2023 11 03 Enfermedad Diarrea Aguda.pptx

Enfermedad Diarreica Aguda en
Pediatría
Un viejo conocido, retos que continúan

Manuel Santiago Ordoñez Bastidas
Médico Pediatra, Docente Universidad del Cauca

Definamos
Minsalud. Herramienta clínica primera infancia 2022. Recuperado el 15 de
septiembre de 2023 de https://herramientaclinicaprimerainfancia.minsalud.gov.co/
Frecuencia Consistencia Duración
3 o más en 24 h Blanda o líquida < 14 días
Nauseas Fiebre
Vómito Dolor
abdominal
SANGRE

Epidemiología
https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/ghe-leading-
death

Minsalud. Programa Nacional de Prevención, manejo y control de la
Diarreica Aguda y la Infección Respiratoria Aguda. 2023

Factores de Riesgo
Minsalud. Herramienta clínica primera infancia 2022. Recuperado el 15 de
septiembre de 2023 de

Causas / Etiología
Minsalud. Herramienta clínica primera infancia 2022. Recuperado el 15 de septiembre de 2023
https://herramientaclinicaprimerainfancia.minsalud.gov.co/
World Gastroenterology Organisation, 2012. Acute diarrhea in adults and children: a global
perspective
Virus
•Rotavirus
•Norovirus
•Adenovirus
•Astrovirus
•Enterovirus
Bacterias
•E.coli: enteropatógena,
toxigénica, hemorrágica,
Shiga
•C. jejuni
•Salmonella
•Shigella
•Yersinia enterocolítica
•C. difficile
•Vibrio cholerae
Parásitos
•Cryptosporidium
•Giardia lamblia
•Entamoeba histolytica

Rotavirus
Crawford, S., Ramani, S., Tate, J. et al. Rotavirus infection. Nat Rev Dis Primers 3, 17083 (2017).

Bacterias: Cólera, E coli, Shiguella, Yersinia y otras
Mechanism of cholera toxin.(Adapted from Thapar
M, Sanderson IR: Diarrhoea in children: an interface
between developing and developed
countries, Lancet 363:641–653, 2004; and Montes M,
DuPont HL: Enteritis, enterocolitis and infectious
diarrhea syndromes. In Cohen J, Powderly WG, Opal
SM, et al, editors: Infections diseases, ed 2, London,
2004, Mosby, pp 31–52.)
Movement of Na+ and Cl− in the small intestine. A, Movement in normal subjects.
Na+ is absorbed by 2 different mechanisms in absorptive cells from villi: glucose-
stimulated absorption and electroneutral absorption (which represents the
coupling of Na+/H+ and Cl−/HCO3− exchanges). B, Movement during diarrhea
caused by a toxin and inflammation.(From Petri WA, Miller M, Binder HJ, et al:
Enteric infections, diarrhea and their impact on function and development, J Clin
Invest 118: 1277–1290, 2008.)
Pathogenesis of Shigella infection and diarrhea. IL-8, interleukin-
8.(Adapted from Opal SM, Keusch GT: Host responses to infection. In
Cohen J, Powderly WG, Opal SM, et al, editors: Infections diseases, ed
2, London, 2004, Mosby, pp 31–52.)

Netter's
Infectious
Diseases
Travelers’
Diarrhea
65,
390-393

Diagram of ongoing losses for children and young people https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563449/bin/diagram-of-ongoing-
losses-for-children-and-young-people-pdf-2190276253.pdf

Minsalud. Herramienta clínica primera infancia 2022. Recuperado el 15 de septiembre de 2023 de
< 1 año
< 3meses
Diarrea invasora
o Diarrea
persistente (DP)
Índices
antropométricos
Z-P/T, Z-T/E y Z-
P/E por debajo
de – 2 DE
Proceso infeccioso
mayor asociado
Deshidratación
moderada a grave
>10 diarreas en
24 h,
> 5 vómitos en
4h, intolerancia a
la VO
Determine los factores de mayor
riesgo de muerte y DHT

