuaréticos (tolvaptán 15-30 mg/día o urea 15-30 g/día) son fármacos para considerar. Es necesario que todo paciente en tratamiento con un régimen diurético intensivo tenga un estrecho seguimiento clínico y bioquímico. Las modificaciones del tratamiento diurético en estos pacientes necesitan un control estrecho durante la semana posterior, que debe priorizar el control de la función renal y los electrolitos. En los pacientes con congestión persistente, pese a las medidas descritas, será necesario remitirlos a urgencias hospitalarias para que reciban tratamiento parenteral. Los pacientes requieren de una revaluación precoz, clínica, analítica y ecográfica durante la primera semana.
  • 13. 12 La puntuación de congestión clínica valora de 0 a 3 cada una de las 5 variables, con un puntaje máximo de 15. Sería recomendable que el paciente presentase en los controles un puntaje <2. En general, es preferible que este tipo de abordaje parenteral se haga en un entorno ambulatorio (consulta externa, hospital de día, o unidad de IC o cardiorrenal), siempre y cuando el paciente no presente criterios de hospitalización, como disnea de reposo, insuficiencia respiratoria aguda, inestabilidad hemodinámica o ausencia de respuesta a pautas parenterales ambulatorias. Se puede llegar finalmente a una situación de resistencia o refractariedad a las medidas adoptadas. Antes de establecer esta alteración, deberemos descartar otras causas, como son: un mal cumplimiento de las medidas higienicodietéticas, la falta de adherencia al tratamiento, la hipoperfusión renal por excesivo uso de vasodilatadores o un componente de bajo gasto en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo que puedan beneficiarse de tratamiento inotrópico, entre otros.
  • 14. 13 b. Tratamiento en pacientes con FEVI preservada. En cuanto a los progresos realizados en el tratamiento de pacientes con FEVI preservada (≥ 50%) , hay estudios que demuestran que los ISGLT2 tanto Empaglifozina como Dapaglifozina disminuyen significativamente el evento principal (muerte cardiovascular u hospitalización por IC) en pacientes con IC y FEVI > 40%, independientemente del estado diabético. Esto supone un gran avance, ya que, sumado al tratamiento sintomático, a un estilo de vida saludable, a la rehabilitación cardíaca y al abordaje de la comorbilidad, disponemos de un fármaco que puede influir de forma significativa en el pronóstico de esta enfermedad. 5. Abordaje y manejo ambulatorio a lo largo de la enfermedad: a. Seguimiento y manejo óptimo del paciente con IC. La IC es una enfermedad que evoluciona de manera progresiva. Sin embargo, la optimización de su manejo diagnóstico y terapéutico puede enlentecer la velocidad de deterioro de la función cardíaca. La supuesta idea de la estabilidad de la IC puede inducir al médico de familia a mantener una inercia terapéutica que conviene corregir. Por lo tanto, la detección desde AP de estos pacientes «falsamente estables» es fundamental para reducir futuras hospitalizaciones. Por lo que para ello, es de utilidad incluir en nuestras consultas 5 preguntas básicas propuestas en el proyecto ICEBERG, ya que su fácil aplicación y la gran información que aportan es de gran utilidad para realizar un seguimiento óptimo.
  • 15. 14 Según las respuestas y evolución de nuestros pacientes, deberemos junto con el equipo de enfermería, incidir en la educación del paciente respecto a su enfermedad, así como del cumplimiento terapéutico y del buen control de sus comorbilidades. Debemos enseñar al paciente factores precipitantes de la IC; sin olvidar incidir y enseñar al paciente unas buenas medidas de autocuidado y hábitos saludables, parte fundamental para un buen pronóstico de su enfermedad. Además de la anamnesis y la exploración física del paciente, para monitorizar el seguimiento de la IC, existen diferentes biomarcadores analíticos, que durante los últimos años, han experimentado una importante relevancia, por lo que constituyen una importante herramienta diagnóstica y permiten monitorizar la respuesta al tratamiento, evaluar el pronóstico de los pacientes, estratificar adecuadamente el riesgo y servir como marcador precoz de posible daño vascular.
