Este documento describe 10 pasos esenciales para el tratamiento sistemático de la desnutrición grave. Estos incluyen tratar la hipoglucemia, hipotermia y deshidratación; corregir desequilibrios electrolíticos; tratar infecciones; corregir carencias de micronutrientes; empezar a alimentar prudentemente; lograr la recuperación del crecimiento; proporcionar estimulación y apoyo emocional; y preparar el seguimiento tras la recuperación. También se detallan tratam
2. PRINCIPIOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO SISTEMATICO (los diez
pasos)
Hay diez pasos esenciales:
1 tratar/prevenir la hipoglicemia
2 tratar/prevenir la hipotermia
3 tratar/prevenir la deshidratación
4 corregir los desequilibrios electrolíticos
5 tratar/prevenir las infecciones
3. 6. Corregir las carencias de micronutrientes
7. Empezar a alimentar prudentemente
8. Lograr la recuperar del crecimiento
9. Proporcionar estimulación sensorial y
apoyo emocional
10. Preparar seguimiento tras recuperación.
4.
5. Paso 1
Tratar/prevenir la hipoglucemia, debe buscarse la existencia de
hipoglucemia
Tratamiento: si el niño esta consciente y el resultado de la
glicemia es de <54 mg/dl, administre un bolo de 50 ml solución
de glucosa por vía oral o sonda nasogástrica(SNG)
Después administre el régimen inicial F-75 cada 30 minutos
durante 2 horas
(un cuarto de la ración para 2 horas de cada vez)
Antibióticos
Alimentos cada 2 horas, día y noche
Si el niño esta inconsciente, a letárgico o tiene convulsiones
Administre 5ml/kg/de glucosa estéril al 10% por vía intravenosa
(IV), seguidos de 50 ml de glucosa por SNG
Después administre el régimen inicial F-75 como se indica en el
punto anterior
Antibióticos
Alimentos cada 2 horas, día y noche
6. Paso 2
Tratar/prevenir la hipotermia
Tratamiento: si la temperatura es de <35,5 C; mida la
temperatura rectal con un termómetro para bajas
temperaturas. Si la temperatura rectal es de <35,5 C
Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es
necesario).
Caliente al niño: puede vestirlo completamente (también
la cabeza), cubrirlo con una manta caliente y colocar
cerca una lámpara incandescente o un calentador
(no utilice botellas de agua caliente), o colocar al niño
directamente sobre el pecho de la madre (piel contra piel)
y cubrirlos a ambos.
Administre antibióticos.
7. Paso 3
Tratar/prevenir la deshidratación
Nota: puede haber hipovolemia y edema al mismo
tiempo
Para la rehidratación no se debe usar la vía IV, excepto
en caso de choque , y siempre con precaución, e
infusión lenta para no sobrecargar la circulación y el
corazón
B: tratamiento de emergencia
Tratamiento: la solución salina habitual de
rehidratación oral (90 mmol de sodio)
Contiene demasiado sodio y poco potasio para un niño
con malnutrición grave
En su lugar, utilice solución de rehidratación especial
para la malnutrición, ReSoMal
8. Administre una cantidad de ReSoMal
aproximadamente igual al volumen de las heces,
como regla general, 50-100 ml cada vez que
defeque acuosas.
(nota: los niños desnutridos defecan muchas
veces pequeñas cantidades de heces poco
consistentes, situación que no hay que confundir
con las heces acuosas abundantes y que no
requiere administración de líquidos).
Aliente a seguir dando el pecho a los niños
amantados.
9. Paso 4
corregir los desequilibrios electrolíticos
Todos los niños con malnutrición grave tienen un exceso
de sodio corporal, aunque el sodio plasmático puede ser
bajo (la administración de grandes cargas de sodio seria
mortal).
También hay déficit de potasio
Directrices para el tratamientos hospitalario de los niños
con malnutrición grave y magnesio que pueden tratar dos
semanas o mas en corregirse
El edema se debe en partes a estos desequilibrios
NO TRATE el edema con diuréticos
Administre:
Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/día
Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/día.
10. Paso 5
Tratar/prevenir las infecciones
En la malnutrición grave no suelen manifestarse
los signos habituales de infección, como la fiebre
y son frecuentes los casos de infección oculta.
Por tanto en el momento del ingreso administre
sistemáticamente
Antibióticos de amplio espectro y vacunas como
el sarampión si el niño mas de 6 meses y no esta
vacunado (espere si el niño esta en estado de
choque).
