Todo lo relacionado con sistema nervioso humano

1. SISTEMA
NERVIOSO

2. SISTEMA NERVIOSO
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL (SNC)
SISTEMA NERVIOSO
PERIFERICO (SNP)

3. Exploracion
neurológica
La exploración neurológica (EN) es la
herramienta clínica más importante con que se
cuenta en medicina para la detección y
diagnóstico de las enfermedades del sistema
nervioso.

4. Propositos de la EN
● Establecer si existe o no, una lesión o una
alteración funcional en el sistema nervioso,
tanto central como periférico.
● Señalar cuál es la topografía de esta lesión o
alteración funcional, es decir, en qué parte del
sistema nervioso se encuentra la alteración
(tallo cerebral, corteza cerebral, nervio
periférico, etc.)
● Apoyar para conocer cuál es la naturaleza o
etiología de la lesión (hemorragia, infarto,
absceso, tumor, etc.).
● Realiza una exploración neurológica de
detección en todos los pacientes, incluso
aquellos sin síntomas neurológicos.

5. En la exploración neurológica se valoran:
1. Estado mental: Conducta y estado mental.
2. NC del I al XII.
3. Sistema motor: masa, tono y fuerza musculares; coordinación, marcha y postura.
4. Sistema sensitivo: dolor y temperatura, posición y vibración, tacto superficial,
discriminación.
5. Reflejos de estiramiento muscular, abdominales y plantares

6. Inspeccion general
● La impresión general del paciente aporta información
crucial desde el punto de vista neurológico.
1. La inspección inicia desde que el paciente ingresa al box o
incluso antes, al vislumbrar al paciente desde la sala de
espera.
2. Evalúa el estado de vigilia, su constitución corporal
(signos de baja de peso, emaciación o caquexia),
presentación y cuidado personal; posición y forma del
tronco, cabeza y extremidades.
3. Observar si viene acompañado o no, el grado de
asistencia que necesita, y las características de la marcha
al aproximarse a la consulta.

7. Inspeccion general
5. Además, es recomendable valorar y registrar el grado de cooperación del individuo, la presencia de
alguna facie característica, edad aparente versus cronológica y su actitud (de pie, sentado o acostado).

8. Inspeccion general

9. EXPLORACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA Y LAS
“FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES”
1. Alerta o despierto: Un paciente alerta abre los ojos, mira al interlocutor y responde de forma plena y
adecuada a los estímulos (vigilia intacta).
2. Letárgico: El paciente parece adormecido, pero abre los ojos y mira al interlocutor, responde a las
preguntas y luego se duerme.
3. Obnubilado: El paciente obnubilado abre los ojos y mira al interlocutor, pero responde lentamente y está
algo confundido. La alerta y el interés por el entorno disminuyen.
4. Estupor: El paciente estuporoso se despierta del sueño sólo con estímulos dolorosos. Las respuestas
verbales son lentas e incluso inexistentes. El paciente cae en un estado de ausencia de respuesta cuando
cesa el estímulo. Hay una percepción mínima de sí mismo o del entorno.
5. Coma: No hay respuesta.
Conciencia
1.- Cuantitativo (evaluación)
Se evalúa según el nivel de reactividad con el medio. Evaluar el nivel y estado de conciencia del
paciente.

10. Escala de Coma de Glasgow
● Se usa para medir el compromiso de conciencia
cuantitativo. Considera la apertura ocular, las
respuestas verbales y motoras.
● Respuesta a estímulos dolorosos: las maniobra
más comúnmente utilizadas son la de Foix
(presión detrás del ángulo mandibular hacia la
apofisis estiloides) o la compresión del trapecio.
Otras opciones son generar fricción en el
esternón, trapecio, clavícula,
esternocleidomastoideo o lecho ungueal. La
respuesta puede ser quejido, mueca o retirada al
dolor.

11. EXPLORACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA Y LAS
“FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES”
2.- Cualitativo (evaluación)
• Alucinaciones
• Ilusiones
• Delirios
Se describe como una alteración de la percepción en el que predomina un estado afectivo que
genera reacciones inadecuadas al contexto, una actividad psicomotora aumentada o deprimida,
asociada a una disminución variable de la vigilia.

12. Funciones cerebrales superiores
1. Orientación:
- Persona
- lugar
- tiempo
2. Lenguaje:
• Lenguaje espontaneo: Pedir que describa a qué se dedica.
- Disartria o bien articulado
- Coherencia
• Repita frases complicadas
- Nombre algunos objetos cotidianos al mostrárselos.
• Evaluar la comprensión
- Realizar un acto

13. 3. Memoria
• Corto plazo
Memorizar 3 objetos que no estén relacionados ni fonológica ni
semánticamente (por ejemplo: bicicleta, escritorio, cepillo, etc.), y minutos
después pedir que los recuerde (idealmente después de haberle realizado otra
pregunta diferente que funcione como distractor).
• Mediano y largo plazo
Preguntar, por ejemplo, ¿a dónde fue o que comió el día de ayer?, ¿en donde
nació?, ¿cuál es su fecha de nacimiento?
4. Calculo
Se le pide al paciente que a 100 le reste 7 de manera consecutiva en 5 ocasiones,
de la siguiente manera: ¿Cuánto es 100 menos 7? Respuesta 93… ¿Cuánto es 93
menos 7? Respuesta 86… y así sucesivamente

