Este documento describe tres condiciones abdominales agudas: 1) Apendicitis aguda, la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente, caracterizada por dolor que comienza en el abdomen bajo y se localiza en la fosa iliaca derecha. 2) Pancreatitis aguda, una inflamación del páncreas causada con más frecuencia por litiasis biliar o consumo de alcohol. 3) Colecistitis aguda, una inflamación de la vesícula biliar causada por obstrucción de su cuello, que suele deberse a la presen

1. ABDOMEN AGUDO
Alejandra Iranzo
R1 Cirugia General HULR

2. ¿ Qué es el ABDOMEN AGUDO?
 Dolor abdominal que se presenta de forma súbita o aguda
 Progresivo
 Grave
 Predominio de dolor y alteraciones locales y sistémicas
 Requiere conocer su etiología
 Tratamiento lo más precoz posible
 Evitar complicaciones irreversibles incluida la muerte

3. REGLA DEL 25
ABDOMEN AGUDO
25 % TTO QUIRÚRGICO 75% TTO MÉDICO
25% OBSTRUCCIÓN
25% PATOLOGÍA BILIAR
25% APENDICITIS
- Medicamentosas
- Intoxicación
- Infecciosas
- Intraabdominales…

4. METODOLOGÍA
1. ANAMNESIS:
EL DOLOR:
 Cuando se inicia y con que frecuencia: súbita, gradual…
 Localización
 Irradiación o bien localizado
 Tipo de dolor, intensidad, frecuencia como aumenta o disminuye
 Signos y síntomas acompañantes (N+V, fiebre…)
 A que lo relaciona
 Factores agravantes
ANTECEDENTES MÉDICOS: cirugías previas, fármacos, peso, enfemerdades,
hábitos tóxicos ...

5. METODOLOGÍA
 2. EXPLORACIÓN FÍSICA: HALLAZGOS QUE SUGIEREN GRAVEDAD
GENERALES: palidez, sudoración, taquicardia, disminución del nivel de
consciencia, hipotensión y fiebre elevada.
ABDOMINALES:
- Distensión abdominal con silencio abdominal
- Abdomen en tabla: peritonitis difusa.
- Monitorizar signos vitales: TA, FC, FR,Tº, Sat 02
- Glucemia, perfusión, nutrición y coloración mucocutánea
- Posición antiálgica y agitación.
3. AUSCULTACIÓN CARDIO-PULMONAR:

6.  4. EXPLORACIÓN ABDOMINAL:
INSPECCIÓN:
- Descubrir COMPLETAMENTE al paciente
- Explorar :
Hernias de pared abdominal
Cicatrices de intervenciones previas
Distensión abdominal
Asimetrías
Circulación colateral
Alteraciones cutáneas
AUSCULTACIÓN:
Motilidad intestinal, disminución o aumento del peristaltismo, silencio
abdominal, ruidos de lucha o metálicos, soplos vasculares…

7. PALPACIÓN:
 Comenzar con palpación superficial (alejado del dolor)
 Palpación profunda: visceromegalias, masas…
 Detectar zonas de contracción muscular involuntaria (peritonismo)
Signo Blumberg Signo Cullen

8.  PERCUSIÓN: valorar matidez o timpanismo
 EXLORACIÓN RECTAL!!:
Inspección de la región sacro-coccígea, anal, perianal, perineal:
Escaras, fisuras, hemorroides, abscesosm fístulas, HDB…
ANTE LA PRESENCIA DE HDB O OBSTRUCCIÓN INTESTINAL OBLIGATORIO REALIZAR
TACTO RECTAL!!

