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PROCESO DE ENFERMERIA
• Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) este
método permite al personal de enfermería
prestar cuidados de una forma racional, lógica
y sistemática.

OBJETIVO
• Proporcionar un sistema dentro del cuál se
puedan cubrir las necesidades individuales del
cliente, de la familia y de la comunidad.

• LA VALORACION. Es el paso inicial del proceso
de atención de enfermería. Es una etapa en la
cual a través de la interacción con el paciente,
sus familiares y otros profesionales de la
salud, se realiza recolección de información
acerca de la situación de salud del sujeto de
cuidado.
• Para realizar la valoración se requiere utilizar
la observación, la entrevista y el examen físico.

ETAPA UNO: VALORACIÓN
I. RECOGIDA DE DATOS
El profesional de enfermería recopila los datos de
salud
La clasificación se puede realizar de múltiples
maneras: Por Dominios Nanda, por Patrones
Funcionales de Salud, por Necesidades
Humanas, además de clasificar los datos
históricos, datos actuales, datos contextuales
históricos, datos contextuales actuales

RECOGIDA DE DATOS
Tipos y fuentes de datos
• Tipos de datos
• Subjetivos. La percepción individual de una situación o una
serie de acontecimientos.
• Objetivos. Información susceptible de ser observada y
medida.
• Históricos. Situaciones o acontecimientos que se han
producido en el pasado(valores previos de tensión arterial,
apetito, roles familiares)
• Actuales. Situaciones o acontecimientos que se están
produciendo en el momento (incluyen nivel de actividad,
estado emocional, cifras de presión arterial, edad, valores de
pruebas de laboratorio)
• Datos contextuales históricos: se refieren a valores
anteriores de características inamovibles de la persona,
describe acontecimientos que ya han ocurrido y son parte de

• Este ejercicio permite identificar oportunamente datos
ausentes que pueden amerita una nueva valoración.
• Ejemplo: Lucy es una mujer de 35 años que acude al
Hospital. Durante la entrevista, indica que su madre falleció
de cáncer de mama (historia familiar) y que ella había sido
sometida a una biopsia de mama hacía dos años (historia
médica antigua). La clasificación de esta información,
revela un componente ausente: el estado actual de la
enfermedad mamaria. Por tanto, se debe interrogar a Lucy
acerca del resultado de la biopsia, valorar la presencia de
masas en mama durante el examen físico y valorar las
respuestas humanas de la cliente frente a este problema de
salud en particular.

Fuentes de datos
• Primarias. Información obtenida directamente
del cliente.
• Secundarias. Información sobre un cliente
obtenida de otras personas, documentos o
registros.

• Métodos de recogida de datos.
• ENTREVISTA
• OBSERVACIÓN
• EXPLORACIÓN FÍSICA

• ENTREVISTA
• Su habilidad para establecer una relación de
confianza, formular preguntas, escuchar y
observar es clave para establecer una relación
positiva enfermera-cliente y esencial para
conocer los hechos.

LA OBSERVACION
• La observación sistemática consiste en el uso
de los sentidos para adquirir información
sobre el cliente, sus seres queridos, el entorno
y las interacciones entre estas tres variables.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Técnicas de valoración física
• Inspección. Exploración visual de un paciente para
determinar estados o respuestas normales y no
habituales o anormales.
• Palpación. El uso del tacto para determinar
características de estructuras del organismo.
• Percusión. Golpear una superficie del cuerpo con los
dedos para producir sonidos.
• Auscultación. Escuchar sonidos producidos por el
organismo sólo con el oído o con un estetoscopio.
• Medición: método utilizado para encontrar o reconocer
una magnitud desconocida, comparándola con otra que
se ha tomado como patrón.

II. INTERPRETACION
Consiste en la identificación de datos importantes, en comparación con
patrones o valores normales y asignarles significado. Para
interpretar se deben realizar entonces dos procesos: Primero,
identificar los indicios, o características definitorias llamativas y,
segundo, asignar un significado a esos indicios, es decir, realizar
una deducción, que consiste en hacer juicio de esos datos, basado
en la experiencia y conocimiento.
Ejemplos: Temperatura 38,9ªC = Temperatura elevada
Bien arreglado= buena autoestima

II. VALIDACION DE LOS DATOS
Se refiere al proceso de verificación de los datos obtenidos.
• Con el cliente o con sus seres queridos
• Con otros profesionales de la salud.
• Con fuentes de referencia
III. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS
Consiste en reunir los datos en grupos de información que permitan identificar
situaciones de los dominios de salud.

ETAPA DOS: DIAGNOSTICO
• Es una función independiente de la enfermería;
e implica la capacidad de formular un juicio o
conclusión acerca de las respuestas personales
del cliente a sus experiencias humanas a lo
largo del ciclo vital, ya sean crisis evolutivas o
accidentales, enfermedad, dificultades u otras
tensiones, el cual se produce como resultado
de la valoración de enfermería

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA
FORMULACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
• Una de las dificultades que nos podemos encontrar en la
utilización del diagnóstico de enfermería es establecer la
correcta diferenciación entre el Diagnóstico de enfermería y
el Diagnóstico médico Conviene dejar claro este aspecto
antes de abordar la formulación de Diagnóstico de
enfermería.
• El diagnóstico médico fija su atención en la patología,
tratamiento y curación de la enfermedad. El Diagnóstico de
enfermería fija su atención en las respuestas del paciente o
familiar a su enfermedad o en los factores que pueden
afectar al mantenimiento de su estado óptimo.

ENFERMERÍA
MEDICO ENFERMERIA
Describe una enfermedad
concreta
Permanece invariable
durante el proceso
Implica tratamiento médico
Hace referencias a
alteraciones fisiopatológicas
Se suele aplicar solo a
individuos
Describe una respuesta
humana
Puede variar
Implica cuidados de
enfermería
Hace referencia a la
percepción que el paciente
tiene de su propio estado de
salud
Puede aplicarse a individuos
y grupos.

ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
l. Miastenia grave.
2. Gastroenteritis por ingesta de
agente químico desconocido.
3. Colostomía por enfermedad de
Crohn.
4. Diabetes tipo I en pacientes de 6
años de edad.
Deterioro de la comunicación
relacionada con la fatiga de
músculos faciales y respiratorios.
Déficit del volumen de líquidos
relacionado con las nauseas y
vómitos.
Disfunción sexual relacionada con
no aceptación del cambio de
imagen corporal.
Déficit de conocimiento relacionado
con la reciente aparición de la
enfermedad.

ETAPA DOS: DIAGNOSTICO
• FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Existen dos tipos de diagnósticos, según se
requieran actuaciones interdependientes o
independientes. En las primeras, las enfermeras
colaboran con otro profesional en la prevención,
resolución, o reducción de un problema que de
llegar a presentarse derivaría un tratamiento en el
que la enfermera actuaría bajo la responsabilidad
directa del profesional que lo prescribe (dimensión
dependiente).

FORMULACIÓN DEL
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
• La dimensión independiente, corresponde a
situaciones en las cuales la enfermera es
autónoma en prescribir las intervenciones
necesarias para prevenir, resolver o reducir el
problema, o bien para promover un estado de
bienestar.

FORMULACIÓN DEL
IDENTIFICACIÓN DE UN PROBLEMA O SITUACIÓN
DE SALUD REAL O POTENCIAL
¿PUEDE LA ENFERMERA EMPRENDER (LEGALMENTE)
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES PARA PREVENIR, RESOLVER
O REDUCIR EL PROBLEMA
SI NO
PROBLEMA INDEPENDIENTE O
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA D
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE O
DIAGNOSTICO COLABORATIVO

COMPONENTES DE UN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
• Los componentes de las categorías diagnósticas, aceptadas
por la NANDA para la formulación y descripción diagnóstica,
tienen los componentes:
1- Etiqueta descriptiva o título: ofrece una descripción concisa
del problema (real o potencial). Es una frase o término que
representa un patrón.
2- Definición: expresa un significado claro y preciso de la
categoría y la diferencia de todas las demás.
3- Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y
una definición específica, ésta es la que nos da el significado
propiamente del diagnóstico, el titulo es solo sugerente.

COMPONENTES DE UN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
4- Las características que definen los diagnóstico reales son los signos y síntomas
principales siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros signos y síntomas,
que se han calificado como secundarios están presentes en el 50-79% de los casos,
pero no se consideran evidencias necesarias del problema.
5- Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno a los
factores fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la situación y la maduración,
que pueden influir en el estado de salud o contribuir al desarrollo del problema. Los
diagnósticos de enfermería de riesgo incluyen en su enunciado los factores de riesgo,
por ejemplo :
Factores Fisiopatológicos (biológico y psicológicos): shock, anorexia nerviosa
Factores de Tratamiento (terapias, pruebas diagnósticas, medicación, diálisis, etc.)
De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados crónicos, residuos tóxicos, etc.
Personales, como encontrarnos en el proceso de muerte, divorcio, etc.
F. de Maduración: paternidad/maternidad, adolescencia, etc.

FORMULACIÓN DEL
Ejemplos de problemas colaborativos:
• Un paciente ingresado con diagnóstico de Cáncer
gástrico para ser sometido a un tratamiento
médico de quimioterapia.
• Un paciente que ha sido intervenido
quirúrgicamente, tiene diagnóstico de
Postoperatorio de Apendicetomía tiene una
complicación potencial de íleo paralítico
• Un paciente con un diagnóstico médico de
tromboflebitis tiene una complicación potencial de
tromboembolismo.

FORMULACIÓN DEL
LA ENFERMERA DEBE ESTAR EN CAPACIDAD DE
RECONOCER LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE
CARACTERIZAN LA ENFERMEDAD
(DIAGNÓSTICO MÉDICO), ASI COMO SUS
COMPLICACIONES Y EFECTOS DEL
TRATAMIENTO, PARA COLABORAR
EFECTIVAMENTE EN LA RECUPERACIÓN DE LA
SALUD DE LAS PERSONAS A CARGO DE SU
CUIDADO

FORMULACIÓN DEL
Ejemplos de problemas independientes o diagnósticos de
enfermería:
• En un paciente ingresado con diagnóstico de cáncer
gástrico para ser sometido a un tratamiento médico de
quimioterapia, la enfermera puede determinar: Temor
relacionado con dudas acerca de los efectos secundarios
del tratamiento de quimioterapia.
• En Un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente,
por apendicetomía, la enfermera puede formular el
diagnóstico de Intolerancia a la actividad relacionado
con dolor.

FORMULACIÓN DEL
• Un paciente con un diagnóstico médico de
tromboflebitis, la enfermera puede formular el
diagnóstico de Deficit de autocuidado: uso del
inodoro relacionado con deterioro de la
movilidad.

FORMULACIÓN DEL
LA ENFERMERA DEBE ESTAR EN CAPACIDAD DE
RECONOCER LAS CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS DE LAS RESPUESTAS HUMANAS
QUE EVIDENCIA LA PERSONA FRENTE A LA
EXPERIENCIA DE SALUD (ENFERMEDAD O
EVENTO VITAL), PARA DEFINIR LAS
INTERVENCIONES NECESARIAS PARA LA
RECUPERACIÓN DE SU SALUD

PASOS A REVISAR EN LA FORMULACIÓN DE
LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
• Para llegar a formular correctamente los
diagnósticos de enfermería, se deben haber
identificado previamente los problemas o
situaciones de salud que presenta el paciente.
• La identificación de problemas requiere aplicar
en toda su extensión las técnicas de valoración
(Observación, entrevista, examen físico), debe
tener como referencia el esquema de dominios
de la taxonomía NANDA II.

