Exploración neurológica

1. EXAMEN FÍSICO NEUROLÓGICO EN EL
ADULTO
DR. HUGO FERNANDO LÓPEZ SOLIS
MEDICINA INTERNA
NEUROLOGÍA

2. La exploración neurológica es, junto con la
anamnesis, la base del diagnóstico de la patología
del sistema nervioso

3. Objetivos
 Describir los pasos del examen neurológico (corto plazo)
 Comprender la relación de los hallazgos del examen neurológico con la
neuroanatomía y fisiología ( Mediano y muy muy …… largo Plazo)
 Relacionar Hallazgos del examen con patología neurobiología (Mediano y
muy muy ……. Largo Plazo)

4. Generalidades.
 El examen neurológico comienza desde que el paciente ingresa al
consultorio
 La revisión general del estado físico del paciente es importante
 Debe ser lo mas sistematico posible
 Su objetivo funtamental es la LOCALIZACIÓN

5. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN NEUROLOGICO
 DETERMINAN:
1. SI HAY LESION EN EL SNC, Y CUAL EL NIVEL AFECTADO (Diagnostico sindromico)
2. ESTRUCTURA O NIVEL DEL SNC IMPLICADO
(Diagnostico topográfico)
3. CAUSA
 ETIOLOGIA (Diagnostico etiológico)
4. TRATAMIENTO:
 CLINICO O QUIRURGICO
 DE URGENCIA O ELECTIVO

6. SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
 EXPLORACION
1. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
2. BUSQUEDA DE SIGNOS FISICOS
 conciencia
 lenguaje
 facies
 actitud y marcha
 tono muscular
 trofismo
 coordinación
 praxia
 movimientos involuntarios
 reflejos
 sensibilidad
 signos meníngeos y nervios craneales

7. Orden de Actuación
 Conciencia y examen mental.
 Pares craneales
 Evaluación Motora
 Evaluación Sensitiva

8. Conciencia Glasgow

11. DECORTICAZIÓN

12. DESCEREBRACIÓN

17. Funciones corticales superiores
Estas funciones están reguladas desde la corteza cerebral. La anamnesis
permite obtener una valoración muy precisa de la situación del paciente,
teniendo en cuenta las observaciones de este y de la familia sobre aspectos
como la memoria, orientación, actividades cotidianas (vestido, aseo,
alimentación) cambios de humor y conducta, vida social y familiar.

18. Estudio de la atención, nivel de
vigilanciay orientación
El nivel de conciencia puede variar desde un ligero estado de obnubilación
hasta el coma profundo; así, se ha establecido
la siguiente graduación:
1. Confusión: respuesta alterada a una pregunta, disminuida la capacidad de
atención y memoria.
2. Letargo: elevada somnolencia.
3. Estupor: periodos cortos de vigilia, somnolencia elevada, pero responde
ante estímulos.
4. Coma: no respuesta ante ningún estímulo.
Delirio: confusión, atención escasa y alteración de la percepción, gran
excitación y respuestas inadecuadas.

19. Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein se trata de un test de
cribado de demencias, útil también para el seguimiento evolutivo. Puntúa
como máximo un totalde 30 puntos y los ítems están agrupados en 5
apartados que comprueban orientación, memoria inmediata, atención y
cálculo, recuerdo diferido y lenguaje y construcción. El punto de corte
deterioro se establece en 24 puntos. Puntuaciones entre 20-24 indican
deterioro leve y por debajo de 20 deterioro moderado-severo. Si hay que
anular algún punto (analfabetismo, ceguera, hemiplejía) se recalcula
proporcionalmente. Por ejemplo, 21 puntos sobre 26 posibles equivaldrían a
un resultado de 24 puntos (se realiza mediante una regla de tres y se
redondea al entero más próximo).

24. Nervios Craneales

25. Observación
 Ptosis (III)
 Asimetria Facial(VII)
 Voz Ruda (X)
 Mala articulación de las palabras( V, VII,X,XII)
 Poscición anormal de los ojos( III, IV, VI)
 Asimtria de las Pupilas) (II, III)

26. Olfatorio (I)
No se realiza su examen de rutina. La alteración del olfato se debe
principalmente a causas locales (tabaquismo, rinitis) y en menor medida a
causas de tipo nervioso, destacando la afectación de los nervios olfatorios
por traumatismos craneales con fractura de la lámina cribosa del etmoides.
La exploración de este nervio se realiza ofreciendo all paciente sustancias
conocidas y no irritantes (estimulan el V par craneal): chocolate, café, jabón.
Se alternan las fosas nasales ocluyendo la contralateral. El paciente debe
identificar el olor en cada lado.

