3. VESICULA CIRUGIA-GUIAS TOKIO.pptx

CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
INTERNADO ROTATIVO – CIRUGIA
COLECISTITIS AGUDALITIÁSICA
CRITERIOSDE TOKIO
ESTUDIANTE:
ALVARADO CRISTHIAN
DOCENTE:
DR. JORGE HUACA ORBE

IDENTIFICAR las distintas estructuras anatómicas
mediante un repaso de la anatomía de la vesícula,
así como la bilis para correlacionar con las causas
de colecistitis aguda litiásica
APLICAR los procedimientos diagnósticos adecuados
para la identificación de COLECISTITIS AGUDA
LITIASICA que pueden causar morbilidad u otras
complicaciones.
OBJETIVOS

 SACO EN FORMA DE PERA (7 A 10 CM).
 CAPACIDAD PROMEDIO DE 30 A 50 ML.
 SECRECIÓN BILIARFORMACIÓN DE LA BILIS (200 A 1.100 ml/24h)
 HISTOLOGICAMENTES PRESENTA:
1. Epitelio cilíndrico simple.
2. Lamina propia.
3. Capa muscular externa (circulares/oblicuas)
4. Adventicia (tejido adiposo, red linfática,
nervios y vasos sanguíneos).
5. Serosa.
 SE DISTINGUEN: 1. Fondo (1-2cm)
2. Cuerpo.
3. Cuello
4. Infundíbulo
VESÍCULA BILIAR

 ARTERIA CÍSTICA, RAMA DE LA ARTERIA HEPÁTICA
DERECHA
 TRAYECTO DE ART. PUEDE VARIAR, CASI SIEMPRE
LOCALIZADA EN EL TRIÁNGULO HEPATOCÍSTICO.
 RETORNO VENOSO POR VENAS PEQUEÑAS
QUE PENETRAN EN HÍGADO (VENA CÍSTICA A
LA VENA PORTA).
IRRIGACIÓN
VÍAS BILIARES

INERVACIÓN
 INERVACIÓN POR N. VAGO O & RAMAS
SIMPÁTICAS (PASAN A TRAVÉS DEL PLEXO
CELIACO).
 HÍGADO, VESÍCULA BILIAR Y CONDUCTOS
BILIARES POR FIBRAS SIMPÁTICAS AFERENTES DE
NERVIOS ESPLÁCNICOS (MEDIAN EL DOLOR DEL
CÓLICO BILIAR).
VÍAS BI
VÍAS BILIARES

VÍAS BILIARES
VÍAS BILIARES INTRAHEPÁTICAS
VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS
VÍAS BILIARES

 VÍA BILIAR PRINCIPAL
 VÍA BILIAR ACCESORIA
VÍA BILIAR

 FORMADO POR LA CONFLUENCIA DEL CONDUCTO HEPÁTICO
DERECHO E IZQUIERDO
 1-4cm Longitud / 4mm Diametro
 EL CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN SE UNE DESPUÉS CON
EL CONDUCTO CÍSTICO, PROCEDENTE DE LA VESÍCULA
BILIAR, PARA FORMAR EL CONDUCTO COLÉDOCO
 ESTE CONDUCTO TIENE NORMALMENTE 6–8 CM DE
LONGITUD Y 6MM DE DIÁMETRO EN ADULTOS.
CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN
CHI
CHD
CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN

 2-4cm Largo
 3mm Diámetro -
CONDUCTO CISTICO
 SE EXTIENDE DESDE LA VESÍCULA BILIAR HASTA LA
VÍA BILIAR PRINCIPAL.

 ORIGINADO DE LA FUSIÓN DEL CONDUCTO HEPÁTICO
COMÚN CON EL CONDUCTO CÍSTICO
 LLAMADO ASÍ PORQUE CONDUCE (-DOCO) LA BILIS (COLE-)
AL INTESTINO.
 MIDE APROXIMADAMENTE 7,5 -11 CM. DE LONGITUD Y 5-
10 MM. DE DIÁMETRO.
 PORCIONES DEL COLÉDOCO:
1. Supraduodenal: longitud promedio 2 cm, límites 0 a 4cm.
2. Retroduodenal: longitud promedio 1.5 cm, límites 1 a 3-5cm.
3. Pancreática: longitud promedio 3.0 cm, límites 1.5 a 6.0cm.
4. lntramural: longitud promedio 1.1 cm, límites 0.8 a 2.4cm.
CONDUCTO COLÉDOCO