PASOS A REVISAR EN LA FORMULACIÓN DE
LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
1. Obtención completa de los datos (valoración).
2. Diferenciación entre datos objetivos y datos subjetivos.
3. Validación de los mismos (Confrontación con historia clínica
y literatura).
4. Organización y agrupación de los datos según dominios
NANDA II (Determinación del dominio al cual pertenece la
información)
5. Análisis de los datos. (formulación de deducciones)
6. Identificación de los problemas.
7. Formulación de los diagnósticos de enfermería o problemas
interdependientes.

FORMULACION DEL ENUNCIADO
DE LOS DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍAPROBLEMAS COLABORATIVOS
Son juicios clínicos acerca de situaciones que requieren intervenciones de
otros miembros del equipo de salud.
Estos problemas se enuncian anteponiendo las letras PC(Problema
colaborativo) real
• Ejemplo:
PC: Hipertensión arterial
PC: Tromboflebitis en miembro inferior derecho.
Para el enunciado de las complicaciones potenciales se anteponen las letras
CP (Complicaciones potenciales) problema colaborativo potencial
• Ejemplo:
CP: Infarto del Miocardio
CP: Efectos secundarios de la warfarina

ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS REALES
Representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante
características definitorias principales identificables. Tiene cuatro
componentes: enunciado, definición características que lo definen y
factores relacionados.
Consta de tres partes, formato
PES: problema (P) + etiología, factores causales o contribuyentes (E) +
signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico.
• Ejemplo:
Desequilibrio Nutricional por defecto relacionado con bajo consumo de
carbohidratos.
Interrupción de los procesos familiares relacionado con dificultades para
aceptar el cambio del estado de salud de la madre

ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE RIESGO
Es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son
más vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación
igual o similar. Para respaldar un Diagnóstico potencial se
emplean los factores de riesgo.
• Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) +
etiología/factores contribuyentes (E).
• Ejemplo:
Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con diarrea y
vómito.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con
inmovilidad

ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS DE BIENESTAR
Juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad
en transición desde un nivel específico de bienestar
hacia un nivel más elevado
• Se expresan en un único enunciado: Etiqueta
Diagnóstica
• Ejemplo:
Disposición para mejorar el autocuidado.
Conductas generadoras de salud.

ENFERMERÍA
DIAGNOSTICOS DE SINDROME
• Grupo de diagnósticos de enfermería reales o potenciales que se
supone aparecen como consecuencia de un acontecimiento o
situación determinados.
• Estos diagnósticos son enunciados de una parte quiere decir que
contiene en su enunciado solamente la denominación diagnostica.
• Ejemplo:
Síndrome de traumatismo de la violación
Síndrome de estrés de traslado.
Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno.

DIRECTRICES PARA LA ESCRITURA
DE UN DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
• Unir la primera parte (P) con la segunda (E)
utilizando " relacionado con" mejor que "debido a"
o "causado por". No quiere significar
necesariamente que hay una relación causa-efecto
directa.
• Ejemplo: Desequilibrio Nutricional por defecto
relacionado con bajo consumo de carbohidratos.
En lugar de Desequilibrio Nutricional por defecto
debido a bajo consumo de carbohidratos

ENFERMERÍA
• La primera parte del Diagnóstico identifica la
respuesta de la persona, y no una actividad de
Enfermería.
• Ejemplo: Riesgo de aspiración relacionado con
secreciones orales excesivas en lugar de
Necesita aspiración porque tiene muchas
secreciones

ENFERMERÍA
• Redactar en términos convenientes y
aconsejables desde el punto de vista legal
• Ejemplo; Riesgo de lesión relacionado con los
riesgos asociados a la tracción cutánea, en
lugar de Riesgo de lesión relacionado con un
mantenimiento incorrecto de la tracción
cutánea.

ENFERMERÍA
• Escribir el Diagnóstico sin emitir juicios de
valor, sino basarse en datos objetivos y
subjetivos que se hayan recogido y validado
con el usuario.
• Ejemplo: Deterioro Parental relacionado con
una larga separación del hijo, en lugar de
Deterioro parental relacionado con una mala
vinculación al hijo.

ENFERMERÍA
• Evitar invertir el orden de las partes del
Diagnóstico, puede llevar a un enunciado
confuso.
• Ejemplo: Insomnio relacionado con
sobrecarga sensorial, en lugar de sobrecarga
sensorial relacionada con insomnio

ENFERMERÍA
• No mencionar signos y síntomas en la primera
parte del Diagnóstico.
• Ejemplo: temor relacionado con cambios en el
entorno en lugar de intranquilidad relacionada
con cambios en el entorno.

ENFERMERÍA
• No indique el Diagnóstico de Enfermería como
si fuera un Diagnóstico médico.
• Ejemplo: Cáncer relacionado con efectos de la
quimioterapia en lugar de Alteración de la
mucosa oral relacionada con efectos de la
quimioterapia

ENFERMERÍA
• Exponer el diagnóstico de forma clara y concisa
• Ejemplo Afrontamiento individual inefectivo
relacionado con la creencia de que ella era la
causante del comienzo prematuro del parto por
haber cogido un bote de pintura muy pesado el dia
del parto, en lugar de Afrontamiento individual
inefectivo relacionado con sentimientos de
culpabilidad

ETAPA TRES: PLANEACIÓN
• La planificación consiste en la elaboración de
estrategias diseñadas para reforzar las
respuestas del cliente sano o para evitar,
reducir o corregir las respuestas del cliente
enfermo, identificadas en el diagnóstico de
enfermería.