  • 16. 15 En primer lugar, es recomendable ir evaluando los valores de NT-proBNP cada 1-3 meses hasta lograr los objetivos de reducción establecidos en pacientes con alto riesgo y peor pronóstico (aquellos que presentan patología concomitante así como enfermedad coronaria, taquiarritmias, HTA, infecciones previas, EPOC, embolias o baja adherencia terapéutica). Sin embargo, en los pacientes con bajo riesgo y tratamiento optimizado no es precisa la monitorización seriada de las concentraciones de NT-proBNP; aunque las guías recomiendan una recomendación anual para evitar posibles descompensaciones. Por otra parte, las troponinas son proteínas que se encuentran en las células miocárdicas que solo se liberan a la circulación ante un daño miocárdico grave como la apoptosis del cardiomiocito. Las troponinas T y I de alta sensibilidad son biomarcadores de daño miocárdico cuyos valores se incrementan en la ICA o ante descompensaciones del paciente con IC. En comparación con las troponinas clásicas, las troponinas de alta sensibilidad detectan mejor la necrosis cardíaca y tienen un valor pronóstico adicional en los pacientes con IC. Frente a la determinación única de la troponina de alta sensibilidad, la monitorización periódica puede aportar información sobre la respuesta al tratamiento y la posible existencia de efectos adversos. Aunque su valor pronóstico en la IC no es equiparable a los PN, unas concentraciones altas de estas troponinas pueden predecir la respuesta al tratamiento con algunos fármacos, y se asocian con un mayor riesgo de mortalidad, progresión y rehospitalización en pacientes con IC. Además, algunos estudios sugieren la utilidad del antígeno carbohidrato 125 (CA125) como biomarcador en pacientes con IC, al asociarse con parámetros clínicos de congestión como ingurgitación yugular, edema periférico, hepatomegalia, ortopnea y crepitante. También tiene utilidad en la estratificación del riesgo, en la reducción del riesgo de hospitalización por IC y como valor adicional al ya mostrado por el NT-proBNP en la predicción de mortalidad. Los niveles de CA125 se correlacionan con la clínica y los parámetros ecocardiográficos relacionados con la gravedad de la IC. Por otra parte, proporciona información sobre el grado de congestión extravascular presente en la IC y orienta el tratamiento diurético, por lo que ofrece una gran capacidad predictiva de episodios adversos y utilidad para guiar el tratamiento depletivo en la IC. Actualmente, el CA125 podría emplearse como marcador de congestión en casos de ICA, durante la fase de transición o en casos de reevaluación temprana tras un ingreso por ICA. b. Factores precipitantes de la IC. En nuestras consultas, debemos estar alerta de los factores de riesgo en nuestros pacientes, que pueden precipitar IC, y realizar además un buen manejo de las comorbilidades de nuestros pacientes con IC, para evitar descompensaciones de su IC establecida.
  • 17. 16 Por tanto, además de un buen control de los signos y síntomas de IC, debemos realizar un control activo de sus comorbilidades como por ejemplo: evitar HTA mal controlada, realizar un seguimiento estrecho en pacientes con SCA previos, infecciones como neumonía o sepsis, TEP, arritmias con inadecuado control de FC, mala adherencia al tratamiento farmacológico de IC, sobrecarga de volumen (por sueroterapia o transfusiones), anemia, exceso de sal en la dieta, toma de AINES, alteraciones endocrinas (tirotoxicosis), toma de fármacos inotrópicos negativos (Diltiazem), o antineoplásicos (Antraciclinas), o la toma de tóxicos (alcohol…). Es de gran importancia recalcar que la anemia es un factor precipitante muy frecuente de IC; por ello, es fundamental tratarla siempre lo primero. c. Consulta y seguimiento post alta. Tras el alta hospitalaria de un paciente por descompensación de su IC, debemos realizar un seguimiento de forma más estrecha. Lo recomendable es programar una consulta con nuestro paciente en menos de una semana tras el alta, y para ello nuestro deber es intentar promocionar un acceso fácil, ya sea telefónico o presencial, a nuestra consulta médica y de enfermería. Durante la revisión deberíamos realizar una anamnesis dirigida a los síntomas de IC, y buscar sintomatología referida a su comorbilidad, diademas de una exploración física general, y una toma de sus constantes, sobre todo dando un valor importante al peso, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. Añadir por otra parte exploraciones complementarias como solicitar una analítica sanguínea de control, que incluya hemograma, perfil renal e iones y los péptidos natriuréticos y otros marcadores cardiacos analíticos que tengamos a nuestro alcance como el CA125. Además de realizar un ECG, y según la disponibilidad, realizar una valoración ecográfica de la congestión. Además, deberemos planificar el tratamiento y seguimiento con el paciente. En primer lugar, optimizar su tratamiento si es necesario, revisar la toma correcta de la medicación pautada y su adherencia, además de comprobar la existencia o no de efectos adversos. También, valorar el grado de conocimiento de la enfermedad del paciente y de sus cuidadores, y explicar cómo actuar en caso de signos de alarma, nueva descompensación o si es necesario realizar modificaciones relevantes en el tratamiento, y explicar los puntos clave del autocuidado. Por último, pactar con el paciente la sistemática de seguimiento en nuestras consultas, y pactar la próxima revisión.
