Este documento trata sobre la epilepsia de origen autoinmune. Revisa conceptos como estado epiléptico convulsivo y no convulsivo, así como tratamientos para estos casos. También menciona un ensayo clínico que comparó la eficacia de la lacosamida versus fosfenitoína para el tratamiento de convulsiones no convulsivas. Finalmente, define conceptos como convulsiones agudas repetitivas y opciones de tratamiento para el estado epiléptico super refractario.

1. Clínica sobre la epilepsia de origen
autoinmune:
Abordaje general.
Dr. Jhan Sebastian Saavedra
Residente de Medicina Familiar en Cali
La ciencia es de DIOS.
Pontificia Universidad Javeriana Cali

2. La ciencia es de DIOS.
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD
Residente de Medicina Familiar en Cali

3. Epilepsy Emergencies:Status Epilepticus, Acute Repetitive Seizures, and Autoimmune Encephalitis- By Stephen
VanHaerents, MD; Elizabeth E. Gerard, MD- © 2019 American Academy of Neurology.

4. Fisiopatología Excitación excesiva (exceso de glutamato ) Inhibición ineficaz ( GABA inadecuado )
Los receptores aminobutíricos GABA
también son atacados por las
benzodiazepinas y el propofol.
Con convulsiones prolongadas
1. Disminución (inhibitoria) del receptor GABA en la superficie celular ( la
convulsión se vuelve refractaria)
2. Los receptores NMDA (excitadores) aumentan en la superficie celular
Claassen, J., Mayer, S. A., Kowalski, R. G., Emerson, R. G., & Hirsch, L. J. (2004). Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in
critically ill patients. Neurology, 62(10), 1743–1748. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000125184.88797.62
Glauser, T., Shinnar, S., Gloss, D., Alldredge, B., Arya, R., Bainbridge, J., Bare, M., Bleck, T., Dodson, W. E., Garrity, L., Jagoda, A., Lowenstein, D., Pellock, J., Riviello, J., Sloan, E., & Treiman, D. M. (2016). Evidence-Based Guideline:
Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy currents, 16(1), 48–61. https://doi.org/10.5698/1535-7597-16.1.48
ESTADO EPILÉPTICO CONVULSIVO
1. Sacudidas rítmicas y actividad tónico-clónica generalizada con estado mental alterado
ESTADO EPILÉPTICO NO CONVULSIVO
1. Actividad convulsiva electrográfica (EEG) sin actividad convulsiva clínica
ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO
1. Actividad convulsiva clínica o EEG persistente a pesar de 2 agentes antiepilépticos
2. Afecta al 10-40% de los niños con estado epiléptico
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5. Definiciones de la ILAE sobre estado epiléptico
Tiempo después del cual si las convulsiones no
ceden se considera que el paciente se encuentra
en estado epiléptico (t 1 )
Tiempo después del cual las convulsiones en
curso tienen consecuencias a largo plazo (t 2 )
Estado epiléptico convulsivo 5 minutos 30 minutos
Estado epiléptico focal con alteración
de la conciencia
10 minutos 60 minutos
Estado epiléptico de ausencia 10 a 15 minutos Desconocido
Otras definiciones de estado epiléptico
Estado epiléptico establecido Estado epiléptico que persiste después del tratamiento con una
benzodiazepina (tratamiento de primera línea)
Estado epiléptico refractario
Estado epiléptico que persiste después de un agente de primera línea
(benzodiazepina) y de segunda línea.
(agentes adicionales como levetiracetam, fenitoína, ácido valproico) han fallado
Falco-Walter, J.J.; Bleck, T. Treatment of Established Status Epilepticus. J. Clin. Med. 2016, 5, 49.
https://doi.org/10.3390/jcm5050049
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6. EPILÉPTICO
• No puede continuar produciendo una actividad motora intensa
• Convulsiones sin signos clínicos evidentes
• Sacudidas más sutiles en la cara, los ojos y las extremidades
Estado Epiléptico Convulsivo Prolongado
Estado Convulsivo Epiléptico
Hacer el ABC
Controlar la vía aérea
1. Vía aérea nasal
2. Considere la intubación
1.Obtenga acceso intravenoso con solución salina normal para mantener abierto
2.Administrar oxígeno suplementario
3.Tratar las causas reversibles (ver más abajo)
4.Monitoree de cerca los signos vitales
1. Especialmente temperatura
2. Telemetría
3. Electrocardiograma
• Garantizar el manejo ABC y el manejo de
causas reversibles (p. ej., hipoglucemia ) como
se indicó anteriormente.