 10% DESEMBOCAN EN
DUODENO POR ABERTURAS
SEPARADAS.
 20% SE UNEN DENTRO DE PARED DEL
DUODENO Y TIENEN UN CONDUCTO
CORTO O NO COMÚN (MISMA
APERTURA).
 70% SE UNEN FUERA DE PARED
DUODENAL (LA ATRAVIESAN
COMO CONDUCTO ÚNICO).
VARIACIONES
CONDUCTO COLÉDOCO

1. Arteria Cística (superior)
2. Conducto Cístico (Externo)
3. Conducto Hepático Común (interno)
 TRIANGULO HEPATOCÍSTICO
 TRIANGULO DE CALOT
1. Borde hepático del lóbulo derecho (superior)
2. Conducto Cístico (Externo)
3. Conducto Hepático Común (interno)
Arteria Cística
Conducto Cístico
Conducto Hepático
Común
TRIANGULO HEPATOCÍSTICO
TRIANGULO DE CALOT
TRIÁNGULOS DE LA VÍA BILIAR

A) AGENESIA DE LA VESÍCULA BILIAR
B) VESÍCULA BILIAR CON UN SEPTO LONGITUDINAL QUE LA DIVIDE
C) VESÍCULA BILIAR BILOBULADA
D) VESÍCULA BILIAR CON DOBLE CÍSTICO
E) VESÍCULA EN FORMA DE RELOJ DE ARENA
F) VESÍCULA COMO GORRO FRIGIO
G) VESÍCULA CON DILATACIÓN DEL INFUNDÍBULO
H) VESÍCULA COLOCADA AL LADO
IZQUIERDO
I) VESICULA BILIAR INTRAHEPÁTICA
J) VESÍCULA BILIAR FLOTANTE
K) ATRESIA HEPATICA VENTRAL AL CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN
L) ORIGEN ANÓMALO DE LA ARTERIA CÍSTICA
ANOMALIAS DE VESICULA BILIAR Y VARIACIONES
ANATÓMICAS DE LAS ARTERIAS HEPATICAS Y CISTICAS

LA BILIS
 Hígado/Canaliculos Biliares
 500-1000ml / Dieta normal
 Estímulos neurogenos/Humorales y
químicos
 Nervio X/ N. Esplenicos
 Ácidos grasos, proteínas pH
 Reabsorción Ileo 80%
 Deshidroxilan Bacterias/Colon
 Circulación EnteroHepatica
 Excreción 5%
 Diglucuronico de bilirrubina

FUNCIONES DE LA VESICULA BILIAR
ABSORCION Y SECRECION
 80% / Ayuno
 Glándulas Mucosas (Glucoproteinas Mucosas)
 ACIDIFICACION /SOLUBILIDAD Ca
CONCENTRAR Y GUARDAR BILIS HEPATICA
Y LIBERARLA AL DUODENO EN RESPUESTA
A UN ALIMENTO INGERIDO
ACTVIDAD MOTORA
 HORMONA COLICISTOCININA (CCK)
 30-40min LIBERA CONTENIDO
 HORMONA MOTILINA
 60-90 LLENADO

FUNCIONES DE LA VESICULA
BILIAR
REGULACION NEUROHORMONAL
 NERVIO VAGO/ CONTRACCION VB
 ESMIMULACION ESPLANICA/RELAJA
ESFINTER DE ODDI
 REGULA FLUJO DE BILIS
 EVITAR EL RETORNO
 4-6mm de largo
 PRESION 13 mmHg
 RELACION / CCK

 Asintomáticos
 Cólico biliar
 Conducto cístico
 Patologías
 Ecografías
 Laparotomías
ENFERMERDAD POR CALCULOS BILIARES

COLESTEROL 80%
PIGMENTARIOS 20 %
(Negros y Pardos)
MIXTOS 0-1%
TIPOS DE LITOS

 SON EL TIPO MÁS COMÚN.
 PIGMENTOS BILIARES,CALCIO,COLESTEROL
(70%)
 SUELEN SER RADIOTRANSPARENTES/RADIOPACOS
 SOBRESATURACION DE BILIS/COLESTEROL
 SBRESATURATURACION/ HIPERSERECION DE
COLESTEROL
CÁLCULOS DE COLESTEROL

 PEQUEÑOS, FRÁGILES, EN OCASIONES ESPICULADOS.
 POR SOBRESATURACIÓN DE BILIRRUBINATO DE
CALCIO, CARBONATO Y FOSFATO
 POR TRASTORNOS HEMOLÍTICOS COMO
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA, ENFERMEDAD DE
CÉLULAS FALCIFORMES Y CIRROSIS.
 LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA ES MUCHO MENOS
SOLUBLE EN LA BILIS QUE LA CONJUGADA.
CÁLCULOS PIGMENTARIOS
CALCULOS PARDOS
CALCULOSNEGROS