• Deshidratación grave o signos de choque
• Algún grado de deshidratación (incluye la
deshidratación leve y moderada)
• Alto riesgo de deshidratación
• Sin deshidratación
•Líquida
•Disentérica
•Secretora
• Osmótica
•Inflamatoria
•Aumento de la motilidad
•Aguda: menos de 7 días
• Prolongada: 7-14 días
• Persistente: 14-30 días
• Crónica: más de 30 días o
recurrente.
Duración Mecanismo
Deshidratación
Heces
Clasifique

Evaluación
clínica

Deshidratación no detectable clínicamente
(leve)
Deshidratación clínica (moderada) Deshidratación severa y choque hipovolémico
(3% - 5%) (6% a 9%) (>9%)
Alerta y responde órdenes
Capacidad de respuesta alterada (por ejemplo,
ansioso, irritable)
Disminución del nivel de conciencia
Ojos no hundidos Ojos hundidos Ojos hundidos
Sed normal Sed incrementada
Imposibilidad de beber o beber en poca
cantidad
Llenado capilar normal Llenado capilar normal Llenado capilar prolongado
Aparentemente bien Aparentemente deteriorado -
Mucosas húmedas Mucosas secas -
Presión arterial normal Presión arterial normal
Presión arterial normal (choque compensado) o
Hipotensión (choque descompensado)
Patrón respiratorio normal Taquipnea Taquipnea
Frecuencia cardiaca normal Taquicardia Taquicardia
Pulso periférico normal Pulso periférico normal Pulso periférico débil
Turgencia de piel normal Turgencia de piel disminuida -
Flujo urinario normal Flujo urinario disminuido -
Color de piel sin cambios Color de piel sin cambios Palidez o piel moteada
Extremidades temperatura normal Extremidades con temperatura normal Extremidades frías
Tabla adaptada de la sección 1.2 de NICE y tomando como guía la clasificación de la OMS.
Dentro de la categoría de "deshidratación clínica" o “moderada” existe un espectro de gravedad indicado por características clínicas cada vez más numerosas y más
pronunciadas. Para cada grado de deshidratación se espera que estén presentes 1 o más de las características clínicas enumeradas. El guión (-) indica que esta categoría no
específicamente es característica de choque hipovolémico.
Comentario: se decide colocar las categorías leve para DH no detectable clínicamente y moderado para DH clínica. Respetando y considerando la clasificación más
ampliamente usada de la OPS que es concordante con esta propuesta.

Evaluación
clínica

Determine el plan de
hidratación
Planes de hidratación

PLAN A: HIDRATACIÓN EN CASA
Administrar sales de rehidratación oral después de cada
deposición acuosa
¿Cuánto?
10-20ml x kg de peso o:
• En menores de 2 años 50-100ml.
• En mayores de 2 años 100-200ml.

¿Qué líquidos son adecuados?
Sales de Rehidratación
Oral
• SRO de baja osmolaridad,
con sodio entre 75 y 84
mmol/L y osmolaridad
total entre 240 y 250
mOsm/L
Líquidos preparados
mediante cocción
• Cereales en grano o
molidos (arroz, maíz o
cebada) y cocinados en
agua, o aquellos que se
preparan con papa o
plátano, o arroz
Agua
• Siempre y cuando, se
combine con la dieta
habitual, que incluya
alimentos con almidón
(papa, yuca o maíz),
preparados de preferencia
con sal.
PLAN A: HIDRATACIÓN EN CASA

PLAN B: OBSERVACIÓN
SRO: ofrecer entre 50 y 100 ml/kg durante 2 a 4 horas,
frecuentemente, a libre demanda, en cantidades
pequeñas y con cuchara.
Considerar SNG si el niño no es capaz de beber o vomita
de forma persistente, administrar el mismo volumen en
4 horas por esta vía.
Ondansetrón: dosis única oral dosis de 2 mg a los
menores de 15 kg y 4 mg a los mayores de 15 kg, reinicie
el suero de rehidratación 30 minutos después.
Valoración por 4 horas, vigilando diuresis
(0,5ml/kg/hora), evolución clínica, gasto fecal, fiebre,
estado de hidratación.

PLAN C: REHIDRATACIÓN PARENTERAL
¿Qué líquidos usar?
• Se recomienda utilizar lactato de Ringer o solución
poli-electrolítica
• En ausencia de estas soluciones, utilizar cloruro de
sodio al 0,9%, con el fin de corregir el déficit.
• No se recomienda el uso de soluciones
dextrosadas, ni de agua destilada con adición de
electrolitos, para la corrección de la
deshidratación grave.