• El objetivo del tratamiento del estado epiléptico
es definitivo. Control de las
convulsiones dentro de los 20 a 60 minutos
posteriores al inicio.
Gestión:
El estado epiléptico es la forma más
grave y mortal de epilepsia.
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7. Avances en epilepsia
La epilepsia es una enfermedad común que incapacita el sistema nervioso.
Los fármacos antiepilépticos (FAE) actuales tienen como objetivo controlar los síntomas de las crisis
epilépticas.
Hasta ahora, entre el 20% y el 40% de los pacientes con epilepsia siguen siendo insensibles a los FAE y se han
vuelto resistentes a los medicamentos.
En la nueva versión de la clasificación de la epilepsia de la Liga
Internacional Contra la Epilepsia (ILAE), se define como epilepsia con
evidencia de inflamación del sistema nervioso central mediada por
medios autoinmunes.
Value of autoantibodies for prediction of treatment response in patients with autoimmune epilepsy: Review of the literature and suggestions for
clinical management-First published: 03 May 2013 https://doi.org/10.1111/epi.12184- Neurobiology Models of Pharmacoresistance in Epilepsy
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8. En términos generales, los Epilepsia autoinmune incluyen toda la epilepsia causada por
autoanticuerpos y reacciones inmunes, la epilepsia causada por enfermedades médicas
como:
• La encefalopatía de Hashimoto
• La encefalopatía lúpica, la encefalopatía de Behcet
• El síndrome de anticuerpos anticardiolipina.
Algunas epilepsias especiales relacionadas con el sistema inmunológico:
• Espasmos infantiles
• Encefalitis de Rasmussen relacionada con anticuerpos anti-receptor de glutamato,
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Value of autoantibodies for prediction of treatment response in patients with autoimmune epilepsy: Review of the literature and suggestions for
clinical management-First published: 03 May 2013 https://doi.org/10.1111/epi.12184- Neurobiology Models of Pharmacoresistance in Epilepsy

9. Convulsiones no convulsivas (NCS)
Las convulsiones son comunes en pacientes críticamente enfermos ingresados ​​en unidades de cuidados
intensivos (UCI). Hasta el 90% de ellas son convulsiones no convulsivas (NCS) que no pueden
reconocerse sin electroencefalografía (EEG).
Se ha descubierto que entre el 12 y el 22 % de los pacientes sometidos a monitorización EEG continua
(cEEG) tienen NCS frecuentes o estado epiléptico no convulsivo (NCSE).
Las convulsiones se controlaron en 19 pacientes de 30 con (63,3%) ante el
fármacos anticonvulsivo de lacosamida (LCM) y en 16 pacientes de 32
siendo un (50%) de los sujetos en el grupo de fosfenitoína (fPHT).
Ensayo aleatorizado de lacosamida versus
fosfenitoína para las convulsiones no convulsivas
El estudio TRENdS (Tratamiento de convulsiones
electrográficas no convulsivas recurrentes)
Las convulsiones no convulsivas (NCS) se observan con mayor frecuencia en pacientes ingresados ​​en UCI
neurológicas con coma, lesión cerebral aguda y convulsiones previas, pero también se encuentran en
pacientes ingresados ​​en UCI médicas
Husain, A. M., Lee, J. W., Kolls, B. J., Hirsch, L. J., Halford, J. J., Gupta, P. K., Minazad, Y., Jones, J. M., LaRoche, S. M., Herman, S. T., Swisher, C. B., Sinha, S. R., Palade, A., Dombrowski, K. E.,
Gallentine, W. B., Hahn, C. D., Gerard, E. E., Bhapkar, M., Lokhnygina, Y., Westover, M. B., … Critical Care EEG Monitoring Research Consortium (2018). Randomized trial of lacosamide versus
fosphenytoin for nonconvulsive seizures. Annals of neurology, 83(6), 1174–1185. https://doi.org/10.1002/ana.25249
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Demostró que la lacosamida intravenosa no es inferior a la fosfenitoína en este contexto.

