El documento trata sobre la historia y exploración del vértigo. Brevemente describe que en la antigüedad se creía que el vértigo era un problema neurológico central, pero en el siglo XIX Meniere propuso que la lesión podía estar en el oído interno. En el siglo XX se realizaron estudios de la función vestibular y se relacionó el nistagmo con enfermedades vestibulares. Actualmente se clasifican los vértigos en periféricos y centrales, y se realiza una exploración otoneu

1. VERTIGO

2. VERTIGO POR MILES DE AÑOS EL VERTIGO ES DIFÍCIL DE DESCRIBIR , POR QUE NO SE PERCIBE EN LOS OÍDOS. GALENO COMPARÓ AL OÍDO INTERNO CON UN “LABERINTO”. EN LA ANTIGÜEDAD SE CREÍA QUE LOS VÉRTIGOS ERAN UN PROBLEMA NEUROLÓGICO CENTRAL O CONDUCTUAL. CREENCIA QUE PERSISTIO HASTA EL SIGLO XIX.

3. VERTIGO EN 1861, PROSPERO MENIÉRE , PRESENTÓ EN LA ACADEMIA MÉDICA DE PARÍS UNA SERIE DE PACIENTES CON SÍNTOMAS DE VÉRTIGO, NÁUSEA Y VÓMITO , A LOS QUE SE AGREGABA DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD AUDITIVA, PROPONIENDO QUE EL SITIO DE LA LESIÓN ERA EL OÍDO INTERNO Y NO EL CEREBRO.

4. VERTIGO ROBERTO BARANY , AL INICIO DEL SIGLO XX, REALIZÓ ESTUDIOS DE LA FUNCIÓN VESTIBULAR. INTRODUJO LAS PRUEBAS CALÓRICAS, LAS PRUEBAS DE ROTACIÓN Y LA PRUEBA DE LA “FÍSTULA” EN 1906 POR LO QUE RECIBIO EL PREMIO NOBEL EN 1915. Y RELACIONÓ EL NISTAGMO CON ENFERMEDADES VESTIBULARES. HALLPIKE PROCEDE A PERFECCIONAR UNA NUEVA TÉCNICA DE PRUEBAS CALÓRICAS

5. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO VÉRTIGO , “ALUCINACIÓN DE MOVIMIENTO” DEL PACIENTE O DE SU AMBIENTE, ROTATORIO, CAÍDA, LA CAUSA MAS FRECUENTE ES DE ORIGEN VESTIBULAR INESTABILIDAD , PERDIDA DEL EQUILIBRIO SENSACIÓN DE “CASI CAER”, ORIGEN, CEREBRAL, CEREBELOSO O VESTIBULAR MAREO , MALESTAR, “DESMAYO”, NAUSEAS, PALPITACIONES, SUDORACION FRIA, PALIDEZ, PUEDE SER VESTIBULAR, CEREBRAL, CARDIOVASCULAR

6. OIDO INTERNO O LABERINTO El laberinto se localiza en el hueso temporal y consta de dos receptores neurosensoriales (neuroepitelio), funcionalmente distintos. A) O RGANOS PERIFERICOS DEL EQUILIBRIO, en la parte posterosuperior, denominada laberinto vestibular , constituida por los canales semicirculares, el utrículo y el sáculo. B) ORGANO ACUSTICO O DE LA AUDICION, en la parte anteroinferior o cóclea. Morfológicamente se distingue un laberinto óseo y otro membranoso

7. ORGANOS PERIFERICOS CONDUCTOS SEMICIRCULARES , Tienen una ampolla, en su interior la cresta, (transductor). La CRESTA AMPULAR detecta las aceleraciones angulares de la cabeza en los tres planos del espacio. Contiene las células ciliadas, continuándose en la luz de la ampolla por una membrana llamada cúpula. UTRÍCULO, contiene la mácula , que es un receptor neurosensorial que está cubierto por una capa gelatinosa, contiene los OTOLITOS. SÁCULO, tiene también una mácula similar; ambas máculas responden a las aceleraciones lineales , como la dirección de la fuerza de gravedad.

9. Núcleos vestibulares LAS FIBRAS AFERENTES VESTIBULARES DE LOS CONDUCTOS SEMICIRCULARES, TERMINAN EN LOS NÚCLEOS VESTIBULARES EN EL PISO DEL CUARTO VENTRÍCULO EN EL TALLO CEREBRAL. CONSTAN DE CUATRO SUBNÚCLEOS: 1.- SUPERIOR O DE BECHTEREW 2.- LATERAL O DE DEITERS 3.- MEDIAL O DE SCHWALBE 4.- INFERIOR O DESCENDENTE O DE ROLLER.

