El documento habla sobre el abdomen agudo en pediatría. Menciona que el abdomen agudo puede ser causado por obstrucción, inflamación o trauma de órganos abdominales y requiere tratamiento quirúrgico generalmente. Describe síndromes específicos como el oclusivo, infeccioso y traumático, e incluye detalles sobre el divertículo de Meckel, invaginación intestinal y apendicitis aguda, sus síntomas, diagnósticos y tratamientos. Resalta que la edad de presentación puede indicar la causa

1. Dr. Fernando Reynoso Flores Pediatra [email_address] Abdomen agudo en Pediatría

2. Objetivos Integrar el Síndrome abdominal agudo de acuerdo a las distintas edades pediátricas Indicar las primeras medidas de manejo Derivar oportunamente al Cirujano Pediatra todos los casos

3. Abdomen agudo Signos y síntomas resultantes del compromiso o alteración de un órgano o víscera abdominal, cuya resolución por lo general es quirúrgica

4. Manifestaciones clínicas principales Dolor Vómitos Constipación Ausencia de evacuaciones

5. Patogenia Oclusiva Inflamatoria Traumática

6. Abdomen agudo S. Oclusivo Altas Arriba del Angulo de Treitz Bajas Del Angulo de Treitz hasta el ano

7. Abdomen agudo S. Oclusivo Intrínseca Pared y luz intestinal Extrínseca Fuera del intestino

8. Síndrome oclusivo Éstasis del material intraluminal Dilatación de la paredes intestinales Secuestro de líquidos Deshidratación Vómitos Choque

9. Síndrome infeccioso Éstasis de contenido Intraluminal Infarto y necrosis intestinal Paso de endotoxinas A la circulación Perforación intestinal Bacteremia Peritonitis Bacteremia Choque

10. Síndrome traumático No perforante Si perforante

11. Síndrome traumático Si perforante Ruptura de víscera hueca Signos de íleo paralítico Ruptura de Víscera Maciza Signos de choque hipovolémico

12. Factores que influyen Edad Umbral doloroso Analgésicos y antiespasmódicos Antibióticos Evolución natural de la enfermedad Patología concomitante

13. Divertículo de Meckel Al la quinta semana de gestación el conducto vitelino se adelgaza y se separa del intestino primitivo y cuando este proceso se altera, pude resultar una fístula enteroumblical, restos del conducto vitelino, bandas fibrosas del intestino al ombligo o mezo-diverticulares, quiste umbilical y un Divertículo ileal

14. Divertículo de Meckel Es la malformación anatómica resultado de la persistencia del conducto vitelino embrionario a nivel del ombligo y dentro del abdomen

15. Divertículo de Meckel Se localiza en el en el borde antimesentérico del íleon terminal, de 20 a 90 cm. de la válvula ileocecal, Su longitud puede variar desde 1 a 5 cm.

16. Divertículo de Meckel Anatomía patológica Casos sintomáticos Tejido gástrico heterotópico 50-80 % Tejido pancreático 3-5 % Dr. Zúñiga García En La salud del niño y adolescente 5a Ed. 2005

17. Divertículo de Meckel Cuadro Clínico Obstrucción intestinal 58 % Evacuaciones sanguinolentas 28 % Inflamación 10 % ( Diverticulitis) Dr. Zúñiga García En La salud del niño y adolescente 5a Ed. 2005

18. Divertículo de Meckel Cuadro clínico Hemorragia Melena Evacuaciones sanguinolentas Estado de Choque

19. Divertículo de Meckel Cuadro clínico Obstrucción intestinal Inicio súbito Distensión abdominal Vómitos Ausencia de evacuaciones Perforación intestinal Íleo Equimosis Periumblical

20. Divertículo de Meckel Cuadro clínico Inflamación (Diverticulitis) Dolor Periumblical o en F. I. D. Signos de irritación peritoneal Fiebre Desequilibrio Hidroelectrolítico

21. Divertículo de Meckel Diagnostico Cuadro clínico RX de abdomen B.H. Gamagrafía tecnecio 99 siendo positivo cuando la lesión es de 2 cm. o más

23. Divertículo de Meckel Diagnostico diferencial Apendicitis Recto colitis amibiana Invaginación Intestinal

24. Divertículo de Meckel Tratamiento Médico Reposición de sangre Control del estado hemodinámico Quirúrgico Resección y anastomosis termino-terminal

