El documento describe el síndrome de abdomen agudo en pediatría, con un enfoque en la apendicitis y la invaginación intestinal. La apendicitis es la urgencia quirúrgica abdominal más común en niños y se caracteriza por dolor abdominal, vómito y fiebre. El tratamiento es la apendicetomía. La invaginación intestinal ocurre cuando un segmento intestinal se introduce dentro de sí mismo y puede causar dolor abdominal intermitente, vómito y evacuaciones en forma de gelatina. El tratamiento incluye desinvaginación median

1. ABDOMEN AGUDO EN
PEDIATRIA
Dr. Herberth Luis Arias
Cirujano General

2. Síndrome Abdominal Agudo.
 Es un conjunto de signos y síntomas de origen múltiple, es decir un
síndrome que evidencia la existencia de una afectación
Intraabdominal grave, que para su resolución requiere
necesariamente cirugía.
 Por lo variado de sus causas, existen muchas clasificaciones de
abdomen agudo, con base al origen del dolor; se clasifica en 4 grupos:
 Mecánicas
 Inflamatorias
 Traumáticas
 Neoplásicas

3.  Mecánicas: Atresia y mal rotación intestinal, íleo meconial, síndrome de
tapón meconial, invaginación intestinal, oclusión por Áscaris
lumbricoides, enfermedad de Hirschsprung, oclusión intestinal por
bridas, congénitas o adquiridas, hernia interna, vólvulo intestinal y
duplicaciones digestivas como las más frecuentes.
 Infamatorias: Apendicitis, enterocolitis necrosante, isquemia intestinal,
diverticulitis (de Meckel), colecistitis, abscesos intraabdominales,
quiste de ovario, embarazo ectópico, fiebre tifoidea y absceso hepático
entre otras.

4.  Traumáticas Lesión de víscera sólida, hueca o de estructuras
vasculares.
 Neoplásicas Rotura, hemorragia o necrosis de cualquier tumor
Intraabdominal o retroperitoneal.

5. Causas de Abdomen agudo por
grupo etario.
Atresia intestinal,
vólvulo intestinal,
malrotación intestinal,
enterocolitis
necrosante, íleo
meconial, enfermedad
de Hirschsprung,
malformaciones
anorrectales
Invaginación intestinal,
malrotación intestinal,
bridas congénitas,
vólvulo intestinal,
divertículo de Meckel,
enfermedad isquémica
intestinal, apendicitis,
hernia inguinal
estrangulada
Apendicitis aguda,
oclusión por Ascaris,
tumor abdominal,
trauma abdominal,
isquemia intestinal,
colecistitis,
pancreatitis
Apendicitis aguda,
enfermedad pélvica
infl amatoria, quiste
ovárico torcido,
trauma abdominal,
colecistitis, embarazo
ectópico

6. Manifestaciones Clínicas.

7. Laboratorio
Gabinete
 La biometría hemática completa,
pruebas de coagulación y examen
general de orina son obligatorios en
todo paciente con sospecha de
abdomen agudo.
 La presencia de leucocitosis,
neutrofilia o bandemia o ambas,
indicarán trastorno séptico.
 El examen general de orina es útil
para descartar infección de vías
urinarias, que puede confundir con
un cuadro abdominal agudo
 La radiografía de abdomen en
posición vertical.
 El ultrasonido
 La tomografía computarizada

8. Diagnostico
diferencial.
 El diagnóstico diferencial se hace con
condiciones no quirúrgicas como neumonías
basales, infección de vías urinarias, peritonitis
primaria, hidronefrosis, litiasis, hepatitis,
adenitis mesentérica, cólico del lactante,
constipación, anexitis, gastroenteritis, íleo
metabólico, Cetoacidosis diabética,
intoxicación por plomo, epilepsia abdominal,
intoxicación por atropínicos, etcétera.