10. CONEXIONES NEUROLÓGICAS De núcleos vestibulares comienza la segunda neurona , con cuatro conexiones, generando los reflejos vestibulares Vía vestíbulo oculomotora , responsable del nistagmo, esta conecta con el núcleo del VI par contra lateral y el núcleo del III par craneal ipsilateral. Vía vestíbulo cerebelosa , informar al cerebelo sobre el acontecer vestibular y el cerebelo modula y coordina las respuestas vestibulares. Vía vestíbulo espinal informa al aparato locomotor sobre el equilibrio y responde con reflejos posturales , destinados a conservar la posición. Vía a los centros autónomos del tallo cerebral, del vomito

13. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO El mareo puede indicar cualquier molestia indolora, que puede ser de origen cerebral, visual, digestivo o vestibular Vértigo , alucinación de movimiento del paciente o de su ambiente, rotatorio, caída, causa mas frecuente es vestibular Inestabilidad , perdida del equilibrio en relación con el ambiente, origen, cerebral, cerebeloso o vestibular Mareo , malestar, “desmayo”, nauseas, palpitaciones, sudoracion fria, palidez, puede ser vestibular, cerebral, cardiovascular, digestivo o metabolica

14. CLASIFICACIÓN DE LOS VÉRTIGOS VESTIBULARES PERIFERICOS a) Endolaberínticos: Meniére – V.POSTURAL P.B. b) Retrolaberínticos: Neurinoma del VIII PAR Neuronitis Vestibular CENTRALES a) Alteraciones de los Núcleos vestibulares b) Alteraciones del Cerebelo c) Alteraciones del Tronco Cerebral d) Alteraciones Supratentoriales Etiología: vasculares, tumorales, tóxicas, degenerativas, traumáticas, infecciosas.

15. EXPLORACION OTONEUROLOGICA Objetivos V erificar si existe compromiso de la función auditiva y/o vestibular. Establecer si la lesión tiene una localización periférica o central. LESIONES PERIFÉRICAS comprometen las funciones auditivas y/o laberínticas, hasta la entrada en el tronco cerebral. CENTRALES comprometen las funciones auditivas y/o vestibulares en el tronco encefálico, en los núcleos vestibulares, en las vías vestibulares e interconexiones con las otras estructuras del SNC. En tercer lugar, tratar de identificar la causa de la lesión. Finalmente, determinar el pronóstico .

16. EXPLORACION OTONEUROLÓGICA Anamnesis (sintomatologia) Examen Otorrinolaringológico Examen de pares craneales Exploración auditiva Exploración vestibular Diagnóstico por imágenes

17. Sintomatología del VERTIGO Primero diferenciar entre VERTIGO, MAREO O DESEQUILIBRIO ROTATORIOS pueden ser OBJETIVOS, si refiere la sensación de que los objetos exteriores a él son los que giran o SUBJETIVOS cuando refiere que es su cabeza o su cuerpo el que gira. Inicio, frecuencia, cambios de frecuencia Duración, primera vez, y actuales Intensidad, cambios, disminuye, aumenta Lo agrava?, giros , pararse, acostarse, caminar Que lo mejora?, reposo, medicamentos, moverse

19. Sintomatología del vértigo Nistagmo , hallazgo objetivo. Es un movimiento conjugado, involuntario y rítmico de los ojos. Espontaneo, posicional paroxistico Nistagmos Vestibular, horizontal y unidireccional con un COMPONENTE LENTO y al contrario uno RÁPIDO. Se identifica por su componente rápido, hacia el lado sano. El nistagmo de origen central , suele ser multidireccional y si es unidireccional es hacia el lado enfermo que suele ser mas frecuente de fosa posterior Trastornos de la audición, alteración periféricos Acúfenos o tinitus Nauseas, vómitos

20. EXPLORACION AUDIOLOGICA Audiometría tonal Logoaudiometría (discriminación de la palabra) Impedanciometría Audiometría de respuestas evocadas (potenciales evocadas auditivos)

21. EXPLORACION VESTIBULAR Examen que permite evaluar la función del equilibrio , relacionado con el laberinto posterior, rama vestibular del VIII par, núcleos vestibulares del suelo del 4° ventrículo, centros vestibulares, vestibulo-oculo-motora, vestíbulo-cerebelosa, vestíbulo-espinal. Indicaciones, en vértigo, cuando se sospecha compromiso fosa posterior (tronco cerebral y cerebelo), asimismo, cuando existen mareos y trastornos del equilibrio.