25. Invaginación intestinal Es la introducción de una asa intestinal generalmente proximal dentro de otro segmento distal

26. Invaginación Intestinal

27. Invaginación intestinal Epidemiología Lactantes eutróficos (4 y 9 meses) Sexo masculino ( 4:1 ) Frecuente en Invierno y Primavera Tiene una frecuencia de 1.9 por cada 1000 Recién nacidos vivos Se considera que es la urgencia quirúrgica abdominal no traumática mas común en el lactante

28. Invaginación intestinal Etiopatogénia Inflamación Hiperplasia de placas de Peyer Alergias alimenticias Defecto anatómicos Divertículos Pólipos Hematomas subserosos Secundarios a manipulación Quirúrgica Sondas

29. Invaginación Intestinal Fisiopatología Compresión de los vasos mesenterios Edema intestinal Isquemia Necrosis Perforación

30. Invaginación Intestinal Clasificación Íleo ceco cólica Íleo ileal Coló colónica Yeyuno yeyunal Yeyuno ileal

31. Invaginación Intestinal Cuadro Clínico Síntomas Antecedente de infección respiratoria o digestiva Inicio súbito Crisis de llanto por dolor cólico importante con duración de 2 a 3 minutos Sudoración Palidez de piel y tegumentos Flacidez muscular Ínter crisis Vómitos Distensión abdominal Evacuaciones muco sanguinolentas ( jarabe de grosella )

32. Invaginación intestinal Cuadro clínico Sígnos Irritable Vómitos biliares o fecaloides Distensión abdominal Alteraciones en la Peristalsis En abdomen esta presente el signo de la morcilla mas frecuente en el cuadrante superior derecho Signo de Dance ( FID vacía ) Tacto rectal, con presencia de sangre fresca, y se palpa el hocico de tenca

33. Invaginación Intestinal Signos Sepsis Desequilibrio hidroelectrolítico Desequilibrio ácido básico C.I.D.

34. Invaginación Intestinal Diagnostico Sospecha Clínica Colón por enema

35. Colón por Enema

36. Invaginación intestinal Tratamiento Colon por enema Menos de 24 hrs. de evolución Ausencia de signos de Perforación intestinal

37. COLÓN POR ENEMA 1-Introducir sonda foley por recto.Inflar el globo 2-Fijar la sonda 3-Pasar material de contraste o sol. Salina por gravedad 4-Altura de del fco aprox. 70 cms por arriba del paciente 5-Vigilancia por Fluoroscopia o USG 6. Dar finalizado el estudio hasta la visualización del apéndice cecal o ileon

38. Invaginación Intestinal Tratamiento Quirúrgico Mas de 24 hrs. de evolución Con signos de Perforación intestinal Recidivancia del cuadro

39. Apendicitis INFLAMACIÓN AGUDA DE LA APENDICE CECAL

40. Abdomen agudo Apendicitis Epidemiología Sexo masculino Edad escolar y adolescentes Menos del 11 % afectan a los lactantes

41. Localización del apéndice cecal

42. Abdomen agudo Apendicitis Obstrucción de la luz del apéndice cecal Hiperplasia de folículos linfoides Fecalito Parásitos Cuerpos extraños

43. Abdomen agudo Apendicitis Fisiopatología Obstrucción de la Luz del Apéndice Aumento de la presión intraluminal Isquemia Proliferación bacteriana Ulceración de la mucosa Necrosis Perforación

44. Apendicitis aguda Relación Clínico patológica Apendicitis Simple o focal Normal o discreta hiperemia y edema En la serosa no hay evidencia de exudado Apendicitis supurada Obstrucción evidente Edema del apéndice y del mezo Vasos congestionados Petequias visibles Membranas fibrina-purulentas Liquido peritoneal libre, claro o turbio

45. Apendicitis supurada Obstrucción evidente Edema del apéndice y del mezo Vasos congestionados Petequias visibles Membranas fibrina-purulentas Liquido peritoneal libre, claro o turbio Apendicitis aguda Relación Clínico patológica Apendicitis gangrenosa Los hallazgos de la fase supurada están magnificados Micro perforaciones Liquido peritoneal libre, purulento y fétido El proceso es limitado por el epiplón y asas contiguas

