LOS 10 APSOS DE LA DESNUTRICION SEVERA

1. 10 pasos claves de
manejo del
desnutrido agudo
severo
DR. REYNALDO TUPA LIMA
PEDIATRA – NEONATOLOGO
NUTRICION INFANTIL
SERIE:
DOCUMENTOS
DE
INVESTIGACION

13. DESNUTRICION INFANTIL
Criterios clínicos

19. DESNUTRICION INFANTIL
Criterios clínicos

20. BASES CIENTÍFICAS Y RAZONES PARA QUE EL
DESNUTRIDO AGUDO
RECIBA TRATAMIENTO ESPECIAL
• Todos los niños/as desnutridos agudos severos sufren un proceso
denominado “adaptación reductiva”. Ello implica profundos cambios
fisiológicos de órganos, sistemas y células con el fin de conservar la
energía. Los órganos que principalmente reducen su capacidad funcional
son el corazón, el hígado, el intestino, los riñones, el sistema
inmunológico y el sistema circulatorio.
Lo anterior conlleva a complicaciones que pueden provocar la muerte del
niño o niña, si no son tomadas en cuenta ciertas precauciones al momento
de tratar a un paciente con desnutrición aguda severa.

21. EVALUACION DEL NIÑO DESNUTRIDO AGUDO
• Es importante mencionar que un niño desnutrido agudo severo
requiere celeridad
• en su tratamiento; por lo que debe realizarse el “triage” adecuado en
las consultas y emergencias, a fin de evitar demoras e iniciar el
tratamiento inmediatamente.

22. Criterios de diagnóstico
• Para este cometido, es importante contar con el peso y la talla del
paciente.
• Se recomienda usar las tablas con los nuevos estándares de
crecimiento
• (2006) de la OMS, que contribuye a clasificar adecuadamente el
estado nutricional
• de acuerdo a los siguientes parámetros:

23. Lista de aspectos claves para el examen físico
• Peso, talla o longitud y perímetro cefálico.
• Signos vitales.
• Edema.
• Hepatomegalia, sensibilidad a la palpación,
ictericia.
• Distensión abdominal, ruidos, onda ascítica.
• Palidez.
• Signos de colapso circulatorio
• Temperatura rectal (hipotermia o fiebre).
• Sed.
• Lesiones oculares (conjuntivas o cornea
secas, ulceración corneal,
• presencia de fotofobia).
• Evidencia de infección en oídos, boca y
garganta.
• Evidencia de púrpura, úlceras, lesiones
pelagroides, exudativas y/o eritematosas en
la piel.
• Decoloración, sequedad, facilidad de
desprendimiento del cabello.
• Frecuencia respiratoria y tipo de respiración
(retracción, quejido).
• Frecuencia cardiaca, ruidos sobre agregados,
ingurgitación yugular.

24. Exámenes de laboratorio
• Para la evaluación niños con desnutrición severa, es fundamental que
se dé relevancia al criterio clínico. Las pruebas de laboratorio no
siempre están disponibles o son muy costosas, sin mencionar que los
resultados pueden estar alterados por el estado de desnutrición del
paciente. (Ejemplo: Puede no existir leucocitosis o neutrofilia ante la
presencia de infecciones).

27. 10 pasos claves de manejo
del desnutrido agudo
severo
IE:
DOCUMENTOS
DE
INVESTIGACION

28. ORGANIZACIÓN GENERAL DE LA ATENCIÓN
•Idealmente los niños/as deben ser internados
en unidades de manejo del desnutrido,
aisladas de otros pacientes con
enfermedades infecciosas.

29. Paso 1 - Prevención y tratamiento de la
hipoglucemia
• Los desnutridos agudos severos tienen mayor riesgo de presentar
hipoglucemia
debido a que su hígado produce menos glucosa y sus músculos devastados
tienen menos glicógeno de reserva. Las infecciones y la respuesta inmune, por
su parte, precisan de glucosa, llegando a competir por la escasa glucosa
existente en el organismo. La hipoglucemia es una de las causas más
importantes de muerte en los primeros días de admisión de estos casos
• Diagnóstico: La hipoglucemia se define como un valor en sangre menor a 54
mg/dL.
• Algunos signos clínicos de hipoglucemia son: hipotermia, letargo, hipotonía
y pérdida de la conciencia.