FINALIDAD DEL PLAN DE
CUIDADOS
A. Proporcionar información
B. Dar continuidad a los cuidados
C. Asegurar la calidad del cuidado
D. Proporcionar cuidados individualizados
E. Facilitar la comprensión por parte del paciente y
su familia de los cuidados que se van a
proporcionar
F. Dar seguridad y gratificar

• La planeación del cuidado incluye cuatro
etapas:
1. Selección de prioridades
2. Planteamiento de resultados esperados,
objetivos o metas.
3. Determinación de intervenciones propias de
enfermería para conseguir los resultados
esperado.
4. Documentación o registro del plan.

1. SELECCIÓN DE PRIORIDADES
Exige estar en capacidad de determinar lo
urgente, lo que es necesario realizar para
solucionar las necesidades de la persona.

2. PLANTEAMIENTO DE RESULTADOS ESPERADOS,
OBJETIVOS O METAS
Para asegurar la prestación de cuidados enfermería
sea efectiva, se requiere centrar la atención en
los resultados del paciente, que se formulen
como objetivos, metas o resultados esperados, se
debe orientar en dos sentidos: que esperamos
exactamente que consiga el paciente y cuando
esperamos que lo consiga.

• Los resultados esperados tienen que responder al
diagnostico planteado, de esta manera, la etiqueta
diagnostica se utiliza como punto de referencia para
enunciar los resultados.
Ejemplo:
• Riesgo de déficit en el volumen de líquidos R/C perdidas
excesivas a través de fistula gastrointestinal externa.
Resultado: consistirá en que la persona no muestre
signos de deshidratación.

• Para el diagnóstico “Riesgo de infección
relacionado con debilidad prolongada e
inmovilidad” NO SERÍA CORRECTO EL OBJETIVO
“Expresa verbalmente disminución de la
debilidad a las 24 horas”, EL OBJETIVO
CORRECTO sería: Ausencia de signos de
infección durante la hospitalización

• Los términos utilizados deben ser claros y concretos, no utilizar
siglas ni abreviaturas, y que el resultado tenga el menor numero
posible de palabras. Los componente específicos de los objetivos
son:
• SUJETO: es la persona que se espera alcance el objetivo.
• VERBO: acciones que debe ejecutar esa persona para lograr el
objetivo.
• CONDICION: bajo que circunstancias va a realizar las acciones esa
persona.
• CRITERIO DE REALIZACION: en que grado va a realizar la acción.
• MOMENTO: cuando se espera que sea capaz de efectuar esa
acción.

• EJEMPLO: la señora Susana será capaz de practicar los
ejercicios respiratorios con flujometro, aumentando su
flujo máximo inspiratorio cada dos horas.
• SUJETO: la señora Susana
• VERBO: practicar los ejercicios respiratorios.
• CONDICION: con flujometro.
• CRITERIO DE REALIZACION: aumentando su flujo
máximo inspiratorio.
• MOMENTO: cada dos horas.

EJEMPLO
• Sujeto: Usuario
• Verbo mensurable: mantendrá
• Condición: Aplicación del protocolo de enfermería para RVM
• Criterio: En una escala de 4: levemente comprometido (Incluye los criterios a
lograr y el nivel de alcance
• Tiempo: Primeras 12 horas.
• Resultado Esperado (Meta): Efectividad de la bomba cardíaca
RESULTADO ESPERADO:
• Se describiría así:
• El usuario mantendrá la efectividad de la bomba cardiaca, las primeras 12 horas
del postoperatorio de Revascularización Miocárdica (RVM), mediante la aplicación
del protocolo de enfermería para RVM, en una escala de 4: levemente
comprometido.

Los resultados esperados tienen dominios diferentes según el
contexto al que se refieren:
DOMINIO AFECTIVO: resultado esperado, asociado con cambio de
actitudes, sentimientos o valores. Ej.: expresar, compartir,
escuchar, comunicar, relatar.
DOMINIO COGNITIVO: resultado esperado, asociado con la
adquisición de conocimientos o habilidades intelectuales. Ej.:
discutir, identificar, describir, hacer un listado, explorar, enseñar.
DOMINIO PSICOMOTOR: resultado esperado con el desarrollo de
habilidades psicomotoras. Ej: demostrar, hacer, andar,
administrar, realizar, practicar.

• Cuando es posible, se formulan conjuntamente con el paciente
y con otros proveedores de cuidados de salud,
• Ejemplo: Un paciente diabético con problemas recurrentes en
los pies. Durante la entrevista manifiesta interés acerca de su
capacidad para cuidarse los pies. Ante esto la enfermera
comenta “antes de abandonar el hospital revisaremos la forma
más adecuada de lavar y secar los pies, los signos de infección
y qué hacer cuando aparece una infección. ¿Qué le parece?. El
paciente responde: “Estupendo, eso es lo que yo quería
saber.!”
• Como se aprecia la enfermera estableció los objetivos para el
alta: demuestra que sabe cuidar los pies, describe los signos
de infección y establece los pasos a seguir ante la aparición de
una infección

• Son realistas respecto a las capacidades
actuales y futuras del paciente
• Ejemplo: Plantear el objetivo “leer el folleto “la
tuberculosis y tu” no es realista para una
persona que no sabe leer. Un objetivo más
adecuado sería “Después de la enseñanza
individual describe la tuberculosis”

• Pueden lograrse con los recursos de que dispone el
paciente.
• Ejemplo: Para un paciente diabético de escasos
recursos económicos, posiblemente no tenga la
capacidad para adquirir un glucómetro, entonces
no sería realista redactar un objetivo relacionado
con la habilidad para el manejo del glucómetro en
casa.

Cada resultado NOC contiene los siguientes
elementos:
1. Nombre de identificación y código (etiqueta).
2. Dominio y clase en el que está clasificado y la
escala de medida.

CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
Existen 7 dominios:
•Salud Funcional
•Salud Fisiológica
•Salud Psicosocial
•Conocimientos y Comportamientos de Salud
•Salud Percibida
•Salud Familiar
•Salud Comunitaria

Las escalas permiten medir el estado del resultado en
cada punto de un continuo, desde el más negativo al
más positivo, así como la identificación de cambios en el
estado del paciente en diferentes puntos.
La clasificación consta de 17 escalas de medición
Ejemplo: Tipos de escalas
1 = Gravemente comprometido a 5 = No comprometido
1 = Inadecuado a 5 = Completamente adecuado

3. DETERMINACION DE INTERVENCIONES PROPIAS DE ENFERMERIA
PARA CONSEGUIR RESULTADOS ESPERADOS
Constituye parte importante del planeamiento del cuidado, pues es la
indicación o prescripción que la enfermera considera necesaria para
obtener los resultados esperados.
Son actividades que realiza la enfermera para:
Controlar el estado de salud
Prevenir, resolver o controlar un problema.
Ayudar a realizar actividades de la vida diaria.
Promover máxima salud e independencia.

Tipos de intervenciones de enfermería
• Dependientes
Se refieren a la ejecución de ordenes medicas,
indican como debe efectuarse la prescripción
medica.
• Interdependientes
Definen las actividades que el profesional de
enfermería realiza en cooperación con otros
miembros del equipo de salud.

• Independientes
Son las actividades que pueden llevar a cabo los profesionales de
enfermería sin una indicación del médico.
Ej.: Sonia paciente confusa que se cayo y se rompió la cadera. La
enfermera reconoce el riesgo de desarrollar una infección en la
herida postoperatoria
Diagnostico: Riesgo de infección R/C estado de debilidad y
confusión.
Resultado: no hay signos de infección durante toda la
hospitalización.
Intervención: usar técnica estéril en el cambio de apósito.
Vigilar la incisión en busca de signos de inflamación.

Las intervenciones están organizadas en:
• 7 campos: Son el nivel más abstracto y están
numerados del 1 al 7.
Son: Fisiológico Básico, Fisiológico Complejo,
Conductual, Seguridad, Familia, Sistema Sanitario y
Comunidad.
• 30 clases: Cada campo incluye clases, identificadas
por una letra por orden alfabético.
• 514 intervenciones: cada clase incluye un grupo de
intervenciones relacionadas, cada una con un
código único de 4 números; pero ninguna
intervención está asignada a más de 2 clases, en tal
caso, en el listado aparece frente a la intervención
la letra que identifica a la clase adicional a la cual
pertenece.
• Más de 12.000 actividades

EJEMPLO DE CAMPO, CLASE E INTERVENCIONES:
CAMPO: FISIOLÓGICO BÁSICO. (Cuidados que apoyan el funcionamiento
básico).
CLASE: CONTROL DE LA ELIMINACIÓN (Intervenciones para establecer y
mantener las pautas de eliminación intestinal y urinaria regulares y
controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas).
INTERVENCIONES:
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
0410 Cuidados de incontinencia intestinal.
0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.
0480 Cuidados de la ostomía.
0620 Cuidados en la retención urinaria.
1876 Cuidados del catéter urinario.
0600 Entrenamiento del hábito urinario
0440 Entrenamiento intestinal
0580 Sondaje vesical

EJEMPLO DE ACTIVIDADES PARA UNA INTERVENCIÓN ENFERMERA
INTERVENCIÓN: 1876 CUIDADOS DEL CATÉTER URINARIO
DEFINICIÓN: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje
urinario.
ACTIVIDADES:
• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
• Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
• Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si
procede.
• Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
• Limpiar el catéter urinario por fuera del meato.
• Anotar las características del líquido drenado.
• Fijar el catéter suprapúbico o de retención, según ordenes.

COMO SE SELECCIONA UNA
INTERVENCIÓN
• Al elegir una intervención deben tenerse en cuenta seis factores:
• RESULTADOS DESEADOS EN EL PACIENTE
El resultado se especifica antes de elegir la intervención y servirán de
criterio comparativo para juzgar el éxito de una intervención
determinada.
• CARACTERÍSTICAS DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
La intervención está definida para actuar sobre los factores etiológicos o
relacionados con el diagnóstico
• BASE DE EJECUCIÒN DE LA INTERVENCIÒN
El enfermero debe conocer la base científica que sustenta las
intervenciones, porque en ella se especifica la efectividad de la

INTERVENCIÓN
• FACTIBILIDAD DE LA EJECUCIÒN
Se debe analizar si la intervención escogida se puede articular y ejecutar
dentro del plan de cuidados; asimismo, es importante considerar el
costo de la intervención, y el tiempo.
• Por ejemplo: Intervenciones que requieren 15 minutos o menos
• Aspiración de vías aéreas
• Aplicación de calor o frío
• Cuidado del drenaje
• Intervenciones que requieren de 16 a 30 minutos
• Baño
• Cambio de posición
• Escucha activa

INTERVENCIÓN
• ACEPTACIÒN POR EL PACIENTE
Al elegir una intervención deben considerarse los
valores y la cultura del paciente y es necesario que
el paciente y su familia estén de acuerdo con la
intervención y estén permanentemente informados
acerca de las intervenciones y de lo que se espera
de su participación, para alcanzar el éxito del plan
de cuidados.

INTERVENCIÓN
• CAPACIDAD DEL PROFESIONAL
El profesional de enfermería debe estar en
condiciones de ejecutar la intervención, al respecto
la literatura reporta tres areas en las que debe ser
competente: ha de tener conocimientos del
fundamento científico de la intervención, ha de
poseer las necesarias habilidades psicomotoras e
interpersonales y ha de ser capaz de trabajar en
cada caso para utilizar de manera eficaz los
recursos de salud

4. DOCUMENTACION O REGISTRO DEL PLAN
Consiste en la comunicación del plan por escrito
a los otros miembros de enfermería, o sea el
registro de los objetivos y de las
intervenciones de una forma organizada.