27. Oftálmico/Optico II
 Agudeza Visual (Lejos Snell, cerca
Jaeger)
 Campimetría
 Fondo de Ojo

28. Nervios motor ocular común (III), patético (IV) y
motor ocular externo (VI): oculomotores
 Motilidad extrínseca:
 Inspección de los parpados (elevador de los
Parpados) III
 Movimientos oculares,
 Paralisis Completa III (enf compresivas
aneurismas y tumores)
 Ptosis palpebral
 Ojo desviado hacia afuera (gana VI)
 Midriasis (afeccion parasimpática)
 Paralisis incopleta III (diabetes, Hipertesión)
 Ptosis palpebral
 Ojo desviado hacia afuera
 No midriasis
 Motilidad ocular intrínseca:
 Tamaño y simetría pupilar. Se ha de valorar el
grado desigualdad o desigualdad en tamaño de
ambas pupilas. La diferencia en tamaño se conoce
como anisocoria, que puede ser debida a
dilatación de una pupila (midriasis) o contracción
de la misma (miosis) con afectación unilateral o
bilateral según la causa .
 Reflejo foto motor y consensual. Al iluminar cada
uno de los ojos con una fuente de luz (lámpara o
linterna) se comprueba la contracción pupilar del
ojo iluminado (reflejo foto motor) y del
contralateral (reflejo consensual).
 Reflejo de acomodación. Después de mirar un
objeto lejano, se fija la vista sobre uno próximo,
se asiste a un cambio de midriasis por miosis.

29. Nervio trigémino (V)
1. Función motora. Corresponde al nervio mandibular, que también presenta
fibras sensitivas (3.a rama del trigémino). Se explora pidiendo al paciente que
apriete un objeto entre los dientes (maseteros) o abra la boca contra
resistencia (pterigoideos). Con la inspección se valoran signos de atrofia de
los músculos temporales y maseteros.
2. Función sensitiva. Es la más importante. Se explora valorando la sensibilidad
facial táctil y dolorosa de sus tres ramas faciales: oftálmica (1.a) maxilar (2.a) y
mandibular (3.a), de abajo arriba y comparativamente de ambos lados.
3. Función refleja. Se explora con el reflejo corneal: al tocar suavemente la
cornea del paciente con un bastoncillo dealgodón se produce el cierre
palpebral de ambos

30. Nervio facial (VII)
 Función motora.
 Funciones sensitiva y vegetativa.
Consiste en determinar el gusto de los
dos tercios anteriores de la lengua
usando soluciones acuosas débiles de
azúcar o sal. La función vegetativa se
explora comprobando la producción
de lágrimas y de saliva.

31. Nervio vestibulococlear (VIII)
 Componente acústico. Se valora
inicialmente notando si el paciente es
capaz de percibir el sonido al frotar
los dedos frente al meato auditivo
externo. Si esta exploración es
anormal (hipoacusia) debe valorarse la
conducción aérea (CA) y ósea (CO) del
sonido usando un diapasón, mediante
las pruebas de Rinne y de Weber
 Componente vestibular:
 Interviene en función motora,
equilibrio y de la marcha. Sintoma
principal el vértigo.
 Evaluar nistagmo
 Fase lenta (localiza la lesión)
 Fase rápida (derecha o izquierda)
 Marcha en tanden (ojos cerrados)
 Barany
 Romberg

32. Nervios glosofaríngeo (IX) y vago (X)
 Reflejo nauseoso
 Gusto tercio posterior
 Elevación de úvula y paladar blando (en caso de lesión se devia hacia el
lado sano.
Nervio espinal o accesorio (XI)
(esternocleidomastoideo, Trapecio
Nervio hipogloso (XII) movimiento de
la lengua.

36. Exploración de la motilidad voluntaria
La exploración del sistema motor debe realizarse de manera sistemática
abordando la inspección, la valoración de la fuerza o balance muscular, el
tono y los reflejos.

