Este documento resume los principales hallazgos de una revisión sistemática de 38 estudios que comparan los resultados de la cirugía inicial versus el tratamiento neoadyuvante en pacientes con cáncer de páncreas resecable o borderline. Los estudios mostraron heterogeneidad en los tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes. La mediana de supervivencia global fue mayor en los pacientes tratados con terapia neoadyuvante en comparación con la cirugía inicial, aunque la evidencia sigue siendo limitada debido a los sesgos metodológic

1. Actualización Tratamiento
del Cáncer de Páncreas 2020
Qué hay de nuevo ?
Dr. García Emilio M.
Cirugía General - Hospital JB Iturraspe
SERVICIO DE CIRUGIA
HTAL. ITURRASPE

2. SERVICIO DE CIRUGIA
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Generalidades
• Cuarta causa de muerte por cáncer (Argentina).
• 80% entre los 60 y 80 años.
• Mortalidad entre el 75% y 95%.
• Expectativa de vida a los 5 años del 5%.
• La mayoría progresan a localmente avanzado o metastásico en la fase
asintomática.
• Unica opción curativa es la cirugía, pero solo es posible en el 15-20%.
• Más del 80% son esporádicos
• Menos del 10% se deben a síndromes genéticos (mutación del BRCA2, STK11,
CDKN2A, mas frecuentes).

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https://www.argentina.gob.ar/salud/instituto-nacional-del-cancer/estadisticas/incidencia

4. SERVICIO DE CIRUGIA
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Etiología y Factores de riesgo
• Etiología incierta
• FdR mejor identi
fi
cado es el tabaco y segundo la Obesidad (dieta
rica en carnes rojas, carnes procesadas, HdC refinados,
contaminantes de industrias química e hidrocarburos).
• H pylori, Hep B, HIV ????
• Protectores:
fi
bra vegetal, actividad física.
• Relación con Diabetes 15%
• Pancreatitis crónica se ha asociado al incremento del Ca también.
• 10% predisposición genética.

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Clínica
• No tiene sintomatología propia en sus etapas iniciales.
• 60-70% se localizan en la Cabeza
• 20-25% en Cuerpo y Cola
• Cuerpo y cola generalmente se diagnostican en
estadíos mas avanzados
• Cabeza en cambio, producen obstrucción del
conducto biliar común y se hacen clínicamente
evidentes “antes”.

6. SERVICIO DE CIRUGIA
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Clínica
EFECTO DE MASA
• Ictericia
• Dolor abdominal
• Pérdida de peso
• Esteatorrea
• Diabetes de reciente comienzo
• Obstrucción alta (tumores que invaden duodeno)

7. SERVICIO DE CIRUGIA
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Fisiopatología
• 2% de los tumores exócrinos son benignos
• Aproximadamente el 95% son Adenocarcinomas
ductales
• 2dos mas frecuentes: Neuroendócrinos
• Lesiones mucinosas tienen potencial maligno (IPMN,
NQM)

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11. • Estadi
fi
cación:
• Examen físico
• Análisis hematológicos, función hepática y renal
• TC con doble contraste (tiempos Arterial y venoso)
• RMN (no demostró beneficios superiores en cuanto a la lesión primaria, discutir cada caso)
• EUS -complementaria- (Biopsia, Ganglios, Invasión vascular)
• CA 19-9
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12. CA 19-9
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• No es útil en el diagnóstico primario
• Se observa un aumento de los niveles séricos en casi el 80% de los pacientes
con enfermedad avanzada.
• En caso de Colestasis, cuidado con los falsos positivos
• Un nivel de CA 19-9 en suero preoperatorio ≥ 500 UI / ml indica claramente un
peor pronóstico después de la cirugía.

13. Clasi
fi
cación TNM AJCC PANCREAS
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14. Algoritmo Diagnóstico
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15. Ictericia
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En caso de ictericia obstructiva, no se debe colocar un stent biliar metálico antes
del diagnóstico inicial, ya que su uso está vinculado a un aumento de la morbilidad
postoperatoria si se decide resecar.
La colocación de stent no se recomienda de forma rutinaria antes de la cirugía
plani
fi
cada; sin embargo, se puede considerar la colocación de un stent si hay síntomas
de colangitis /
fi
ebre o ictericia sintomática grave (prurito intenso), o si la cirugía se
retrasa por cualquier motivo, incluida la terapia neoadyuvante.

16. Una vez estadificado…
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• De
fi
nir si es Resecable, Borderline, localmente avanzado o metastásico.
• La resecabilidad del ACDP se de
fi
ne teniendo en cuenta la combinación de
tres factores:
- características locales del tumor con respecto al contacto con las
estructuras vasculares
- factores biológicos evaluados por biomarcadores como el CA 19-9
- el performance status del paciente.

17. SERVICIO DE CIRUGIA
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Anatomicamente

18. Entonces… a quién operamos ?
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19. SERVICIO DE CIRUGIA
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ESMO
2015
(2019)

20. Sospecha de enfermedad
avanzada son aquellos que
presentan tumores
primarios mayores a 4 cm,
adenomegalias regionales y
dosaje de CA 19-9 > 500
UI/ml, dolor extremo,
perdida de peso excesiva.

24. Para resumir…
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25. Cirugía
• Resecables Anatomicamente, ver criterios biológicos y PS
• La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) con linfa-
denectomía estándar de los grupos ganglionares 5, 6, 8A, 12B,
12C, 13A, 13B, 14A, 14B, 17A y 17B. (Suprapilóricos, infrapilóricos, arteria
hepática, conducto biliar, conducto cístico, arteria mesentérica superior, pancreáticos, hilio esplénico,
arteria esplénica)
• Al menos 15 ganglios
• Centro de alto volumen: al menos 15-20 cirugías al año.
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• NEOADYUVANCIA en Resecables ???
• ADYUVANCIA QT+RT o solo QT ???

26. SERVICIO DE CIRUGIA
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• Asesoría Genética:
• ≥ 2 familiares con cáncer de páncreas.
• Familiar con una mutación identi
fi
cada.
• Sospecha de un síndrome especí
fi
co (múltiples cánceres, particularmente
diagnosticados a edades tempranas).
• Cáncer de páncreas.
• Screening:
• Familiar de primer grado de paciente con Ca. Páncreas.
• Síndrome de Peutz-Jeghers.
• Síndrome de cáncer de mama-ovario hereditario con familiares de primer o
segundo grado con cáncer de páncreas.
• Síndrome de Melanoma Múltiple Atípico Familiar (portador de mutación del gen
CDKN2A) con familiares de primer grado con cáncer de páncreas.
• Síndrome de Lynch (portador de mutación de los genes MLH1, MSH2, MSH6 o
PMS2) con familiares de primer grado con cáncer de páncreas.
• Pancreatitis hereditaria.