14. Anamnesis
01
Síntomas frecuentes o preocupantes.
Cefalea
02
Motivan una anamnesis más específica y exploración
neurológica centrada en la presencia de
nistagmo(movimiento involuntario del ojo)
y signos de foco neurológico. Sobre todo en los pacientes
ancianos, asegúrate de preguntar por la medicación.
• El paciente tiene la sensación de que va a desmayarse o de que
está a punto de caer o perder el conocimiento (presíncope)?, o
¿se siente inestable y sin equilibrio (desequilibrio o ataxia)?,
¿constata vértigo real, con sensación de estar girando o de que
lo haga el entorno?
Mareos o vértigo
03
Aclarar a que se refiere el paciente: fatiga,
somnolencia o perdida real de la fuerza.
¿Qué áreas del cuerpo se hallan afectadas?,
¿se trata de una debilidad generalizada o
delimitada a la cara o un miembro?,
¿intervienen ambos lados del cuerpo o sólo
uno?, ¿qué movimientos se ven afectados?
Debilidad
04
¿Sufre hormigueo como “pinchazos y
piquetes”, una alteración de la sensibilidad
llamada parestesia, sensaciones
distorsionadas (disestesia) o su sensibilidad
está reducida o completamente ausente?
Entumecimiento, sensibilidad
anómala o ausente
¿La cefalea se agudiza con la tos, los estornudos o
los movimientos repentinos de la cabeza, que
pueden elevar la presión intracraneal?
Intensidad , localización, duración y cualquier
síntoma asociado, como visión doble, cambios en
la vista y debilidad o pérdida de la sensibilidad

15. Anamnesis
05
Pérdida transitoria del
conocimiento (casi síncope y
síncope).
05
Las convulsiones pueden ser sintomáticas, con una
causa identificable, o idiopáticas
Crisis convulsivas.
03
¿El temblor tiene lugar en reposo?,
¿empeora con los movimientos
intencionados voluntarios o al
mantener una postura?
Temblores y movimientos
involuntarios
Empieza descubriendo si el paciente realmente pierde el
conocimiento. síncope o presíncope.
¿Oyó algún ruido externo o voces durante el episodio,
se sintió mareado o débil, pero en realidad no llegó a
desmayarse, lo que es indicativo de casi síncope o
presíncope?
¿experimentó una pérdida total del conocimiento, un
síntoma más grave que representa un síncope real, que
se define como la pérdida repentina pero temporal del
conocimiento y el tono postural debido a hipoperfusión
global transitoria del cerebro?

16. EXPLORACIÓN
DE LOS
NERVIOS
CRANEALES

17. Deberá realizarse en forma:
● Ordenada
● Bilateral
● Comparativa.

18. Nervio olfatorio (I)
Objetivo:
Evaluar el olfato al identificar y discriminar olores y su intensidad.
1.- Primero asegúrate de que cada fosa nasal esté abierta, luego
comprime un lado de la nariz y pide al paciente que inhale por el
otro.
2.- El paciente debe cerrar entonces ambos ojos.
3.- Obstruye una fosa nasal y verifica el olfato en la otra,
presentando sustancias. Evita los estímulos nocivos, como el
amoníaco, que pueden estimular el quinto nervio craneal.
4.- Pregunta al paciente si huele algo y, en tal caso, de qué se
trata. Explora el otro lado.

19. Nervio olfatorio (I)
En caso de que el paciente refiera alguna
alteración, es importante considerar sus
antecedentes e identificar factores que se
encuentren asociados a ella.
ESPERADOS:
Capaz de percibir y generalmente de identificar
el olor por cada lado.
INESPERADOS:
• Anosmia (pérdida de olfato o incapacidad
para diferenciar olores).
• Hiposmia (disminución del sentido del olfato)
• Disosmia (distorsión del olfato)
La pérdida del olfato
tiene lugar en las
afecciones
sinusales:
• El traumatismo
craneoencefálico
• El hábito
tabáquico
• El envejecimiento
• El consumo de
cocaína
• La enfermedad de
Parkinson.

20. 01
Agudeza visual
(lejana y cercana)
Nervio óptico (II)
03
02
Campos visuales Oftalmoscopía directa o
examen de fondo de ojo
Su exploración comprende 3 pasos, que deben
realizarse en el siguiente orden:

21. AGUDEZA VISUAL LEJANA
• Utilizar la tabla de Snellen con una distancia
de seis metros.
• En caso de no contar con este instrumento,
realizar una evaluación “gruesa” mostrándole
al paciente su mano a distintas distancias,
pidiéndole que cuente el número de dedos
que distingue.
AGUDEZA VISUAL CERCANA
Se utiliza la tabla de Jaeger, que muestra una serie de
texto en tamaño decreciente, que muestra letras y
números que deben colocarse a 30 cm de distancia y se
identifica cuál es la línea de tipo más pequeño que puede
leer correctamente.
En pacientes >45 años.
ESPERADOS: Visión 20/20, con
lentes o sin ellas, para la visión
lejana y cercana en cada ojo.
INESPERADOS: Miopía
La presbicia causa problemas de
enfoque para la visión cercana, y se
presenta en adultos maduros y
mayores. Una persona con presbicia
a menudo ve mejor cuando la tarjeta
se encuentra más alejada

22. Campos visuales por confrontación.
Campimetría por confrontación: en la que el médico
compara sus campos visuales con los del paciente. Ambos
cubren un ojo de manera contralateral y deberán mantenerse
mirando fijamente el ojo descubierto del otro. El paciente
deberá indicar cuando vea o deje de ver el dedo u objeto.
Permite detectar defectos importantes del campo visual
como la hemianopsias y algunas cuadrantanopsias
En es una técnica valiosa para la detección de las lesiones en las vías visuales anterior y posterior
Las causas de defectos de la vía
anterior incluyen glaucoma,
neuropatía óptica, neuritis óptica y
glioma. Los defectos de la vía
posterior incluyen ictus y tumores del
quiasma.

23. FONDO DE OJO
Se hace incidir el rayo de luz en el ojo a explorar a una
distancia de 30-35 cm en dirección nasal.
Se observará la retina y se siguen los vasos hacia la
retina nasal hasta encontrar el disco óptico
Se realiza la exploración de sus estructuras con un
oftalmoscopio.
Se evalúa el color, tamaño y grado de turgencia o
elevación del disco óptico,la mácula, y el color y textura
de la retina.
Se revisan también en los vasos retinianos el calibre,
regularidad, muescas en los cruces arteriovenosos,
presencia de exudados, hemorragias u otras
alteraciones.