9. Exploraciones complementarias:
 SOLICITARLAS EN FUNCIÓN DE LA CLÍNICA DEL PACIENTE, NO DE RUTINA.
LABORATORIO:
- HEMOGRAMA
- BIOQUIMICA: Si dolor en HD, añadir enzimas hepáticas (GOT y GPT) y
pancreáticas (AMILASA y LIPASA).
Si sospecha de isquemia: CPK y Troponina.
- COAGULACIÓN
- GASOMETRIA VENOSA
- ORINA
- ECG

10.  P. IMAGEN
 Rx TORAX
NEUMOPERITONEO -- PERFORACIÓN VÍSCERA HUECA

11. Rx abdomen
Obstrucción ID Obstrucción COLON

13.  Eco ABD: método elección en VIA BILIAR, GINECOLOGICA Y UROLÓGICA.
 PUEDE REALIZARSE EN LA CABECERA DEL PACIENTE CUANDO ESTA HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE: ECO FAST
 COLECISTITIS AGUDA ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

14.  TC ABD: SOLO EN PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES
 En: patología retroperitoneal, complicaciones postquirúrgicas, dudas
diagnósticas pese a pruebas anteriores.
 Puede ser de carácter Dx y terapeútica (drenaje percutáneo)
 PANCREATITIS AGUDA

15. ACTUACIÓN INICIAL
 MONITORIZACIÓN + FLUIDOTERAPIA + OXIGENOTERAPIA
 2 VIAS VENOSAS PERIFÉRICAS DE GRAN CALIBRE
 HEMOCULTIVOS SI FIEBRE
 SITUACIÓN GRAVE, DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA O MORBILIDAD CRÓNICA
IMPORTANTE ASOCIADA- UCI.
 PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS URGENTES:
- PERFORACIÓN VÍSCERA HUECA
- PERITONITIS AGUDA
- ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
- ANEURISMA ROTO DE AORTA ABD
- ROTURA ESPLÉNICA CON SANGRADO ACTIVO IMPORTANTE
- HERIDAS PENETRANTES ABD
- EMBARAZO ECTÓPICO

16. Apendicitis aguda
 Urgencia quirúrgica abdominal más frecuente
 Pico de incidencia: 20-30 años (rara en niños y ancianos)
 Etiopatogenia:
- En niños y adolescentes: obstrucción por hiperplasia linfoide submucosa
- Adulto: fecalito
- otras: tumores, ulceración mucosa (virus, yersinia…)

17.  CRONOLOGÍA DE MURPHY:
 1. Dolor abdominal leve periumbilical .Dolor de tipo VISCERAL
 2. Naúseas y vómitos (dudar de una apendicitis aguda si los vómitos
comienzan antes que el dolor)
 3. Al cabo de 4-6h el dolor se hace SOMÁTICO, se localiza en FID. Se
hace continuo. Se produce irritación del peritoneo parietal. Se hace continuo
e intenso y aumenta al moverse,tos…
Otros:
- Anorexia total DUDAR SI EL ENFERMO TIENE HAMBRE
- Estreñimiento
- Disuria y polaquiuria (si el apéndice es cercano a la vejiga)

18.  Exploración física:

19.  Exploraciones complementarias:
 Ax sangre: hemograma, bq y coagulación.80-90 %: leucocitosis (10.000-
18.000). A veces los leucocitos pueden estar en valores normales. En más del
90% hay desviación a la izquierda.
 Sedimento de orina: es normal.
 En mujeres descartar posibilidad de embarazo
 Si existen más de 20.000 leucocitos, sospechar perforación.
 (La presencia de anemia en pacientes de edad avanzada se debe sospechar
neoplasia de ciego)
 RX ABD: No es necesario realizarla de forma sistemática. En 5% de los casos
se observa fecalito.
 ECO ABD: Aumento de tamaño del apéndice y su pared.
 Importante para descartar otras causas: absceso tuboovárico o embarazo
ectópico.