27. SERVICIO DE CIRUGIA
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• El manejo del paciente con ACDP debe ser personalizado,
individualizando las conductas y desde una mirada
multidisciplinaria en todos los casos.
Conclusión…

28. Muchas
Gracias !
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29. SERVICIO DE CIRUGIA
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30. • Se reconoce que el cáncer de páncreas tiene un mal pronóstico
y baja tasa de resección. Supervivencia a largo plazo sigue
siendo limitado incluso después de la resección del tumor. La
resección quirúrgica con quimioterapia adyuvante es el estándar
actual de atención. Ensayos recientes han informado mejoras en
la media de supervivencia global de 24,5 a 28 meses con
tratamiento adyuvante. Sin embargo, estos ensayos no
informaron cuántos pacientes elegibles eran lo su
fi
cientemente
aptos para ser asignados al azar a recibir quimioterapia
adyuvante. Actualmente, los predictores más fuertes de
supervivencia incluyen cirugía con intención curativa,
enfermedad en estadio temprano y resección completa (R0).
Ninguna de estos predictores están in
fl
uenciados por el
tratamiento adyuvante.
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31. • En pacientes con cáncer de páncreas resecable, un estudio
reciente de datos de vigilancia, epidemiología y resultados
fi
nales (SEER) de casi 4000 pacientes sugirió un bene
fi
cio de
supervivencia con la radioterapia neoadyuvante con o sin
quimioterapia sobre la cirugía inicial con o sin tratamiento
adyuvante. Sin embargo, faltan ECA del tratamiento
neoadyuvante en comparación con la cirugía inicial.
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32. • Estudios no aleatorios que evalúan el tratamiento neoadyuvante
de pacientes con resecabilidad límite o cáncer de páncreas
resecable inicial suele sufrir sesgo de selección porque informan
datos de supervivencia sólo para pacientes que
fi
nalmente se
sometieron a una resección pancreática. Pacientes con
progresión de la enfermedad o toxicidad grave que no se
sometieron a resección a menudo se excluyen. Además, también
se excluyen los pacientes con enfermedad metastásica o
irresecable en la cirugía exploratoria.
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33. • El objetivo de este estudio fue realizar una revisión
sistemática de los estudios que comparan la mediana de
supervivencia global de los pacientes que se sometieron a
una cirugía inicial con los que se sometieron a un tratamiento
neoadyuvante por intención de tratar.
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34. • La literatura se revisó sistemáticamente mediante la búsqueda en
MEDLINE, Embase y la Biblioteca Cochrane de estudios publicados entre
el 1 de enero de 2000 y el 6 de diciembre de 2016.
• Se incluyeron los estudios que incluían pacientes con cáncer de páncreas
resecable o en el límite de resecabilidad, ya sea tratados mediante cirugía
inicial o con tratamiento neoadyuvante, y que informaron la mediana de la
supervivencia global por intención de tratar (según la asignación del
tratamiento inicial y no el tratamiento
fi
nalmente recibido). No se realizó
una selección basada en el tratamiento adyuvante.
• Se excluyeron artículos de revisión, notas, cartas, informes de casos (5
pacientes o menos), estudios en animales, estudios que no informaron la
mediana de supervivencia general por intención de tratar y estudios que
informaron solo sobre grupos especí
fi
cos de pacientes (por ejemplo,
aquellos con insu
fi
ciencia renal, mayores de 70 años o con un estado
funcional de
fi
ciente). También se excluyeron los estudios que no
informaron la mediana de la supervivencia global por separado para los
tumores pancreáticos resecables y limítrofes resecables.
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35. • Se identi
fi
caron un total de 18 828 registros, de los cuales 122
se examinaron en su totalidad. Finalmente, se incluyeron 38
estudios, con 3484 pacientes (
fi
g. 1). Las características de los
estudios se resumen en las Tablas 1 y 2. Se incluyeron tres
ECA, nueve ensayos de fase I o II, 12 estudios de cohortes
prospectivos y 14 estudios de cohortes retrospectivos. El
rango de edad promedio fue 61,9 - 69,0 años en el grupo de
cirugía inicial y 59 - 73 años en el grupo neoadyuvante (Tablas 3
y 4). En general, se administró tratamiento neoadyuvante a
1723 de 1738 pacientes (99,1%). Todos los estudios utilizaron
al menos quimioterapia como tratamiento neoadyuvante, por lo
general con gemcitabina (26 de 35 estudios). La radioterapia se
administró como parte del tratamiento neoadyuvante en 29 de
35 estudios. Ningún estudio utilizó la radioterapia como
único tratamiento neoadyuvante. La dosis de radiación osciló
entre 30 y 54 Gy.
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Resultados

36. • La terapia adyuvante se inició en diez de los 12 estudios de cirugía
inicial, y el 68,6 por ciento de los pacientes que se sometieron a
resección comenzaron el tratamiento adyuvante. En el grupo de
tratamiento neoadyuvante, la terapia adyuvante se inició en 18 de 35
estudios, y el 31% de los pacientes que se sometieron a resección del
tumor pancreático comenzaron la terapia adyuvante. Menos estudios
informaron el número de pacientes que completaron la terapia adyuvante
(Tablas 1 y 2).
• Los resultados de la evaluación de la calidad metodológica de todos los
estudios se informan en las Tablas S1 - S3 (información de apoyo). La
mayoría de los estudios fueron estudios de cohortes retrospectivos (14)
o prospectivos (12). Los estudios mostraron heterogeneidad en el
tratamiento y sesgo potencial en la recopilación de datos. Un riesgo
común de sesgo fue la heterogeneidad de los tratamientos
adyuvantes y neoadyuvantes dentro y entre los estudios. Además,
hubo una amplia variación en la duración del seguimiento; en ocho
estudios el seguimiento fue inferior a 12 meses. Además, se
utilizaron diferentes criterios para la resecabilidad, aunque la mayoría
de los estudios utilizaron las guías de la NCCN.
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Resultados

37. • Se incluyeron tres ECA, uno de los cuales asignó al azar
entre gemcitabina neoadyuvante o gemcitabina combinada
con capecitabina en pacientes con cáncer de páncreas
resecable. Los otros dos ensayos asignaron al azar entre la
quimiorradioterapia neoadyuvante y la cirugía inicial, pero
ambos terminaron temprano debido a la mala
incorporación.
RESULTADO PRIMARIO
• La mediana ponderada de la supervivencia global por
intención de tratar fue de 18,8 meses en el grupo
neoadyuvante y de 14,8 meses en el grupo de cirugía
inicial.
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Resultados

