Conferencia realizada en el Congreso de la Sociedad Venezolana de Medicina Critica del 2016 sobre Neuromonitorizacion hemodinamica por ultrasonido.

1. Neuromonitorización Hemodinámica
Guiada por Ultrasonido

2. Dr. Francisco J. Chacón-Lozsán. MD, MESC, MEd.
Médico Cirujano. UCLA-Venezuela.
Residente Medicina Crítica HUC-UCV.
Sociedad Europea Cardiología-Consejo Europeo de Hipertensión.
Instituto de Cirugía Cardiovascular M. Amosov-Ukrania.
Cuidado Cardiaco Agudo. Harvard-USA.
Monitorización Hemodinámica Avanzada. U. California-USA.
Ingeniería en Biomedicina y soporte Vital. MIT-USA.
Neuromonitorización Hemodinámica
Guiada por Ultrasonido

3. Sin conflicto de intereses.
El Dr. Francisco Chacón-Lozsán NO ES vocero de
ninguna casa comercial farmacéutica, de equipos de
ultrasonido o monitorización.
No se discutirá sobre el uso de ningún producto
comercial.

4. El año pasado…

5. Neuromonitorización Hemodinámica
Guiada por Ultrasonido
 Fisiología Hemodinámica Cerebral.
 Bases del Ultrasonido (US) Doppler.
 US Doppler Transcraneal.
 Ultrasonido de vaina del nervio óptico.
 Casos clínicos.

6. Fisiología hemodinámica cerebral.
Factores que afectan el flujo cerebral.
• Resistencia Vascular.
• RVC (IP) = (VS-VD)/VM
• Presión de perfusión cerebral.
-VelMedia ACM.
-PPC=PAM-PIC
-PPCc=(Vmed/(Vmed-Vdias))*(PAM-PAS)
-Análisis onda cerebral.
-FSC=PPC/RVC
Ley de Poiseuille.

7. CO2
Muy interesante, pero el tiempo
apremia y hay mucho que revisar…

8. Bases del US Doppler
Mide el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en
relación a una fuente emisora en movimiento acoplado
aultrasonido con una frecuencia, permite conocer ondas de velocidad
de flujo de un vaso determinado.

9. US Doppler Transcraneal

10. US Doppler Transcraneal
Conclusions: Despite publications suggesting
concordance between TCD velocity measurements
and cerebral blood flow demonstrating an improved
outcome with the use of TCD monitoring in
neurocritical care.

11. US Doppler Transcraneal
Conclusions: TCD is useful for both adults and
children for day-to-day bedside assessment of critical
conditions including vasospasm in subarachnoid
hemorrhage, traumatic brain injury, acute ischemic
stroke, and brain stem death.
J cardiovasc echography 2016; 26: 28-41

12. US Doppler Transcraneal
• Transd. Sectorial.
• Ventana Trans-Temporal.

14. US Doppler Transcraneal
P1
P2 P3
Velocidad
Sistólica
Velocidad
Diastólica
Velocidad media.

15. US Doppler Transcraneal
Parámetros que se pueden medir por US
Doppler Transtemporal de ACM:
• Velocidad Sistólica (VS).
• Velocidad Diastólica (VD).
• Velocidad Media (VM).
• Índice de Pulsatibilidad (Parámetro de Resistencia
Vascular Cerebral)
• RVC (IP) = (VS-VD)/VM
• Presión de Perfusión Cerebral (PPC)
• PPC=(Vmed/(Vmed-Vdias))*(PAM-PAS)
• Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)
• FSC=PPC/RVC
• Análisis de la onda de flujo.

16. US Doppler Transcraneal
Análisis hemodinámico rápido:
Hipoperfusión por
Alta RVC
Alta RVC sin
hipoperfusión,
hipocapnea.
Hiperperfusión,
Vasoespasmo
con HTEC
Hipoperfusión
hipovolémica
NORMAL
Hiperperfusión
compensadora,
Vasoespasmo
con RVC normal
o RVC baja con
HTEC
Agotamiento,
estenosis
extracraneal
Compensación de
estenosis
extracraneal.
Vasoespasmo
con baja RVC,
Hipercapnea o
MAV.
IP/VM
0,7
1,1
VN +1DS +2DS-1DS-2DS
IP 0,7-1,1: Normal
IP>1,1 Alta pulsatibilidad
IP<0,7 Baja pulsatibilidadBaja velocidad
Velocidad normal
Alta velocidad
Muñooz-Sánchez et al. Neurologíia 2004; 36: 414-416.

17. US Doppler Transcraneal

18. US Doppler Transcraneal

19. US Doppler Transcraneal
Análisis de la onda cerebral.
CCP: Presión de perfusión cerebral.
ICP: Presión intracraneal.
BP: Presión arterial.

20. US Doppler Transcraneal
Análisis de la onda cerebral.
Clasificaciónes TIBI (Thrombosis in Brain ischemia) y COGIF (Consensus on Grading
intracranial flow obstruction) para pronostico de ECV.

