Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, presión, fricción e inmovilidad m/p erosión en región sacra. Riesgo de desnutrición r/c falta de ingesta oral adecuada. Ansiedad r/c primer hospitalización y ausencia de familiar de apoyo m/p irritabilidad e inquietud.

1. PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA Ò PLAN DE
CUIDADOS DE ENFERMERIA

2. ENFERMERÍ
A
La enfermería abarca la atención autónoma y
en colaboración dispensada a personas de
todas las edades, familias, grupos y
comunidades, enfermos o no, y en todas
circunstancias. Comprende la promoción de la
salud, la prevención de enfermedades y la
atención dispensada a enfermos,
discapacitados y personas en situación
terminal.

3. P.L.A.C.E.
DEFINICIÓN:
El Proceso para la asistencia de enfermería es
una recopilación de datos, una formulación
de decisiones que incluye a la valoración
sistemática de los problemas del paciente,
estableciendo Diagnósticos de enfermería,
desarrollando un plan de asistencia,
ejecutando acciones y evaluando la eficacia
de las mismas en la resolución de los
problemas valorados, utilizando el método

4. CARACTERÍSTICAS DEL
PROCESO
• Sistemático
• Dinámico
• Interactivo
• Flexible
• Base Teórica

5. LIMITACIONES
• Escaso dominio de la taxonomía
enfermera
• Falta de políticas institucionales
• Déficit de personal
• Escasa investigación en enfermería
• Sobrecarga de trabajo
• Falta de incentivos profesionales

6. EVALUACIÓN
VALORACIÓ
N
DIAGNOSTICO
PLANEACIÓN
EJECUCIÓN
• Consta de 5
pasos y cada
uno de ellos
con una
herramienta útil
que será el
instrumento
que nos haga
posible pasar
del PAE

7. La valoración consiste en recolectar y organizar
los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno con el fin de identificar las respuestas
humanas y fisiopatológicas. Son la base para
las decisiones y actuaciones posteriores.

8. “Es el proceso organizado y sistemático de recogida de
datos, procedente de diferentes fuentes, para analizar el
estado de salud de un usuario”. (Iyer, 1996).
El proceso de valoración conlleva cuatro actividades
estrechamente relacionadas:
1. Obtención de datos.
2. Validación de los datos.
3. Organización de los datos.
4. Registro de los datos.

9. 1.-OBTENCION DE DATOS
1.Fuente
a) Directa o Primaria
b) Indirecta o
Secundaria
3. Instrumentos
a) Observación (
directa
simple y
documental)
b) Entrevista
c) Examen físico
d) Registros de
Enfermería
2. Tipos
a) Subjetivos (Refiere – Entrevista)
b) Objetivos (Observable –
Observación, medibles)
c) Estables (fecha de nacimiento)
d) Variables (temperatura, respiración)
e) Inicial (cuando se entra en contacto
por primera vez)
f) Focalizada (datos específicos)

10. RESPUESTAS
HUMANAS
-Dolor.
-T
emor.
Datos
subjetivos -Debilidad.

11. RESPUESTAS
FISIOPATOLOGICAS
-Frecuencia cardiaca.
-Peso y talla.
Datos
Objetivos
-Tensión arterial.
-Edema.

12. -Antecedentes familiares
y personales de
enfermedad.
-Hospitalizaciones.
Datos
Históricos -Tratamientos médicos.

13. -Hechos que suceden
en el momento
motivo
y que
de
u
son
Datos
Actuales
consulta
hospitalización.

16. 2.- VALIDACION DE DATOS
•Verificar que su información es real
y completa
•Es esencial el pensamiento crítico

17. 3.- ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

18. 4.- REGISTRO DE INFORMACIÓN
Recomendaciones:
-Evitar juicios de valor.
-Escribir lo que el usuario expresa.
-Realizar anotaciones clara y concisas.