22. Examen vestibular a) Pruebas de Romberg , de pie, ojos cerrados Prueba de la Marcha con ojos cerrados; hacia lesión laberíntica, también. d) Búsqueda de nistagmos espontáneo y posicional e) Pruebas de función cerebelosa , Test índice-nariz, alteración del tono de Miembros sup. Hacia la lesión cerebelosa. f) Pruebas térmicas , (agua de hielo), biotermica (agua 30 y 44 grados), latencia 15seg, duración 60-100 g) Estudio electronistagmográfico , grabar los movimientos oculares

24. Electronistagmógrafo (ENG) Estudio del Nistagmo Espontáneo (NE) Búsqueda del nistagmos semiespontáneo (NSE), desviación lateral de los ojos Rastreo ocular o pendular, sigue un péndulo Investigación del Nistagmos Optokinético (NO), sigue el giro de un tambor rotatorio Pruebas rotatorias decrecientes, estimulación rotatoria Prueba de irigacion de CAE con agua 240ml, 30 y 44 grados, por 40 min

25. Diagnóstico diferencial: periféricos y centrales Vertical-oblicuo-rotatorio disociado Horizontal - Horizontal rotatorio Características del Nistagmos Dirección variable-persistente Unidireccional-transitorio Nistagmos Espontáneo Converge, diverge o cae Desvío de ambos índice hacia el lado hipovalente Prueba de Indicación Lateraliza hacia cualquier lado, no puede realizar, marcha neurológica. Realiza una estrella, desvía hacia lado hipovalente MARCHA CON OJOS CERRADOS Gira hacia cualquier lado, imposible realizarlo otras veces Gira hacia el lado hipovalente UNTERBERGER Cae hacia cualquier lado Cae hacia el lado hipovalente (Fase aguda) ROMBERG CENTRALES PERIFÉRICO

26. Diagnóstico diferencial; periféricos y centrales central periférico Disarmónica-generalmente asociada a patología neurológica - disociación nistagmos vertiginosa. No se compensa. Armónica, generalmente asociada a patología otoló- gica , asociación nistagmos vertiginosa se compensa en 1-2 meses . Clínica Disrítmica hiperreflexiva microescritura. Normal (compensado), hiporreflexia, arreflexia en fase aguda Pruebas rotatorias decrecients Alterada Normal Nistagmos optokinétic Alterada Normal Rastreo pendular Dirección cambiante, si latencia no paroxístico , persistente, no se agota, disociación Nistagmos-vertiginosa Dirección fija , con tiempo de latencia , paroxístico, transitorio, fatigable , vértigo en relación a intensidad del nistagmos Nistagmos posicional

27. VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO El mas frecuente , con episodios en determinadas posiciones de la cabeza o cambios de la misma. También llamado cupulo-litiasis por adherencia de otolitos Causas, degenerativas, OM, contusión laberíntica , oclusión de la arteria vestibular anterior Tiene un tiempo de latencia de 5", dura más o menos 20", al reiterar el cambio de posición de la cabeza se presenta el vértigo de menor intensidad Tratamiento - Sintomático: ansiolítico. - Psicoterapia. - Sedantes laberínticos .

28. Enfermedad de MENIERE Definición , distensión hidropica idiopatica del sistema endolinfatico , - inicio súbito, brusco, Vértigo Acúfenos- Hipoacusia- plenitud aural, nauseas, vomito , recurrente o remitente, episodios desde 20 min. a horas Ataques de vértigo violentos y severos Etiología : Desconocida , se acepta teorías vascular, alérgica, metabólica, endocrinológica o psicógena. Tratamiento : - reposo y diazepam en la crisis - dieta hiposódica- diuréticos - sedantes laberínticos - ansiolíticos - apoyo psicológico. - A veces tratamiento quirúrgico

29. NEURONITIS VESTIBULAR Patología vestibular periférica, unilateral, vértigo sin alteración de la audición, cuadro agudo. Relacionada a infecciones virales, auto inmune o metabólica con afección de micro circulación. Lesión inflamatoria del órgano o nervio vestibular Evolución: Las crisis cada vez con menor intensidad , hasta desaparecer Vértigos sin hipoacusia y sin repetirse, dura días a 2 semanas En las crisis, nistagmos espontáneo, horizontal, dirección al lado sano Tratamiento - Tratar la infección concomitante. - Sintomáticos, vasodilatadores.

