Resumen de "Diabetes Mellitus tipo II" en pocas paginas para el medico de atención primaria. Mas resúmenes en Facebook "Dr. Fabián Yungán"

1. DIABETES MELLITUS TIPO II
Epidemiologia: Se estima que en Latinoamérica en el 2017 la prevalencia era de 9.2% entre adultos de 20-79 años, se estima un
crecimiento de 63% para el año 2045, 40% de los pacientes con diabetes presentan obesidad, se considera que hasta un 12.3% de
las muertes en adultos se relacionan con la DM, razón por la cual esta se encuentra entre las primeras 5 causas de muerte.
Las causas más frecuentes de muerte por DM son la cardiopatía isquémica e infartos cerebrales. Además es la primera causa de
ceguera, insuficiencia renal, amputaciones no a traumáticas e incapacidad prematura y se encuentra entre las diez primeras causas
de hospitalización y solicitud de atención médica.
La diabetes es un proceso fisiopatológico iniciado muchos años antes de su aparición clínica, la obesidad es uno de los principales
factores para el desarrollo de DM con un aumento de prevalencia en niños, adolescentes y especialmente adultos jóvenes, se
relacionan factores ambientales como: cambios en patrones alimenticios, aumento del consumo de alimentos y bebidas con alta
densidad calórica, la disminución de la actividad física y el aumento del sedentarismo que incrementan el riesgo a obesidad.
Mas de un 40% de adultos tienen un IMC >25, esto conlleva a un incremento de enfermedades crónicas no transmisibles y con
riesgo cardiovascular como el síndrome metabólico (3 o mas: obesidad abdominal, HDL bajo, Hipertrigliceridemia, alteraciones
en presión arterial o glucemia), siendo este un predictor para desarrollar DM.
Las comorbilidades son comunes, un 50% de pacientes con DM tienen HTA y un 86.7% tienen riesgo cardiovascular, la dislipidemia
es una de las comorbilidades mas comunes; además se estima que solo un 38% de los pacientes con DM recibieron evaluación
oftalmológica, además de bajos porcentajes de otras acciones preventivas como la revisión de pies, vacunas y educación.
CLASIFICACIÓN DE LA DM:
Diabetes tipo 1: las células beta se destruyen, produciendo deficiencia absoluta de insulina, sus manifestaciones suelen darse en
la pubertad con una gran perdida de funcionalidad y el uso de insulina es indispensable, su causa es autoinmune, pero existen
casos de origen idiopático.
*LADA: tiene una progresión lenta, se manifiesta en etapas tempranas de la vida adulta.
Diabetes tipo 2: se presenta por la resistencia a la insulina además de una deficiencia en la producción de la misma pudiendo ser
o no predominante, ambos fenómenos deben estar presentes para que se eleve la glucemia, el exceso de peso sugiere resistencia
a la insulina mientras que la perdida de peso sugiere reducción progresiva en la producción de insulina.
Esta se presenta en el adulto, aunque su frecuencia esta aumentando en niños y adolescentes obesos. Cuando inicia antes de los
40 años suele asociar se a obesidad, asociada a déficit severo de insulina y control hiperglucemico de difícil control, un gran
porcentaje de casos se asocia a síndrome metabólico, complicaciones crónicas y discapacidad temprana.
*MODY: se presenta con algunas mutaciones genéticas en HNF 1 alfa,
causando este tipo de diabetes.
Diabetes gestacional: es la alteración del metabolismo de los hidratos
de carbono de severidad variable que se inicia o se conoce por primera
vez en el embarazo, puede requerir o no insulina y puede persistir luego
del embarazo, en la mayor parte de casos se normaliza la glucemia
finalizando el embarazo, pero predispone a padecer de DM II a mediano
plazo.
DIAGNÓSTICO DM:
Se puede usar cualquiera de los siguientes criterios.
-Glucemia al azar igual o mayor a 200mg/dl en plasma venoso, mas signos de diabetes (Polifagia, poliuria, polidipsia y
perdida inexplicable del peso).
-Glucemia en ayuno mínimo 8 horas de 126mg/dl en plasma venoso, (evitar restricciones en la dieta 3 días antes).
-Glucemia igual o mayor a 200mg/dl en plasma venoso 2 horas luego de la ingesta de 75gr de glucosa.
-HbA1c igual o mayor a 6.5%.
*Se debe considerar factores adicionales: edad, obesidad, historia
familiar, comorbilidades, antes de decidir el diagnóstico y terapéutica.
*Se recomienda medir la glicemia de rutina cada 1-5 años, en
pacientes sanos.