ENFERMEDAD INFLAMATORIAAGUDA DE LAVESICULA BILIARA MENUDO ATRIBUIBLE A
CALCULOS BILIARES, PEROTAMBIÉN POR MUCHOS FACTORESTALESCOMO LA ISQUEMIA,
TRANSTORNOS DE LA MOTILIDAD, LESIONQUIMICA DIRECTA, INFECCIONES POR
MICROORGANISMOS, PROTOZOOSY LA REACCIÓNALÉRGICATAMBIÉN ESTÁN
INVOLUCRADOS
COLECISTITIS

PORCENTAJE DE POBLACIÓN
MUNDIAL CON COLELIATIASIS
10 %
PREDOMINANTE EN MUJERES
QUE EN VARONES
3:1
EDAD PREDOMINANTE
EPIDEMIOLOGIA
Mayores de
40 años
REPRESENTA UNA PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA DE URGENCIA 20 a 25%
COLECISTITIS

Bloqueo porcálculos
Contracciones
bruscas
Dolor cólico
Edema de pared
vascular
Inflamación
infección
COLECISTITIS: FISIOPATOLOGIA

CÁLCULOS BILIARES
CUELLO
OBSTRUCCIÓN
CONDUCTO
CÍSTICO
↑ PRESIÓNINTRALUMINAL
GRADO DEOBSTRUCCIÓN
DURACIÓN DE LA
OBSTRUCCIÓN
PARCIAL
CORTA
CÓLICO BILIAR
TOTAL
LARGA
COLECISTITIS
COLECISTITIS
COLECISTITIS: FISIOPATOLOGIA

COLECISTITIS EDEMATOSA
COLECISTITIS NECROTIZANTE
COLECISTITISSUPURATIVA
COLECISTITISCRÓNICA
COLECISTITIS
COLECISTITIS: CLASIFICACION

COLECISTITIS EDEMATOSA 2-4 días
 VESÍCULA CON LÍQUIDO INTERSTICIAL.
 CAPILARES Y VASOS LINFÁTICOS DILATADOS.
 PARED EDEMATOSA
COLECISTITIS
COLECISTITIS NECROTIZANTE 3-5 días
 VESÍCULA CON CAMBIOS EDEMATOSOS + ÁREAS DE
HEMORRAGIA Y NECROSIS
↑ Presióni
nterna
Flujo sanguíneo
obstruido
Necrosis difusas
(superficiales)

COLECISTITISSUPURATIVA 7-10 días.
 PARED VESICULAR CON ÁREAS DE NECROSIS Y SUPURACIÓN.
 ABSCESOS INTRAMURALES QUE NO IMPLICA TODA LA PARED.
 VESÍCULA BILIAR SE CONTRAE → PROLIFERACIÓN FIBROSA →
PARED ENGROSADA.
COLECISTITIS
CLASIFICACIÓN
COLECISTITISCRÓNICA
 SE PRODUCE DESPUÉS DE APARICIONES REPETIDAS DE COLECISTITIS LEVES.
 ATROFIA DE LA MUCOSA + FIBROSIS DE LA PARED VESICULAR
 OTRA CAUSA: IRRITACIÓN CRÓNICA DE CÁLCULOS BILIARES

 DOLOR IRRADIADO A REGI
ÓN SUBESCAPULAR Y ÁREA
CLAVICULAR DERECHA
 75% TIENE ANTECEDENTE DE
CÓLICO BILIAR
 DOLOR DE > 12 H DE
EVOLUCIÓN
 AL INICIO TAMBIÉN ES DE
TIPO VISCERAL Y CONSTANTE
A PESAR DE LLAMARSE
CÓLICO
 DOLOR LOCALIZADO EN
HEMIABDOMEN SUPERIOR
(EPIGASTRIO E
HIPOCONDRIOS)
COLECISTITIS
DOLOR
ABDOMINAL
 SÍNTOMA CAPITAL
COLECISTITIS: MANIFESTACIONES CLINICAS

 PACIENTE FEBRIL  TAQUICARDIA  ICTERICIA (?)
 DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO
SIGNO DE MURPHY A PALPACIÓN
Y ULTRASONOGRÁFICO
LA SENSIBILIDAD DE ESTA MANIO
BRA ES MENOR EN ANCIANOS.
COLECISTITIS
COLECISTITIS: EXAMEN FISICO

COLECISTITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
BASADO EN TG18

LOS CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y LA CLASIFICACIÓN POR
GRAVEDAD DE LA COLECISTITIS AGUDA CONSTITUYEN
DIRECTRICES ELABORADAS SOBRE LA BASE DEL CONSENSO
ALCANZADO DURANTE LAS DISCUSIONES DE LOS EXPERTOS
MUNDIALES EN LA REUNIÓN DE CONSENSO DE TOKIO,
CELEBRADA EN 2007.
LA PRIMERA VERSIÓN SE PUBLICÓ COMO DIRECTRICES DE
TOKIO 2007 (TG07) SOBRE LA BASE DE ESTUDIOS ÚTIL DE
DIRECTRICES ALREDEDOR DE 5 AÑOS.
EL COMITÉ DE REVISIÓN DE LAS DIRECTRICES DE TOKIO
REVISÓ LAS DIRECTRICES TG07 EN 2013 ESTE REQUERÍA UNA
MEJORA ADICIONAL EN LA ESPECIFICIDAD DE LOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO. LOS
CUALES LA PRÁCTICA CLÍNICA ADOPTARON COMO
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO TG18 / TG13
GUÍAS DE TOKIO 2018

SOSPECHA DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICODEFINITIVO
1 ítem 1 ítem B
1 ítem
A
A 1 ítem 1 ítem
B C
TG 2007 Sensibilidad (92,1%)
Especificidad (93,3%)
TG 2013 Sensibilidad (91,2%)
Especificidad (96,9%)
1, CRITERIOS DIAGNOTICOS BASADO EN TG18
A SIGNOS LOCALES DE INFLAMACIÓN
(1) El signo de Murphy,
(2) la masa CSD / dolor / sensibilidad
B SIGNOS SISTÉMICOS DE INFLAMACIÓN.
(1) Fiebre
(2) PCR elevado
(3) Elevado recuento de WBC
C IMAGEN
Los hallazgos de imagen característicos de la colecistitis
TG 2018
COLECISTITIS

SU BAJA INVASIVIDAD, AMPLIA DISPONIBILIDAD, FACILIDAD DE USO Y COSTE-EFICACIA SE RECOMIENDA COMO EL MÉTODO DE
IMAGEN DE PRIMERA ELECCIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO DE COLECISTITIS AGUDA.
¿LA ULTRASONOGRAFÍA (US) ESTÁ RECOMENDADA PARA EL
DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA?
FIGURA 2. Imágenes de ultrasonido típicosde
colecistitis aguda.
A líquido pericolecístico se demuestra en el lado
izquierdo de la vesícula biliar. Los cálculos biliaresy
los desechos también se observan en la vesícula
biliar.
B una solapa intraluminal visto en colecistitis
gangrenosa. Una línea ecogénica lineal que
representa la solapa intraluminal sedemuestra
COLECISTITIS

LOS HALLAZGOS DE IMAGEN GENERALMENTE
ACEPTADAS DE LA COLECISTITIS AGUDA SON:
COLECISTITIS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
CÁLCULOS BILIARES O RETENIDOS, LA
ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO ALREDEDOR DE LA
VESÍCULA BILIAR,
ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VESÍCULA
BILIAR (≥4 MM),
LA AMPLIACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR (EJE
LARGO ≥8 CM, EJE CORTO ≥4 CM),
Y SOMBRAS LINEALES EN EL TEJIDO GRASO QUE
RODEA LA VESÍCULA BILIAR.
COLECISTITIS

COLECISTITIS

EL MRCP ES ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA. SE RECOMIENDA SI LA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL NO PROPORCIONA UN DIAGNÓSTICODEFINITIVO.
COLECISTITIS
¿ES LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (CPRM) ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS AGUDA?
PROPORCIONA UNA BUENA VISUALIZACIÓN:
CPRM PUEDE DETERIORARSE DEBIDO A UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
AGUDO QUE PUEDE NO SER CAPAZ DE MANTENER SU ALIENTO O MANTENERSE
EN REPOSO.
 Engrosamiento de la pared de la vesículabiliar,
 Retención de líquidos alrededor de la pared de la vesículabiliar
 Ampliación de la vesículabiliar.
LA ANATOMÍA DEL SISTEMA BILIAR ES FÁCIL DE EVALUAR: LA VISUALIZACIÓN DE
CONDUCTOS HEPÁTICOS ACCESORIO Y EL CONDUCTO BILIAR COMÚN, QUE ES
ÚTIL PARA LA INVESTIGACIÓN PREOPERATORIA
COLECISTITIS