INTERRELACIONES
NANDA/NIC/NOC
• Las interrelaciones entre los diagnósticos NANDA y lo
resultados NOC indican las relaciones entre el problema o
estado actual del paciente y los aspectos del problema o
estado que se espera resolver o mejorar mediante una o
más intervenciones.
• Las relaciones entre los diagnósticos NANDA y las
intervenciones NIC indican la asociación entre el problema
del paciente y las acciones enfermeras que resolverán o
disminuirán el problema
• Las relaciones entre los resultados NOC y las
intervenciones NIC indican una asociación parecida a la que
existe entre la resolución de un problema y las acciones
enfermeras dirigidas a la resolución del mismo, es decir, el
resultado sobre el que se espera que influya una
intervención

EJEMPLO DE INTERRELACIONES
NANDA / NIC / NOC
DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
• DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO (NANDA), relacionado con la absorción
inadecuada de nutrientes y una ingesta inadecuada.
RESULTADOS ENFERMEROS (NOC):
• Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos ( NOC 1008).
• Indicador: Ingesta alimentaria oral (100801)
• Escala: 1. Inadecuada.
( Likert) 2. Ligeramente adecuada.
3. Moderadamente adecuada.
4. Sustancialmente adecuada.
5. Totalmente adecuada
• Indicador: Ingesta de líquidos oral (100803).
• Escala: 1. Inadecuada.
• ( Likert) 2. Ligeramente adecuada.

• INTERVENCION ENFERMERA (NIC):
• Terapia nutricional (NIC 1120).
Definición: Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos
metabólicos en un paciente malnutrido o con alto riesgo de malnutrición.
• Actividades para esta intervención:
• Controlar los alimentos / líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria.
• Determinar - en colaboración con el dietista, si procede- el nº de calorías y tipo de
nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
• Determinar las preferencias de comidas del paciente considerando las preferencias
culturales y religiosas.
• Determinar la necesidad de alimentación por sonda nasogástrica.
• Seleccionar preparados (batidos y preparados) para complementar la nutrición.

• Fomentar la ingesta de alimentos ricos en calcio o potasio, si procede.
• Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
• Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas
que puedan
• consumirse fácilmente, si procede.
• Administrar líquidos que garanticen la correcta hidratación.
• Estructurar el ambiente para crear una atmósfera agradable y relajante.
• Presentar la comida de manera atractiva y agradable.
• Proporcionar cuidados bucales antes de la comida, si es necesario.
• Explicar al paciente y a la familia la dieta prescrita.
• Dar al paciente y a la familia ejemplos escritos de la dieta prescrita.

DOCUMENTACION O REGISTRO
DEL PLAN
• Ejemplos: 29/11/10 Irrigar la incisión abdominal
inferior a las 8, 14 y 22 horas. Judith Morales
• 02/12/10 Valorar y documentar durante la tarde
la frecuencia, el color y la cantidad del vómito y la
diarrea. Luz Perez.
• 10/05/10 Dar instrucciones durante este turno al
paciente para que avise al enfermero cuando tenga
sed. José Ramos.

ETAPA CINCO: EVALUACION
• Se realiza una valoración de la situación que se obtiene
después de la intervención, se considera como una
etapa de retroalimentación.
Durante la evaluación se deben tener en cuenta los
siguientes aspectos:
• Determinar el logro de los objetivos o resultados
esperados
• Identificar las variables que afectan el logro de los
objetivos o resultados esperados.
• Tomar decisiones acerca de mantener o modificar el
plan de intervención.

EJEMPLO
• El paciente que aquí se presenta es el señor P.T. de
65 años, quien presenta una historia de dolor
permanente en la rodilla con una evolución de 3
años, el cual se ha agudizado en el ultimo año y le
ha disminuido la marcha y deteriorado su calidad
de vida, ante la consulta al especialista se
conceptúa como alternativa el reemplazo de
rodilla. El señor P.T. y su familia (esposa y un a
hija) deciden la cirugía y, a pesar de las
explicaciones y educación previa, el paciente en su
segundo día postoperatorio presenta el siguiente
diagnostico de enfermería:

• DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Deterioro de la movilidad física relacionado con conocimientos deficientes acerca de sus
cuidados postquirúrgicos secundarios a reemplazo de rodilla
• RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
Nivel 1. Dominio 1: salud funcional
Nivel 2. clase C: movilidad
Nivel 3. resultado: nivel de movilidad
Se revisan los indicadores específicos y aplicables a este caso:
Mantenimiento del equilibrio
Mantenimiento de la posición corporal
Movimiento muscular
Movimiento articular (extensión completa de rodilla y flexión 10 a 20 grados en el segundo día
postoperatorio.
Traslado
Deambulacion: camina

• Con base a los indicadores se procede a redactar el
resultado esperado, incluyendo la escala que se utilizara
para evaluar el logro:
El Sr. P.T. no presentara deterioro de la movilidad física en
su tercer día postoperatorio y realizara movimiento
muscular y articular con asistencia personal durante 3
veces día.
• Se plantean las intervenciones (NIC)
Nivel 1: campos fisiológico: básico
Nivel 2: clase C control de inmovilidad
Nivel 3: intervenciones
Intervención 0840: cambio de posición
Definición: movimiento deliberado del paciente o de una
parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico
y/o sicológico.

• Actividades:
• Posición de alineación corporal correcta
• apoyar la parte corporal afectada
• Posición que no tensione la herida
• Instrucciones de cómo adoptar una buena
postura y la buena mecánica corporal mientras
realiza cualquier actividad.

PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados es pues, un instrumento para:
1. Documentar y comunicar la situación del paciente.
2. Asegurar la continuidad de cuidados incorporando a los mismos los
lenguajes enfermeros normalizados con los que contamos en la
actualidad:
• Las etiquetas diagnósticas NANDA, en función de los problemas de
salud identificados en la fase de valoración.
• Los Resultados NOC y sus indicadores para cada una de las etiquetas
diagnósticas NANDA de los planes de cuidados.
• Las Intervenciones NIC y sus actividades para cada una de las
etiquetas recogidas en los planes de cuidados.
3. Asegurar una comunicación efectiva entre los profesionales de los dos
niveles asistenciales (Atención Primaria y Atención especializada)

TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS
• A. Planes de cuidados individualizados.
• B. Planes de cuidados estandarizados.
• C. Planes de cuidados estandarizados con
posibilidad de individualización.

PLAN DE CUIDADOS
INDIVIDUALIZADOS
• Permiten documentar los problemas del
paciente, los objetivos y las acciones de
enfermería para un paciente concreto. Es mas
lento de elaborar y poco práctico para el
trabajo que actualmente se desarrolla en
nuestro sistema público.

PLAN DE CUIDADOS
ESTANDARIZADOS
• Son guías o protocolos de cuidados
apropiados para aquellos pacientes que
padecen los problemas normales o previsibles
relacionados con una enfermedad, un
procedimiento quirúrgico, diagnóstico o
terapéutico. Este tipo de planes de cuidados
suelen estar, hoy en día informatizados.

PLANES DE CUIDADOS
ESTANDARIZADOS CON POSIBILIDAD
DE INDIVIDUALIZACION
• Se trata de planes estandarizados que
permiten añadir, suprimir o modificar datos (
relativos a valoración, diagnósticos, resultados
o intervenciones enfermeras) en función de las
características particulares de cada paciente

CONCLUSIONES
1.Cualquier plan de cuidados debe contener:
• Diagnósticos de enfermería (NANDA).
• Resultados esperados (NOC).
• Intervenciones prescritas (NIC).
• Evaluación de los resultados (NOC).
2. La aplicación de los planes de cuidados basados en NANDA, NIC,
NOC, permitirán a los profesionales de enfermería tener un lenguaje
común, valorar los resultados de enfermería de modo similar y
disminuir la variabilidad en el arte del cuidado diario.
3. La evaluación del plan de cuidados (NOC) no se sitúa en un orden
cronológico al final del plan, sino que constituye un proceso continuo
de carácter cíclico.

TAXONOMÍA II: DOMINIOS,
CLASES Y DIAGNÓSTICOS
DOMINIOS CLASES DIAGNOSTICOS
1. PROMOCION DE LA
SALUD
1. Toma de conciencia de
la salud
Ninguno hasta el
momento
2. Gestión de la salud •Gestión ineficaz de la
propia salud
•Gestión ineficaz del
régimen terapéutico
familiar
•Mantenimiento ineficaz
de la salud
•Deterioro del
mantenimiento del hogar.
•Disposición para mejorar
la gestión de la propia
salud.
la nutrición.
el estado de inmunización
•Descuido personal.

DOMINIO CLASE DIAGNOSTICO
2. NUTRICION 1. Ingestión •Patrón de alimentación
ineficaz del lactante.
•Deterioro de la deglución.
•Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las
necesidades.
•Desequilibrio nutricional:
ingesta superior a las
necesidades.
•Riesgo de desequilibrio
nutricional: ingesta superior a
las necesidades.
2. Digestión •Ninguno hasta el momento.
3. Absorción •Ninguno hasta el momento.
4. Metabolismo •Riesgo de deterioro de la
función hepática.
•Riesgo de nivel de glucemia
inestable.
•Ictericia neonatal.
5. Hidratación •Déficit de volumen de
líquidos.
•Riesgo de déficit de volumen
de líquidos.
•Exceso de volumen de
líquidos.
•Disposición para mejorar el
equilibrio de líquidos.
•Riesgo de desequilibrio
electrolítico.
•Riesgo de desequilibrio de

DOMINIO CLASE DIAGNOSTICOS
3. ELIMINACION E
INTERCAMBIO
1. Función urinaria •Deterioro de la eliminación
urinaria.
•Retención urinaria
•Incontinencia urinaria
funcional.
•Incontinencia urinaria de
esfuerzo.
•Incontinencia urinaria de
urgencia.
•Incontinencia urinaria refleja.
•Riesgo de incontinencia
urinaria de urgencia.
•Disposición para mejorar la
eliminación urinaria.
•Incontinencia urinaria por
rebosamiento.
2. Funcion gastrointestinal •Incontinencia fecal
•Diarrea
•Estreñimiento
•Riesgo de estreñimiento
•Estreñimiento subjetivo
•Motilidad gastrointestinal
disfuncional
•Riesgo de motilidad
gastrointestinal disfuncional.
3. Funcion tegumentaria •Ninguno hasta el momento
4. Funcion respiratoria •Deterior o del intercambio de
gases.
•Limpieza ineficaz de las vías
aéreas.
•Deterioro de la ventilación
espontanea.