9. APENDICITIS
<Es la urgencia quirúrgica abdominal
mas frecuente en la edad pediátrica, y su
diagnostico es inminentemente clínico>

10. Bases para el
diagnóstico.
Dolor abdominal.
Vómito.
Fiebre.
Leucocitosis.
Irritación peritoneal
A la inflamación aguda del apéndice cecal
se le conoce como apendicitis. Por lo
general, se trata de un proceso secundario a
la obstrucción de su luz (coprolitos,
cuerpos extraños y parásitos, entre otros),
que genera sobrecrecimiento bacteriano e
infección por gérmenes habituales del
colon, necrosis, perforación, sepsis
abdominal y la muerte. La tríada clínica
clásica consiste en dolor abdominal, vómito
y fiebre.

11. Datos Epidemiológicos Causas y
Patogenia
 Causa más frecuente de cirugía
de urgencia en niños.
 La incidencia máxima se ubica
entre los 11 y 12 años de vida.
 Resulta evidente que la
imposibilidad de que los
lactantes expresen la
sintomatología complica la
posibilidad de un diagnóstico
temprano.
 La relación hombres - mujeres es
de 1.4:1
 La mortalidad varía de 0.1 a 1%
 En la mayoría de los casos, la
apendicitis se debe a obstrucción de
la luz del apéndice.
 Esto propicia sobrecrecimiento
bacteriano, intraluminal; distensión
que afecta la microcirculación;
hipoxia; ulceración de la mucosa con
exudado purulento e invasión
bacteriana; formación de
microabscesos, con gangrena y
perforación resultantes; y peritonitis,
en principio localizada y luego
generalizada.
 Los microorganismos involucrados

12. Manifestaciones
Clínicas
 Dolor abdominal
 En 85% de los casos, la apendicitis se manifiesta por dolor.
 continuo, pungitivo y localizado al principio en la zona periumbilical, que
posteriormente migra a la fosa iliaca derecha, De hecho, este signo es de mayor
valor predictivo que el dolor directo en FID
 En niños menores de cuatro años de edad y, sobre todo, en menores de dos años,
el diagnóstico es bastante difícil.
 Vómito.
 Se presenta en 85% de los casos.
 Al principio es de contenido gástrico y reflejo por dolor
 La hiporexia vinculada desde del inicio del cuadro es casi regla general.

13.  Fiebre.
 Aparece en casi 60% de los casos
 En las primeras horas de evolución, los únicos datos positivos suelen
ser dolor exquisito muy localizado en la FID (McBurney) y resistencia
muscular.
 El signo de “rebote” en la fosa iliaca derecha, que indica irritación
peritoneal localizada, y la palpación de un “plastrón” de asas muy
doloroso apoyan el diagnóstico y justifican la exploración quirúrgica
inmediata.
 Signo de Psoas, Signo del Obturador y Signo de Rovsing.
 Tacto Rectal.

14. Laboratorio y Gabinete.
 La biometría hemática, el examen
general de orina, las pruebas de
coagulación, la radiografía de
tórax y abdomen y la Usg.
 La ecografía abdominal es de
utilidad. En manos
experimentadas, tiene
sensibilidad de más de 85% y
especificidad mayor de 90%
 Los datos positivos en este
estudio son apéndice no
compresible de más de 7 mm de
diámetro, edema periapendicular,
líquido libre, aumento de la
circulación y fecalito.
Diagnóstico diferencial
 Divertículo de Meckel, torsión de
ovario, colecistitis, perforación
intestinal y torsión de epiplón.
 Enfermedad inflamatoria pélvica,
peritonitis primaria, Cetoacidosis
diabética, púrpura de Henoch-
Schönlein, pancreatitis, intoxicación
por plomo, infecciones entéricas,
neumonía basal, infección urinaria,
fiebre reumática, vasculitis en
pacientes con lupus o periarteritis
nodosa, epilepsia abdominal,
porfiria y anemia de células
falciformes.
 La adenitis mesentérica es el
diagnóstico diferencial más difícil.

