exposición de cancer de pancreas nivel universidad materia oncologia

1. Cáncer de páncreas
Oncología

2. Licenciatura en Medicina
1014.A
• Garcia Villafañe Diego
• Rafael Castro Diana Barbara
• Vargas Pantoja Alondra
Universidad de la sierra sur
Oncología

3. Anatomía
• Detrás del estómago, entre el bazo y
el duodeno
• 4 partes: Cabeza, istmo, cuerpo y cola
• 1er plano: Vena porta, terminación de
V. esplénica y mesentérica sup.
• 2° plano: VCI, Arterias y venas renales

4. Glándula arracimada!
Lobulillos secundarios,
primitivos y ácinos.

5. • Aparato excretor:
1) Conducto principal/ Wirsung:
-En contacto con el C. colédoco
2) Conducto accesorio:
-Desemboca en el duodeno

6. Epidemiología
• En México en 2012 se reportaron 4 274 casos.
• Lo que representa 2.9% del total de los casos de cáncer (2%).
• Mortalidad por arriba de 90% a cinco años.
• Prevalencia en el mismo periodo de 0.9%.
• En Estados Unidos: 46 420 casos de cáncer de páncreas y 39 590 muertes en 2014.
• Las que lo convierten en la cuarta causa de muerte de todas la neoplasias.
• México ocupa el quinto lugar en hombres y el séptimo en mujeres.
• Más del 80% se diagnostican en etapas avanzadas.

7. Poblaciones de riesgo
Incidencia
• Alto riesgo: (>10/100
000):
₋ Afroamericanos de EUA.
₋ Canadá.
₋ Europa del este.
₋ Australia.
• Riesgo medio: (6-9 /100
000):
₋ Blancos
norteamericanos.
₋ Europa Occidental.
₋ Algunos países de
América Latina, Japón y
China.
• Riesgo bajo: (<6/100 000):
₋ África.
₋ Sudamérica.
₋ India.
₋ Hong-Kong.
₋ Vietnam.

8. Anatomía patológica y patrón de diseminación
Lesiones precursoras (PanIN)
• Neoplasia pancreática intraepitelial: (Cabeza del páncreas) lesiones caracterizadas
por atipia celular; se divide en leve, moderada o grave (PanIN-1, PanIN-2, PanIN-3)
• Neoplasia mucinosa papilar intraductal: (Cabeza del páncreas). Afecta a varones y
se vincula con adenocarcinoma invasor
• Neoplasia quística mucinosa (MCN): (cuerpo y cola). Afecta a mujeres entre 40-50
años, CA-19-9 se eleva en el 90%

10. Adenocarcinoma de páncreas en
el adulto

11. Definición
• Aparición de características de malignidad en las células
ductales que pueden diseminarse localmente o hacia otros
órganos del cuerpo (metástasis), estas células se localizan con
mayor frecuencia en la cabeza de la glándula.

12. Factores de riesgo
• Tabaquismo.
• DM tipo 2 de <4 años de diagnóstico.
• Pancreatitis aguda y crónica.
• Pancreatitis hereditaria.
• Edad >55 años (80% 60-8 años)
• Dieta rica en grasas y proteínas.
• Alimentos procesados.
• Bajo consumo de frutas y verduras.
• Malnutrición.
• Consumo de café y alcohol.
• Exposición a solventes químicos: fenoles, bencidina, beta-
naftilimina y nitrosaminas.
Factores de riesgo familiares:
• Antecedente familiar con cáncer de
páncreas >10%.
• Historia familiar de pancreatitis crónica.
• Otros síndromes de carácter familiar
(ovario, mamá).
• Poliposis adenomatosa familiar
(síndrome de Peutz-Jeghers.

13. Cuadro clinico
• Etapas iniciales suelen ser asintomáticos.
• En etapas avanzadas, el predominio de los síntomas depende
del tamaño, localización del tumor y de las metástasis.
Sospechar cáncer en cabeza de páncreas si el
paciente presenta:
1. Pérdida de peso.
2. Ictericia.
3. Dolor abdominal o persistente de espalda baja.
4. Anorexia.
5. Coluria.
6. Acolia.
7. Náuseas.
8. Vómito.
9. Fatiga.
Sospechar cáncer en cuerpo y cola del páncreas,
si los síntomas que predominan:
1. Pérdida de peso.
2. Dolor abdominal o persistente de espalda.
3. Náuseas.
4. Fatiga.
5. Vómito.
6. Anorexia.
7. Constipación.
8. Dispepsia.
9. Ictericia.