4. ACTIVIDAD/REPOSO 1. Reposo/sueño •Deprivación de sueño.
•Disposición para mejorar el sueño.
•Insomnio.
•Trastorno del patrón de sueño.
2. actividad/ejercicio •Riesgo de síndrome de desuso.
•Deterioro de la movilidad física.
•Deterioro de la movilidad en la cama.
•Deterioro de la movilidad en silla de
ruedas.
•Deterioro de la habilidad para la
traslación.
•Deterioro de la ambulación.
•Déficit de actividades recreativas.
•Retraso en la recuperación quirúrgica.
•Sedentarismo.
3. Equilibrio de la energía •Perturbación del campo de energía
•Fatiga
4. Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
•Disminución del gasto cardiaco.
•Deterior de la ventilación espontanea.
•Patrón respiratorio ineficaz.
•Intolerancia a la actividad
•Riesgo de intolerancia a la actividad
•Respuesta ventiladora disfuncional al
destete.
•Riesgo de diminución de la perfusión
tisular cardiaca.
•Riesgo de perfusión tisular cerebral
ineficaz.
•Riesgo de perfusión gastrointestinal
ineficaz.
•Riesgo de perfusión renal ineficaz
•Perfusión tisular periférica ineficaz
•Riesgo de shock
•Riesgo de sangrado.
5. Autocuidado Deficit de autocuidado. Vestido
Deficit de autocuidado: baño
Deficit de autocuidado: alimentación
Deficit de autocuidado: uso del inodoro
Disposición para mejorar el autocuidado

5. PERCEPCION/COGNICION 1. Atención •Desatención unilateral
2. Orientación •Síndrome de deterioro en
la interpretación del
entorno
•vagabundeo
3. Sensación/percepcion •Trastorno de la
percepción sensorial
4. Cognición •Conocimientos
deficientes
los conocimientos
•Confusión aguda
•Confusión crónica
•Deterioro de la memoria
•Trastorno de los
procesos de pensamiento
la toma de decisiones.
•Riesgo de confusión
aguda.
•Planificación ineficaz de
las actividades.
5. Comunicación •Deterioro de la
comunicación verbal

6. AUTOPERCEPCION 1. autoconcepto •Trastorno de la
identidad personal.
•Impotencia
•Riesgo de impotencia
•Desesperanza
•Riesgo de soledad
•Disposición para
mejorar el autoconcepto
mejorar el poder
•Riesgo del compromiso
de la dignidad humana.
mejorar la esperanza.
2. Autoestima •Baja autoestima crónica
•Baja autoestima
situacional
•Riesgo de baja
autoestima situacional
3. Imagen corporal •Trastorno de la imagen
corporal

7. ROL/RELACIONES 1. Roles de cuidador •Cansancio del rol de
cuidador
•Riesgo de cansancio del
rol de cuidador
•Deterioro parental
•Riesgo de deterioro
parental
el rol parental
2. Relaciones familiares •Interrupción de los
procesos familiares
los procesos familiares.
•Procesos familiares
disfuncionales.
•Riesgo de deterioro de la
vinculación.
3. Desempeño del rol •Lactancia materna eficaz
•Lactancia materna
ineficaz
•Interrupción de la
lactancia materna
•Desempeño ineficaz del
rol
•Conflicto del rol parental
•Deterioro de la
interacción social

8. SEXUALIDAD 1. Identidad sexual Ninguno hasta el
momento
2. Función sexual •Disfunción sexual
•Patrón sexual
ineficaz
3. Reproducción •Disposición para
mejorar el proceso
de maternidad
•Riesgo de
alteración de la
diada materno/fetal

9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA
AL ESTRÉS
1. Rta postraumática •Síndrome de estrés del traslado
•Riesgo de síndrome de estrés del
traslado.
•Síndrome traumático de la violación
•Síndrome postraumático
•Riesgo de síndrome postraumático.
2. Rta de afrontamiento •Temor
•Ansiedad
•Ansiedad ante la muerte
•Aflicción crónica
•Negación ineficaz
•Afrontamiento ineficaz
•Afrontamiento familiar incapacitante
•Afrontamiento familiar
comprometido
•Afrontamiento defensivo
•Afrontamiento ineficaz de la
comunidad
afrontamiento
afrontamiento familiar.
afrontamiento de la comunidad
•Riesgo de duelo complicado
•Estrés por sobrecarga
•………
3. Estrés neurocomportamental •Disreflexia autónoma
•Riesgo de disflexia autónoma
•Conducta desorganizada del
lactante
•Riesgo de conducta desorganizada
del lactante.
•Disposición para mejorar la
organización de la conducta del
lactante.
•Disminución de la capacidad
adaptativa intracraneal.

10. PRINCIPIOS VITALES 1. Valores •Disposición para
mejorar la esperanza
2. Creencias •Disposición para
mejorar el bienestar
espiritual.
mejorar la esperanza
3. valores/creencias
/congruencia de las
acciones
•Sufrimiento espiritual
•Riesgo de sufrimiento
espiritual
•Conflicto de decisiones
•Incumplimiento
•Riesgo de deterioro de
la religiosidad
•Deterioro de la
religiosidad
mejorar la religiosidad
•Sufrimiento moral
mejorar la toma de
decisiones.

11. SEGURIDAD/PROTECCION 1. Infección •Riesgo de infección
estado de inmunización.
2. Lesión física •Deterioro de la mucosa oral
•Riesgo de lesión
•Riesgo de lesión postural
perioperatoria
•Riesgo de caídas
•Riesgo de traumatismo
•Deterioro de la integridad
cutánea
•…….
3. Violencia •Riesgo de automutilación
•Automutilación
•Riesgo de violencia dirigida a
otros
•Riesgo de violencia
autodirigida
•Riesgo de suicidio.
4. Peligros del entorno •Riesgo de intoxicación
•Riesgo de contaminación
•Contaminación
5. Procesos defensivos •Respuesta alérgica al látex
•Riesgo de respuesta alérgica
al látex
estado de inmunización
6. termorregulacion •Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal
•Termorregulación ineficaz
•Hipotermia

12. CONFORT 1. Confort físico •Dolor agudo
•Dolor crónico
•Nauseas
mejorar el confort
•Disconfort
2. Confort del
entorno
mejorar el confort
•disconfort
3. Confort social •Aislamiento social
•disconfort

13. CRECIMIENTO/DESARROLLO 1. Crecimiento •Retraso en el
crecimiento y
desarrollo
•Riesgo de crecimiento
desproporcionado
•Deterioro
generalizado del
adulto
2. Desarrollo •Retraso en el
crecimiento y
desarrollo
•Riesgo de retraso en
el desarrollo

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