37. Inspección muscular
Sirve para detectar fasciculaciones, atrofias, hipertrofias, pseudohipertrofias,
contracturas, fibrosis y retracciones. En caso de atrofia hay que diferenciar si
es localizada o si forma parte de un proceso sistémico con atrofia
generalizada (desnutrición, caquexia, etc.).

38. Valoración de la fuerza o balance
muscular

41. Tono muscular
Hipotonía muscular
En la inmensa mayoría de los casos, en el
adulto se debe a una lesión del sistema
nervioso periférico (SNP) o del cerebelo.
La miopatía también puede producir
hipotonía, no así las lteraciones de la
transmisión neuromuscular. En el adulto
las lesiones del sistema nervioso central
(SNC) producen hipotonía en la fase
aguda por el «shock funcional asociado»,
pero una vez establecida la lesión del
SNC produce espasticidad
Hipertonía muscular
 Hipertonía piramidal o
espasticidad:Predomina en los músculos
antigravitatorios (flexores de miembros
superiores y extensores de miembros
inferiores): extremidad superior
semiflexionada, con aproximación al tronco y
flexión de la muñeca y la pierna en extensión
y rotación interna con pie en equino y varo.
Se observa el «fenómeno de navaja de
muelle».
 Hipertonía extrapiramidal o rigidez: Consiste
en el aumento de resistencia a los
movimientospasivos por contracción de los
músculos extensores y flexores. Cuando la
resistencia está presente durante todo el
recorrido del movimiento se dice que es
cérea, cuando se detectan pausas se designa
«fenómeno de la rueda dentada».

45. Reflejos musculares
Reflejos musculares
profundos/ propioceptivos
u osteotendinosos
 Bicipital C5 C6
 Tricipital C7
 Estilorradial C5 C6
 Patelar L2 L4
 Aquileo S1 S2
 Clonus : patológico MNS
 Rotuliano
 Aquileo
Reflejos musculares
superficiales
o cutaneomucosos
El estímulo no actúa sobre el huso
neuromuscular, sino sobre la piel. Se
obtiene como respuesta una contracción
muscular, y la integridad de la vía
piramidal es una condición sine qua non.
 Reflejo cutáneo plantar
 Cutáneo Abdominal (s D6-9 M D9-11
Inf D11 L1
 Cremasterico (L1 L2)
 Anal ( Sacro)

47. SENSIBILIDAD

48. Generalidades.
En primer lugar debemos de pedir al paciente que cierre los ojos. Se compara
la sensibilidad en puntos simétricos de ambos lados del cuerpo así como en
las áreas proximales y distales de las extremidades cuando se examina la
sensibilidad dolorosa, táctil y la temperatura. Las sensibilidades posicional y
vibratoria se valoran primero en áreas distales y, si estas son normales, se
omiten las proximales.

49. Sensibilidad Superficial
 Sensibilidad Tactil
 Sensibilidad Dolorosa
 Sensibilidad Termica
Sensibilidad Profunda.
 Sensibilidad Artrocinetica o
poscicional.
 Sensibilidad Vibratoria (128)

52. Cerebelo y Coordinación
 La coordinación es una actividad refleja mediante la cualse integran los
movimientos voluntarios para que puedan realizarse de forma precisa y
armónica. Esta función está principalmente regulada por el cerebelo con
ayuda de las vías de sensibilidad profunda y de los centros vestibulares y
ópticos. La falta de esta función es lo que se denomina ataxia.

53. Coordinacion
Dinámica:
 Prueba dedo Nariz
 Prueba índice Nariz
 Prueba Talón Rodilla
 Movimientos alternados rápidos
(disdiadococinesia)
 Prueba de Miller Fhiser (oposición del
pulgar)
Estatica (Estación)
 Prueba de Romberg (propiocepción y
vestibular 30 s.)

55. MARCHA (puntillas, talones, tándem)
Marcha vestibular (ESTRELLA) Marcha miopática: «de pato»

56. SIGNOS MENINGEOS
 Rigidez de Nuca
 Signo de Kerning: Con el paciente en decúbito supino se flexionan la
cadera y la rodilla a 90◦. A continuación se intenta extender la rodilla
completamente.
 Signo de Brudzinski. Con el paciente en decúbito supino se procede a
flexionar el cuello. En caso de irritación meníngea, el paciente flexionará
de forma inconsciente ambas rodillas.

57. Gracias……….

58. BIBLIOGRAFIA.