19. -Escribir toda la información.
-Escribir
cuidado
cuando rechace algún
o tratamiento.
La valoración
Se realiza en base a los patrones funcionales
de salud porque nos permiten recolectar
información sobre respuestas humanas y
fisiopatologícas.
REGISTRO DE INFORMACIÓN

20. Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente
manera:
- Patrón 1: Percepción - manejo de la salud
- Patrón 2: Nutricional - metabólico
- Patrón 3: Eliminación
- Patrón 4: Actividad - ejercicio
- Patrón 5: Sueño - descanso
- Patrón 6: Cognitivo - perceptual
- Patrón 7: Autopercepción - autoconcepto
- Patrón 8: Rol - relaciones
- Patrón 9: Sexualidad - reproducción
- Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés
- Patrón 11: Valores - creencias

21. El Diagnóstico de enfermería es
un juicio clínico de las respuestas
de la persona, familia y
comunidad a los procesos vitales
y/o problemas de salud reales o
potenciales, que proporciona la
base para las intervenciones de
enfermería de la cual ella es la
responsable.

22. Diagnosticar significa identificar
problemas, es importante reconocer las
características de un problema de salud:
1. Es una respuesta humana a un proceso
vital, factor estresante o acontecimiento.
2. Es una situación relacionada con la
salud que el paciente y el enfermero
desean mejorar.
3. Requiere se intervenga para resolver la
enfermedad.
4. Estado no deseable para la persona.
5. Puede llevar a un estado de
afrontamiento ineficaz

23. IMPORTANCIA DE LOS
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERIA
• Favorece responsabilidad y autonomía
profesional
• Son vehículo de comunicación entre
enfermeros.
• Organizan cuerpo de conocimientos
para investigación
• Facilitan atención individualizada.
• Favorecen cuidados de calidad.

24. PASOS DE LA ETAPA DEL DIAGNOSTICO
1. Razonamiento diagnóstico.
2. Formulación de diagnósticos enfermeros y
problemas interdependientes.
3. Validación.
4. Registro de los diagnósticos enfermeros y
problemas interdependientes.

25. 1.- ETAPA: RAZONAMIENTO
DIAGNÓSTICO
Aplicación del
pensamiento
a la solución
de problemas.

26. RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

27. IOS
ES
Estructura de la Taxonomía NANDA
13 DOMINIOS
46 CLASES
DX

28. DOMINIOS Y CLASES NANDA

29. DOMINIOS Y CLASES NANDA

30. 2.- ETAPA: FORMULACION DE
LOS DIAGNOSTICOS

32. TIPOS DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

34. Formulación del diagnóstico

35. Problema (es la afectación, alteración, déficit, dificultad que detectamos al
reunir todos los datos obtenidos durante la valoración).
Etiología (son las causas o determinantes del problema a que nos referimos)
Signos y síntomas (son las manifestaciones del problema, recordando que los
signos son objetivos y los síntomas son subjetivos).

36. Formulación P E S
Conceptos PROBLEMA ETIOLOGIA SIGNOS Y
SINTOMAS
Definiciones Alteración,
déficit, dificultad.
Causas Manifestaciones
NANDA Etiqueta Factores
relacionados
Factores de
riesgo
Población en
riesgo.
Características
definitorias.
Condiciones
asociadas.
Etiqueta Relacionado con Manifestado por
Enfermera Etiqueta r/c m/p

39. DIAGNÓSTICO ENFERMERO REAL
Describe la
respuesta actual de
una persona, familia
y se apoya en
la existencia de
características
definitorias (datos
objetivos y
subjetivos).

40. Formulación del diagnóstico Real.
El problema se une a la etiología mediante
el enunciado “relacionado con” (r/c) que, a
su vez, se une a los signos y síntomas
mediante la fórmula “manifestado por”
(m/p).
Ejemplo:
Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, presión,
fricción, inmovilidad y alteración del estado nutricional
m/p alteración de la superficie de la piel y destrucción de
las capas de ésta.

41. Formulación del diagnóstico
OTRO EJEMPLO:
Situación: Masculino de 12 años, con fracturas costales, tras
sufrir accidente automovilístico, refiere tener mucho dolor. Al
realizar la valoración de enfermería, el paciente presenta
disnea, uso de los músculos accesorios para respirar, falta de
aliento y aleteo nasal.
Identificar lo siguiente:
• Problema:
• Etiología:
• Signos y síntomas:

42. Formulación del diagnóstico
Problema: patrón respiratorio ineficaz
Etiología: relacionado con dolor (por fracturas costales)
Síntomas: manifestado por disnea, uso de músculos
accesorios para respirar, falta de aliento y aleteo nasal

43. DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO: “Aquellos
que predisponen a un individuo
y familia a un acontecimiento
nocivo”.