21.  TRATAMIENTO MÉDICO:
 Antieméticos
 Protección gástrica
 Atb: Augmentine 2 gr c/8 horas, en caso de alergia: Ciprofloxacino 500 mg.
 Glucosado de mantenimiento al 5%
 Ayunas
 Tratamiento quirúrgico: Apendicectomia laparoscópica

22. PANCREATITIS AGUDA:
 PROCESO INFLAMATORIO AGUDO QUE AFECTA AL PÁNCREAS
 ETIOLOGÍA:
- 50%: LITIASIS BILIAR
- 15-20%: ALCOHOL
- 10% : MÚLTIPLES CAUSAS (OBSTRUCCIÓN, FARMACOS, TOXICOS, INFECCIÓN,
VASCULAR, TRAUMATISMOS…)
- 10 - 15%: NO SE LOGRA IDENTIFICAR LA CAUSA

23.  EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS:
- Dolor en hemiabdomen superior (epigastrio), súbito, irradia a hipocondrios y
espalda en cinturón. Aumenta con la ingesta y el decúbito.
- Nauseas y vómitos son muy frecuentes al inicio.
- Exploración física:
- SIGNOS ETILISMO CRÓNICO: telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia
paratiroidea…
- DESPROPORCIÓN ENTRE LA CLINICA Y LOS HALLAZGOS ABDOMINALES
- Orienta a mal pronóstico: SIGNO CULLEN Y GREY TURNER

24.  DX: 2/3 CRITERIOS
 1. DOLOR ABDOMINAL COMPATIBLE CON PA
 2. AMILASA y LIPASA x3 el límite superior.
 3. IMAGEN POR TC CON CX IV COMPATIBLE CON PA.
AMILASA:
- Inicia: 2-3h
- Pico máx: 24h
- Normalidad: 3-6 día
LIPASA:
S y E
- Útil en casos tardíos, se
mantiene elevada 10-14 días.
- -NO SE ASOCIA A GRAVEDAD

25.  - HEMATOCRITO: > 44%: pérdida de plasma al 3º espacio
 - LEUCOCITOSIS
 - HIPERGLUCEMIA
 - k+ y Na++: pérdidas por vómitos y 3º espacio
 GPT/GOT> 1 y FA : orientan a patología biliar
 HIPERBILIRRUBINEMIA: debido a Coledocolitiasis o edema cabeza páncreas
 GASOMETRIA: ver alt A/B
 COAGULACIÓN: valorar posible CID.
 ECG

26. P.Imagen:
 - Rx torax y abd:
posibles complicaciones respiratorias: derrame pleural
 - Eco abd: realizar 24-72 horas- DETECTAR POSIBLE ETIOLOGÍA BILIAR.
 - TC abd: confirma (solo en duda dx)

27. - PA leve: 0-2 leve
- PA grave: 3 o + puntos

28. Tratamiento:
 Monitorización
 HIDRATACIÓN IV AGRESIVA LAS PRIMERAS 24-48h (CRUCIALES PARA EL PX)
 CRISTALOIDES: Elección. RINGER LACTATO MÁS BENEFICIOSO QUE SF, SE HA
VISTO PH MÁS BALANCEADO, PERO EVITAR EN PACIENTES CON HIPERCALCEMIA.
 DIETA ABSOLUTA
 Sat: >95%
 DOLOR: Iniciar Metamizol - Tramadol
 Corrección alt H/e
 Antieméticos
 IBP: en pacientes críticos de gravedad, antecedentes ulcerosos.
 SIEMPRE REQUIERE INGRESO HOSPITALARIO. SI PRESENTA CRITERIOS PX DE
GRAVEDAD Y/O INSUFICIENCIA ORGANICA VALORAR INGRESO EN UCI.

29. 2. Colecistitis aguda
 Inflamación aguda de la vía biliar
 Se produce por una obstrucción del cuello vesicular o del c.
cístico, que conlleva un aumento de la presión.
En un 10% de los pacientes con COLELITIASIS
La 1º causa: presencia de piedras en 90%
 Cuando es parcial la obstrucción o de corta duración: CÓLICO
BILIAR.