24. Nervios oculomotores (III, IV y VI)
Estos nervios se evalúan en conjunto, ya que todos inervan a los músculos
relacionados con los movimientos oculares.
MOTILIDAD EXTRÍNSECA DEL OJO
Mirar continuamente los movimientos
oculares del paciente para evaluar si
son conjugados y simétricos.
a) Inspeccionar la amplitud y simetría de la hendidura
palpebral.
b) Inspeccionar que la mirada conjugada sea normal;
es decir, que ambos globos oculares se
encuentran simétricos, en posición central cuando
se encuentran en reposo y no presenten ninguna
desviación.

25. MOTILIDAD INTRÍNSECA DEL OJO
(III NERVIO)
a) Morfología y diámetro de las pupilas: Forma (circular), contorno (regular), situación (central), tamaño
(2-5 mm) y simetría (iguales en tamaño [isocoria], asimetría en el diámetro [anisocoria]).
b) b)Reflejos pupilares (preferentemente oscurecer la habitación): Se trata de reflejos mixtos en los
que participa tanto el II nervio (componente aferente), como el III nervio (componente eferente).
Reflejo fotomotor directo: Perpendicularmente al ojo, se dirige un haz
luminoso a la oreja del paciente y se desplaza medialmente hasta que
incide sobre la pupila. Deberá observarse contracción de la pupila
(miosis) en el ojo estimulado.
• Reflejo consensual o fotomotor indirecto: El estímulo y la
respuesta son los mismos, sólo que esta vez deberá ponerse atención
en el ojo contralateral, en el cual deberá observarse la contracción de
la pupila contralateral.
La realización de ambos reflejos permitirá, en el caso de una midriasis
pupilar unilateral, diferenciar si se trata de una alteración del nervio
óptico (II) vs. nervio oculomotor (III)

26. ESPERADOS: Ambas pupilas de igual
tamaño, respuesta consensual y
equivalente de acomodación y a la luz,
movimientos oculares simétricos en
los seis puntos cardinales de la
mirada.
INESPERADOS:
Diplopia horizontal o vertical
Ausencia de alguno de los hallazgos
esperados.
Ptosis.
Se observa diplopia en
las lesiones del tronco
encefálico o el cerebelo,
y con la debilidad o
parálisis de uno o más
músculos extraoculares,
como en la diplopia
horizontal por parálisis
del NC III o VI, o la
diplopia vertical por
parálisis del NC III o IV.
La ptosis indica:
- Parálisis del NC III
- Síndrome de Horner (ptosis, miosis,
anhidrosis en la frente) lesión de la vía
oculosimpatica, desde el hipotálamo
hasta el ojo.

27. Nervio trigémino (V)
Se evalúan sus funciones motora y sensitiva:
Motora
Por inspección se valora el trofismo de
los músculos masetero y temporal.
Sensitiva
Se explora la sensibilidad facial táctil de las
tres ramas del nervio (oftálmica, maxilar y
mandibular).

28. Motor: Tono muscular facial
Palpación de los
músculos temporales
Palpación de los
músculos maseteros
Al palpar los músculos temporal y masetero, pide
al paciente que apriete los dientes .
Indica al paciente que mueva la mandíbula de un
lado a otro.
- Observa la fuerza de contracción muscular.

29. Sensitivo: Explora la sensibilidad dolorosa en ambos lados de la frente, los pómulos y la mandíbula.
Prueba para la perdida facial
 El paciente debe cerrar los ojos.
 Utiliza un objeto punzante adecuado, como un
alfiler o un hisopo de algodón.
 Mientras realizas la prueba, cambia de forma
ocasional el extremo romo por el agudo para
contrastar los estímulos.
 Pregunta al paciente si nota un objeto “punzante” o
“romo” y compara los dos lados.
 Explicar al paciente lo que se le va hacer
Si descubres alguna anomalía, confírmala verificando la
sensibilidad térmica y el tacto superficial.
La pérdida de la sensibilidad facial ocurre en los trastornos del nervio periférico,
como en las lesiones del nervio trigémino (NC V).

30. Reflejo corneal.
Prueba para el
reflejo corneal
- Pide al paciente que mire hacia arriba y hacia el
lado opuesto.
- Aproximándote por el otro lado, fuera de la línea de
visión del paciente y sin rozar las pestañas, toca
con suavidad la córnea (no sólo la conjuntiva) con
un trozo fino de algodón.
- Si el paciente es aprehensivo, puedes disipar su
miedo tocando primero la conjuntiva.
- Valora el parpadeo ocular, una reacción normal a
este estímulo.
El parpadeo está ausente en las
lesiones del NC V y si hay debilidad en
las lesiones del NC VII.

31. Nervio facial (VII)
• Es un nervio mixto cuya función es la inervación motora
de la mayoría de los músculos de la cara y la sensación
gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua.
• Para evaluar la función motora, se pide al paciente que realice
diferentes movimientos o gestos faciales comenzando por la
frente y terminando con la boca, esto tiene la finalidad de
identificar asimetrías faciales que sugieran paresia o parálisis
de la musculatura facial.
Pide al paciente que:
1. Levante las dos cejas.
2. Las frunza.
3. Cierre ambos ojos con fuerza de manera que no puedas
abrirlos.
Evalúa la fuerza muscular tratando de abrirlos.
4. Enseñe los dientes superiores e inferiores.
5. Sonría.
6. Infle las mejillas

32. Nervio craneal VII: facial
Inspecciona la cara en reposo y mientras hablas
con el paciente. Observa cualquier asimetría, a
menudo visible en los pliegues nasolabiales, y
tics u otros movimientos anómalos.
Valoración de los músculos
de los párpados.
El aplanamiento del pliegue
nasolabial y la caída del párpado
inferior indican debilidad facial.
La lesión periférica del NC VII,
(parálisis de Bell) afecta tanto a
la parte superior como a la
inferior de la cara; la lesión
central afecta sobre todo a la
mitad inferior.
También se observan pérdida del
gusto, hiperacusia y aumento o
disminución del lagrimeo

33. Nervio vestíbulo-coclear (VIII)
Está formado por dos nervios: el nervio vestibular y el
nervio coclear.
• Valora la audición con la prueba del susurro.
Una manera de explorar rápidamente el componente
acústico es evaluando la capacidad del paciente de
percibir el sonido del frote de los dedos del médico.
En caso de que el paciente no perciba el sonido o lo
perciba menos de un lado, deberá valorarse –con
ayuda de un diapasón.
El exceso de cerumen, la
otoesclerosis y la otitis media
causan sordera de conducción; la
presbiacusia por envejecimiento por
lo general refleja una sordera
neurosensitiva.

34. Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X)
• Se exploran juntos, pues inervan estructuras
relacionadas funcionalmente.
• Deglucion,y ascenso del paladar,reflejo faringeo.
• En caso de una paresia unilateral de los nervios IX
y X, se observa que uno de los pilares del paladar
no se eleva, lo cual produce una deviación de la
úvula hacia el lado sano.
• En segundo término se pide al paciente que abra la
boca y se toca la pared posterior de la faringe con
un abatelenguas

35. Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X)
• Escucha la voz del paciente.
¿Está ronco o tiene una calidad nasal?
¿Tiene dificultades para deglutir?
Pide al paciente que diga “aaaah…” o que bostece mientras observas
los movimientos del paladar blando y de la faringe.
• El paladar blando asciende en general de manera simétrica, la
úvula permanece en la línea media y cada lado de la parte
posterior de la faringe se desplaza hacia adentro, como una
cortina.
La úvula ligeramente curva de algunas personas es normal y no debe
confundirse con una desviación por una lesión de los NC IX o X.
Advierte al paciente antes de evaluar el reflejo faríngeo, que consiste
en elevar la lengua y el paladar blando y constreñir los músculos
faríngeos. Estimula un poco la parte posterior de la garganta en cada
lado y observa el reflejo. Muchas personas sanas presentan un reflejo
faríngeo disminuido
• La ronquera se observa en la parálisis
de las cuerdas vocales; la voz nasal en
la parálisis del paladar.
• La dificutad para deglutir sugiere una
debilidad faríngea o del paladar.
El paladar no asciende en la lesión
bilateral del NC X. En la parálisis
unilateral, una parte del paladar deja de
ascender y, junto con la úvula, se desvía
hacia el lado normal.

36. Nervio accesorio XI
Se encarga de la inervación motora de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, por lo tanto,
su exploración consiste en evaluar el:
• Trofismo (por inspección)
• Tono, fuerza y simetría de ambos músculos.
- Explora desde atrás en busca de atrofia o
fasciculaciones del músculo trapecio, y compara un
lado con el otro.
- Pide al paciente que encoja ambos hombros,
levantándolos y haciendo fuerza contra tus manos .
- Observa la fuerza y la contracción de los trapecios.
La debilidad del trapecio con atrofia y fasciculaciones indica
un trastorno de los nervios periféricos. En la parálisis del
músculo trapecio, el hombro cae y la escápula se desplaza
hacia abajo y hacia fuera.

37. Nervio accesorio XI
 Pide al paciente que gire la cabeza hacia cada lado,
oponiendo resistencia con tu mano .
 Observa la contracción del esternocleidomastoideo
del lado contrario y fíjate en la fuerza del
movimiento contra tu mano.

38. Nervio hipogloso (XII)
1.- Lengua en reposo y protruida: Examine la lengua
en reposo sobre el suelo de la boca y fuera de ella.
2.- Movimiento de la lengua: Pida al paciente que
mueva la lengua hacia dentro y hacia fuera, hacia un
lado y hacia el otro y que la curve hacia la nariz y hacia
la barbilla.
3.- Fuerza de la lengua: Pida al paciente que empuje la
lengua contra la mejilla mientras usted aplica
resistencia con el dedo índice.
4.- Habla: Problemas con las letras l, t, d o n (sonidos linguales).

39. Nervio hipogloso (XII)
ESPERADOS: Lengua en la línea media,
tamaño simétrico.
INESPERADOS: Fasciculaciones, asimetría,
atrofia o desviación de la línea media.

40. EXPLORACIÓN
DEL SISTEMA
MOTOR
La exploración de la motilidad voluntaria
se explora evaluando aspectos del
músculo:
 Masa
 Tono
 Fuerzas musculares
 Marcha
 Coordinación
 postura

41. Postura corporal.
Observar la postura corporal del paciente durante el movimiento y el reposo.
Movimientos involuntarios.
Buscar movimientos involuntarios, como temblores, tics o fasciculaciones.
Observar su localización, calidad, frecuencia, ritmo y amplitud, y su relación con
la postura, la actividad, la fatiga, la emoción y otros factores.
Masa muscular. Inspecciona el tamaño y el contorno de los músculos. ¿Son
planos o cóncavos? Esto indicaría una atrofia. En tal caso, ¿se trata de un
proceso unilateral o bilateral?, ¿proximal o distal?

42. FUERZA MUSCULAR
Evaluar de manera directa la fuerza de pequeños
y grandes grupos musculares (principalmente de
extremidades superiores e inferiores).
• Bíceps y tríceps en las extremidades superiores mediante
la flexión y extensión del codo
• Cuádriceps e isquiotibiales, bíceps, semitendinoso y
semimembranoso en las extremidades inferiores mediante
la extensión y flexión de la rodilla.
Músculos que se evalúan

43. TROFISMO
Es una valoración subjetiva de la masa muscular
y su volumen. Se realiza por simple inspección
• Hipotrofia
• Hipertrofia
• Atrofia
• Cuando evalúes la atrofia, presta especial
atención a las manos, los hombros, los
muslos y las piernas.
• Los espacios entre los metacarpianos,
donde se encuentran los músculos
interóseos, deben estar ocupados o sólo
ligeramente deprimidos
Atrofia de los
interóseos

44. Las eminencias tenar e hipotenar de las manos deben
observarse llenas y ser convexas.
La atrofia de los músculos de las manos se produce por
el envejecimiento normal (figs. 17-18 y 17-19).