FACTORES DE RIESGO PARA DM II
* Si se a detectado “Prediabetes” se aconseja realizar la medición de glucemia anualmente.
*En factores de riesgo se debe realizar cambios en estilo de vida relacionados a la actividad física regular, corrección de peso
corporal e ingesta de carbohidratos.
*La prevención farmacológica debe ser individualizada, pero siempre prefiriendo cambios en el estilo de vida (de leves a
intensivos) y ejercicio físico.

2. * Educar al paciente con pre y diabetes ya diagnosticada.
*El uso de fármacos debe ser en jóvenes con IMC muy alto que no logran reducción
importante del peso o disglucemia persistente a pesar de cambios en el estilo de vida
por 3 años.
*En obesidad se puede considerar usar Orlistat como prevención, también se puede
considerar la Metformina.
*La lactancia materna, el retorno al peso previo al embarazo y la educación en el
estilo de vida reducen el riesgo de diabetes posterior a una DMG.
*En DMG se recomienda prueba de tolerancia oral 4-12 semanas luego del parto.
CONTROL CLÍNICO:
Toda persona con DM II debe tener un IMC: entre 18.5-25 de no ser posible a mediano plazo, la persona debe reducir 10% de su
peso durante el primer año.
La reducción de 25kg generalmente se obtiene con una cirugía bariátrica, con la cual un 40% de los pacientes alcanzan un A1C
menor a 6% en 1 año.
El perímetro de cintura debe ser menor a 94cm en hombres y 90cm en mujeres.
La meta en forma general es HbA1c menor a 7%. En pacientes menores de 60 años y sin comorbilidades debe ser 6.5%, en adultos
mayores con comorbilidades y deterioro funcional se puede considerar 8.0%.
*Se recomienda usar glucómetros para el automonitoreo en pacientes diagnosticados con DM,
aún mas si están en uso de insulina o tienen otras situaciones especiales como comorbilidades.
Se debe instruir al paciente sobre el correcto auto monitoreo y técnica necesaria.
*Al momento del diagnóstico, siempre se debe realizar un control oftalmológico que incluya
evaluación de la retina, en caso de ser normal este se debe repetir cada 2 años.
Se debe evaluar la función renal anualmente mediante la creatinina sérica y calculo del filtrado glomerular usando la MDRD
formula mas especifica en diabéticos. También solicitar albuminuria por nefropatía diabética. TFG: menor o igual a 60 ml/min se
cataloga como falla renal en estadio 3, esta se debe prestar especial atención ya que etapas 1 y 2 suelen subestimar la TFG.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
La alimentación debe aportar 800-1500 calorías/día para hombres con IMC <37 y mujeres con IMC <43; en pacientes con IMC
superiores a este se requieren 1500-1800 calorías/día. La meta inicial es reducir 10% del peso corporal en el primer año.
En pacientes con DM II sin nefropatía las calorías se deben distribuir: 40-60% carbohidratos, 30-45% grasas y 15-30% proteínas.
*Las dietas con mayores proteínas y menos carbohidratos brindan mayor perdida de peso.
Si consumen alcohol se puede permitir 1 trago/día en mujeres y 2 tragos/día en hombres. (1trago= 12oz de cerveza o 4oz de vino,
1 oz=30ml), este no debe ser consumido en pacientes con hipertrigliceridemia, además el consumo de alcohol se asocia a un
aumento de riesgo de hipoglucemia en pacientes que usan insulina.
Se sugiere la adopción de dieta mediterránea misma que se centra en alimentos de origen vegetal (vegetales, frijoles, nueces,
semillas, frutas y granos enteros); pescados y mariscos; aceite de oliva; lácteos principalmente yogurt y queso; carne roja en poca
frecuencia y evitando azucares o miel.
La alimentación enriquecida con aceite de oliva o nueces demostró reducir la incidencia de ECV.
Adicionalmente las dietas bajas en carbohidratos reducen la glucosa, mejoran la sensibilidad a la insulina y controlan el peso
corporal y la presión arterial así como el riesgo cardiovascular.
El consumo de ácidos grasos poliinsaturados favorece el control de la presión arterial, coagulación, función endotelial y resistencia
a la insulina, con beneficios en el tratamiento y prevención de la diabetes.
En cuanto al ejercicio físico, se recomienda como mínimo 150 minutos de actividad aeróbica repartidos en al menos 5 días a la
semana. En pacientes con DM2 y riesgo cardiovascular elevado y previamente sedentarios se debe iniciar actividad física
moderada y pruebas provocadoras de isquemia.