15. Tratamiento.
 Nunca hay que utilizar analgésicos, antipiréticos ni antibióticos antes
de decidir la cirugía.
 El esquema utilizado en el Hospital Infantil de México “Federico
Gómez” consiste en ampicilina (100 mg/kg/día cada 6 h), amikacina
(22 mg/kg/día cada 8 h) y metronidazol (40 mg/kg/ día cada 8 h),
con lo que se cubren gramnegativos, anaerobios y enterococos.
 Una vez realizado el diagnóstico y estabilizado el paciente, el
tratamiento consiste en apendicetomía.
 La colocación de drenajes (Penrose) están indicados en función de los
hallazgos y el criterio del cirujano.

16. Complicaciones
 En caso de apendicitis
aguda no perforada, la
incidencia de
complicaciones es mínima.
 Infección de la herida.
 Absceso intraperitoneal
 Neumonía
 Obstrucción intestinal e
íleo.
 Septicemia
Pronóstico
 Se relaciona de manera
directa con el tiempo de
evolución y las condiciones
del abdomen durante la
cirugía.
 La mortalidad global es
menor de 0.1%
 Aumenta de manera
notable con la edad.

17. INVAGINACION
INTESTINAL.
<Intususcepción>

18. Bases para el
diagnóstico
Dolor abdominal
intermitente,
Vómito,
Evacuación “en jalea de
grosella”
Masa abdominal
palpable (“morcilla”),
lactantes.
Es la introducción de un segmento
intestinal dentro de sí mismo. Produce un
cuadro clínico de dolor abdominal
intermitente, inquietud, palidez, vómito,
evacuaciones “en jalea de grosella”, masa
abdominal (morcilla) y finalmente
obstrucción intestinal que, si no se
resuelve, genera isquemia, necrosis
intestinal, perforación, peritonitis e
incluso la muerte.

19. Datos Epidemiológicos.
 Se presenta con mayor frecuencia dentro
del primer año de vida, pero especialmente
entre los cinco y nueve meses de edad
 La relación varón: mujer es
aproximadamente de 2:1.4
 En cuanto al sitio de la invaginación, con
mucho la más frecuente es la ileocólica,
que alcanza hasta 90% de los casos; le
siguen la colocólica con 4%, ileoileal con
3% y finalmente la yeyunoyeyunal con 2%.

20. Causas y Patogenia.
 No hay un agente etiológico específico en la invaginación del lactante.
 La desproporción entre el tamaño del íleon y la válvula ileocecal
favorece la introducción del primero dentro del colon.
 Hipertrofia del tejido linfoide
 Gastroenteritis viral desencadene el cuadro de invaginación, por el
incremento en la peristalsis.
 Por el tiempo de evolución, la invaginación puede cursar con
bacteremia, isquemia intestinal, perforación, peritonitis y sepsis,

21. Manifestaciones clínicas
 Dolor abdominal
 Vómito
 Sangrado de vías gastrointestinales inferiores
 Evacuación “en jalea o mermelada de grosella”.
 Signo de La Morcilla
 Signo de Dance
 La presencia de irritación peritoneal y fiebre indican necrosis
intestinal.
 Si la evolución es prolongada, con frecuencia existen datos de
deshidratación por pérdida de líquidos al tercer espacio, postración,
palidez, facies séptica, fiebre, taquicardia, oligoanuria o signos claros de
choque séptico o hipovolémico.

22. Pruebas de laboratorio y gabinete
 Biometría hemática
 Electrólitos séricos, química
sanguínea.
 Pruebas de coagulación,
pruebas cruzadas.
 Radiografía de abdomen de pie.
 USG Abdominal.
Diagnóstico diferencial
 Padecimientos que se
manifiestan con hemorragia en
vías gastrointestinales y
obstrucción intestinal.
 Gastroenteritis infecciosa
 Síndrome disenteriforme
 Amebiasis, isquemia intestinal,
 mal rotación con vólvulo
 Apendicitis del lactante.