38. CIRUGÍA INICIAL
• Doce estudios informaron la supervivencia global media de 1746 pacientes
sometidos a cirugía inicial por cáncer de páncreas resecable o en el límite
resecable por intención de tratar (Figuras 2 y 3). En general, el 81,3% de
1746 pacientes se sometieron a resección, con una mediana de
supervivencia global ponderada de 14 a 8 meses (rango 11 a 6 a 25%).
• La mediana ponderada de la supervivencia global de 819 pacientes con
cáncer de páncreas resecable fue de 17,7 meses (12 - 25,3), en
comparación con 12,8 meses (11,6 - 16,3) para 927 pacientes con cáncer
de páncreas resecable borderline (Figs. 2 y 3). En el estudio más grande
(retrospectivo) de Kato y colegas de 624 pacientes (10,1 por ciento) con
cáncer de páncreas resecable borderline también recibieron tratamiento
neoadyuvante y la mediana de supervivencia general de estos pacientes
no estuvo disponible por separado. El resultado del subgrupo de pacientes
que realmente se sometieron a resección se informó en siete de 12
estudios; la mediana ponderada de la supervivencia global fue de 15,0
meses para estos 1048 pacientes (no por intención de tratar).
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Resultados

39. TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
• Treinta y cinco estudios informaron la mediana de supervivencia
general después del tratamiento neoadyuvante de 1738 pacientes con
cáncer de páncreas resecable o en el límite de resecabilidad. Los
regímenes neoadyuvantes utilizados se muestran en la Tabla 2. La
mediana ponderada de supervivencia global fue 18,8 meses (rango
9,4-50,2) después del tratamiento neoadyuvante.
• Para los 18 estudios que informaron la mediana de supervivencia
general de 857 pacientes con cáncer de páncreas resecable, la
mediana ponderada general supervivencia fue de 18,2 meses (10-50,2)
(Figura 2).
• En los 21 estudios que informaron la mediana de supervivencia global
después del tratamiento neoadyuvante en 881 pacientes con cáncer
límite resecable, la mediana ponderada de la supervivencia global fue
de 19 ± 2 meses (11-32)(Figura 3).
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Resultados

40. • El resultado para el subgrupo de pacientes que realmente se
sometieron a resección se informó en 19 estudios, y la
mediana ponderada de supervivencia general fue de 26,1
meses para estos 764 pacientes (no por intención de tratar).
QT NEOADYUVANTE versus QT + RT
• De todos los estudios que incluyeron pacientes que
recibieron tratamiento neoadyuvante, seis usaron
quimioterapia sola, 24 usaron quimiorradioterapia y cinco
usaron quimioterapia neoadyuvante en algunos pacientes y
quimiorradioterapia en otros. La supervivencia global media
ponderada fue de 20,9 meses (rango 13,6 - 27,2) para los
pacientes que recibió quimioterapia sola y 17,8 meses (9,4 -
32) para quimiorradioterapia sola. Debido a la heterogeneidad
entre la dosis de radiación y los esquemas de quimioterapia,
los análisis de subconjuntos deben interpretarse con cautela.
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Resultados

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Resultados

42. RESULTADOS SECUNDARIOS
TASA DE RESECCION Y R0
• La tasa general de resección fue menor en los pacientes
que recibieron tratamiento neoadyuvante que en los que
se sometieron a cirugía inicial (66,0 frente al 81,3%; P
<0,001).
• Después de la cirugía inicial, la tasa de resección en los
1746 pacientes fue 81,3 (95% c.i. 79,4 a 81,3) (rango
32,7-92)%. Para los pacientes con cáncer de páncreas
resecable, la tasa de resección fue del 76,8 (95% ci 73,8
a 79,7)%, en comparación con el 85,3 (82,9 a 87,5)%
para aquellos con cáncer de páncreas resecable (P
<0,001).
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Resultados

43. • Para los pacientes que recibieron tratamiento neoadyuvante, la tasa
de resección se informó en 35 estudios y fue 66,0 (95% c.i. 63,7 a
68,2) (rango 29-100)%. Para los pacientes con cáncer de páncreas
resecable, la tasa de resección fue del 67,0 (95% ci 63,7 a 70,1) por
ciento, en comparación con 65,0 (61,8 a 68,2) por ciento para
aquellos con cáncer de páncreas resecable (P = 0,418).
• La tasa de resección para los pacientes del grupo neoadyuvante
que se sometieron a una laparotomía exploradora fue del 91,2%.
• La tasa de resección R0 (solo para los pacientes que se sometieron
a resección) fue mayor en los pacientes que recibieron tratamiento
neoadyuvante (86,8 frente a 66,9%; P <0,001). La tasa de resección
R0 también fue mayor con el tratamiento neoadyuvante cuando los
resultados se informaron por intención de tratar (58,0 frente a 54,9
por ciento; P = 0,088). Esta diferencia es obviamente menor, porque
es la tasa de resección multiplicada por la tasa R0.
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Resultados

44. • La tasa de resección R0 se informó en 11 estudios después
de la cirugía inicial y fue del 66,9 (95% c.i. 64,2 a 69,6)
(rango 17-81)%. Después de la cirugía inicial, la tasa de
resección R0 fue del 71,4% para los pacientes con cáncer
de páncreas resecable y del 63,9% para aquellos con
cáncer de páncreas resecable en el límite. Para los
pacientes tratados con terapia neoadyuvante que se
sometieron a laparotomía exploratoria seguida de resección,
la tasa de resección R0 fue 86,8 (95% c.i. 84,6 a 88,7)
(rango 38,9 - 100)%. Después del tratamiento
neoadyuvante, la tasa de resección R0 fue del 85,0 por
ciento entre los pacientes con cáncer de páncreas
resecable y del 88,6 por ciento para los que tenían cáncer
en el límite de la resección.
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Resultados

45. TASA DE GANGLIOS LINFATICOS PATOLÓGICOS
• La tasa de ganglios linfáticos patológicos se informó en 11
estudios después de la cirugía inicial y fue 64,8 (95 por
ciento c.i. 62,0 a 67,5) por ciento, en comparación con 43,8
(40,6 a 47 ± 1) por ciento después del tratamiento
neoadyuvante en 27 estudios. Esta diferencia en las tasas
de ganglios linfáticos patológicos entre los dos grupos fue
signi
fi
cativa (P <0,001).
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Resultados