La realización de ejercicios de resistencia también se recomienda pues reduce los picos de glucemia postprandial, siempre que
no exista contraindicación.

3. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA DM2
En pacientes con IMC mayor o igual a 40 la cirugía bariátrica es la terapia de
elección, esta tiene resultados altamente positivos. Se debe recomendar en
pacientes que otras intervenciones para reducir el peso han fallado.
En pacientes con DM2 e IMC mayor o igual a 35 se debe sugerir si no se logra
control de la glucemia con cambios en el estilo de vida y terapia farmacológica.
En IMC 30-35 se puede considerar la cirugía si el control glucémico es difícil a pesar
de un manejo optimo e intensivo, además si hay comorbilidades.
La intervención quirúrgica esta contraindicada en: enfermedad crónica terminal,
falla multiorgánica, enfermedad cardiovascular o psiquiátrica inestable, abuso de
sustancias, enfermedades que acorten de forma importante la expectativa de vida.
Tampoco se recomienda en edad mayor de 75 años y menor a 15 años, o en
obesidad secundaria a patologías no genéticas como Sd. de Cushing o daño
hipotalámico.
MANEJO FARMACOLÓGICO
Se recomienda usar fármacos antiobesidad para facilitar la reducción de peso
cuando el IMC >27, individualizando el medicamento y su dosis, se prefiere la
Liraglutida 3mg/día, actualmente también se está probando el orlistat a largo
plazo, la fetermina a corto plazo.
Si no existe una perdida de peso >5% en los 3 primeros meses o existen efectos
adversos importantes se debe descontinuar el tratamiento e intentar con otro fármaco.
-MONOTERAPIA.
Se debe iniciar con Metformina mientras que el paciente NO este inestable (hiperglucemia extrema, cetosis, perdida de peso), se
debe iniciar con 500mg/día hasta llegar a 2000mg/día con el fin de mejorar la tolerancia al medicamento, este tiene efectos
adversos del tipo gastrointestinal, además de la deficiencia de vitamina B12.
La metformina de liberación extendida “XR” tiene menos efectos gastrointestinales.
Si la tasa de filtración glomerular esta entre 30-45, se puede usar metformina en dosis media (hasta 1000mg/día).
Se debe suspender en casos de hipoxia, cuando se administra un medio de contraste o cirugía mayor.
No usarse en alcohólicos con insuficiencia hepática o filtración glomerular <30ml/min.
En caso de NO tolerar o que este contraindicada la metformina la mejor opción es iniciar con un IDPP-4, este debe ajustarse si la
tasa de filtración glomerular es menor o igual a 50ml/min, no se deben usar en falla hepática severa. Linagliptina ha demostrado
seguridad en pacientes con insuficiencia renal a un año.
Los agonistas de GLP-1 también pueden reemplazar a la metformina, pero poseen un costo mas elevado además de presentar en
un número considerable de pacientes náusea y vómito, su dosis debe escalonarse progresivamente.
No se recomienda usar DPP-4 o agonistas de GLP-1 en antecedente de pancreatitis.
En pacientes con falla renal se puede emplear las meglitinidas, su efecto es similar a las sulfonilureas, también pueden llevar a la
hipoglucemia.
Las sulfonilureas poseen efecto hipoglucemiante mas rápido por lo que pueden ocasionar hipoglucemias y aumento del peso, NO
se recomienda su uso en monoterapia, no se deben usar en falla renal.
Las tiazolidinedionas (pioglitazona) puede reemplazar a la metformina, pero reducen la glucemia con mayor lentitud y aumentan
el peso por incremento de la grasa corporal, además producir edema periférico y fracturas distales en mujeres.
La acarbosa se aconseja usar para llevar a la meta al paciente que se encuentra cerca, frecuentemente produce flatulencias.
-TERAPIA COMBINADA.
*En pacientes recién diagnosticados con DM2 con HbA1c >8% se debe iniciar con terapia combinada desde el inicio, prefiriendo
metformina mas otro antidiabético oral que debe ser seleccionado teniendo en cuenta beneficios, efectos adversos y costo.
*Si la meta de HbA1c no se alcanza en los primeros 3-6 meses se debe iniciar con terapia combinada para evitar complicaciones,
además de ser necesario si persiste la perdida de peso.