• Lactantes menores de 12 meses: primero
administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego
administrar 70 ml/ kg en 5 ½horas
• Niños de más de 12 meses: primero
administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego
administrar 70 ml/kg en 2 ½horas
• Si el paciente puede beber, SRO por vía
oral hasta que se instale la infusión.
• Si hay dificultades con el acceso venoso y
el niño no puede beber, se recomienda
insertar una sonda nasogástrica y pasar los
líquidos endovenosos por esta vía a la
misma velocidad.

• Reevaluar al niño cada media hora.
Si la hidratación no mejora,
administrar la solución más rápido.
• Después de seis horas en los lactantes,
o tres horas en pacientes mayores,
evaluar el estado del paciente. Luego
elegir el plan de tratamiento apropiado
(A, B o C) para continuar el
tratamiento.

Diarrea sin deshidratación
Dar líquidos y alimentos para tratar la diarrea en casa PLAN A
Suplementación terapéutica con zinc
Menor de 6 meses 10 mg/día
Mayor de 6 meses 20mg/día
No se recomienda la solicitud rutinaria coprológico, coproscópico o
coprocultivo en los niños con EDA con duración menor de 7 días.
Si la diarrea tiene una duración de más de 7 días, se debe realizar
coprológico o coproscópico.
No se sugiere rutinariamente el uso de probióticos, prebióticos,
simbióticos o leches fermentadas en los niños menores 5 años con
EDA, así como de medicamentos antidiarreicos.
Informar a la madre los signos de alarma para volver de inmediato.
Consulta de control según evolución.
Enseñar medidas preventivas específicas.

Diarrea con alto riesgo de
deshidratación
PLAN A O B
SRO ORAL
Ondansetrón ORAL si descartó otras causas del vómito, , antes de iniciar la
hidratación
2 mg a los menores de 15 kg
4 mg a los mayores de 15 kg
Reinicie el suero de rehidratación 30 minutos después del Ondansetrón.
Suplementación terapéutica con zinc:
✔ Menor de 6 meses 10 mg/día
✔ Mayor de 6 meses 20mg/día
Continuar la lactancia materna.
Informar a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato.
Consulta de control
Si los cuidadores no pueden proveer adecuado manejo en casa hospitalizar.

Diarrea con algún grado de
deshidratación
PLAN B O C
SRO
Si presenta un nuevo episodio de vómito, realice
glucometría, espere 10 minutos y reinicie las SRO 5
mililitros cada 3 a 5 minutos por vía oral.
Si continúa con vómito continuar hidratación por vía
endovenosa.
 Ondansetron si se descartó otras causas
No se recomienda coprológico, coproscópico o
coprocultivo en los niños con EDA con duración menor
de 7 días

Diarrea con deshidratación grave
o signos de choque
PLAN C
Maneje como enfermedad grave.
Hospitalice o remita
Inicie de inmediato hidratación de acuerdo con el PLAN C.
Realizar glucometría.
No se recomienda la solicitud rutinaria de coprológico,
coproscópico o coprocultivo en los niños con EDA con duración
menor de 7 días.
Si la diarrea tiene más de 7 días realizar coproscópico y trate según
resultados.
No se sugiere rutinariamente el uso de probióticos, prebióticos,
simbióticos o leches fermentadas en los niños menores 5 años con
EDA, así como de medicamentos antidiarreicos.

Contraindicaciones de la terapia oral
Distensión abdominal con íleo
paralítico.
Sospecha de cuadro agudo de
abdomen quirúrgico.
Alteración del estado de conciencia
o presencia de convulsiones.

Sulfato de zinc, dosis menor y no inferioridad
N Engl J Med 2020; 383:1231-1241 DOI: 10.1056/NEJMoa1915905

• Presencia de sangre en heces, asociado generalmente a moco
Disentería
grave
Disentería
¿Es disentería?