30. tratamiento
• Todos los niños con glucemia menor de 54 mg/dL o que se presuman
hipoglucémicos, deben ser tratados de la siguiente manera:
• Si el niño puede beber, administre un bolo de 50 mL de dextrosa al 10% por VO. Si el
niño está alerta, pero no puede beber, administre los 50 mL por SNG.
• • Si el niño está inconsciente o convulsionando, administre 5 mL/kg de dextrosa al
10% por vía IV, seguidos de 50 mL dextrosa al 10% por SNG.
• La prevención de hipoglucemia: Si la glucemia no es baja, iniciar la alimentación
rápidamente con la primera toma de fórmula 75 (F-75) y continuar cada dos horas
• Si el niño ya recibió tratamiento de hipoglucemia, empiece la alimentación con
• F-75 media hora después de administrar dextrosa, administrando las tomas cada media
hora por dos horas. Posteriormente, realice el control de glucemia; si es normal, puede
espaciar las tomas a cada dos horas; si todavía es baja, debe asegurarse de que se
administren antibióticos.
RECUERDE QUE LA INFECCIÓN TAMBIÉN PRODUCE HIPOGLUCEMIA

31. Factores que incrementan el riesgo de
hipoglucemia

32. Paso 2. Prevención y tratamiento de la
hipotermia
• Los desnutridos agudos severos tienen también un riesgo elevado de hipotermia
debido a:
• Su baja tasa metabólica
• Al aumento en la pérdida de calor por un incremento relativo de la
superficie corporal por kilogramo
• Por la pérdida de aislamiento debido a la escasa grasa en el tejido celular
subcutáneo.
• Diagnóstico: Se considera hipotermia cuando la temperatura rectal es menor de
35.5°C ó la temperatura axilar es menor a 35°C. También se considera hipotermia si
el termómetro no puede registrar temperatura.
• Tratamiento: Incluye los siguientes pasos:
• Arropar al niño con una cobija calentada (incluir la cabeza).
• Poner al niño cerca de una estufa.
• Cuando el niño es pequeño, ponerlo en contacto piel a piel sobre el pecho el tórax
de la madre.
• Alimentar al niño de inmediato.
• Administrar los antibióticos apropiados.

33. Prevención
• Si el niño no está hipotérmico o después de tratar la hipotermia, debe
asegurarse de lo siguiente:
• La cuna del niño debe estar alejada de las ventanas o corrientes de aire.
• Mantener el ambiente con una estufa entre 25°C y 30°C.
• Se debe mantener seco al niño, cambiando frecuentemente ropa o
pañales húmedos.
• Evitar exponer mucho tiempo al frío para realizar exámenes médicos o
baños.
• Si es posible, dejar que el niño duerma junto a la madre.
• Alimentar frecuentemente, día y noche.

34. Paso 3. --- Tratamiento de la deshidratación y
choque séptico
• La deshidratación y el choque séptico son difíciles de diferenciarse en un
niño con desnutrición severa. Los signos de hipovolemia se ven en ambas
condiciones y empeoran progresivamente si no se da tratamiento.
• Diagnóstico de deshidratación:
Signos fiables de deshidratación o choque séptico en niños con desnutrición
severa:
• Antecedentes de diarrea
• Sed, el tomar agua con avidez
• Hipotermia
• Ojos hundidos
• Debilidad o pulso radial ausente
• Flujo urinario, (menor a 1 ml/Kg/h en un balance de seis horas)

35. • Signos de deshidratación que no son fiables incluyen:
• Estado de conciencia.
• Boca, lengua y lágrimas.
• Elasticidad de la piel.
• Tratamiento de la deshidratación: En lo posible, los desnutridos agudos deben
ser rehidratados por VO, pues la hidratación por vía IV es peligrosa y puede
causar fácilmente insuficiencia cardiaca, por lo que está reservada para casos
donde existen signos claros de choque.
• La rehidratación por vía oral : Los sueros estándar de rehidratación oral tienen
un contenido excesivo de sodio y bajo de potasio, por lo cual no se recomiendan
en desnutridos agudos. El ReSoMal (del inglés Rehydration Solution for
Malnutrition) es la solución de hidratación formulada especialmente para
desnutridos (baja en sodio y alta en potasio). Puede ser administrada por boca o
a través de SNG. Existe en forma comercial o puede ser preparada de la siguiente
manera:

36. • La rehidratación de un niño desnutrido es lenta. Debe efectuarse con cucharilla o
jeringa, de la siguiente manera:
- Administrar 5 mL/Kg cada 30 minutos en las primeras dos horas
- Luego a 5-10 mL/Kg durante las siguientes 10 horas, alternando con F-75. Si el
niño ha recibido tratamiento de choque con soluciones endovenosas, se omiten las
dos primeras horas.
Se consideran signos de sobrehidratación:
• Aumento de 5 ciclos /min en frecuencia respiratoria.
• Aumento en 15/min de la frecuencia del pulso.
• Congestión de venas yugulares.
• Incremento del edema (Ej. Párpados hinchados).
Son signos de mejoría del estado de hidratación:
• Menos sed.
• Menos letárgico.
• Pliegue cutáneo menos lento (no en todos es posible verificar este
signo).
• Disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria.
• Presencia de micción.

37. El diagnóstico de choque
• Criterios de choque en niños desnutridos agudos
Si confirma los signos de choque realice lo siguiente:
- Administre oxígeno.
- Administre dextrosa al 10% 5 ml/Kg IV.
- Administre soluciones IV (como se describe a continuación).
- Inicie administración de antibióticos apropiados.
- Mantenga caliente al niño.
Las soluciones endovenosas deben ser administradas cuidadosamente por el riesgo
de sobrecarga.
• Solución Ringer lactato con dextrosa al 5% (al medio).
• Solución fi siológica con dextrosa al 5% (al medio).
- El volumen es de 15 mL/Kg en una hora.

38. Paso 4. -Corregir el desequilibrio electrolítico
• Todos los niños desnutridos agudos severos tienen carencias de
potasio y magnesio que requieren ser corregidas en las primeras
semanas. Por esto, es importante administrar el ReSoMal y la F-75.

39. Paso 5. -Tratar las infecciones
• En los niños desnutridos agudos severos, los signos de infección pueden estar
ausentes (fiebre, frecuencia respiratoria aumentada, etc), por lo que es mejor
presumir que todos los desnutridos tienen infecciones al momento de su admisión.
El retrasar el inicio de antibióticos apropiados, es una de las grandes causas de
muerte en estos niños.
El tratamiento antimicrobiano de primera línea es el siguiente
• Ampicilina 200 mg/Kg/día IV o IM cada 6 horas, por 7 días.
• Gentamicina 7.5 mg/Kg/dosis IV ó IM cada 24 horas, por 7 días.
Si el niño no mejora en las siguientes 48 horas, rotar al siguiente
esquema:
• Cloxacilina 100 mg/Kg/día IV, cada 6 horas.
• Cefotaxima 100 mg/Kg/día IV, cada 6 horas.
El tiempo de tratamiento se determina de acuerdo a criterio médico.

40. Paso 6. - Corregir las carencias de
micronutrientes
• Todos los niños desnutridos agudos sufren la carencia de múltiples vitaminas y
minerales, incluido el hierro.
• La corrección de micronutrientes se realiza de la siguiente manera:
El ácido fólico debe ser administrado como sigue:
• 5 mg VO el primer día y luego 1 mg/ por día.
Cuando se administra CMV, sólo recibe la dosis inicial. El zinc, cobre,
potasio y otros oligoelementos son aportados a través del CMV, tanto en el
ReSoMal como en las fórmulas 75 y 100.