10. Una forma simplificada de pensar en el estado
epiléptico es convulsivo o no convulsivo.
Ausencia de convulsiones electrográficas durante 24
horas después del tratamiento inicial
Convulsiones no convulsivas se definieron como convulsiones
electrográficas que duraban 10 segundos o más.
Con o sin acompañamiento clínico.
Sin descargas ictales que duraran 30 minutos o más por hora.
Convulsiones no convulsivas:
Se puede presentar en pacientes (62%) con lesión
neurológica concurrente, incluida hemorragia
subdural, parenquimatosa o subaracnoidea;
Tumor cerebral; o encefalopatía tóxico-
metabólica.
Otro 31% de los pacientes pueden tener antecedentes de epilepsia.
Actividad convulsiva electrográfica no convulsiva continua conduce a daño neuronal y la Gravedad aumenta
con el tiempo.
La etiología del estado epiléptico no convulsivo a menudo confunde.
No existe consenso clínico sobre la intensidad con la que se debe tratar el estado epiléptico no convulsivo,
pero en la práctica clínica la determinación suele basarse
en el estado mental y la evolución clínica del paciente
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11. EMERGENCIA DE EPILEPSIA:
Estado epiléptico agudo, Convulsiones repetitivas y Encefalitis Autoinmune.
Ensayo aleatorizado de lacosamida versus fosfenitoína
para las convulsiones no convulsivas
Un ensayo clínico controlado aleatorio de terapias abortivas IV iniciales para
el estado epiléptico convulsivo, lorazepam IV 0,1 mg/kg administrado a una
velocidad de 2 mg/min, fue superior a la fenitoína IV.
Diazepam intravenoso y lorazepam intravenoso
demostró una eficacia igual en la interrupción de las
convulsiones.
Sin embargo, es importante enfatizar que estos algoritmos/ pautas
pueden no ser adecuados para todos los pacientes y no deben
reemplazar el criterio médico del médico.
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12. No existe consenso clínico sobre la intensidad con la que se
debe tratar el estado epiléptico no convulsivo, pero en la
práctica clínica la determinación suele basarse
en el estado mental y la evolución clínica del paciente
Reconocer que existe en la variedad de la EPILEPSIA:
Estado epiléptico no convulsivo
• Su tasa de presentación de forma ambulatorio es del 0,2%
• Un 10% en pacientes comatosos en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI)
• Una presentación entre el 17-19% en las infección del SNC
• Pacientes no críticos
• Pacientes con estado crítico o en coma
Estado epiléptico no convulsivo
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13. *Ketamina
*Isoflurano
*Dieta cetogénica
*Hipotermia
*Terapia electroconvulsiva
*Estimulación magnética transcraneal
*Estimulación del nervio vago Implantación quirúrgica
El estado epiléptico refractario es definido como la crisis convulsiva que persiste a pesar del
tratamiento adecuado con benzodiacepinas y otras drogas anticonvulsivantes, y el estado epiléptico
super- refractario, como aquel que persiste luego del uso de agentes anestésicos por más de 24 horas.
Bayrlee, A., Ganeshalingam, N., Kurczewski, L., & Brophy, G. M. (2015). Treatment of Super-Refractory Status Epilepticus. Current
neurology and neuroscience reports, 15(10), 66. https://doi.org/10.1007/s11910-015-0589-2
Opciones de intervención de
tratamiento para el estado
epiléptico super refractario:
EMERGENCIA DE EPILEPSIA:
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14. CONVULSIONES AGUDAS REPETITIVAS
Típicamente en un paciente ambulatorio con epilepsia o convulsiones sintomáticas
agudas cuyo estado mental se conserva relativamente entre las convulsiones.
Es tres o más convulsiones en 24 horas para pacientes cuya frecuencia habitual de
convulsiones es inferior a tres convulsiones por día.
Describe convulsiones o no convulsivas y pueden concebirse como convulsiones
racimos.
Descartar Clínica de Epilepsia del lóbulo frontal.
Las convulsiones agudas repetitivas también pueden ocurrir en un paciente que está
críticamente enfermo.
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15. CONVULSIONES AGUDAS REPETITIVAS
A menudo ocurren después de una lesión neurológica primaria (p. ej., accidente
cerebrovascular, hemorragia, tumor o infección),
Actividad convulsiva electrográfica prolongada.