11. Paso 6
Corregir las carencias de micronutrientes
Todos los niños con desnutrición grave presentan
carencias de vitaminas y minerales
Muchos padecen anemia
Pero NO SE DEBE administrar hierro desde el
principio, sino esperar a que el niño tenga buen apetito
y empiece a aumentar de peso (generalmente a la
segunda semana), porque el hierro puede agravar las
infecciones.
Administre: Vitamina A por vía oral el primer día
(200.000)UI a niños mayores de 12 meses; 100.000 UI
a niños de 6-12 meses, 50,000 UI a niños de 0-5
meses), excepto si tiene constancia de que le haya
administrado una dosis del mes anterior.
12. Durante dos semanas o mas , administre
todos los días:
Suplementos multivitamínicos
Acido fólico 1 mg kg día (5mg el primer día).
Zinc 2 mg/kg/día.
Cobre 0.3 mg/hg/día
Hierro 3 mg/kg/día, solo cuando empiece a
aumentar de peso.
13. Paso 7
Empezar a alimentar prudentemente
El frágil estado fisiológico y la reducida capacidad
homeostática del niño necesitan precauciones
Durante la fase de estabilización
Es importante empezar a alimentar al niño
ingresando tan pronto como sea posible, con un
régimen que proporcione las calorías y las
proteínas necesarias para mantener los procesos
fisiológicos básicos.
14. Las principales características de la alimentación durante
la fase de estabilización son:
• Tomas pequeñas pero frecuentes de un alimento de baja
osmolaridad y pobre en lactosa.
• Alimentación por vía oral o NG (no utilizar nunca
preparados parenterales).
• 100 kcal/kg/día.
• 1-1,5 g de proteínas/kg/día.
• 130 ml/kg/día de líquido (100 ml/kg/día si el niño tiene
edema grave).
• Alentar a seguir dando el pecho a los niños
amamantados y administrar además las cantidades
indicadas del régimen inicial para garantizar que se
cubren las necesidades fisiológicas.
15. Se recomienda un plan como el siguiente, en
el que se aumente gradualmente el volumen
de alimento y se reduzca gradualmente la
frecuencia:
16. Paso 8
Lograr la recuperación del crecimiento
Durante la fase de rehabilitación se necesitan
medidas alimentarias enérgicas para conseguir
ingestas muy importantes y un rápido aumento de
peso, >10g/kg/día.
El régimen F-100 recomendado, a base de leche,
contiene 100kcal y 2,9g de proteínas por 100 ml.
Se pueden administrar papillas o alimentos
caseros modificados si tienen concentraciones
comparables de calorías y proteínas
17. Para cambiar del régimen inicial al régimen de
recuperación:
• Sustituya el régimen inicial F-75 por la misma
cantidad del régimen de recuperación F-100
durante 48 horas, y después,
• aumente cada una de las tomas siguientes en
10 ml hasta que el niño deje algo de la comida.
Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los
30 ml/kg/toma (200 ml/kg/día).
Observe los signos de insuficiencia cardiaca
durante la
transición:
• Frecuencia respiratoria.
• Frecuencia del pulso.
18. Después de la transición administre:
Tomas frecuentes (al menos cada 4 horas) de cantidades
ilimitadas del régimen de recuperación.
• 150-220 kcal/kg/día.
• 4-6 g de proteínas/kg/día.
• Aliente a seguir dando el pecho a los niños
amamantados.
(Nota: la leche materna no contiene cantidades suficientes
de calorías y proteínas para proporcionar una recuperación
rápida del crecimiento).
Evalúe la mejoría después de la transición, midiendo el
aumento de peso
Si el aumento de peso es:
• Escaso (< 5 g/kg/día), haga una examen completo del
niño.
• Moderado (5-10 g/kg/día), compruebe si las cantidades
de comidas con suficientes y asegúrese de que no ha
pasado por alto una infección.
• Bueno (> 10 g/kg/día), felicite al personal y a las madres.
19. Paso 9
Proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional
En la desnutrición grave hay retraso del desarrollo mental
y conductual
Proporcione:
Atención afectuosa y solicita,
Como calcular el aumento del peso: el ejemplo se refiere
a un aumento semanal, pero el procedimiento es el
mismo para cualquier periodo:
Restar al peso actual el peso registrado una semana
antes (en gramos)
Dividir la diferencia por siete para obtener el aumento
diario medio en (g/día)
Dividir por el peso medio del niño (en kg) para obtener el
aumento en g/kg/día.