46. RAZONES PARA NO OPERAR
• De los 35 estudios de terapia neoadyuvante, 29 informaron el motivo
para no realizar la cirugía exploratoria. En total, 306 pacientes (17,8%)
no procedieron a cirugía exploratoria. La progresión de la enfermedad
(localmente avanzada o metástasis) fue la razón más común para no
realizar la cirugía exploratoria en el 64,4% de estos pacientes. En
total, 55 pacientes (18,0%) no pudieron someterse a la cirugía debido
a efectos secundarios graves o deterioro del rendimiento después del
tratamiento neoadyuvante, lo que representa el 3,2% de todos los
pacientes que iniciaron el tratamiento neoadyuvante. Para los
pacientes restantes hubo otras razones, o se desconocía la razón.
Las razones para no realizar la resección del tumor durante la cirugía
exploratoria se informaron en 23 de los 35 estudios (Tabla S4,
información de apoyo). La resección no se realizó en al menos 532
pacientes (15,3 por ciento de los 3484 pacientes incluidos). La razón
más común de esto fue la metástasis a distancia en el 42,5% de
estos pacientes. La progresión de la enfermedad fue el motivo de no
resecar el tumor en un 25,6%.
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Resultados

47. TOXICIDAD
• Hubo una amplia gama de toxicidad informada del
tratamiento neoadyuvante en los estudios. Los eventos
adversos noti
fi
cados con mayor frecuencia fueron
gastrointestinales (vómitos, náuseas y diarrea) y
hematológicos (trombopenia, leucopenia). La toxicidad de al
menos grado III se informó en 21 estudios, con una tasa de
hasta al 64 por ciento, principalmente leucopenia,
trombocitopenia, náuseas y fatiga. Katz y sus colegas
informaron una tasa de toxicidad de grado III del 64 por
ciento, en un estudio en el que la quimioterapia con
FOLFIRINOX (leucovorina, 5-
fl
uorouracilo, irinotecán y
oxaliplatino) se combinó con radioterapia a una dosis de 50,4
Gy. La toxicidad de grado IV se informó en 13 estudios y
consistió principalmente en eventos adversos hematológicos.
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Resultados

48. • En esta revisión sistemática, la mediana de supervivencia
general fue de 18,8 meses después del tratamiento
neoadyuvante versus 14,8 meses después de la cirugía
inicial del cáncer de páncreas resecable o limítrofe en el
análisis por intención de tratar. La tasa de resección R0 y la
tasa de ganglios linfáticos patológicos también mejoraron en
el grupo neoadyuvante. Estos resultados sugieren la
superioridad del tratamiento neoadyuvante sobre la cirugía
inicial. Estudios anteriores informaron resultados de
pacientes que realmente se sometieron a resección, en lugar
de informar por intención de tratar, introduciendo así un
sesgo de supervivencia.
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Discusión

49. • La mediana de supervivencia para los pacientes que realmente
se sometieron a resección fue de 26,1 meses en el grupo
neoadyuvante y 15,0 meses para la cirugía inicial en esta
revisión. Esta diferencia en la mediana de supervivencia global
entre los grupos (11,1 meses) es mucho mayor que la
diferencia en el análisis por intención de tratar (4,0 meses).
Reportando por intención de tratar reduce el sesgo potencial
en el efecto del tratamiento ya que no todos los pacientes
proceden a la cirugía y una gran proporción de pacientes no
reciben quimioterapia adyuvante debido a complicaciones
postoperatorias. Fase prospectiva II estudios que investigan el
papel del tratamiento neoadyuvante tienen que informar sobre
todos los pacientes incluidos en el ensayo por intención de
tratar. Por lo tanto, para una comparación justa, por adelantado
los estudios de cirugía y los estudios observacionales de
tratamiento neoadyuvante también deben informar por
intención de tratar.
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Discusión

50. • En la presente revisión, el 17,8% de los pacientes que recibieron
tratamiento neoadyuvante no se sometieron a cirugía
exploratoria. Esto selecciona a los pacientes con un cáncer de
páncreas agresivo que probablemente habría progresado en
poco tiempo después de la cirugía de todos modos, evitando así
una operación potencialmente dañina. En el grupo de cirugía
inicial, la tasa de resección para los pacientes con cáncer de
páncreas resecable en el límite fue signi
fi
cativamente mayor que
la de los pacientes con tumores resecables (85,3 frente a 76,8 por
ciento, respectivamente). Este es un hallazgo contrario a la
intuición, ya que uno esperaría que la tasa de resección fuera
mayor para el cáncer de páncreas resecable. No hay una buena
explicación para este hallazgo, pero los diferentes criterios que se
utilizan en todo el mundo para evaluar la resecabilidad o la
evaluación preoperatoria subóptima en la TC pueden in
fl
uir. La
centralización de la cirugía pancreática ha dado lugar a un
aumento de las tasas de resección, pero esto no se investigó
aquí.
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Discusión

51. • La tasa de resección R0 entre los pacientes que realmente
se sometieron a resección tumoral fue signi
fi
cativamente
mejor en el grupo de tratamiento neoadyuvante, lo que
concuerda con la hipótesis de que el tratamiento
neoadyuvante proporciona tasas R0 más altas que la cirugía
sola. La tasa de resección R0 después la cirugía inicial es
comparable a las tasas de 29 a 81 por ciento, dependiendo
de los criterios R0 que se utilicen, en una gran serie reciente
de resecciones de cáncer de páncreas. La tasa patológica
de los ganglios linfáticos también fue signi
fi
cativamente
diferente entre los grupos de cirugía inicial y de tratamiento
neoadyuvante, lo que puede ser el resultado del tratamiento
neoadyuvante que causa la regresión de las metástasis de
los ganglios linfáticos.
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Discusión

52. • No ha habido diferencias en la morbilidad y mortalidad quirúrgicas. Se
ha informado en estudios que comparan el tratamiento neoadyuvante
con la cirugía inicial. Una posible ventaja de la radiación neoadyuvante
es el desarrollo de
fi
brosis pancreática, que puede estar asociada con
una menor incidencia de fístula pancreática después de la resección.
• La quimioterapia adyuvante es el estándar actual de atención después
de la resección del cáncer de páncreas, pero este tratamiento a
menudo no se administra, o no se completa, debido a un curso
posoperatorio prolongado y complicado, o la preferencia del paciente
o médico. Los datos del Registro de Cáncer de los Países Bajos
revelaron que solo el 54 por ciento de todos los pacientes sometidos a
pancreatoduodenectomía recibieron quimioterapia adyuvante, debido
a la toxicidad, la edad y otros factores. En la presente revisión, la
toxicidad noti
fi
cada con mayor frecuencia consistió en eventos
adversos gastrointestinales y hematológicos. En general, la toxicidad
relacionada con el tratamiento se dio como la razón para no proceder a
la cirugía exploratoria en solo el 3,2% de los 1723 pacientes que
iniciaron tratamiento neoadyuvante.
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Discusión