Disentería Grave
• Sangre en heces y uno de los siguientes:
• Fiebre >38°C en menor de 3 meses o >39°C si es > de 3 meses.
• Signos generales de alarma.
• Compromiso del estado general.
• Dolor abdominal intenso.
• Distensión abdominal.
• Factores de riesgo para bacteriemia (inmunosupresión,
enfermedades crónicas de tracto gastrointestinal,
hemoglobinopatías, desnutrición moderada o severa)

Disentería Grave
• Maneje como enfermedad grave.
• Hospitalice o remita con las normas “REFIERA”.
• Inicie de inmediato hidratación de acuerdo con el
grado de deshidratación.
• Iniciar un antibiótico adecuado: Cefotaxima o
Ceftriaxona.
• Descartar invaginación.
• Realizar coproscópico y coprocultivo

Disentería
• Descartar invaginación intestinal- Tratar la deshidratación si está
presente, y con el plan adecuado para el grado de deshidratación
• Suplementación terapéutica con zinc.
• Menor de 6 meses 10 mg/día
• Mayor de 6 meses 20mg/día
• Realizar coproscópico si hay disponible.
• Inicie tratamiento antibiótico adecuado*
• Continuar la lactancia materna y la dieta habitual.
• Informar a los padres los signos de alarma para regresar de
inmediato.
• De recomendaciones para la prevención.
• Consulta de control según evolución.
• Si los cuidadores no pueden proveer adecuado manejo en casa
hospitalizar.

Disentería

¿Tomamos coprológico/coproscópico?
Se sugiere usar la presencia de sangre macroscópica en las
deposiciones diarréicas en combinación con presencia de pus en
las deposiciones o existencia de signos clínicos como fiebre alta
(mayor o igual a 39ºC) o regular estado general luego de la
hidratación, con el fin de identificar los niños alta probabilidad
de infección bacteriana invasora.
No se recomienda el uso de las siguientes pruebas diagnósticas
en materia fecal para el diagnóstico de infección bacteriana
invasora: azúcares reductores, pH, sangre oculta, conteo de
leucocitos y lactoferrina

¿Requiere antibiótico?
-¿A quién tratar?
• Lactantes menores de 3 meses
con sospecha de etiología
bacteriana.
• Fiebre documentada mayor a
38,3˚C, dolor abdominal, diarrea
sanguinolenta y disentería
bacilar presumiblemente debida
a Shiguella
• Fiebre mayor a 38,5˚C y/o signos
de sepsis.
Se recomienda terapia antimicrobiana
empírica a todos pacientes
inmunocomprometidos con
enfermedad grave y diarrea
sanguinolenta.
Si el niño es menor de 3 meses, tiene
signos de sepsis o compromiso
neurológico se recomienda iniciar
ceftriaxona o cefotaxima. En caso
contrario se recomienda la
azitromicina oral

¿Es diarrea persistente?
• Se considera diarrea persistente si la diarrea aguda se prolonga en
duración por 14 días o más, puede asociarse a pérdida importante de
peso, así como a otras infecciones extraintestinales, es fundamental
su tratamiento adecuado en desnutrición.
Diarrea
persistente
grave
Diarrea
persistente

Diarrea persistente grave
• Duración mayor de 14 días asociados a:
• Criterios de clasificación de deshidratación grave o algún grado de deshidratación
• Niño o niña menor de 6 meses
• Desnutrición aguda moderada a severa
• Maneje como enfermedad grave
• Hospitalice o remita con las normas “REFIERA”
• Inicie de inmediato hidratación de acuerdo con el grado de
deshidratación
• Administrar dosis adicional de Vitamina A
• Realizar coproscópico, inicie tratamiento adecuado de acuerdo
con resultado*
• Revise condición Desnutrición aguda para completar manejo.

Diarrea persistente
• Suplementación terapéutica con zinc
• Administrar dosis adicional de Vitamina A.
• Realizar coproscópico, inicie tratamiento adecuado de
acuerdo con resultado
• Continuar la lactancia materna.
• Recomendaciones específicas para la alimentación y
prevención.
• Informar a los padres los signos de alarma para regresar de
inmediato.
• Control en 48 a 72 horas.
• Si los cuidadores no pueden proveer adecuado manejo en
casa hospitalizar

PREVENCIÓN
Lactancia materna
Sulfato de Zinc en
EDA y DNT, sin
otros micro o
macronutrientes
No se
recomiendan
probióticos de
rutina
Vacunación
Lavado de manos
Educación

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