41. Paso 7. -Iniciar la alimentación
• La alimentación debe ser iniciada con tomas pequeñas y frecuentes. Lo antes posible,
debe suministrarse F-75 (fórmula de inicio), hasta lograr la estabilización del niño.
• Contiene 75 Kcal y 0.9 g de proteína por cada 100 mL.
La frecuencia y cantidad requerida.-
• El primer día, la F-75 es administrada cada dos horas,
• Después del primer día, se debe incrementar la cantidad y el niño podrá tolerar
tomas cada 3 y 4 horas.
• Los niños sin edema o edema leve, deben recibir un total de 130 mL/ Kg de F-75, lo
cual proporciona 100 kcal/Kg/día y 1 a 1.5 g de proteína/ Kg/día.
• Los niños con edema grave no tienen un peso real debido a la retención de líquidos,
por esto reciben únicamente 100 mL/Kg/día de F-75.
• Estimule la lactancia materna entre las tomas de F-75, pero asegúrese que el niño
reciba toda la F-75 requerida.
• Si existe distensión abdominal después de administrar F-75, aplique 2 mL de sulfato
de magnesio al 50% por vía IM.
• Cuando el niño está muy débil o no termina el 80% de lo ofrecido, se puede usar SNG
para administrar la F-75 lentamente a goteo

42. La Transición
• Este es un periodo crítico donde el niño se encuentra listo para pasar a la fase de
recuperación con F-100. Llegar a este periodo puede tomar aproximadamente 7 días,
se puede ofrecer F-100 de forma gradual.
Algunos criterios para pasar y alimentar en esta fase son los siguientes:
• Retorno del apetito (termina fácilmente la F-75 ofrecida cada 4 horas).
• Los edemas desaparecieron o disminuyeron importantemente.
• Las primeras 48 hrs. administre F-100 cada 4 hrs. en la misma cantidad que
ofrecía la F-75.
• En el tercer día, incremente 10 mL en cada toma si el niño termina lo
ofrecido.
• Si el niño lacta, anime a la madre a dar pecho entre las tomas de F-100.

43. Paso 8. -Lograr la recuperación
• Después de la fase de transición, el niño debe alimentarse libremente con F-
100 (hasta un límite de 220kcal/Kg/día ó 220 ml/kg/día), que tiene 100kcal y
2.9 g de proteína por cada 100 ml. Esta fórmula tiene más calorías y
proteínas para lograr la reconstrucción de los tejidos atrofiados.
Tomar en cuenta las siguientes recomendaciones:
• Cuando un niño en esta fase no ingiere por lo menos 150 kcal/Kg/día, no se está
alimentando libremente y algo no está bien.
• Estimule a comer activamente al niño, no lo deje solo.
• Después de dos días con F-100, administre HIERRO elemental (3mg/ Kg/día),
dividido en dos dosis VO.
• En esta fase también debe realizar el tratamiento de parasitosis.
• Controle el peso diario y registre.

44. Paso 9. -Estimular el desarrollo emocional y
sensorial
• Este que es un paso fundamental, ha sido muchas veces dejado de lado en las
unidades de tratamiento del desnutrido severo.
• No debe olvidarse que los dos primeros años de vida son una etapa crítica para
el desarrollo neurológico, los niños desnutridos pueden estar seriamente
comprometidos en varios aspectos de su desarrollo. Pos lo cual se recomienda:
• Iniciar el tratamiento desde que el niño es internado brindando afecto y
cuidados.
• Proporcionar un ambiente alegre y estimulante.
• En cuanto el niño esté bien, se deben programar juegos terapéuticos de
30 min. cada día
• Enseñar a los padres a realizar actividades que desarrollen aspectos
motores y sensoriales (los padres deben participar de los juegos y la
alimentación).
• Todas las unidades deben contar con juguetes.

45. Paso 10. -Preparar para el alta
• Antes del alta realice las siguientes actividades y enseñe a los padres:
• • Cómo alimentar al niño con alimentos ricos en nutrientes, con elevada
concentración de energía.
• • Realizar juegos que estimulen el desarrollo del niño, de acuerdo a la edad.
• • Vacunar con las dosis de vacuna que correspondan.
• • Realizar un calendario de controles para el seguimiento (1, 2 y 6 sem
después del alta).
• • Advertir a los padres sobre los signos de peligro, por los cuales se debe
retornar inmediatamente con el niño.
• En general, el niño debe considerarse recuperado cuando ha alcanzado el
90% de peso para la talla (-1DS).