Metformina sola generalmente reduce de 1 a 1.5 puntos de HbA1c, si la meta es reducir mas de este valor se debe considerar
terapia dual, ya que esta puede reducir hasta 2 o mas puntos de HbA1c, pero se prefiere asociar metformina con iDPP-4 por su

4. mejor balance riesgo-beneficio, la dosis de metformina debe ir ascendiendo mientras que la dosis de iDPP-4 se mantiene fija
desde el inicio, una vez definida la dosis se recomienda una sola tableta combinada con ambos medicamentos.
El uso de metformina mas glibenclamida desde un inicio aumenta el peso corporal y el riesgo de hipoglucemia, por ello se prefiere
un iDPP-4, además de su efecto positivo en el control del peso, poco riesgo de hipoglucemia y seguridad cardiovascular.
La combinación de metformina mas SGLT-2 también presenta menor tasa de hipoglucemias.
*Se puede usar otras combinaciones teniendo en cuenta las precauciones de cada medicamento descrito en la monoterapia.
La adición de un tercer antidiabético sirve en pacientes que NO han logrado alcanzar la meta con terapia dual, pero para la adición
de insulina o agonistas de GLP-1 se debe contar con la asesoría de un medico especialista por los riesgos elevados que presenta.
Además los estudios con de 3 antidiabéticos orales tiene poca evidencia.
Se debe tener cuidado en combinar insulina con glibenclamida por el aumento de riesgo de producir hipoglucemias.
-INSULINA BASAL
*Se recomienda iniciar con insulina basal (NPH, glargina, detemir o degludec) nocturna en pacientes clínicamente inestables, con
perdida severa del peso, síntomas de descompensación y/o cetonuria, estos suelen tener HbA1c >9%.
*Se recomienda insulinoterapia basal en paciente con HbA1c fuera de la meta a pesar de tratamiento oral optimizado y cambios
en el estilo de vida.
*Si se presenta HbA1c >9% de entrada se podría iniciar insulinización basal simultáneamente al cambio de estilo de vida.
La insulina basal asociada a otros fármacos orales debe ser iniciada con una sola dosis al día.
La dosis inicial de insulina basal debe ser 10 unidades/día o 0.2 unidades/kg de peso/día y debe ser titulada de acuerdo al valor
de glucemia en ayuno.
EL uso de insulina glargina mas un agonista GLP-1 resulta en una mejoría leve del control glucémico, sin aumento de peso.
Se encontró que la administración de insulina detemir en la noche produce un 65% menos de hipoglucemias nocturnas en
comparación a la insulina NPH y una reducción de 87% de hipoglucemias nocturnas si se aplica en la mañana.
*Se recomienda el manejo de insulina basal con NPH, mientras que los análogos de insulina basales deben considerarse en
pacientes con alto riesgo de hipoglucemia.
-INSULINA RÁPIDA
Se debe iniciar con un bolo de insulina prandial ya sea insulina cristalina o un análogo de acción rápida (aspart, glulisina o lispro)
cuando el paciente este en terapia con insulina basal con o sin antidiabéticos orales, y se encuentre fuera de meta de control
metabólico, con elevación glucémica posprandial y que los ajustes de insulina basal no consigan llevar a la meta al paciente.
El primer bolo se puede adicionar indistintamente a la comida mas grande, posteriormente se debe iniciar con bolos prandiales
de 4 unidades antes de la comida elegida e ir titulando la dosis de acuerdo a las glucometrias 2 horas después de comer.
*En este esquema basal-bolo se debe se deben suspender las sulfonilureas.
Estudios encontraron que la adición de un bolo prandial produjo mayores reducciones de Hba1c en 3 meses, así como cambios
favorables en perfil de lípidos respecto a la adicción de una segunda dosis de NPH. La adición de un solo bolo prandial a la comida
principal se tradujo en un porcentaje mucho mayor de éxito alcanzando la meta glucémica.
*La utilización de insulinas premezcladas debe tener en consideración el riesgo de hipoglucemia, especialmente en adultos
mayores, el uso de esta mezcla requiere un paciente con rutinas y hábitos constantes y predecibles.
Aplicación insulina
De ser posible se recomienda la aplicación de insulina con dispositivos tipo pluma y con agujas de 4, 5 u 8 mm, si se utiliza agujas
de 12mm se debe indicar al paciente que forme un pliegue al hacer la aplicación y en pacientes muy delgados se debe administra
en un ángulo de 45 grados.
Se debe rotar periódicamente el sitio de aplicación, pero no el área de aplicación (abdomen, muslo, brazo).
*No se recomienda repetir el uso de jeringuillas de insulina o agujas para la pluma.
La aplicación de insulina en el abdomen es significativamente mas rápida que en muslos o brazos.