44. DIAGNÓSTICOS DE RIESGO
EJEMPLO FORMATO PE, NO LLEVA EL
“MANIFESTADO POR”, porque el problema aún no
está presente, por lo tanto no hay síntomas.
Riesgo de lesión r/c, inmovilidad
P Riesgo de infección E r/c, pérdida de la
continuidad de la piel
Riesgo de caída r/c, irritabilidad

45. DE RIESGO

46. DIAGNÓSTICO
SALUD
ENFERMERO DE
 Únicamente llevan un solo elemento.
Que corresponde a la respuesta humana
la que se le antepone
Disposición para mejorar

47. DIAGNÓSTICOS DE PROMOCIÓN A LA SALUD
EJEMPLO; inician con el término Disposición para…. manifestado
por….
Aquí se pone el Problema y los Signos SIN la Etiología. Formato
PS
Mejorar la nutrición m/p buena
ingesta de a alimentos
Disposición para P Mejorar el sueño S m/p reposo adecuado
Mejorar la
comunicación m/p intercambio de
información

48. SALUD

49. ¡Ahora te toca a ti!
Situación: Femenina de 15 años, con tratamiento intravenoso c/4 hrs.,
monitorización de signos vitales c/2 hrs., cuidados del sitio de incisión por
turno, nutrición parenteral por bomba. Durante la noche la paciente se queja
de no poder conciliar el sueño al tener que interrumpirlo tantas veces por los
procedimientos que debe realizar la enfermera y en las mañanas no se siente
descansada.
Situación: Recién nacido prematuro ingresado en la unidad de neonatos con
una inmadurez importante. La enfermera observa que la temperatura fluctúa
por encima y por debajo de los límites normales.
Situación: Masculino de 2 años, en las primeras horas de su primer
hospitalización. Al salir su familiar a solicitar pase de visita, el paciente se
torna irritable, lloroncito e inquieto. La enfermera evalúa la situación.
REALIZA LOS DIAGNÓSTICOS REALES Y DE RIESGO

50. ESTRUCTURA
ETIQUETA: Nombre, enunciado del problema y describe la respuesta del paciente. Se
acompaña de descriptores. Por ejm. Deteriorado, Inefectivo, Disminuído, etc.
DEFINICIÓN: descripción clara y precisa del problema. Perfila su significado y diferencia
los diagnósticos entre sí.
FACTORES RELACIONADOS: Elementos que tienen una relación directa o inherente a él.
FACTOR DE RIESGO: elementos que aumentan la vulnerabilidad
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: po de signos y síntomas que se asocian al problema,
que se expresan u observan en la respuesta de una persona. Recuerde que al menos una
de estas características ha de estar presente para formular un diagnóstico. En los
diagnósticos de riesgo, los signos y síntomas no están presentes; son aquellos que la
persona puede desarrollar. Ejemplo: riesgo de infección.

51. CASO CLÍNICO
Sr. A.A. De 74 años, desorientado, post
operado de fractura de cadera,
adelgazado, con 16 días de estancia
hospitalaria, postrado en cama,
portador de SNG para alimentación,
con ulcera grado II región sacra y
talones, con apósitos hidrocoloides, con
sonda vesical a permanencia, tendiente

52. 3.- ETAPA: VALIDACIÓN
Las
características
definitorias y
factores
relacionados. La
respuesta
fisiopatológica fue
consultada en
fuentes bibliográficas
u otros personales de
la salud.

53. 4.- ETAPA: REGISTRO DE LOS DX.
ENFERMEROS
 Una vez válidados se
de
escriben
registros
en
de
la hoja
enfermerìa
y en los planes de
cuidados para iniciar con
la etapa de planeaciòn.

54. Consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del
cliente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo,
identificadas en el diagnóstico de enfermería.
Es la fase en la que determinamos cómo dar los cuidados de enfermería de
forma organizada, individualizada y orientada a los objetivos; en la que
pensamos una estrategia de cuidados bien definida, que comprende priorizar
los problemas del paciente, fijar los objetivos, determinar las actividades y
registrar el plan de cuidados.