  • 18. 17 d. IC avanzada y cuidados paliativos básicos. Con el objetivo de conseguir el mayor beneficio para el paciente, lo óptimo es trabajar con un equipo multidisciplinar, y tener una buena coordinación con Unidades de IC avanzada y de Cuidados Paliativos, para acompañar al paciente también al final de su enfermedad. Por tanto, debemos de contar con el apoyo de dichas unidades, cuando estemos ante pacientes que cumplan los siguientes criterios: Estos pacientes requerirán tratamientos para paliar su sintomatología y para acompañarles durante el final de sus vidas, de una forma confortable.
  • 19. 18 6. Conclusiones: La IC es una enfermedad prevalente con alta morbimortalidad cuyo diagnóstico y manejo óptimo plantea un desafío para la atención primaria. Para prevenir y para evitar una peor evolución de los pacientes con IC, no debería retrasarse el diagnóstico y el tratamiento adecuado en pacientes con clínica compatible. La importancia, la necesidad y la utilidad de la medición de los PN y otros biomarcadores analíticos en el manejo de la IC en el ámbito de la AP se resume con las siguientes conclusiones: - La medición de los PN constituye una herramienta fundamental que ayuda a la toma de decisiones clínicas y diagnósticas de la IC. - Cuanto mayor sea la concentración de PN, peor es la evolución clínica de los pacientes con IC y mayor es el riesgo de complicaciones. - La determinación inicial de los PN es preferible a la solicitud de ecocardiografía por su menor demora en la realización y mejor coste-efectividad y coste-utilidad. Es primordial conocer la FEVI de los pacientes, para lo que habrá que realizar una ecocardiografía; para optimizar la terapia, cuádruple en aquellos con FEVI reducida y diuréticos y ISGLT2 en aquellos con preservada. Un buen manejo con seguimiento estrecho por parte de Atención Primaria de estos pacientes es fundamental para evitar reingresos, ya que se convierten en reingresadores frecuentes por descompensaciones.
  • 20. 19 7. Bibliografía: A. Llàcer P, Romero G, Trullàs JC, de la Espriella R, Cobo M, Quiroga B, et al. Consenso sobre el abordaje de la sobrecarga hidrosalina en insuficiencia cardiaca aguda. Recomendaciones SEMI/SEC/S.E.N. Rev Española Cardiol. 2024;(x):1–10. B. García-Pinilla JM, et al. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020;73(1):69-77. C. Obaya Rebollar JC. New approaches in the treatment of heart failure: A change in therapeutic strategy. Aten Primaria [Internet]. 2022;54(5):102309. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2022.102309 D. Castillo Moraga MJ, Turégano-Yedro M, Pallarés-Carratalá V, Seoane-Vicente MC, Serrano Cumplido A, Ruiz-García A, et al. SEMERGEN positioning on approaching chronic heart failure in primary care. Semergen. 2022;48(2):106–23. Disponible en: https://www.elsevier.es/es- revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-posicionamiento-semergen-el-abordaje- insuficiencia-S1138359321003440 E. Gonzalez-Loyola FE, Muñoz MA, Navas E, Real J, Vinyoles E, Verdú-Rotellar JM. Burden of heart failure in primary healthcare. Aten Primaria. 2022;54(8). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35777242/ F. Turégano-Yedro M, Ruiz-García A, Castillo-Moraga MJ, Jiménez-Baena E, Barrios V, Serrano- Cumplido A, et al. The natriuretic peptides in the diagnosis of heart failure in primary care setting. Semergen. 2022;48(7). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina- familia-semergen-40-articulo-los-peptidos-natriureticos-el-diagnostico-S1138359322001861 G. Comín-Colet J, Enjuanes C, Lupón J, Cainzos-Achirica M, Badosa N, Verdú JM. Transiciones de cuidados entre insuficiencia cardiaca aguda y crónica: pasos críticos en el diseño de un modelo de atención multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización recurrente. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):951–61. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-transiciones- cuidados-entre-insuficiencia-cardiaca-articulo-S0300893216301130 H. Manejo de la Insuficiencia Cardíaca al final de la vida. 2020;73(1):2200. Disponible en:https://semergen.es/files/docs/biblioteca/guias/2020/noviembre_2020/Manejo-IC.pdf I. Camafort M, Casado J, Cerqueiro JM. Protocolo de manejo de la insuficiencia cardiaca aguda. Semi. 2019; Disponible en: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/nv_semi_protocolo- manejo-2022.pdf