El estado epiléptico convulsivo generalizado claramente produce una lesión neuronal
significativa.
Los pacientes con convulsiones del lóbulo frontal son particularmente propensos a
sufrir grupos de convulsiones repetitivas cuando se altera su sueño
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16. SÍNDROME DE EPILEPSIA RELACIONADO CON LA INFECCIÓN
Estado epiléptico refractario de nueva aparición.
Ocurre en pacientes sin epilepsia activa u otros trastornos neurológicos preexistentes
y no tiene una causa estructural, tóxica o metabólica aguda o activa clara.
Se cree que el síndrome de epilepsia relacionado con infección febril (FIRES, por sus
siglas en inglés) es subcategoría de Estado epiléptico refractario de nueva aparición.
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17. ENCEFALITIS AUTOINMUNE
La encefalitis autoinmune es comparables a la encefalitis infecciosa.
La encefalitis autoinmune es una causa cada vez más reconocida de convulsiones de nueva
aparición o estado epiléptico.
Se identificaron autoanticuerpos tales como anti- glutámico descarboxilasa del ácido (GAD) y
anti-N-metil -D-aspartato (NMDA).
Se benefician de inmunoterapia (esteroides intravenosos, inmunoglobulinas, plasmaféresis o
una combinación).
El desarrolló una afasia fluida aguda se debe considerar encefalitis infecciosa y encefalitis
autoinmune con valoración de EEG.
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18. ENCEFALITIS AUTOINMUNE
El suero y el LCR del paciente deben ser evaluados al ingreso y semanas posterior donde se
tenga otros exámenes negativos, en donde la posibilidad de dar positivo para anticuerpos
antiácido glutámico descarboxilasa (GAD)
Anticuerpos dirigidos intracelulares y de superficie celular en realidad son la medición
también bandas oligoclonales para determinar presencia de anticuerpos en el LCR.
Por lo general, los pacientes reciben tratamiento con terapias de primera línea: esteroides
intravenosos (cinco dosis diarias), inmunoglobulina intravenosa (cinco dosis diarias) y/o
recambio plasmático (cinco sesiones en total, cada dos días). Estos pueden ir potencialmente
seguidos de terapias de segunda línea: rituximab y ciclofosfamida.
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19. ¿ENCEFALITIS AUTOINMUNE?
Se debe realizar la Puntuación de Prevalencia de anticuerpos en epilepsia (APE)
En un estudio, una puntuación de Prevalencia de anticuerpos en epilepsia de 4 o más tenía
una sensibilidad del 82,6 % y una especificidad del 82,0 % para detectar un anticuerpo
positivo
Considerar también una puntuación de Respuesta a la inmunoterapia en epilepsia (RITE)
En un estudio, una puntuación de Respuesta a la Inmunoterapia en la Epilepsia de 7 o más
predijo un resultado favorable de las convulsiones y tuvo una sensibilidad del 87,5% y una
especificidad del 83,8%.
Dubey, D., Singh, J., Britton, J. W., Pittock, S. J., Flanagan, E. P., Lennon, V. A., Tillema, J. M., Wirrell, E., Shin, C., So, E., Cascino, G.
D., Wingerchuk, D. M., Hoerth, M. T., Shih, J. J., Nickels, K. C., & McKeon, A. (2017). Predictive models in the diagnosis and
treatment of autoimmune epilepsy. Epilepsia, 58(7), 1181–1189. https://doi.org/10.1111/epi.13797
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20. ANA = anticuerpo antinuclear; LCR = líquido cefalorraquídeo; TC = tomografía computarizada; EEG =
electroencefalografía; EGD = esofagogastroduodenoscopia; FLAIR = recuperación de inversión atenuada por
fluido; GI = gastrointestinal; IgG = inmunoglobulina G; MRI = resonancia magnética; PET = tomografía por
emisión de positrones; TPO = anticuerpo contra peroxidasa tiroidea. Modificado con autorización de Linnoila J,
Pittock SJ, Semin Neurol.45 © 2016 Derechos gestionados por Georg Thieme Verlag KG.
Algoritmo diagnóstico de encefalitis autoinmune
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21. Gracias por
estudiar.
La ciencia es de DIOS.
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