30.  Clínica:
 Historia de cólicos biliares o colelitiasis
 Anorexia, N+V, febrícula
 Dolor de comienzo brusco en hipocondrio derecho (SIGNO MURPHY +)

31.  Datos de laboratorio:
 Leucocitosis (10.000-15.000) con desviación a la izquierda
 ( si es superior a 20.000, sospechar perforación o colangitis)
 Hiperbilirrubinemia (normalmente <5 mgr)
 Elevación de PCR: > 30
 Aumento ALT/AST
ECOGRAFIA: prueba de elección
Colecciones líquidas
perivesiculares
Engrosamiento de pared
Material ecogénico
intravesical

32. •Murphy ecográfico
•Engrosamiento mural superior a 3 mm
•Imagen de triple pared con capa hipoecoica central
(imagen en “capas de cebolla”)
•Edema de pared
•Presencia de material ecogénico en el interior de la
vesícula (“Barro biliar”)
•Colección/es peri-colecística/s
•Distensión vesicular (superior a 5 cm en el eje
trasverso)
CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE COLECISTITIS AGUDA

33. Tratamiento médico:
 ATB: Ceftriaxona 1-2 gr c/24 h (Si alergia a Betalactámicos: Aztreonam 1gr
c/8 h)
 En grado II: añadir Metronidazol 500 mg c/8h
 En grado III: Piperazilina/Tazobactam 4gr c/8 horas
 ( Si alergia a Betalactámicos, Ertapenem 1 gr c/24h)
 Profilaxis antitrombótica
 Protección gástrica
 Analgesia: AINES
 Antieméticos
 AYUNAS

34. Tratamiento quirúrgico
1. URGENTE: en complicaciones como: perforación libre, empiema, shock
tóxico.
2. PRECOZ: en las primera 48-72 h tras el ingreso.Ya que en las 1º 72 horas la
inflamación y el edema facilita su disección.
3. PROGRAMADA: tratamiento médico para enfriar la colecistitis, se da de alta
y se opera de forma programada a las 6-8 semanas.
(casos no claros o pacientes con mal estado general que contraindica por el
momento la cirugía precoz).
4. COLECISTOSTOMIA:
Rx intervencionista: con anestesia local, se drena de forma percutánea, se
mantiene un catéter, se consigue un alivio importante de la clínica con bajo
riesgo para el paciente. Edad muy avanzada, morbimortalidad…

35. 2. PERFORACIÓN VISCERA HUECA
 DIAGNÓSTICO:
 - Hemograma
 - Bq
 - Coagulación
 P. Cruzadas
 ECG: dx diferencial con IAM.
 Sistemático de orina: en hematuria, para descartar lesión renal.
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal o
D. Meckel
Neoplasia colon o
Diverticulitis

36.  PERFORACIÓN VISCERAL PERITONITIS 2º
- inflamatoria
- perforativa
Contaminación peritoneal
Materia fecal > jugo gástrico > bilis > sangre > orina
Reacción inflamatoria - Vasodilatación
- permeabilidad capilar
- Exudado proteico
- Fibrina
3º ESPACIO
ÍLEO PARALÍTICO
HIPOVOLEMIA + SEPSIS

37.  CUADRO CLÍNICO:
Facie dolorosa hasta hipocrática, respiración superficial
ABDOMEN EN TABLA: Contractura de los músculos antero laterales abdominales
1. Permanente
2. Involuntario
3. Extremo
DIRECTOS INDIRECTOS
- Recto anterior - Inmovilidad
- Diástasis rectos - Lateralidad ombligo
Auscult: SILENCIO ABDOMINAL

38.  Rx torax:NEUMOPERITONEO: Signo Popper

39.  TRATAMIENTO:
 - Reponer líquidos y manejo de shock hipovolémico
 - SNG y SV.
 - ATB:
 1. Ertapenem 1gr c/24h iv
 2. Ceftriaxona 1 gr c/24 h + Metronidazol 1500 mg c/24 h
 - CIRUGÍA URGENTE!!!


40. Fallos mas importantes en atención de
abdomen agudo
 Demora del DX y tratamiento en ancianos con síntomas atípicos
 Fallo en identificación de la gravedad del paciente
 No explorar: REGIÓN PÉLVICA, INGUINAL, GENITAL EN DOLOR EN
HEMIABDOMEN INFERIOR
 Dependencia excesiva de pruebas de laboratorio
 No reevaluar a los pacientes con dolor abdominal no catalogado
etiológicamente.