45. TONO MUSCULAR
Éste puede evaluarse observando la resistencia del músculo al estiramiento
pasivo.
Pedir al paciente que se relaje.
Tomar una de sus manos y, apoyando el codo, flexiona y extiende los dedos,
la muñeca y el codo del paciente, y haz que el hombro se mueva con una
amplitud moderada
Para explorar el tono muscular en los miembros inferiores, sostén el muslo del
paciente con una mano, sujeta el pie con la otra, y flexiona y extiende la rodilla
y el tobillo de cada lado. Observa la resistencia a tus movimientos
• Hipertonía
• Rigidez
• Espasticidad
• Hipotonía
La flacidez marcada revela
hipotonía muscular o flacidez,
por lo general debida a un
trastorno del sistema motor
periférico

46. FUERZA MUSCULAR
La fuerza muscular normal varía ampliamente, de manera que tu referencia de la
normalidad debe tomar en cuenta factores como la edad, el sexo y el
entrenamiento muscular. El lado dominante del paciente por lo general es más
fuerte que el lado no dominante, aunque las diferencias pueden ser difíciles de
detectar
Métodos para explorar los principales grupos musculares
Evalúa la flexión (C5, C6: bíceps y braquiorradial) y la extensión (C6, C7, C8:
tríceps) en el codo haciendo que el paciente empuje y tire de tu mano

47. Comprueba la extensión de la muñeca (C6, C7, C8:
Verifica la prensión (C7, C8, T1)
• Pedir al paciente que
cierre la mano y resista
tu empuje hacia abajo
• Como alternativa, pide al
paciente que extienda los
antebrazos con los dedos
extendidos y las palmas hacia
arriba, y luego empuja las
palmas hacia abajo.
La debilidad para la extensión se
observa en la lesión periférica del
nervio radial y en la hemiplejía
originada en el SNC por ictus o
esclerosis múltiple.
• Pide al paciente que apriete dos
de tus dedos con la máxima
fuerza y que no los suelte
La prensión débil se observa en la radiculopatía
cervical, la neuropatía periférica de los nervios
mediano o cubital y además se acompaña de dolor
en la tenosinovitis de De Quervain, el síndrome del
túnel carpiano, la artritis y la epicondilitis

48. Comprueba la abducción de los
dedos (C8, T1, nervio cubital)
Verifica la oposición del pulgar
(C8, T1, nervio mediano)
Comprueba la flexión de la cadera
(L2, L3, L4: músculo iliopsoas)
• Coloca la mano del paciente con la
palma hacia abajo y los dedos
separados. Pídele que no deje que
juntes sus dedos
La abducción débil de los
dedos se observa en los
trastornos del nervio cubital.
• El paciente debe intentar
tocar la yema del meñique
con el pulgar y tú debes
oponer resistencia
La oposición débil del pulgar
se observa en los trastornos
del nervio mediano, como el
síndrome del túnel carpiano
• Colocando la
mano en el
muslo del
paciente y
pidiéndole que lo
levante contra tu
resistencia

49. Verifica la aducción de la cadera (L2, L3, L4: aductores). Apoya con fuerza
tus manos en la cama entre las rodillas del paciente y pídele que intente
juntar las piernas.
Explora la abducción de la cadera (L4, L5, S1: glúteos medio y menor).
Coloca las dos manos con fuerza sobre la cama, por fuera de las rodillas del
paciente, y pídele que separe las piernas haciendo fuerza contra tus manos.
Verifica la extensión de la cadera (S1: glúteo mayor). Pide al paciente
que empuje la parte posterior del muslo contra la resistencia de tu mano.
Comprueba la extensión de la rodilla (L2, L3, L4:
cuádriceps). Apoya la rodilla en flexión y pide al
paciente que la enderece contra la fuerza de tu mano .
El cuádriceps es el músculo más fuerte del cuerpo, así
que espera una respuesta eficaz
La debilidad simétrica de los
músculos proximales indica
una miopatía; la debilidad
simétrica de los músculos
distales indica una
polineuropatía o trastorno de
los nervios periféricos.

50. Verifica la flexión de la rodilla (L4, L5, S1, S2: isquiotibiales)
Coloca la pierna del paciente con la rodilla flexionada y el pie
apoyado en la cama. Pídele que mantenga el pie hacia abajo
mientras tratas de enderezar la pierna
Comprueba la dorsiflexión (en su mayoría L4, L5: tibial
anterior) y la flexión plantar (sobre todo S1: gastrocnemio,
sóleo) del tobillo pidiendo al paciente que tire del pie hacia
arriba o hacia abajo contra tu mano (figs. 17-29 y 17-30).
La marcha sobre los talones y las puntas también evalúan
la dorsiflexión y la flexión plantar, respectivamente.

51. COORDINACIÓN.
La coordinación de los movimientos musculares requiere
del funcionamiento integrado de cuatro áreas del sistema
nervioso:
■ Sistema motor, con la fuerza muscular
■ Sistema cerebeloso (también parte del sistema motor),
con sus movimientos rítmicos y el mantenimiento de la
postura
■ Sistema vestibular, con el equilibrio y la coordinación de
los movimientos de los ojos, la cabeza y el cuerpo
■ Sistema sensitivo, con la sensibilidad postural
Para evaluar la coordinación, observa cómo el paciente
ejecuta:
■ Movimientos alternantes rápidos
■ Movimientos de un punto a otro
■ Marcha y otros movimientos corporales relacionados
■ Colocación en posiciones específicas

52. Movimientos alternantes rápidos
Miembros superiores.
Muestra al paciente cómo golpear el muslo
con la mano, levantar la mano, darle la vuelta
y golpear con la otra parte en el mismo sitio.
Pídele que repita estos movimientos
alternantes con la máxima velocidad
Muestra al paciente cómo percutir la articulación distal del
pulgar con la yema del dedo índice, con la máxima
velocidad Debes observar de nuevo la velocidad, el ritmo
y la suavidad de los movimientos. La mano no dominante
por lo general se mueve peor.
En la enfermedad
cerebelosa, en lugar de un
movimiento alternante rápido,
los movimientos son lentos,
irregulares y torpes, una
anomalía denominada
disdiadococinesia.