20. Paso 10
Preparar el seguimiento tras preparación
Se considera que un niño se ha recuperado si su
peso es del 90% del que le correspondiera según
su talla (equivalente a – 1DE); no obstante, puede
seguir teniendo bajo peso para su edad, debido al
retraso del crecimiento.
La alimentación adecuada y la estimulación
sensorial deberán continuar en casa
Enseñe a los padres o cuidados a alimentar
frecuentemente al niño con comidas ricas en
calorías y nutrientes.
A realizar una ludo terapia estructurada .
21. B. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DE CHOQUE Y DE LA
ANEMIA GRAVE
Estado de choque en niños con desnutrición grave
Los niños con desnutrición grave pueden padecer a la vez
choque por deshidratación y choque séptico, y es difícil
distinguir ambos cuadros con base únicamente en los signos
clínicos.
Los niños deshidratados responderán al tratamiento con
líquidos IV.
Pero no son los niños con choque séptico sin deshidratación
La cantidad de liquido que se debe administrar depende de la
respuesta
Es importante evitar sobre hidratación.
22. Para empezar el tratamiento :
Administre oxigeno
Administre glucosa estéril al 10% (5ml/kg) por vía
IV en caso de hipoglicemia
Administre 15 ml/kg de liquido IV durante una
hora
Utilice lactato de Ringer con Dextrosa al 5 %,
solución salina a la mitad de la concentración
normal con dextrosa al 5%
Si no dispone de ninguna de estas preparaciones,
utilice lactato de Ringer. Mida y registre la
frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria
cada 10 minutos
Administre antibióticos.
23. Si hay signos de mejoría de la frecuencia del
pulso y de la frecuencia respiratoria):
Repita la administración IV de 15 ml/kg durante
una hora.
Después, empiece a rehidratar con 10 ml/kg/hora
de ReSoMal por vía oral o sonda NG durante 10
horas como máximo.
(no retire la IV; podría necesitarlo nuevamente)
Administre la solución ReSoMal alternándola por
horas con el régimen F-75.
Después siga alimentando con el régimen F-75.
24. Si el estado del niño se agrava durante el
tratamiento (aumento de la frecuencia
respiratoria en 5 o mas respiraciones por
minuto, y de la frecuencia del pulso en 25 o
mas pulsaciones por minuto)
Suspenda la perfusión para evitar que el
estado del niño se agrave.
25. Anemia grave en niños desnutridos
Es necesaria una transfusión de sangre si:
-La hemoglobina es de < 4g/dl, o
-El niño presenta dificultad respiratoria y la
hemoglobina esta entre 4 y 6 g/dl
26. Observe la reacción a la transfusión y
suspéndala si observa cualquiera de los
siguiente signos:
-fiebre
-Erupción pruriginosa
-Orina de color rojo oscuro
- Confusión
-Choque.
27. Si presenta opacidad o ulceración corneal
Administre un tratamiento oftalmológico adicional para
evitar la extrusión del cristalino:
- instale gotas oftálmicas de cloranfenicol o tetraciclina
(1%), en el ojo afectado cada 2 o 3 horas, según el caso,
durante el 3-5 días, según el caso durante 7-10 días.
-instale gotas oftálmicas de atropina (1%), una gota tres
veces al día durante 3-5 días.
Cubra con compresas oculares empapadas en solucione
salina y una venda.
Nota: es probable que los niños con carencia de vitamina
A padezcan fotofobia y tengan ojos cerrados. Hay que ser
muy cuidadoso al examinar los ojos para evitar la rotura.
28. Volumen de F-75 que se debe administrar a los niños con
edema grave (+++).
Los volúmenes que figuran en estas columnas están
redondeados en intervalos de 5 ml. Alimentar cada 2 horas,
al menos durante el primer día. Después, si el niño no vomita
o vomita muy poco, la diarrea es moderada (menos de 5
defecaciones acuosas por día) y casi siempre termina las
comidas, puede espaciar las comidas cada 3 horas. Después
de alimentar cada 3 horas durante un día, si el niño no
vomita, tiene menos diarrea y casi siempre termina las
comidas, puede espaciar las comidas cada 4 horas.
Intervalo de volúmenes de la alimentación libre con F-
100
29. ReSoMal
SRO: agua 2 litros
Azúcar 50 gramos
CMV 6 gramos
Contiene menos sodio, más azúcar y más
potasio que el SRO
30. FORMULA 75
Leche descremada en polvo 25g
o leche entera en polvo 35g.
Azúcar 100g
Aceite vegetal 20g
CMV 3g: medio medidor, CMV es la mezcla combinada de
minerales y vitaminas.
Agua para completar 1000ml.