53. • La mediana de supervivencia general varió ampliamente
entre los estudios, lo que puede explicarse por los diferentes
criterios utilizados para la resecabilidad. La mayoría de los
estudios utilizaron los criterios de resecabilidad del NCCN o
del MD Anderson Cancer Center, pero algunos estudios no
utilizaron ninguno de ellos. Las de
fi
niciones objetivas de
resecabilidad son fundamentales para la realización de
ensayos clínicos de tratamiento neoadyuvante. Otra
explicación de la heterogeneidad puede ser la variación en
los regímenes de tratamiento neoadyuvante entre los
estudios. La diferencia en la recepción de tratamiento
adyuvante posoperatorio (68,6 por ciento en el grupo de
cirugía inicial versus 31 por ciento en el grupo neoadyuvante)
puede explicarse en parte por el hecho de que estos
pacientes ya habían recibido parte o la totalidad de su
tratamiento sistémico antes de la cirugía.
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Discusión

54. • La declaración de consenso de expertos de la AHPBA indica que la
terapia neoadyuvante proporciona una alternativa racional a un
enfoque quirúrgico inicial y podría considerarse en todos los pacientes
con cáncer de páncreas resecable. Aún falta evidencia de ECA. El
Grupo Holandés de Cáncer de Páncreas acaba de
fi
nalizar la
acumulación del ensayo preoperatorio multicéntrico aleatorizado
(Registro de ensayos clínicos de la UE: 2012-003181-40) de
quimiorradioterapia neoadyuvante versus cirugía inicial.
• La hipótesis es que la quimiorradioterapia neoadyuvante puede
resultar en un aumento en la tasa de resección R0 y la supervivencia
general en pacientes con cáncer de páncreas resecable o limítrofe
resecable. El ensayo ha aleatorizado los requisitos 248 pacientes
durante un intervalo de 4 años y los primeros resultados se esperan
para 2018. Hay otros cinco ensayos aleatorizados en curso en
Alemania, Suiza y Noruega para investigar el papel del tratamiento
neoadyuvante en el cáncer de páncreas resecable. Dos ECA anteriores
de Italia y Alemania se terminaron anticipadamente debido a una mala
acumulación.
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Discusión

55. • Deben tenerse en cuenta algunas limitaciones de la presente
revisión sistemática. Primero, la calidad de los estudios
incluidos es moderada; la mayoría son estudios
retrospectivos, con alta sospecha de sesgo. Sólo tres
estudios fueron ECA y sólo dos de ellos, con un total de 104
pacientes, asignados al azar entre cirugía inicial y
tratamiento neoadyuvante seguido de cirugía. Ambos
estudios terminaron antes de tiempo. Debido a la
heterogeneidad clínica y metodológica, no se pudo realizar
ningún análisis de red. A pesar de las limitaciones, los
resultados proporcionan los datos de supervivencia más
fi
ables, informados por intención de tratar, en pacientes con
cáncer de páncreas resecable o en el límite de resecabilidad.
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Discusión

57. • Fase I: estudian si un tratamiento nuevo es seguro y busca el mejor
modo de administrarlo. También se buscan signos de que el cáncer
responda al nuevo tratamiento.
• Fase II: estudian si un tipo de cáncer responde al tratamiento
nuevo.
• Fase III: estudian sin un tratamiento nuevo es mejor sobre el
tratamiento estándar.
• Fase IV: encuentran información sobre los beneficios y efectos
secundarios a largo plazo.

58. SERVICIO DE CIRUGIA
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Introducción
• El cáncer de páncreas ha sido la cuarta causa de mortalidad
por cáncer en los EE. UU. Con una tasa de supervivencia a 5
años del 3%. En la reciente publicación de las estadísticas de
cáncer de la base de datos GLOBALCAN, el cáncer de
páncreas es la séptima causa principal de muerte por
cáncer en hombres y mujeres en todo el mundo, y se ha
proyectado que el cáncer de páncreas superará al cáncer de
mama como la tercera causa de muerte por cáncer en la Unión
Europea. También se encontraron incidencias ligeramente
crecientes y mortalidad por cáncer de páncreas en China.

59. SERVICIO DE CIRUGIA
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Introducción
• Aunque la resección quirúrgica se considera el único tratamiento
con intención curativa, la tasa de supervivencia a 5 años de los
pacientes con cirugía inicial es inferior al 20%. Por lo tanto, puede
implicar que los pacientes no podrían bene
fi
ciarse de la cirugía
sola, incluso con cáncer de páncreas en estadio temprano en el
diagnóstico inicial, lo que podría atribuirse a las micrometástasis
invisibles en los exámenes de imagen antes de la cirugía. Como
resultado, se requiere una multimodalidad óptima para reducir el
riesgo de micrometástasis antes de las operaciones y la incidencia
de márgenes positivos o estrechos, especialmente para el cáncer
pancreático resecable borderline (BRPC). Aunque todavía ha sido
controvertido si se debe realizar un tratamiento neoadyuvante
para BRPC en las guías, un estudio reciente ha mostrado
bene
fi
cios de supervivencia con la quimiorradioterapia
neoadyuvante en comparación con la cirugía inicial.

60. SERVICIO DE CIRUGIA
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Introducción
• Debido a la alta intolerancia y la incidencia de efectos adversos de
FOLFIRINOX en chinos, otros regímenes con toxicidad leve pueden ser las
alternativas. Se ha demostrado que el Gemcitabine más nab-paclitaxel
contribuyó a una mayor supervivencia en el cáncer de páncreas. Y esta
modalidad se ha incluido como una opción para la quimioterapia
neoadyuvante en la guía, aunque hay evidencia limitada para recomendar
regímenes especí
fi
cos. Además, se ha con
fi
rmado que nab-paclitaxel se
une a la proteína secretada ácida y rica en cisteína en el tumor, lo que
resultó en la acumulación de fármacos de quimioterapia y la degradación
de los tejidos mesenquimales, lo que probablemente mejora la e
fi
cacia de
la quimioterapia. Además de gemcitabine y nab-paclitaxel, S-1, el
profármaco de 5-
fl
uorouracilo que comprende tegafur, gimeracilo y
oteracilo, también fue una opción como régimen. Estudios previos han
demostrado que la S-1 no era inferior al gemcitabine en términos de tasas
de supervivencia general (SG) y tasas de supervivencia libre de enfermedad
(SSE) con efectos tolerables. Por tanto, la quimioterapia basada en nab-
paclitaxel puede contribuir a los efectos sinérgicos con S-1.