46. Apendicitis aguda Relación clínico patológica Apendicitis Perforada Perforación más frecuente en el borde antimesentérico y en la zona vecina al Fecalito Hay liquido libre en cavidad francamente purulento y Fétido La localización del proceso es mas evidente por el epiplón Obstrucción parcial y/o completa del íleon Apendicitis abscedada Hay formación de un absceso adyacente a la perforación (retrocecal, subcecal o pélvico) Pude ser palpado por exploración abdominal y/o rectal, contiene pus bien formado y fétido

48. Apendicitis aguda Cuadro clínico Preescolar y escolar Síntomas Dolor Periumblical vago Posteriormente se localiza en fosa ilíaca derecha Constante, de intensidad Progresiva Aumenta con el ejercicio por lo que el paciente tiende a guardar reposo Se acompaña de hiporexia, nauseas, vómitos, fiebre

49. Apendicitis aguda Cuadro clínico Preescolar y escolar Signos Fascie de dolor Marcha antiálgica Mc Burney + Rebote + Aumento de la resistencia muscular Plastrón palpable en FID Peristalsis disminuida Tacto rectal Signos del talón y psoas +

50. Apendicitis aguda Cuadro clínico en el lactante Irritabilidad Rechazo al alimento Fiebre Vómitos Distensión abdominal Evacuaciones diarreicas

51. Apendicitis aguda Laboratorio y gabinete BH EGO QS Electrolitos séricos TP, TPT, Plaquetas RX de tórax RX simple de abdomen ( pie y decúbito) Ultrasonografía abdominal TAC de abdomen

52. Rx de abdomen de pie Es un estudio inespecífico y con sensibilidad baja, con 20-40 % de los casos de AA reportados como normales. El diagnostico de apendicitis puede ser sospechada pero no aseverada, por los datos de este estudio, salvo en el caso de lito apendicular donde tiene un valor predictivo positivo de 95%

53. Signos radiológicos sugestivos Abdomen Agudo Distribución anormal del gas intestinal en el cuadrante inferior derecho Asa centinela en FID Sombra ausente o disminuida de la grasa preperitoneal Ausencia de grasa prevesical Niveles hidroaereos en FID

54. Signos radiológicos sugestivos Abdomen Agudo Escoliosis lumbar antálgica Borramiento del psoas Borramiento de la articulación sacro iliaca Neumoapéndice Presencia de lito apendicular (10 a 20 % de los casos)

55. RX de abdomen agudo

59. Ecosonografía Generalidades Un apéndice normal tiene diámetro < 6 mm y el grosor de la pared < 2 mm. La visualización de un apéndice dilatado, no compresible es un indicador de apendicitis aguda Recordar que el apéndice puede estar localizado en un sitio topográfico diferente al usual, por lo que no identificarlo en el ecosonograma no excluye el diagnóstico.

60. Ecosonografía Generalidades El estudio es confiable y de gran ayuda diagnóstica, si se realiza por sonografista experto. Se dificulta en niños no cooperativos, obesos, con perforación reciente sin plastrón, distensión abdominal (falsas negativas).

61. Criterios ecosonográficos de apendicitis aguda Técnica de compresión graduada: Edema y distensión apendicular mayor de 6 mm de diámetro y pared > 2 mm Apéndice no compresible, liquido libre en pelvis Lito apendicular, ausencia de gas en el apéndice Patrón de hiperemia en el apéndice por Doppler signo de Diana o tiro al blanco

63. Ecosonografía en la apendicitis aguda

64. Apendicitis aguda Dxs diferenciales Gastroenteritis Adenitis mesentérica Infección urinaria Divertículo de Meckel Invaginación intestinal Neumonías Torsión de quiste ovárico Embarazo ectópico Anexitis

65. Apendicitis aguda Tratamiento APOYO Corregir deshidratación En caso de perforación Antibióticos para cubrir gérmenes Gram +,Gram. - y anaerobios QUIRURGICO APENDICECTOMÍA

67. Apendicectomía

68. Apendicectomía por Laparoscopia

69. Conclusiones Abdomen agudo es un Síndrome La edad de presentación sugiere posibles etiologías La edad de presentación influye en el cuadro clínico Es necesario realizar exámenes de laboratorio para efectuar diagnósticos diferenciales

70. Conclusiones No administrar analgésicos ni antibióticos porque se enmascara el cuadro clínico Derivar todos los casos al cirujano pediatra La decisión de intervenir quirúrgicamente es del cirujano pediatra, analizando integralmente todos los elementos posibles

71. Preguntas y Comentarios