46. Para esto se sugiere los
siguientes criterios de alta:

47. Criterios de referencia a un centro de recuperación
nutricional
• Sin infección.
• Ausencia de edemas.
• Padres responsables o instruidos y con disposición de atender al niño.
• Disponibilidad de seguimiento ambulatorio cada 15 días y luego cada mes.
• Disponibilidad de ATLU para su prescripción.
• Explicación y demostración del uso de ATLU previo a alta.
• En lo posible contar, con una UNI cercana que pueda realizar el monitoreo.
En algunas circunstancias, aspectos como el que la madre tiene otros niños
en casa o vive en área rural o distante, hacen que no se pueda continuar
con la internación. En este caso y si no existe un centro de recuperación
nutricional, puede adherir al niño al PROTOCOLO DE MANEJO
AMBULATORIO DE PACIENTES DESNUTRIDOS AGUDOS NO
COMPLICADOS, tomando en cuenta la siguientes recomendaciones para su
admisión:

48. resumen

50. •Gracias

51. Manejo del niño
desnutrido severo
en situaciones especiales
IE:
DOCUMENTOS
DE
INVESTIGACION

52. Desnutrición severa en el menor de 6 meses
• En casos donde, pese a que recibe leche materna, el niño/a presenta
desnutrición grave.
• primero se debe verificar que se trata de desnutrición primaria y que no se
asocie alguna otra enfermedad.
• La diferencia
• en el uso de fórmulas radica en que la preparación tanto de la F-75 como de
• la F-100. Ambas utilizan fórmula maternizada, y debido a la característica
• de digestibilidad de estas fórmulas, es más adecuada para los lactantes.
El tratamiento nutricional no varía en relación al cumplimiento de los
10 pasos.

53. Intolerancia a la lactosa
• En estas circunstancias, las fórmulas recomendadas deben ser preparadas
con leche exenta de lactosa.
• En este caso, si la gravedad lo justifica, se puede suspender la leche materna.
• Las fórmulas se denominarán F-75 y F-100 sin lactosa.
ISQUEMIA INTESTINAL (NEUMATOSIS INTESTINAL DEL LACTANTE)
ante la menor sospecha (presencia de distensión abdominal, vómitos,
mala tolerancia oral), se debe realizar estudios complementarios como
Rayos X simple de abdomen, gasometría
arterial y sangre oculta en heces.
• se emplean fórmulas de más fácil digestión como son las fórmulas semi
elementales que se recomienda su uso por SNG.
• Si la evolución es mala, se debe considerar el ayuno durante 48 horas,
utilizando además metronidazol por vía parenteral.

54. Acidosis metabólica secundaria a deshidratación
• incluye el manejo adecuado de volúmenes hídricos a administrar y el
aporte de bicarbonato.
• La conducta al presentarse un paciente desnutrido severo, deshidratado
y con datos de acidosis metabólica es la siguiente: hidratar con
volúmenes recomendados 15ml/kg de peso para la primera y segunda
hora (un sexto del volumen total calculado debe corresponder al
bicarbonato al tercer molar).
• Una forma simplificada de realizar esta operación es multiplicar el
volumen total calculado por 0.166, mismo que corresponde al
bicarbonato destinado tercer molar

55. Anemia grave
• Todos los niños desnutridos agudos severos resentarán algún grado de
Anemia
• el protocolo recomienda transfundir sangre a los niños/as solamente
cuando los niveles de hemoglobina sean realmente bajos, debido al
elevado riesgo de insufi ciencia cardiaca por sobrecarga.
• Las siguientes son recomendaciones para trasfundir un paquete globular
a 10 mL/Kg (lentamente en tres horas)

56. • Los departamentos que se encuentran por encima de los 2500 m.s.n.m.
considerarán una transfusión cuando la hemoglobina se encuentre en 7
mg/dL. o menos.
• Los departamentos que se encuentren por debajo de los 2500 m.s.n.m.
considerarán una transfusión cuando la hemoglobina se encuentre en 4
mg/dL o menos.
• La presencia de neumonía puede elevar estos puntos de corte (debe
primar el criterio pediátrico).
• Al final de la transfusión, use furosemida a 1mg/Kg/dosis, de esta
manera disminuye el riesgo de sobrecarga.