61. SERVICIO DE CIRUGIA
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Introducción
• Además, en comparación con la radioterapia convencional, las
ventajas de la radioterapia corporal estereotáxica (SBRT), la
administración precisa del tratamiento mediante estrategias de
compensación de movimiento con dosis altas a los volúmenes
objetivo, disminución abrupta de la dosis fuera de los volúmenes
objetivo, duraciones más cortas y seguimiento en tiempo real , ha
convertido a la SBRT en una técnica atractiva de radioterapia, que
se ha utilizado ampliamente para el cáncer de páncreas con altas
tasas de control local y toxicidades aceptables. Sin embargo, en
los estudios previos solo se empleó radioterapia convencional en el
tratamiento neoadyuvante.
• Por lo tanto, el objetivo del estudio es comparar y evaluar la
e
fi
cacia de gemcitabina neoadyuvante más nab-paclitaxel versus
gemcitabina más nab-paclitaxel con SBRT versus S-1 más nab-
paclitaxel con SBRT para BRPC.

62. SERVICIO DE CIRUGIA
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Métodos
OBJETIVOS
• El objetivo principal es comparar la SG de los pacientes que
reciben gemcitabine neoadyuvante más nab-paclitaxel versus
gemcitabina más nab-paclitaxel con SBRT versus S-1 más nab-
paclitaxel con SBRT para BRPC. El objetivo secundario es
comparar la SSE, las tasas de respuesta patológica completa y los
efectos adversos de los tres grupos.
HIPÓTESIS
• La quimioterapia neoadyuvante más SBRT es superior a la
quimioterapia neoadyuvante sola con respecto a la SG, mientras
que no se encuentran diferencias signi
fi
cativas entre gemcitabina
más nab-paclitaxel con SBRT y S-1 más nab-paclitaxel con SBRT.

63. SERVICIO DE CIRUGIA
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Métodos
DISEÑO DEL ESTUDIO, ENTORNO Y PARTICIPANTES
• Este es un ensayo aleatorizado, prospectivo, de un solo centro y
de fase III. Los pacientes mayores de 18 años, con BRPC
comprobado radiográ
fi
camente y por biopsia y sin ningún
tratamiento previo serán evaluados para determinar su
elegibilidad. Por lo tanto, todos los potenciales pacientes
recibirían aspiraciones con aguja
fi
na guiadas por ecografía
endoscópica. Los detalles sobre los criterios de inclusión y
exclusión se muestran en la Tabla 1. Además, aunque existen
di
fi
cultades para de
fi
nir este cáncer de páncreas resecable
borderline debido a la heterogeneidad de de
fi
niciones de esta
entidad patológica propuestas por diferentes instituciones, es
probable que la mayoría de los estudios emplearían la de
fi
nición
demostrada en la guía de NCCN.

64. SERVICIO DE CIRUGIA
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65. SERVICIO DE CIRUGIA
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Métodos
• Los participantes elegibles recibirían entrevistas personales con médicos para obtener
una explicación detallada de todo el estudio y el tratamiento relacionado. Es
obligatorio adquirir los consentimientos informados por escrito antes del estudio.
Posteriormente, los pacientes deben completar las evaluaciones previas al
tratamiento, que incluyen análisis de sangre de rutina, pruebas de función hepática y
renal, pruebas de función de coagulación, pruebas de marcadores tumorales en suero
(CA19-9), TC y RM mejoradas, ADN libre de células circulantes (cfDNA), células
tumorales circulantes (CTC), secuencias de ADN de las muestras de aspiraciones con
aguja
fi
na y cultivos de organoides derivados del cáncer de páncreas con muestras.
• En cada grupo, los participantes serán asignados al azar con una asignación 1: 1: 1
para recibir gemcitabina más nab-paclitaxel o gemcitabina más nab-paclitaxel y SBRT
o S-1 más nab-paclitaxel y SBRT. Las aleatorizaciones se realizarán mediante una
tabla de números aleatorios generada por computadora. Una vez
fi
nalizada toda la
quimioterapia, los pacientes recibirán primero PET-CT para excluir metástasis a
distancia y luego se someterán a SBRT. Aquellos con metástasis distantes serán
excluidos del estudio y recibirán quimioterapia de forma continua. Asimismo, los
pacientes con
fi
rmados con metástasis a distancia después de la quimioterapia y
SBRT recibirán otros regímenes de quimioterapia agresivos en lugar de resecciones
quirúrgicas (Fig. 1).

66. SERVICIO DE CIRUGIA
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Métodos

67. SERVICIO DE CIRUGIA
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Métodos

68. SERVICIO DE CIRUGIA
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Métodos
INTERVENCIÓN
• Todos los participantes se asignan a los tres grupos de forma
aleatoria. La administración intravenosa de gemcitabina (1000 mg /
m2) o nab-paclitaxel (125 mg / m2) se inicia el día 1, 8 y 15 durante
cada ciclo de 4 semanas, que se repetirá durante 3 ciclos. El S-1
se administra por vía oral a una dosis de 80 mg / m2 durante 18
días seguido de un descanso de 10 días, que también continúa
durante 3 ciclos.
• La SBRT se realiza después de completar la quimioterapia. El
protocolo de SBRT es similar a nuestros estudios anteriores. Los
pacientes deben estar en ayunas durante 4-6 h antes de la
simulación por TC. Las bolsas de vacío se utilizan para la
inmovilización durante la SBRT.

69. SERVICIO DE CIRUGIA
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Métodos
• La SBRT se administra a través de Cyberknife, un sistema de
radiocirugía robótica estereotáctica sin marco guiado por imágenes
(Accuray Corporation, Sunnyvale, California, EE. UU.). Antes de la
simulación, se deben implantar
fi
duciales adyacentes al tumor guiados
por ecografía endoscópica. Por lo tanto, la gestión del movimiento
durante el tratamiento se realizaría mediante el sistema de seguimiento
respiratorio Synchrony®. Se realizan una tomografía computarizada
simple y una tomografía computarizada del parénquima pancreático
realzada para plani
fi
car el tratamiento con radiación y delinear los
objetivos. El rango de exploración incluye todo el páncreas, al menos
10 cm por encima y por debajo del tumor, con un grosor de corte de
1,5 mm. El volumen tumoral macroscópico (GTV) se de
fi
ne como una
enfermedad macroscópica evidente radiográ
fi
camente por la TC
mejorada adquirida en la fase venosa portal. A discreción del médico,
también se designa el volumen clínico objetivo (CTV) que abarca áreas
de la posible propagación subclínica de la enfermedad.