55. PASOS DE LA PLANEACIÓN
Documentar
Plan de
cuidados
el
Establecer
prioridades
Determinar
acciones de enf.
Elaborar
objetivos
•Proceso Enfermero

56. ETAPAS
Las Etapas del Planificación son 4:
1.- Establecimiento de Prioridades: Se use
cualquiera de las dos formas, la tradicional o la
interrelación NNN (NANDA-NIC-NOC) se debe
llevar a cabo la priorización de los diagnósticos o
problemas a resolver.
La priorización de los diagnósticos a resolver se
debe tener en cuenta dos aspectos:
Según el riesgo de Vida para la Persona.
Según las Necesidades Humanas de Maslow

58. 2.- ELABORACION DE
OBJETIVOS
 Mide un plan determinado.
 Soluciona un problema.
 Nos dirige a
enfermería.
realizar las acciones de
• Proceso Enfermero
 Se realiza de acuerdo al diagnostico de
enfermería.
 Se inicia con verbos que puedan, observar
y evaluar, que se haya logrado el objetivo.
 Ser claros, precisos, con los siguientes
elementos: sujeto, verbo, condición.

59. 4.- INTERVENCIÓN Y DOCUMENTACION DE
ENFERMERIA
 Son estrategias de enfermería a realizar al
paciente de acuerdo a las respuestas
humanas y fisiopatológicas.
 Elaborar anotaciones
correspondientes
en
la hoja de registros clínicos.
• Proceso Enfermero

60. Elaboración de Intervenciones de Enfermería: En este
punto según varios autores se menciona que las
intervenciones concretas que se seleccionan deben
centrarse en reducir el factor causal que se encuentra en el
segundo componente del diagnostico y siempre
fundamentadas científicamente. La realización de una
intervención enfermera requiere la ejecución de una serie de
acciones concretas denominadas Actividades enfermeras.
Ejemplifiquemos.
Las intervenciones de enfermería son todo
tratamiento, basado en juicio y
conocimiento clínicos, que un profesional de la
enfermería realiza para conseguir
los resultados pactados o aumentar la salud del
paciente.

61. FINALIDAD
Las intervenciones enfermeras se realizan para:
—Controlar el estado de salud.
—Minimizar los riesgos.
—Resolver o controlar la causa de un problema. Si no se
puede, minimizar
los efectos de la misma en las personas.
—Desconocido el origen del problema, la finalidad será
identificar la causa.
—Promover un óptimo estado de salud e independencia.

62. CLASIFICACIÓN
Intervenciones interdependientes: describen las actividades llevadas a
cabo por la enfermera en cooperación con otros miembros del equipo de
salud (asistentes sociales, fisioterapeutas, médicos).
Ejemplo: anciano en situación de riesgo social detectado en la consulta
de enfermería del centro de salud. La enfermera se pone en contacto con
la asistente social para establecer pautas de actuación conjuntas.
Intervenciones independientes: Intervenciones indicadas por la enfermera
como respuesta a un diagnóstico enfermero. Se basan en los factores
relacionados identificados en la declaración del diagnóstico de enfermería.
Por tanto, definen las actividades necesarias para eliminar los
factores que contribuyen a las respuestas humanas.

63. TAXONOMIA NNN (NANDA-NIC-NOC)
DIAGNÓSTICO
Conocimientos Deficientes (Lactancia Materna) R/C Falta de Interés en el
Aprendizaje E/P seguimiento inexacto de las instrucciones.
PLANEAMIENTO
1800 Conocimiento: Lactancia Materna (Resultado NOC)
5244 Asesoramiento en la Lactancia (Intervención NIC)
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Determinar el conocimiento de la alimentación de pecho.
Instruir a la madre/padre acerca de la alimentación del bebé.
Proporcionar información acerca de las ventajas y desventajas de la
alimentación de pecho.
Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la

64. DEL PERSONAL LAS ACTIVIDADES
• Determinar las necesidades
de ayuda
• Asignar y delegar
responsabilidades al
personal de enfermería
• Tiempo
• Equipo
• Entorno

65. TOTAL
Grado III
DE APOYO
Grado I
El paciente no
puede realizar por
sí mismo los
cuidados
necesarios
DE AYUDA
Grado II
El paciente es capaz
de satisfacer alguna
de sus necesidades
El paciente
físicamente
puede atenderse
por sí mismos
70% personal
Profesional
30% personal no
profesional
50% personal
Profesional
50% personal no
profesional
30% personal
Profesional
70% personal no
profesional

66. En esta fase se ejecuta el plan de
enfermería descrito
anteriormente, realizando las
intervenciones definidas en el
proceso de diagnóstico.
Los métodos de implementación
deben ser registrados en un
formato explícito y tangible de
una forma que el paciente pueda
entender si deseara leerlo.