53. Movimientos de un punto a otro
Miembros superiores: prueba dedo-nariz.
Pide al paciente que toque tu dedo índice y luego se
toque la nariz de forma alternativa varias veces. Mueve tu
dedo para que el paciente cambie de dirección y extienda
por completo el miembro para alcanzarlo. Observa la
exactitud y la suavidad de los movimientos y vigila si
aparece temblor. En la enfermedad cerebelosa, los movimientos
son torpes, inestables y varían con la
velocidad, la fuerza y la dirección inadecuadas.
En la dismetría, el dedo puede sobrepasar en
un inicio el objetivo, pero acaba llegando a él
bastante bien.

54. MARCHA.
Camine por la habitación, a través del vestíbulo, se
gire y regrese.
Observa su postura, equilibrio, balanceo de los
brazos y movimientos de las piernas.
En general, el equilibrio es fluido, los miembros
superiores oscilan a los lados y los giros se hacen
con suavidad
Pide al paciente que:
■ Coloque un pie inmediatamente delante del otro. Esto
valora la flexión plantar y la dorsiflexión de los tobillos así
como el equilibrio.
La marcha sin coordinación,
con tambaleo e inestabilidad,
se llama atáxica. La ataxia
puede obedecer a enfermedad
cerebelosa, pérdida del sentido
postural o intoxicación

55. ■ Salte de forma alterna sobre cada pie (si
el paciente no está demasiado enfermo).
El salto requiere los músculos proximales y
distales de los miembros inferiores, y exige
un buen sentido postural y una función
cerebelosa normal.
■ Ejecute una ligera flexión con la rodilla,
primero de un miembro y luego del otro.
Sujeta el codo del paciente si crees que
corre peligro de caer.
■ De forma alternativa, que se levante de
una silla sin apoyar los miembros
superiores y se suba a un taburete, que
sea resistente: si el paciente tiene mal
equilibrio, déficit neurológico o debilidad,
estas pruebas son más adecuadas que el
salto alterno o la flexión de la rodilla.
La dificultad para el salto puede
obedecer a debilidad, falta del
sentido postural o disfunción
cerebelosa.
La dificultad para realizar la flexión
ligera de la rodilla sugiere debilidad
proximal (extensores de la cadera),
debilidad del cuádriceps (extensor de
la rodilla) o ambas

56. POSTURA ERGUIDA.
Las siguientes dos pruebas pueden realizarse a la vez.
Sólo se diferencian por la postura de los miembros
superiores y por el objetivo de observación.
Prueba de Romberg. Se trata en principio de una prueba del
sentido postural. El paciente permanece de pie con los pies juntos y
los ojos abiertos, y luego cierra los ojos durante 30-60 seg sin
ningún tipo de apoyo. Advierte la capacidad del paciente para
mantener la postura erguida. Por lo general, sólo ocurre un
balanceo mínimo.
En la ataxia por enfermedad de los cordones posteriores.
El paciente mantiene bien la postura erguida con los ojos abiertos, pero
pierde el equilibrio cuando los cierra, lo que se conoce como signo de
Romberg positivo.
En la ataxia cerebelosa, el paciente tiene dificultades para mantenerse
de pie con los pies juntos, con los ojos tanto abiertos como cerrados.

57. Prueba de la desviación pronadora. El paciente debe
mantener la postura erguida durante 20-30 seg con los
dos miembros superiores extendidos hacia delante, con
las palmas hacia arriba y los ojos cerrados. En general,
una persona puede mantener bien la posición de los
brazos. En caso necesario puede realizarse la prueba en
sedestación.
La desviación pronadora es positiva cuando un antebrazo
y palma se mantienen en rotación interna y hacia abajo

58. Técnicas de exploración sensitivas
1.- Dolor.
Utiliza la punta de un alfiler o seguro, la punta de un hisopo de
algodón roto o cualquier otro utensilio adecuado. De manera
ocasional puedes sustituir la punta por el extremo romo.
Pregunta al paciente:
- ¿Nota un objeto punzante o romo?” o, si está comparando ,“¿Nota
lo mismo que ahora?”.
- Aplica la presión más ligera que se necesite para lograr el estímulo
punzante y procura que no salga sangre.
Para evitar contagiar una infección transmitida por vía sanguínea,
desecha de forma segura el alfiler o cualquier otro objeto que hayas
utilizado. No lo reutilices con ninguna otra persona.
Indica al paciente qué vas a hacer y qué respuesta esperas. Durante la exploración real, el paciente debe
cerrar los ojos.
No esperado:
La analgesia: se refiere a la
ausencia de la sensibilidad
dolorosa.
La hipoalgesia: a una
disminución de la
sensibilidad dolorosa.
La hiperalgesia: a un
aumento de esta
sensibilidad.

59. EXPLORACIÓN
DEL SISTEMA SENSITIVO

60. Técnicas de exploración sensitivas
2.- Temperatura.
Esta prueba suele omitirse si la sensibilidad al dolor es normal, pero
se incluye en caso de deficiencias sensitivas. Utiliza dos tubos de
ensayo, uno lleno de agua caliente y otro de agua fría, o un diapasón
calentado o enfriado con agua.
- Toca la piel del paciente y pregúntale si nota “frío” o “calor”.
- De igual manera, se colocará el estímulo y el paciente deberá
identificarlos e indicar si es que en algún lugar lo percibe más o
menos.
Esperado:
Distingue entre calor y frio,
y localiza la sensacion:

61. Técnicas de exploración sensitivas
3.- Tacto superficial.
- Con un poco de algodón fino, toca ligeramente la piel evitando presionar.
- Pide al paciente que te avise cada vez que perciba que lo tocas y que compare lo que siente en
un lado con lo que siente en el otro.
- La piel con callosidades por lo general es insensible y debe evitarse.

62. Técnicas de exploración sensitivas
4.- Vibración.
- Utiliza un diapasón de un tono bajo, de 128 Hz.
- Percútelo sobre el talón de la mano y apóyalo con fuerza en la
articulación interfalángica distal de un dedo de la mano y luego en
la del primer dedo del pie.
- Pregunta al paciente qué nota. Si no estás seguro de si el
paciente siente presión o vibración, pide que te avise cuando la
vibración desaparezca.
- Luego, toca el diapasón para pararlo.
- Si se observa alteración del sentido vibratorio, continúa
explorando prominencias óseas más proximales (p. ej., muñeca,
codo, maléolo interno, rótula, espina ilíaca anterosuperior, apófisis
espinosas y clavículas).
Esperados:
Sensación de zumbido u
hormigueo.
No esperado:
No distingue entre
vibración y contacto con
un diapasón que no está
vibrando.