70. SERVICIO DE CIRUGIA
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Métodos
• En la mayoría de los casos, CTV equivale a GTV. Se incluye un
margen de expansión de 2 a 5 mm para determinar el volumen
objetivo de plani
fi
cación (PTV). Cuando los tumores están adyacentes
a los órganos críticos, se debe evitar la expansión de GTV en esta
dirección. Al menos el 90% de PTV debe estar cubierto por la dosis
recetada. La dosis prescrita es 7.5-8Gy / f por 5 fracciones. Las
limitaciones de dosis de los tejidos normales se re
fi
eren a las pautas
de la Asociación Estadounidense de Físicos en Medicina en TG-101.
• La resección quirúrgica se realiza 3 semanas después de la
SBRT. Para el abordaje quirúrgico del tumor en la cabeza del
páncreas, se emplea pancreaticoduodenectomía de primer abordaje
de la arteria. En cuanto al tumor en el cuerpo o cola del páncreas, se
utiliza la pancreatosplenectomía modular anterógrada radical
(RAMPS).

71. SERVICIO DE CIRUGIA
HTAL. ITURRASPE
Métodos
RECOPILACIÓN DE DATOS
• El diagrama esquemático del cronograma de recopilación de datos y evaluaciones de
e
fi
cacia y seguridad se muestra en la Tabla 3. Los médicos realizarán y registrarán la
evaluación previa al tratamiento. Después de las aleatorizaciones, los médicos también
evaluarán y registrarán la e
fi
cacia y la toxicidad de la quimioterapia y la SBRT y las
complicaciones posoperatorias. Además, toda la información sobre las aleatorizaciones y
los datos sobre la evaluación previa al tratamiento y el seguimiento serán revisados
cuidadosamente en primer lugar por los médicos y nuevamente revisados
​​
por los
investigadores que no participan en el estudio para promover la precisión y la integridad
de los datos. Y la entrada de datos en la base de datos será realizada por los
investigadores.
• Los investigadores no asumirán ninguna demanda, incluida la publicación o el informe de
datos de pacientes individuales, especialmente los datos necesarios para este ensayo
clínico, hasta que se haya obtenido un consentimiento válido. Los datos de los pacientes
se mantendrían estrictamente con
fi
denciales dentro del estudio, pero sus registros
médicos seudónimos y la información se extraerían de la base de datos y se revisarían
con
fi
nes de prueba por personas autorizadas distintas de sus médicos tratantes.

72. SERVICIO DE CIRUGIA
HTAL. ITURRASPE
Métodos
FOLLOW UP
• Se requiere que los pacientes reciban un seguimiento regular 1 mes, 3 meses, 6
meses, 1 año y 2 años después de la cirugía. En cada seguimiento, los pacientes
serán sometidos a exámenes físicos (ECOG, evaluaciones de síntomas y peso) y
pruebas de laboratorio (que incluyen análisis de sangre, funciones hepática y renal,
biomarcador tumoral sérico). Se realizarán exámenes de imágenes 3 meses, 6 meses, 1
año y 2 años después de la cirugía para evaluar la e
fi
cacia. Las complicaciones
postoperatorias se evaluarían 1 mes y 3 meses después de la resección
quirúrgica.
• Los efectos adversos de la quimioterapia se evaluarán de acuerdo con los Criterios de
terminología común para eventos adversos versión 4.03 (CTCAE v4.03). Las
toxicidades agudas inducidas por radiación son efectos adversos que ocurren dentro
de los 90 días posteriores al tratamiento, y están determinados por el Grupo de
Oncología de Terapia de Radiación, "Criterios de puntuación de morbilidad aguda por
radiación". Si los pacientes experimentan progresión de la enfermedad durante el
seguimiento, se realizarán cfDNA y CTC para evaluar la carga tumoral e identi
fi
car las
diferencias genéticas de las células tumorales antes y después del tratamiento en la
medida de lo posible. La progresión de la enfermedad está determinada por los
criterios de los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos (RECIST) (v1.1).

73. SERVICIO DE CIRUGIA
HTAL. ITURRASPE
Métodos
RESULTADOS
• El resultado primario es la SG y la tasa de SG a 1 y 2 años. La SG se
de
fi
ne como el intervalo de tiempo desde el momento de la resección
quirúrgica hasta la fecha de muerte por cualquier causa o el último
seguimiento.
• Los resultados secundarios son SLE, tasa de respuesta patológica
completa, tasa de resección R0, incidencia de efectos adversos. La
SLE se determina como el intervalo de tiempo desde la fecha de la
cirugía hasta la con
fi
rmación de la recurrencia en cualquier sitio o la
muerte por cualquier causa, si esto ocurre antes de la progresión de la
enfermedad, o el último seguimiento. La de
fi
nición de respuesta
patológica completa es ypT0N0M0, que no es evidencia de tumor
invasivo en el páncreas y los ganglios linfáticos que drenan en el
momento de la cirugía. La resección R0 se de
fi
ne como márgenes
macroscópicos y microscópicos libres (≥1 mm).

74. SERVICIO DE CIRUGIA
HTAL. ITURRASPE
Métodos
TAMAÑO DE LA MUESTRA Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO
• Suponiendo, para el grupo de gemcitabine más nab-paclitaxel, una
tasa media de SG a 2 años de aproximadamente el 20%, nuestro
objetivo es una mejora relativa del 10% y el 15% en la tasa de SG
a 2 años para el grupo asignado a S-1 más nab-paclitaxel con
SBRT y gemcitabina más nab-paclitaxel con SBRT sobre el grupo
de gemcitabina más nab-paclitaxel, respectivamente.
• Esto proporcionaría aproximadamente un 80% de potencia con un
α unilateral de 0,025. Por lo tanto, el número máximo de pacientes
requeridos en cada grupo es 73. A partir de entonces, cuando se
tiene en cuenta una tasa de abandono del 10%, el número de
participantes en cada grupo es 81.