5. DM2 DIAGNOSTICADA EN HOSPITALIZACIÓN POR OTRA CAUSA.
*Se aconseja la medición de glucemia a todos los pacientes que ingresen a un
hospital, si esta se encuentra alterada (>140) se aconseja medir la HbA1c para
distinguir diabéticos de la hiperglucemia por estrés.
*Se debe manejar con esquemas basal/bolo con esquemas de corrección en
la mayor parte de pacientes, además se debe realizar glucometría como
mínimo antes de cada comida principal y antes de dormir, en pacientes sin vía
oral, la medición debe ser cada 4-6 horas.
*La dosis usual en pacientes que no recibían insulina esta entre 0.2-0.5
unidades/kg/día, con las dosis bajas en pacientes con edad avanzada,
desnutrición, IRC en estadio 3.
Se recomienda una meta entre 110 - 140 mg/dl en la glucemia de la mayoría
de los pacientes y de 140-180 mg/dl en pacientes de edad avanzada, frágiles,
IRC u otras comorbilidades.
DESCOMPENSACIÓN AGUDA.
Criterios para Cetoacidosis diabética CAD.
*Se debe administrar 500ml/hora de solución salina las primeras 4 horas, luego 250ml/hora las siguientes 4 horas.
Una vez superado el cuadro se aconseja realizar la transición de infusión continua a administración subcutánea con insulinas
análogas.
*Seguir figuras 10.1, 10.2, 10.3 en dependencia del escenario.

6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DM2
Se debe intentar alcanzar la meta de T/A: 140-130mmHg PAS y menor o igual a 80 mmHg en PAD.
En pacientes con DM2 y con T/A: 140-130 en PAS y mayor o igual a 80 PAD se debe iniciar cambios en el estilo de vida
(alimentación, actividad física, control del sobrepeso y consumo de sal >4gr/día), si en tres meses no se logra alcanzar las metas
se debe iniciar un tratamiento farmacológico.
Si se presentan T/A ≥ 140 en PAS y ≥ a 80 en PAD se recomienda adicionar un fármaco a los cambios en el estilo de vida. En
pacientes con DM2 se prefiere fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina como los IECA y los ARA.
Si presenta inicialmente una PAS ≥ 160 mmHg y/o PAD ≥100 se recomienda comenzar con una combinación de IECA o ARA más
otro antihipertensivo (de preferencia usar Amlodipino como primera opción, como segunda opción se aconseja un diurético
tiazídico a dosis bajas, equivalentes a 12.5 mg (máximo 25 mg) de hidroclorotiazida), preferiblemente en una tableta.
Si se usa antihpertensivos separados, se prefiere dar uno de estos en la noche.
Si se usa amlodipino + estatinas se debe estar pendientes a síntomas musculares y la medición de CPK.
*Factores de riesgo cardiovascular: edad >40 años, hipertensión arterial, microalbuminuria, tabaquismo, dislipidemia, estos
tienen alto riesgo de desarrollar eventos coronarios.
*Se debe realizar un EKG anual en todos los pacientes con DM2.
*Toda persona con DM2 y enfermedad coronaria debe tomar aspirina (ASA) a una dosis de 75-150mg/día, si se presenta alergia
se puede usar Clopidogrel y después de un Síndrome coronario agudo se puede combinar ambos hasta por 1 año.
*Los SGLT-2 (empagliflozina y canagliflozina) y en el grupo de análogos del receptor de GLP-1 (liraglutida y semaglutida), han
mostrado disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (muerte cardiovascular, infarto agudo del miocardio,
evento vascular cerebral y hospitalización por insuficiencia cardíaca) en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Por
tal motivo se recomienda estos fármacos como primera elección para el control glucémico en estos pacientes, después de los
cambios en el estilo de vida y el tratamiento con metformina.

7. METAS EN EL PERFIL LIPÍDICO EN LA DM2
-LDL <100mg/dl si no hay ECV, si tiene ECV se prefiere <70, en
casos muy graves o con complicaciones crónicas <55.
-HDL >49mg/dl.
-Triglicéridos <150mg/dl.
*Lovastatina 40 mg, pravastatina 40 mg, simvastatina 20 mg,
fluvastatina 80 mg, atorvastatina 20 mg, rosuvastatina 10mg,
reducen un 30% de colesterol LDL.
*Rosuvastatina 20 o 40 mg/d o atorvastatina 40 u 80 mg/d
permiten una reducción de hasta 50% de LDL.
*El tratamiento con estatinas se debe mantener por tiempo
indefinido.
FUENTE:
“Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición
2019”