63. Técnicas de exploración sensitivas
5.- Propiocepción (postura).
- Sujeta por ambos lados el primer dedo del pie entre el pulgar y el
dedo índice, y sepáralo de los demás dedos .
- Con estas precauciones se evita que otros estímulos táctiles
influyan en esta prueba.
- Muestra al paciente cómo el primer dedo “sube” y “baja”,
efectuando movimientos claros de ascenso y descenso.
- Luego pídele que cierre los ojos y te indique si el dedo “sube” o
“baja” al desplazarlo en un arco pequeño.
- Repite varias veces la prueba en cada lado. Si está alterado el
sentido postural, desplázate de forma proximal al tobillo.
- De manera análoga, verifica el sentido postural en los dedos y
desplázate de forma proximal, cuando esté indicado, a las
articulaciones metacarpofalángicas, la muñeca y el codo.
Esperado:
El paciente identifica
correctamente la
posición de la
articulación.

64. Técnicas de exploración sensitivas
6.- Sensibilidad discriminatoria.
Varias otras técnicas sirven para explorar la capacidad de la
corteza sensitiva a la hora de relacionar, analizar e interpretar
la sensibilidad. Como la sensibilidad discriminatoria depende
del sentido del tacto y del postural, estas pruebas sólo son
útiles cuando dicha sensibilidad se mantiene intacta o sólo se
halla mínimamente alterada. Primero explora la estereognosia
y continúa con los demás métodos, si procede.
Durante todas estas pruebas, el paciente deberá mantener los
ojos cerrados.

65. Técnicas de exploración sensitivas
 Estereognosia.
La estereognosia es la capacidad para identificar un objeto por el
tacto.
- Coloca en la mano del paciente un objeto conocido, por
ejemplo una moneda, un clip, una llave, un lápiz o una bola de
algodón, y pregúntale qué es.
- Por lo general, el paciente lo manipulará con pericia y lo
identificará de manera correcta en 5 segundos.
- Pedir al paciente que diferencie entre “cara” y “cruz” de una
moneda constituye una prueba sensible de estereognosia.
- Si la alteración motora, la artritis u otros trastornos impiden al
paciente manipular un objeto como para reconocerlo, explora
su capacidad para identificar números.
No esperado:
La astereognosia
es la incapacidad
para reconocer
objetos con el
tacto.

66. Técnicas de exploración sensitivas
 Identificación de números (grafestesia).
Con el extremo romo de un bolígrafo o de un lápiz traza un
número grande en la palma de la mano del paciente.
Una persona normal puede identificar la mayoría de los números.
No esperado:
a incapacidad para
reconocer números, o
grafanestesia, indica
lesión de la corteza
sensitiva.

67. Técnicas de exploración sensitivas
 Discriminación entre dos puntos.
Paciente con ojos cerrados y su mano extendida en
supinación
Con los dos extremos de un clip abierto, o con dos agujas,
toca al mismo tiempo en dos lugares de la yema del dedo.
Alterna el doble estímulo de manera irregular con uno solo.
Procura no causar dolor
Determina la distancia mínima a la cual el paciente puede
discriminar uno de dos puntos (de forma habitual menos de 5
mm en las yemas de los dedos).
Esta prueba puede aplicarse en otras regiones del cuerpo,
pero las distancias normales varían de una zona a otra.
No esperado:
A incapacidad para
reconocer números, o
grafanestesia, indica
lesión de la corteza
sensitiva.

68. Técnicas de exploración sensitivas
■ Localización del estímulo.
Toca de forma breve un punto de la piel del paciente. Pídele que
abra los ojos e indique en qué lugar le has tocado. Por lo general,
una persona puede localizar este punto con precisión.
■ Extinción. Estimula de manera simultánea áreas situadas en
ambos lados del cuerpo. Pregunta al paciente si nota algo. En
condiciones normales, se perciben ambos estímulos
No esperado:
Las lesiones en la
corteza sensitiva alteran
la capacidad para
localizar puntos con
precisión.
En las lesiones de la
corteza sensitiva a
veces sólo se reconoce
un estímulo. El estímulo
del lado opuesto a la
corteza dañada
desaparece.

69. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO
MUSCULAR
Es una respuesta motriz, independiente de la
voluntad, provocada inmediatamente después de la
aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el
martillo de reflejos) sobre los tendones.
Se localiza el tendón del músculo a estimular, y utilizando
un martillo de reflejos el médico percute ya sea
directamente el tendón.(precisa, suave y rápida)
Los reflejos de estiramiento muscular más comunes en
extremidades superiores son:
Reflejo bicipital (nivel de integración en médula espinal:
C6)
Rreflejo tricipital (nivel de integración en médula espinal:
C7)
Extremidades inferiores son el:
Reflejo patelar (nivel de integración en médula espinal: L4)
Reflejo aquíleo (nivel de integración en médula espinal:
S1)
• Hiperreflexia(+++)
• Hiporeflexia(+)
• Arreflexia

70. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR(PROFUNDOS)
• Elegir un martillo de reflejos del peso adecuado.
• Aprende cuándo utilizar la punta o el otro extremo
aplanado del martillo.
• Por ejemplo, la punta es útil para golpear sobre
regiones pequeñas.
• Procura que el paciente se relaje y coloca sus
miembros de una manera correcta y simétrica.
• Sostén con suavidad el martillo de reflejos entre el
pulgar y el índice para que oscile de forma libre en un
arco.
• Con la muñeca relajada, golpea con rapidez el tendón,
aplicando un movimiento ligero de la muñeca. El golpe
debe ser rápido y directo, no inclinado.