75. SERVICIO DE CIRUGIA
HTAL. ITURRASPE
Métodos
TAMAÑO DE LA MUESTRA Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO
• Para las variables continuas, se evaluará en primer lugar la
normalidad estadística. Las comparaciones entre estos efectos
principales de los tres grupos se realizarán luego mediante análisis
de varianza o sus 2 equivalentes no paramétricos, según
corresponda. Los datos categóricos se compararán mediante
pruebas de chi-cuadrado o pruebas exactas de Fisher. Las curvas
de OS y DFS se realizarán mediante el método de Kaplan-Meier.
Se utilizará una prueba de rango logarítmico para comparar la SG
y la SSE. Cuando sea necesario, se utilizará la regresión de Cox de
riesgo proporcional ajustada por variables. El análisis de datos se
realizará tanto por intención de tratar como por protocolo. Todos
los valores de P se informarán utilizando un nivel de signi
fi
cación
de 0,05.

76. SERVICIO DE CIRUGIA
HTAL. ITURRASPE
Discusión
• Se ha sugerido durante mucho tiempo que la cirugía inicial tiene la primera
prioridad para los pacientes con BRPC o cáncer pancreático resecable según las
pautas de la NCCN. Sin embargo, estudios recientes han aclarado la posibilidad
del empleo de quimioterapia neoadyuvante con o sin radioterapia, que puede
proporcionar bene
fi
cios potenciales para la supervivencia. Para el cáncer de
páncreas resecable, las revisiones sistémicas indicaron que la terapia neoadyuvante
se asoció con una mejora de la SG. Del mismo modo, un estudio reciente también
identi
fi
có que el FOLFIRINOX neoadyuvante total seguido de quimiorradioterapia
produjo tasas elevadas de resección R0 y SG y SLE prolongadas en pacientes con
BRPC. Además, un metanálisis ha demostrado que la quimiorradioterapia
neoadyuvante pareció mejorar la SG en comparación con la cirugía inicial. Por lo
tanto, podría estar implícito que la quimiorradioterapia neoadyuvante podría
ser una alternativa al paradigma de cirugía primero para BRPC, aunque sin
evidencia de alto nivel. Y en la reunión de la ASCO de 2018, un ensayo
aleatorizado informó que la quimiorradioterapia preoperatoria resultó en tasas altas
de resección R0, supervivencia libre de enfermedad más prolongada, supervivencia
libre de metástasis a distancia y supervivencia libre de recurrencia locorregional y
una tendencia de SG superior en comparación con la cirugía inmediata.

77. SERVICIO DE CIRUGIA
HTAL. ITURRASPE
Discusión
• Además, en la mayoría de los estudios anteriores, se utilizó la radioterapia
convencional como modalidad. Por lo general, se prescriben dosis de radiación de
45 a 54 Gy en fracciones de 1,8 a 2,0 Gy, lo que da lugar a un período de
tratamiento prolongado, que puede provocar micrometástasis durante la terapia
neoadyuvante. Para los pacientes con BRPC, los volúmenes tumorales
relativamente pequeños sin invasiones obvias de los vasos adyacentes pueden
brindar oportunidades para aumentar la dosis. Por lo tanto, la SBRT puede ser una
opción apropiada debido a su administración de altas dosis biológicamente
efectivas en un período corto y una rápida disminución de la dosis, lo que puede no
retrasar el tratamiento posterior y proporcionar altas tasas de respuesta patológica
completa con toxicidades aceptables simultáneamente, combinado con
quimioterapia. Aunque podría estar implícito en los estudios anteriores que la
quimioterapia neoadyuvante con o sin radioterapia podría ser una alternativa al
paradigma de la cirugía primero para el BRPC, los bene
fi
cios potenciales de la
quimiorradioterapia neoadyuvante aún deben con
fi
rmarse en estudios prospectivos.
Por lo tanto, el ensayo BRPCNCC-1, un estudio prospectivo y aleatorizado,
investiga si la quimioterapia neoadyuvante más SBRT puede prolongar la
supervivencia de BRPC en comparación con la quimioterapia neoadyuvante sola.

78. SERVICIO DE CIRUGIA
HTAL. ITURRASPE
Discusión
• Aunque se ha con
fi
rmado que S-1 es e
fi
caz en el cáncer de
páncreas, especialmente para los asiáticos, la mayoría de los
estudios solo han adoptado S-1 en el cáncer de páncreas
avanzado. Ningún estudio ha evaluado la e
fi
cacia de S-1 en la
terapia neoadyuvante.
• Además, en las guías solo se recomienda FOLFIRINOX o
gemcitabine más nab-paclitaxel. Como resultado, es necesario
evaluar si el neoadyuvante S-1 más nab-paclitaxel con SBRT
podría ser una alternativa a la gemcitabina neoadyuvante más
nab-paclitaxel con SBRT con respecto a la SG.

79. SERVICIO DE CIRUGIA
HTAL. ITURRASPE
Discusión
• Otra preocupación sobre el ensayo es la de
fi
nición de estado de
resecabilidad. Recientemente, se ha propuesto un nuevo consenso
internacional sobre la de
fi
nición y los criterios de BRPC. Se ha
defendido que, además de la de
fi
nición anatómica, deben tenerse en
cuenta el biomarcador tumoral, CA19-9, y el estado funcional. En este
consenso, el nivel de CA19-9 de menos de 500 U / ml también fue un
requisito previo fundamental para BRPC.
• Además, los pacientes con cáncer de páncreas resecable y ECOG de 2
o más se de
fi
nieron como BRPC. En nuestro estudio, todos los
pacientes incluidos tienen ECOG de menos de 2. Además, CA19-9
puede ser un factor potencial predictivo de SG, aunque no hay criterios
de inclusión sobre las determinaciones del nivel de CA19-9 en nuestro
estudio. Por lo tanto, con respecto a los dos factores, el pronóstico se
compararía entre diferentes niveles de estos factores en los análisis de
subgrupos basados
​​
en los nuevos criterios biológicos para BRPC.

80. SERVICIO DE CIRUGIA
HTAL. ITURRASPE
Discusión
• En resumen, este estudio piloto, BRPCNCC-1, investigará si la
adición de SBRT a la quimioterapia neoadyuvante da como
resultado una supervivencia superior en comparación con la
quimioterapia neoadyuvante sola y comparará la e
fi
cacia de S-1
más nab-paclitaxel combinado con SBRT y gemcitabina más nab-
paclitaxel combinado con SBRT. Los resultados pueden
proporcionar evidencia su
fi
ciente para la práctica clínica de la
terapia neoadyuvante para BRPC.