GRADO III (GRAVE)COLECISTITISAGUDA: se asocia con disfunción de cualquiera de los órganos / sistemas siguientes:
1. DISFUNCIÓNCARDIOVASCULAR: hipotensión que requiere tto con dopamina ≥5 mg / kg x min o cualquier dosis denorepinefrina
2. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA: disminución del nivel deconciencia
3. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA: PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4. DISFUNCIÓN RENAL : oliguria, creatinina> 2,0 mg /dl
5. DISFUNCIÓN HEPÁTICA: PT-INR>1,5
6. DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA: recuento de plaquetas <100.000 / mm3
GRADO II (MODERADO)COLECISTITISAGUDA: se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Recuento de GB elevado (> 18.000 / mm 3)
2. Masa palpable en el cuadrante abdominal superiorderecha
3. Duración de las quejas> 72 huna
4. Marcada inflamación local (colecistitis gangrenosa y/o enfisematosa; absceso pericolecístico y/o hepático, peritonitisbiliar)
GRADO I (LEVE) COLECISTITISAGUDA
No cumple los criterios de “Grado III” o “Grado II” colecistitisaguda.
También se puede definir como la colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción de órganos y cambios inflama
torios leves en la vesícula biliar, lo que hace la colecistectomía un procedimiento operativo de bajo riesgoseguro.
COLECISTITIS
CRITERIOS DE GRAVEDAD BASADO EN TG18
COLECISTITIS

DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA GESTIÓN DE LA COLECISTITIS AGUDA DE TG18
COLECISTITIS
1. LA SELECCIÓN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA LOS PACIENTES EN CADA
GRADO DE GRAVEDAD SE BASA EN LOS FACTORES DE RIESGO
2. LAP-C PARA EL TRATAMIENTO DE CA DE LOS GRADOS MODERADOS Y GRAVES
(GRADO II Y III)
3. LAP-C PUEDE LLEVARSE A CABO PARA TRATAR CA SI LAS CONDICIONES DESCRITAS
ANTERIORMENTE PARA CADA GRADO ESTÁN SATISFECHOS.
COLECISTITIS

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL DE LA COLECISTITIS AGUDA?
AL CONSIDERAR INDICACIONES PARALA
CIRUGÍAY EL DRENAJE DE EMERGENCIA
SE DEBE DETENER ENCUENTA:
 LA INFUSIÓN SUFICIENTE
 CORRECCIÓN DE ELECTROLITOS
 USO DE AGENTES ANTIMICROBIANOS Y
ANALGÉSICOS SE ADMINISTRAN EN AYUNAS
 CONTINUAR LA SUPERVISIÓN DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS Y LA HEMODINÁMIA.
COLECISTITIS

PROPONEMOS LAP-C PARACA, SOBRE LA COLECISTECTOMÍAABIERTA.
¿SE RECOMIENDA LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA CA EN COMPARACIÓN CON LA
COLECISTECTOMÍA ABIERTA?
 En Ontario, Canadá entre 2004 y 2011, la
laparoscopia fue elegida por 21.280 de 22.202
pacientes (95,8%),
 Según el Registro sueco de Cirugía de cálculos
biliares y retrógrada endoscópica colangiografía,
entre 2006 y 2014, la Lap-C fue elegido para 12522
de 15.760 pacientes (79%).
 En Japón y Taiwán entre 2011 y 2013, la Lap-C fue
elegida para 2356 de 3.325 pacientes (71%).
LA LAPAROSCOPIA PARECE SER EL TRATAMIENTO DE
ELECCIÓN PARA EL COLECISTITS AGUDA EN TODO EL
MUNDO:
COLECISTITIS

COLECISTITIS
GRADO III
TTO DE DISFUNCIÓNORGÁNICA
TTO DE INFLAMACIÓN LOCAL
DRENAJE BILIAR(?)
COLE LAP/ DIFERIDA
COLECISTECTOMÍA LAPARÓSCOPICA
*TTOMÉDICO
* COLECISTECTOMÍA DIFERIDA
GRADO II CENTROSCONEXPERIENCIA
INFLAMACIÓN LOCALGRAVE
GRADO I COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ÓPTIMO PARA LA COLECISTITIS
AGUDA DE ACUERDO CON EL GRADO DE SEVERIDAD?

EL FACTOR PREDICTIVO EN EL GRADO III DE LA CA
Estas disfunciones a
menudo pueden ser
reversiblemente
mejorarse mediante el
tratamiento inicial y de
soporte de órganos.
DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA
DISFUNCIÓN RESPIRATORIA
LA COEXISTENCIA DELA
ICTERICIA (TBIL ≥2 MG / DL)
FACTORES
PREDICTIVOS
NEGATIVOS
Asociados con una alta
tasa significativa de
mortalidad quirúrgica
(tasa de mortalidad
dentro de los 30 días de
la cirugía).
DISFUNCIÓN RENAL
DISFUNCIÓN
CARDIOVASCULAR
FACTORES
PREDICTIVOS NO
NEGATIVOS
COLECISTITIS