67. Pasos de la Ejecución
• Preparación
• Intervención
• Documentación

68. •Tiene como meta fundamental el
beneficio del paciente en sus áreas
bio-psico-social y espiritual.
•Sé pone en marcha las intervenciones
planificadas en el plan de cuidados.
•El éxito de la ejecución depende de
las etapas anteriores.

69. Lo que
requiere
de
Etapa de Ejecución
Para el
con
Mediante la
deben
Para el
Que
incluye
- Fecha y hora
- Datos de valoración
- Intervenciones de
enfermería
- Resultados
-Nombre / firma
Registro legal
de Enfermería
Documentación
Intervención
Ejecutarse
Los planes de
cuidados
- Valoraciones
- Prestación de cuidados
- Educación al usuario
- La comunicación
Preparación
Desarrollo de
cada actividad
- Conocimientos
- Habilidades
- Recursos humanos y
materiales
- Ambiente seguro y
confortable

70. • El propósito de esta etapa es evaluar el progreso
hacia las metas identificadas en los estadios previos.
Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido
regresión, el profesional de enfermería deberá
cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello.

71. PROCESO ENFERMERO
Determinar
la eficacia
La Valoración
Solución de la
problemática
El Diagnóstico
de salud.
EVALUACIÓN
La Planeación
La Ejecución
Hacer
modificaci
ones

72. •Evaluar es juzgar o estimar.
•Es una actitud planeada, continua y
con objetivos en la que los pacientes
y los profesionales determinan:
El progreso del paciente, referido a los
objetivos o resultados planteados.
La eficacia del plan de cuidados de
enfermería a través de indicadores e
instrumentos de evaluación (lista de
cotejo).

73. ESTADO
DE SALUD
DEL PACIENTE
OBJETIVOS
ESPECÍFICOS
PLANTEADOS
RESULTADOS
ESPERADOS
SE
COMPARA

74. VOLVER A
PREGUNTAR
¿SE LOGRÓ EL RESULTADO ESPER
1. ¿ERAN EXACTOS: EL PROBLEMA Y FACTORES?
2. ¿ERAN ADECUADOS LOS OBJETIVOS Y RESULTADOS ESPERAD
3. ¿ERAN ADECUADOS LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

75. LOGRADO
O
ALCANZAD
O
PARCIALME
NTE
LOGRADO
O
ALCANZAD
NO
LOGRADO
O NO
ALCANZAD
O

76. VALORACIÓN PLANEAMIENTO
DIAGNÓSTICO
ES IMPORTANTE EVALUAR LOS OBJETIVOS O
RESULTADOS ESPERADOS EN EL MOMENTO
PRECISO, PORQUE EN ALGUNOS CASOS SE
REVISAR
INTERVENCIÓN

77. DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN
R. ESPERADO
Limpieza
ineficaz de
las vías
aéreas r/c
con
acumulo de
El paciente
durante el
turno
permanecerá
con las vías
aéreas
permeables.
Se logró
parcialmente el
R.E., ya que el
paciente aún
tenía
abundante
secreciones, a
pesar de los
cuidados de

78. DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN
R. ESPERADO
Alteración
del
Autocuidado
: higiene r/c
la
imposibilida
d para
efectuarla
El paciente
quedará en
buen estado
de higiene
corporal en 1
hora.
El paciente
manifiesta
sentirse
cómodo.
Se logró el
resultado
esperado.

79. DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN
R. ESPERADO
Alteración
del Patrón de
sueño r/c
cefalea
intensa en
horas de la
noche y
preocupació
El paciente
podrá
conciliar el
sueño en
horas de la
noche 5
horas
continuas y
No se logró el
R.E., ya que el
paciente no
pudo conciliar
el sueño por la
presencia de
cefalea
persistente, a
pesar de la

80. Usando la Taxonomía NNN los resultados esperados
quedarían de la siguiente manera para este diagnostico,
00126 Conocimientos Deficientes (Lactancia Materna) R/C
Falta de Interés en el Aprendizaje E/P seguimiento inexacto
de las instrucciones.
1800 Conocimiento: Lactancia Materna (Resultado NOC)
Definición: Grado de la Comprensión transmitida sobre la
lactancia y la alimentación del lactante durante la lactancia
Materna
INDICADORES:
códig
o