30. Neurinoma del acustico Tumor benigno del VIII par, del porción vestibular a partir de la vaina de Schwann, crecimiento lento, presenta dos fases en su evolución: PRECOZ o FASE OTOLÓGICA y una FASE TARDÍA O NEUROLÓGICA, 9% de los tumores intracraneales Sintomatología Fase otológica ; hipoacusia neurosensorial tipo retrococlear unilateral, acúfenos , INESTABILIDAD EN 83%, dura meses o años , con mala discriminación vocal. Fase tardía , signos homo laterales de lesión cerebelosa, el III, V y a veces el VII están comprometidos y síndrome de tronco cerebral e hipertensión endocraneana. Dx. Audiométrica, vestibular, radiológica, TAC Tratamiento quirúrgico por vía translaberíntica o de la fosa cerebral media o tto por neurocirujano en fase tardía

31. SORDERA Y VÉRTIGO SÚBITOS Repentina disminución de la audición con o sin vértigos Causa no conocida , puede ser origen vascular, hemático, trauma craneal, virosis, tumor, etc. Pérdida neurosensorial de tipo coclear . Tratamiento médico , reposo absoluto en cama, corticoides, vasodilatadores, antiagregantes plaquetarios y sedantes laberínticos. Tratamiento quirúrgico

32. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Padecimientos virales - Neuronitis vestibular. - Herpes ótico Bacterianos, perilaberintitis, serosa, purulenta Sintomatologia - Vértigo y Nistagmos espontáneo solos o acompañados de nauseas y vómitos - Puede existir hipoacusia conductiva, neurosensorial leve o intensa - Acúfenos, intensos y persistentes. Tratamiento Médico (antibiótico) y quirúrgico

33. DAÑO POR OTOTÓXICOS Algunos medicamentos afectan la cóclea , otros el laberinto y la mayoría el sistema cocleovestibular. Antimicrobianos aminoglucósidos : estreptomicina, gentamicina, kanamicina Antimicrobianos polipéptidos: polimixina, colistina. Diversos: cicloserina, framicetina, vancomicina. Diuréticos: ácido etacrínico, furusamide. Agentes químicos: mercurio, monóxido de carbono, arsénico. Varios: salicilatos, quinina, mostaza nitrogenada, derivados del platino.

34. CINETOSIS Es una intolerancia al movimiento Mareo que se presenta en los movimientos reales , viajar en automóvil, embarcación pequeña, juegos mecánicos No es una enfermedad , es una característica del ser humano, respuesta normal que depende de la intensidad del estimulo , acompañado de nausea, vomito Entrenamiento para elevar la tolerancia al movimiento y evitar la farmacoterapia

35. Otras causas de vertigo Cardiovasculares, frecuente en arritmias Tumores intracraneales, primario o secundarios Esclerosis múltiple Síndrome de Cogan (queratitis intersticial no sifilítica) Sífilis y otras infecciones de oído medio Fractura de hueso temporal y postraumático Insuficiencia vascular en diabéticos, HTA Fístula peri linfática por trauma, baro trauma Otoesclerosis, fijación de la platina del estribo

36. TRATAMIENTO DEL VERTIGO I.- EN ORGANOS VESTIBULARES PERIFERICOS, reducen el estimulo al disminuir o bloquear la emisión de las células sensitivas II.- NUCLEOS VESTIBULARES, suprime completamente los reflejos que aquí se producen III.- FORMACION RETICULAR PONTOPARAMEDIA QUE INFLUYE FUERTEMENTE EN EL UMBRAL DE ESTIMULACION DE LOS NUCLEOS, elevando el umbral de estimulación LA MAYORIA SON TRATAMIENTOS SINTOMATICOS POR LO QUE SE DEBEN USAR EN FORMA LIMITADA Ejercicios para rehabilitación vestibular

37. ANTIVERTIGINOSOS S EDANTES/TRANQUILIZANTES , BARBITURICOS; fenobarbital, secobarbital, pentobarbital. ATARAXICOS, droperidol, diazepam, lorazepam, procloperazina ALCALOIDES DE LA BELLADONA, atropina , escopolamina ANTIHISTAMINICOS , difenhidramina, dimenhidrinato, ciclizina, meclizina, astemizol SIMPATICOMIMETICOS , efedrina, anfetamina, dextro y metanfetamina, metilfenidato VASOACTIVOS, ANTAGONISTAS DEL CALCIO, cinarizina, flunarizina, betahistina “ AGENTES NOOTROPICOS”, estracto de gingko biloba, codergocrina, nicergolina, vincamina, piritinol, piracetam

38. EFECTOS DIMENHIDRINATO (DRAMAMINE), MECLIZINA (BONADOXINA), DIFENIDOL (VONTROL) efecto antihistaminico y anticolinergico CINARIZINA (STUGERON), FLUNARIZINA (SIBELIUM), BETAHISTINA (SERC), bloqueadores de canales de Ca, aumenta la circulacion microvascular GINKO BILOBA (VASODIL) efectos sobre la circulacion sanguinea, neurotrasmisores, en daño cerebral, neurosensoriales (retina), cocleovestibular y conductuales

39. EJERCICIOS DE REHABILITACION