Si un paciente se considera capaz de soportar la cirugía
proponemos la cirugía temprana, independientemente de
exactamente cuánto tiempo ha pasado desde el inicio.
TG07 recomienda la cirugía para el AC realizar poco tiempo
después de su ingreso, mientras queTG13 recomienda que la
cirugía se lleva a cabo poco después del ingreso y dentro de 72
horas después del inicio.
No hay informes que proporcionan evidencia científica de calidad
en el mejor momento para la cirugía después deldrenaje
percutáneo transhepático (PTGBD), por lo que un consenso no se
ha alcanzado.
CUÁL ES EL MOMENTO ÓPTIMO DE LA COLECISTECTOMÍA
POR COLECISTITIS AGUDA?
¿CUÁNDO ES EL MOMENTO ÓPTIMO PARA LA
COLECISTECTOMÍA DESPUÉS DEL DRENAJE
BILIAR? [Pregunta de investigación futura]
COLECISTITIS

COLECISTITIS
CRITERIOS PARA LATRANSFERENCIAA UN “CENTROAVANZADO”
COLECISTITIS AGUDA GRAVE (GRADOIII)
Cuando un paciente cumple con ciertas condiciones definidas por el
diagrama de flujo, Lap-C puede ser realizado solamente por un cirujano
experto laparoscópica en un centro especializado que proporciona
cuidados intensivos. De lo contrario, la transferencia a instalaciones de
avanzada se debeconsiderar.
COLECISTITIS AGUDA MODERADA (GRADOII)
Pacientes deben ser tratados en los centros que pueden proporcionar
drenaje emergente de la vesícula biliar o principios de Lap-C. De lo
contrario, la transferencia a instalaciones de avanzada se debe
considerar
COLECISTITIS AGUDA LEVE (GRADO I)
Pacientes cuyo funcionamiento está retrasado debido a la grave
comorbilidad la transferencia a instalaciones avanzadas que pueden
proporcionar drenaje emergente de la vesícula biliar o principios de Lap-
C existente debeconsiderarse
COLECISTITIS

3. MANEJO QUIRÚRGICO LAPARÓSCOPICO DE LA COLECISTITISAGUDA
LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
(CL) SE LLEVÓ A CABO POR PRIMERA
VEZ POR MÜHE (BAJO VISIÓN DIRECTA
ALCANCE) EN 1985.
POSTERIORMENTE, EL MISMO PROCEDIMIENTO UTILIZANDO
UN VIDEO-LAPAROSCOPIO, QUE SE UTILIZA HOY EN DÍA, SE
LLEVÓ A CABO POR MOURET EN 1987, Y SE EXTENDIÓ A
TODO EL MUNDO Y DE EUROPA LOS EE.UU. POR DUBOIS Y
PERISSAT.
COLECISTITIS

ADEMÁS DE LOS FACTORES PREOPERATORIOS Y DE GRAVEDAD, LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS
SE CONSIDERAN INDICADORES APROPIADOS DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA EN Lap-C PARA CA.
¿CUÁLES SON LOS INDICADORES DE DIFICULTAD QUIRÚRGICA EN LA LAP-C PARA LA
COLECISTITIS AGUDA?
TIEMPO OPERATORIO PROLONGADO CONVERSIÓN
ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VESÍCULABILIAR PARED VESICULAR> 4-5 mm EN LA USGPREOPERATORIA
LITOS ENCARCELADOS EN EL CUELLO DE LA VESÍCULABILIAR EDAD> 60 O 65 AÑOS
DURACIÓN DE LA ELEVACIÓN DE LA PROTEÍNAC-REACTIVA GÉNERO MASCULINO
NO SE VISUALIZA LA VESÍCULA BILIAR PREOPERATORIOEN
LA COLANGIOGRAFÍA
COLECISTITIS AGUDA (GRADO II /III)
TEMPERATURA CORPORAL VESÍCULA CONTRAÍDA EN LA ECOGRAFÍA
FORMACIÓN DE ABSCESOS CIRUGÍA ABDOMINALPREVIA
IMC IMC
Tabla 1. Los factores de riesgo asociados con el tiempo quirúrgico prolongado y la conversión abierto
COLECISTITIS