21. Stroke. 2013;44:394-400
Clasificación Vasoespasmo
Sensibilidad
(95%IC)
88 (82-96)%
Especificidad 89 (79-95)%
VPP (95%IC) 81 (65-91)%
VPN (95%IC) 93 (84-98)%
Exactitud
promedio
(95%IC)
89 (80-94)%

22. US Doppler Transcraneal

23. US Doppler Transcraneal

24. US Doppler Transcraneal

25. 1. Colocar el transductor transversal.
2. Colocar indicador en dirección medial.
3. Ubicar las estructuras.
4. Medir 3mm interno desde retina en NO.
5. Medir el grosor del NO.
US Ocular: Medición de VNO.

26. “A review article showed that all included studies found a cutoff
value of 5,00–5,90 mm for predicting increased ICP. Sensitivity
was 74–95% and specificity 79–100%. Another study by Rajajee
et al. recently published even better results, with sensitivity of
96% and a specificity of 94% for increased ICP (>20 mmHg)
for a ONSD cutoff value of 4,8 mm. This means that this
technique can potentially be used as a screening method for
detecting raised ICP in settings, where invasive ICP monitoring
capabilities are not available”
US Ocular: Medición de VNO.

27. Caso 1.
Cefalea intensa, Fotofobia
Disminución súbita GCS a 11 a 8pts.
DVNO>0,48cm
VM +2DS
RVS (IP) >1,1
US VNO
TCD ACM

28. VL TSVI + VPP por TSVI
TCD ACM
Caso 2.
Patrón hemodinámico cerebral: Vasoespasmo con HTEC.

29. Caso 1.
Asintomática
GCS 11pts.
DVNO<0,48cm
VM Normal
RVS (IP) 0,8
US VNO
TCD ACM

30. Caso 2.
Hemodinámicamente inestable
(Hipotensión + bradicardia) c/adrenalina a
dosis altas.
GCS cae súbitamente a 6pts.
Anisocoria
VL TSVI
TCD ACM
VPP por TSVI
VM -2DS
RVC (IP) >2
VL TSVI 25cc
VPP por TSVI >15%
-Variables hemodinámicas no invasivas
PP baja
VL bajo
VPP >15%
iRVS elevado
IC bajo
En EMG había recibido Solución
hipertónica a dosis altas y se inició el
vasopresor.

31. VL TSVI + VPP por TSVI
TCD ACM
Caso 2.
Patrón hemodinámico cerebral: Hipoperfusión por alta RVC.
Patrón hemodinámico sistémico: hipovolémico con bajo IC y alta RVS.

32. VM Normal
RVC (IP) 0,9
VL TSVI 53cc
VPP por TSVI 12%
-Variables hemodinámicas no
invasivas
PP normal
VL normal
VPP 13%
iRVS normal
IC normal.
VL TSVI + VPP por TSVI
TCD ACM
Caso 2.

33. • Akif M. Transcranial doppler ultrasound in neurovascular diseases: diagnostic and
therapeutic aspets. Journal of neurochemistry 2012; 12 (2): 39-51.
• Aaslid R et al. Noninvasive transcranial doppler ultrasound recording of flow velocity in basal
cerebral arteries. J Neurosurg 1982; 57: 769-774.
• Zuj A. Analysis of transcranial doppler ultrasound waveform morphology for the assessment
of cerebrovascular hemodynamics. Unversidad de Waterloo. Disponible en:
https://uwspace.uwaterloo.ca/handle/10012/6899.
• Papaioannou V et al. Transcranial doppler ultrasonography in intensive care unit. Report of
a case with subarachnoid hemorrhage and brain death and review of literature. The greek e-
journal of perioperative medicine 2008; 6: 95-104.
• D’Andrea A et al. Transcranial doppler ultrasound: physical principles and principal
applications in neurocritical care unit. J cardiovasc echography 2016; 26: 28-41.
• White H et al. Applications of transcranial doppler in the ICU: a review. Intensive care Med
2006; 32: 981-994.
• Chang J et al. Diagnostic accuracy of transcranial doppler for brain death confirmation:
systematic review and meta-analysis. AJNR 2016; 37 (3): 408-414.
• Wijdicks E et al. Evidence-based guideline update: determining brain death in adults.
Neurology 2010; 74: 1911-1918
Referencias

34. “Dedica cada segundo de tu vida a saber más para ser cada segundo
mejor que el anterior y ayudar mejor a mas personas. Ser mejor
estudiante, profesional, esposo, ciudadano, amigo, hijo y padre…
Ayudar es nuestra vocación…dedícate a ella”
Francisco J. Chacón-Lozsán

35. Francisco J. Chacón-Lozsán, MD, MESC, MsEd
http://ve.linkedin.com/in/chaconlozsanfrancisco
http://www.slideshare.net/franciscojlk
Gracias…