23. Tratamiento
 El tratamiento general incluye: ayuno, colocación de sonda de drenaje
gástrico, administración de líquidos intravenosos de acuerdo con lo
requerido.
 Se prescriben antibióticos de amplio espectro del tipo de la
ampicilina y amikacina que se continuarán o suspenderán de acuerdo
con los criterios de sepsis.
 El tratamiento definitivo se establece con base en las condiciones
clínicas, y puede ser de dos tipos: conservador (colon por enema), o
quirúrgico

24.  Se ha establecido que para intentar desinvaginar a un paciente por
colon por enema deben cumplirse integralmente los siguientes
criterios:
 1) que sea lactante;
 2) que tenga una evolución menor de 24 horas
 3) que no exista oclusión intestinal clínica ni radiológica
 4) que no exista peritonitis ni evidencia de sufrimiento intestinal
 5) que el procedimiento sea realizado por el cirujano y el radiólogo en
forma conjunta, y
 6) disponibilidad inmediata de quirófano
Desinvaginación por colon por enema

25. Tratamiento Quirúrgico
 En el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” la cirugía en invaginación
está indicada cuando:
1. Se trate de paciente mayor de dos años de edad.
2. Tenga más de 24 horas de evolución.
3. Exista oclusión intestinal clínica o radiológica.
4. Exista peritonitis o sufrimiento intestinal.
5. Falla la Desinvaginación por colon por enema.

26.  El procedimiento quirúrgico a realizar depende de los hallazgos transoperatorios,
y puede ser: Desinvaginación por taxis (compresión retrógrada del colon para ir
desinvaginando el íleon, nunca halando de él), resección intestinal y anastomosis
o resección intestinal más derivación intestinal en caso de peritonitis intensa.
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27. Complicaciones.
 Una de las más temidas es la perforación intestinal
 Sepsis, desequilibrio hidroelectrolítico, sangrado,
bronconeumonía.
 Formación de abscesos, dehiscencia de la anastomosis, formación
de fístulas.
 Reinvaginación, que tiene frecuencia del 4 al 6%

28. Malrotación y Vólvulo de intestino medio
 Aunque el vólvulo del intestino medio puede presentarse a cualquier edad, se
halla más a menudo en las primeras semanas de edad.
 El vómito biliar suele ser el primer signo del vólvulo y todos los recién nacidos
con dicho tipo de vómito deben valorarse pronto para confirmar que no tienen
mal rotación intestinal con vólvulo. Este diagnóstico debe sospecharse en un
menor con irritabilidad y vómito biliar

29.  Las radiografías abdominales muestran escasez de gas en todo el intestino, con
unos cuantos niveles hidroaereos diseminados.
 Iniciarse la reanimación inmediata con líquidos a fin de asegurar la perfusión y el
volumen urinario adecuados, para luego practicar con prontitud la laparotomía
exploradora.

30.  La mejor manera de establecer el diagnóstico es con una serie gastrointestinal
superior que muestra la rotación incompleta, con la unión duodenoyeyunal
desplazada a la derecha.
 Es probable que el duodeno tenga aspecto de sacacorchos, lo cual es diagnóstico de
vólvulo, o que ocurra obstrucción duodenal completa, con las asas del intestino
delgado al lado derecho del abdomen. La enema con bario muestra el ciego
desplazado, pero este signo es poco confiable, sobre todo en el recién nacido
pequeño en quien la posición normal del ciego es un poco más alta que en el niño
mayor.

31.  Cuando se sospecha vólvulo, la intervención quirúrgica temprana es indispensable
para evitar o revertir el proceso isquémico. El vólvulo se forma en el sentido de las
manecillas del reloj, por lo cual se destuerce en el sentido contrario.
 Se realiza procedimiento de Ladd
 El apéndice se extirpa para evitar errores diagnósticos más adelante. No se intenta
suturar el ciego ni el duodeno en su sitio.
 Con isquemia avanzada, el vólvulo se reduce sin practicar el procedimiento de
Ladd, y muchas veces se efectúa una segunda intervención quirúrgica al cabo de 24
a 36 h,
 El pronóstico es excelente con el diagnóstico y la corrección tempranos.

32. Bibliografía.
Capitulo 189, 194 y 196