Tabla 2. Puntaje de dificultad para cada hallazgo intraoperatorio

LOS CIRUJANOS DEBEN ELEGIR LOS PROCEDIMIENTOS DE RESCATE PARA EVITAR BDI (LESIÓN DEL CONDUCTO
BILIAR IATROGÉNICO) DE ACUERDO CON LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS.
¿QUÉ PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SON ALTERNATIVAS A LA LAP-C DIFÍCIL PARA LA COLECISTITIS AGUDA?
1. COLECISTECTOMÍA
SUBTOTAL
2. CONVERSIÓN A
CIRUGÍA ABIERTA
3. FUNDUS PRIMERA
TÉCNICA
Consiste en realizar una incisión en la VB,
aspirar el contenido, luego eliminar la
mayor cantidad de la pared VB como sea
posible y tratar el muñón en lugar de
eliminar toda la VB.
Procedimiento en el que VB se separara
desde el hígado, se comienza en el fondo,
sin visualizar inicialmente una arteria
cística y el conducto cístico en el triángulo
de Calot. Otros estudios la describen una
colecistectomía subtotal combinada o
disección retrógrada de la VB.
COLECISTITIS

¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA LA COLECISTITISAGUDA?
PASO 1: Si VB distendida interfiere con el campo de visión, debe ser descomprimido por aspiración con aguja
Paso 2: Retracción efectiva de la VB para desarrollar un plano en el área de un triángulo del Calot e identificar sus límites (contratracción)
Paso 3: A partir de la disección de la hoja posterior del peritoneo que cubre el cuello de la VB y exponiendo la superficie VB
anteriormente surco de Rouvière
Paso 4: Mantener el plano de disección en la superficie VB largo de LC
Paso 5: La disección de la parte inferior del lecho VB (al menos un tercio) para obtener el punto de vista crítico de seguridad (CVS)
Paso 6: Creación de la visión crítica de seguridad
*: Para la hemorragia persistente, logre hemostasia principalmente por la compresión y evitar el uso excesivo de electrocauterio o recorte
COLECISTITIS

¿COMO PREVENIR?
 La retracción efectiva de la vesícula biliar para desarrollar un plano en
la zona del triángulo de Calot e identificar sus límites (contratracción)
 Creación de la visión crítica de la seguridad
 Para hemorragia persistente, lograr hemostasia principalmente por
compresión y evitar el uso excesivo de electrocauterización o recortes
¿CUÁNDO PARAR?
 Fibrosis severa, cicatrices en el triángulo de Calot debido a inflamación
 Cálculo impactado en la confluencia del cístico, hepático común o colé-
doco (incluido en la clasificación ampliada de síndrome de Mirizzi)
¿DÓNDE PARAR?
 Visión crítica de la seguridad
 Área del triángulo de Calot
¿CUÁLES SON LAS ALTERNATIVAS (PROCEDIMIENTO DE RESCATE)?
 Conversión a cirugía abierta
 Subtotal (parcial) colecistectomía
 Fundus primera (cúpula hacia abajo)
 Colecistostomia (sólo drenaje)
PROPUESTA PARA EVITAR LESIONESVASCULO-BILIARES, BASADO ENEL
CONSENSO DELPHI (2017)
COLECISTITIS

4. ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL DRENAJE DE LA VB EN PACIENTES CON CA
DRENAJE BILIARTRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO
PTGBD
PTGBA ASPIRACIÓN BILIARTRANSHEPÁTICOPERCUTÁNEO
ENGBD DRENAJE NASOBILIAR ENDOSCÓPICO
EGBS ENDOSCOPIATRANSPAPILAR BILIAR PORSTENTS
COLECISTITIS

PROCEDIMIENTOSENCILLO 0-13% complicaciones
MÉTODO MÁSCOMÚN
COLECISTITISAGUDA
Tto Definitivo
Colecistectomía
Ancianos – PacientesCríticos PTGBD
TÉCNICAS DE DRENAJE
DRENAJE BILIARTRANSHEPÁTICOPERCUTÁNEO
PTGBD
COLECISTITIS

TÉCNICA ESTÁNDAR PARA EL DRENAJE DEVESÍCULA NOQUIRÚRGICO
DESVENTAJAS
• FORMACIÓN DE FÍSTULA PARA EXTRAER E
LTUBO
• RIESGO DE DISLOCACIÓN DELTUBO
• INCOMODIDAD DEL PACTE→AUTORETIRO
DELTUBO
DRENAJE BILIARTRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO
PTGBD
COLECISTITIS

 EFECTO DE DRENAJE < PTGBD
 MENOR RIESGO DE FUGAS
 ASPIRACIÓNDE BILISVISCOSO → LAVADOSONSUERO
SALINO
ASPIRACIÓN BILIARTRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO
PTGBA
COLECISTITIS

 SE PUEDEUTILIZAR EN PACIENTE CON
COMORBILIDADGRAVE – ENF. HEPÁTICA
TERMINAL
 TÉCNICA DE ALTACOMPLEJIDAD
 NO SE CONSIDERA MÉTODOESTÁNDAR
DRENAJE NASO-BILIAR ENDOSCÓPICO
ENGBF
COLECISTITIS