71. Dermatomas. El conocimiento de los dermatomas te ayuda a localizar
las lesiones neurológicas en un nivel concreto de la médula, en particular
en lesiones medulares Un dermatoma es una franja de piel inervada por
la raíz sensitiva de un solo nervio raquídeo
Dermatomas inervados por las raíces posteriores.
Zonas inervadas por los nervios periféricos.

72. Observar la velocidad, la fuerza y la amplitud de la respuesta refleja, y
gradúa la respuesta según la siguiente escala. Siempre compara la
respuesta de un lado con la del otro.

73. Reflejo bicipital (C5, C6).
• Flexionar de forma parcial el codo, con la palma de la
mano hacia abajo.
• Apoya tu dedo pulgar o índice sobre el tendón bicipital.
• Golpea con el martillo de reflejos para que incida de
forma directa en tu dedo sobre el tendón bicipital .
Nota la flexión del codo y observa y palpa la
contracción del músculo bicipital
Reflejo tricipital (C6, C7).
• Flexiona el codo, con la palma dirigida hacia el
cuerpo, y tira de él ligeramente hacia el tórax.
• Golpea el tendón tricipital por encima del codo.
• Aplica un golpe certero justo por detrás.
• Observa la contracción del músculo tricipital y la
extensión del codo
• Si tienes dificultad para
que el paciente se relaje,
trata de sostenerle el
brazo.
• Pide al paciente que deje
el brazo muerto, como “si
estuviera colgado para
secarse”

74. Reflejo braquiorradial (C5, C6).
• El paciente debe tener la mano apoyada sobre el
abdomen o el regazo con el antebrazo pronado de
forma parcial.
• Golpea el radio con el extremo plano del martillo de
reflejos, a unos 2.5-5 cm de la muñeca
• Vigila la flexión y la supinación del antebrazo.
Reflejo del cuádriceps (rotuliano) (L2, L3, L4).
• El paciente puede estar sentado o
recostado, siempre que flexione la
rodilla. Percute con rapidez el tendón
rotuliano, justo por debajo de la rótula.
• Observa la contracción del cuádriceps
con extensión de la rodilla.
• Para palpar el reflejo puedes colocar su
mano sobre la cara anterior del muslo
del paciente.
• Hay dos opciones para
explorar al paciente en
decúbito supino.

75. Reflejo calcáneo o aquíleo (principalmente S1).
• Si el paciente está sentado, dorsiflexiona su pie por el
tobillo y trata de que se relaje.
• Golpea el tendón calcáneo. Vigila y palpa la flexión
plantar del tobillo.
• También observa la velocidad de relajación después
de la contracción muscular.
• Si el paciente está recostado, flexiona
el miembro por la cadera y la rodilla,
y rótalo de manera externa para que
la parte inferior de la pierna se apoye
sobre la tibia contraria.
• Luego dorsiflexiona el pie y percute el
tendón calcáneo

76. Reflejos cutáneos o de estimulación superficial
Abdominal
Percuta cada cuadrante del abdomen
con el extremo del mango del martillo
de reflejos o con el depresor lingual.
• Observa la contracción de los músculos abdominales
y la desviación del ombligo hacia el estímulo.
• Ligero movimiento del ombligo hacia cada una de
las áreas de estimulación.
Respuesta plantar (L5, S1).
• Con un objeto, como una llave o el extremo de un
hisopo de algodón, recorre la cara lateral de la planta
desde el talón hasta el arco anterior del pie.
• Aplica el estímulo más suave que produzca respuesta,
pero utiliza cada vez más fuerza si es necesario.
Observa el movimiento de los dedos del pie, de manera
habitual, la flexión plan

77. Reflejo anal.
Utilizando un objeto romo, roza ligeramente el ano en ambos
lados. Mantente atento a la contracción refleja del esfínter anal
externo. La detección de la contracción refleja se facilita
colocando un dedo enguantado durante la prueba.
La pérdida del reflejo anal denota una lesión
del arco reflejo S2-S4, como en las lesiones
de la cola de caballo.

78. TÉCNICAS ESPECIALES
SIGNOS MENÍNGEOS. La exploración de estos signos es importante si se
sospecha una inflamación por meningitis o hemorragia subaracnoidea.
• Movilidad del cuello/rigidez de la nuca.
Paciente en decúbito supino, coloca las manos detrás de la cabeza del paciente y flexiónale el
cuello hacia delante, hasta que el mentón toque el tórax, si es posible. Por lo general, el cuello
está blando y el paciente puede flexionar con facilidad la cabeza y el cuello hacia adelante.
• Signo de Brudzinski.
Cuando flexiones el cuello del paciente, observa la reacción de las caderas y de las
rodillas a esta maniobra. De forma habitual deben permanecer relajadas y sin moverse.

79. Signo de Kernig. Flexiona el miembro inferior del paciente por
la cadera y la rodilla, y luego endereza la rodilla . Cierta
molestia detrás de la rodilla durante la extensión completa es
normal, pero no debe causar dolor.

80. RADICULOPATÍA LUMBOSACRA: ELEVACIÓN DEL MIEMBRO INFERIOR EXTENDIDO.
Coloca al paciente en decúbito supino. Levántale la pierna, que
debe estar relajada y extendida, flexionándola por la cadera.
Algunos médicos levantan primero el miembro inferior del
paciente con la rodilla flexionada y luego extienden la pierna
Evalúa con qué grado de elevación aparece el dolor,
su calidad y distribución, así como los efectos de la
dorsiflexión

81. REFLEJOS PATOLÓGICOS
Son aquellos que no pueden ser provocados en sujetos
normales, y debido a que su presencia indica una alteración
neurológica, son también denominados “signos”.
• Signo de Babinski. Se traduce en lesión en la vía
piramidal. Al provocar el reflejo cutáneo-plantar cuya
respuesta normal es flexión de los dedos del pie, se
obtiene una dorsiflexión del dedo gordo y un
movimiento en abanico (abducción y flexión) del resto
de los dedos.
• Signo de Hoffmann y Trömner. Sólo se consideran
patológicos cuando se asocian a otras alteraciones que
sugieran afección piramidal, su presencia por sí sola no
se traduce en enfermedad.