 PROCEDIMIENTO PARECIDOALENGBD
 NO SE CONSIDERA MÉTODOESTÁNDAR
 TÉCNICA DE ALTACOMPLEJIDAD
ENDOSCOPÍATRANSPAPILAR BILIR PORSTENTS
EGBS
COLECISTITIS

ENDOSCOPÍATRANSPAPILAR BILIR PORSTENTS
EGBS
COLECISTITIS

5. TERAPIAANTIMICROBIANA PARA LA COLANGITIS AGUDA Y COLECISTITIS
MICROORGANISMOS AISLADOS DE
CULTIVOS DE BILIS
PROPORCIONES DE ORGANISMOS
AISLADOS (%)
ORGANISMOS GRAM-NEGATIVOS
Escherichia coli 31–44
Klebsiella spp. 9–20
Pseudomonas spp. 0.5–19
Enterobacter spp. 5–9
Acinetobacter spp. -
Citrobacter spp. -
ORGANISMOS GRAM-POSITIVOS
Enterococcus spp. 3–34
Streptococcus spp. 2–10
Staphylococcus spp. a
ANAEROBIOS 4–20
OTROS -
a Un estudio reciente no informaron de ninguno de los cultivos biliares, mientras que un estudio de informo de 3,6% a partir de
cultivos de sangre entre adquirida en la comunidad (2%) y asociada a la salud (4%) infeccionesaguda biliar bacteriémicas
COLECISTITIS

LAS INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDADBILIARES
INFECCIONES BILIARES
ASOCIADAS A LA SALUD
LA GRAVEDAD YEL
DIAGNÓSTICO
GRADO I Y II COLECISTITIS
GRADO I Y II
COLANGITIS
GRADOIII
COLANGITISY
COLECISTITIS
GRADO I, II, III COLANGITIS
ASOCIADA A LA SALUDY
COLECISTITIS
DURACIÓN DE LA
TERAPIA
El tratamiento antimicrobiano
puede ser suspendido dentro
de las 24 h después se realizala
colecistectomía.
Una vez que se controla la fuentede
infección, se recomienda duración de 4-7
días. Si bacteremia con cocos Gram (+)como
Enterococcus spp., Streptococcus spp.,se
recomienda duración de un mínimo de 2
SEMANAS.
Si bacteremia con cocosGram-
positivos tales como
Enterococcusspp.,Streptococc
us spp. está presente, se
recomienda duración de un
mínimo de 2 SEMANAS.
CONDICIONES
ESPECÍFICAS PARA
EL TRATAMIENTO
PROLONGADO
Perforación, cambios de
enfisema, y necrosis de la
vesícula biliar durante la
colecistectomía, serecomienda
duración de 4-7 días.
Si piedras residuales u obstrucción de las vías biliares, el tratamiento debe
continuarse hasta que se resuelvan estos problemas anatómicos. Si absceso
hepático, el tratamiento debe continuarse hasta que la clínica, bioquímicasde
seguimiento e imagen demuestren la completa resolución delabsceso.
COLECISTITIS
DURACIÓN RECOMENDADA DE LATERAPIAANTIMICROBIANA
COLECISTITIS

RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
•ayuno para descansar la vesícula biliar
•una dieta especial baja en grasas
•medicamentos para el dolor
•antibióticos para tratar la infección
Sin embargo, debido a que la condición podría repetirse con frecuencia, su médico
podría recomendarle la extirpación de la vesícula biliar utilizando:
•Cirugía laparoscópica.
•Cirugía abierta.

BIBLIOGRAFIA
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
▰SABISTON TRATADO DE CIRUGIA. FUNDAMENTOS BIOLOGICOS DE LA PRACTICA
QUIRURGICA MODERNA.19.a EDICIÓN
▰J.M. Aguado, B. Almirante, J. Fortún. 2018. Protocolos Clínicos SEIMC. Peritonitis y
otras infecc. Intraabdominales
▰SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGIA. Diagnóstico y Tratamiento de las
Enfermedades Digestivas.LIBRO.Autores:Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone;Dr. Zoltán
Berger Fleiszig;Dr. Samuel Sabah Telias;Dr. Hugo Silva Calcagn
▰GUSMAO, Luiz Carlos Buarque de et al . Consideraciones Anatómicas sobre la vias
biliares. Int. J. Morphol., Temuco , v. 26, n. 2, p. 419-422, jun. 2008 . Disponible
en <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-
95022008000200029&lng=es&nrm=iso>. accedido
en 13 oct. 2021. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022008000200029.

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