14. Pruebas diagnosticas
• Determinación basal del biomarcador CA 19-9 previo al inicio del tratamiento
médico o quirúrgico, para seguimiento y detección de recurrencia posterior.
• Complementando con estudios de imagen.
• Alto riesgo y clínica compatible: USG de páncreas, hígado y vía biliar.
• Tomografía helicoidal computada: mejor prueba inicial para el diagnóstico y
estadificación.

15. • USG endoscópico con AAF es el mejor estudio de imagen para detectar
tumores <2cm
• Sospecha! clínica, USG o TAC helicoidal! realizar una
Colangiopancreatoresonancia
• Sospecha de ictericia obstructiva periampular! solicitar
Colangiopancreatografía transduodenoscópica + toma de biopsia y citología/
cepillado
• USG Doppler color! valora la invasión vascular, decisiva para Tx qx.

16. Marcadores tumorales
• CA-19-9! se eleva en 80% y 1% en procesos benignos, útil para el seguimiento; S:
79-81% y E: 82-90% para el Dx
• Valores <37 U/ml! supervivencia de 32-36 meses
>37U/ml! supervivencia de 12-15 meses
• Valores <100 U/ml! resecabilidad factible
>150 U/ml! irresecabilidad de 88%
• Antígeno carcinoembrionario (ACE)! se eleva en 80% en cáncer y 40% en tumores
benignos.
• hENT-1! Predictor del tratamiento

17. TC: tomografía computarizada; metástasis: metástasis; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CPRM: colangiopancreatografía por resonancia
magnética; PAAF: aspiración con aguja fina; USE: ultrasonido endoscópico; CA 19-9: antígeno carbohidrato 19-9; IgG4: inmunoglobulina G4; MDCT: tomografía computarizada
de hileras multidetector.
* Si la sospecha clínica de malignidad es alta, es razonable obtener una USE para excluir un cáncer de páncreas pequeño.

18. TC: tomografía computarizada; metástasis: metástasis; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CPRM: colangiopancreatografía por resonancia
magnética; PAAF: aspiración con aguja fina; USE: ultrasonido endoscópico; CA 19-9: antígeno carbohidrato 19-9; IgG4: inmunoglobulina G4; MDCT: tomografía computarizada
de hileras multidetector.
* Si la sospecha clínica de malignidad es alta, es razonable obtener una USE para excluir un cáncer de páncreas pequeño.

19. Estadificación

21. Tratamiento
Farmacológico
•Posterior a una operación de Whipple, considerar quimioterapia adyuvante de acuerdo
al (ECOG 0, 1 ó 2)
!Ácido folínico 20mg/m2 IV, seguido de 5 fluorouracilo 425mg/m2 IV x 5d
consecutivos c/4 sem x 6 ciclos
!Gemcitabina en px con enfermedad resecable a dosis de 1,000 mg/m2 IV x 30 min los
días 1, 8, y 15 c/4 sem x 6 ciclos
*Estadio avanzado! 1,000 mg/m2 IV 30 min 1vez x sem x 7 de c/8 sem y
después semanal x 3 de c/4 semanas hasta un beneficio clx o toxicidad aceptable

22. •Cáncer avanzado! se puede indicar Gemcitabina como
monoterapia, combinada o múltiple! con cisplatino, oxaliplatino,
capecitabine e irinotecan
•Paliativos! para el dolor !con analgésicos,neurolisis del ganglio
celiaco y/o quimioradiación
*Vigilar efectos secundarios del tratamiento! mielosupresión, y
hemólisis microangiopática.
*Precacaución en px con daño renal o hepático

23. Tratamiento
Quirúrgico
•Tumor de cabeza de páncreas: Pancreatoduodenectomía y
pancreatectomía total*
•Tumor de cuerpo y cola: Pancreatectomía distal con esplenectomía
Cirugía paliativa en obstrucción
➢Derivación biliodigestiva para px con ictericia y expectativa de vida
>6meses
➢Gastroyeyunoanastomosis (Bypass duodenal) en obstrucción duodenal.
➢Preferir el conducto hepático o colédoco en la derivación biliodigestiva
Metástasis a Ganglios linfáticos más allá del campo de
resección = Enfermedad irresecable

24. Tratamiento
Quirúrgico
• Cirugía potencialmente curativa: Es posible resecar por completo el cáncer
• !Pancreatoduodenectomía (Whipple)
• !Pancreatectomía distal
• !Pancreatectomía total
• Cirugía paliativa: Alivia los síntoma y previene complicaciones.(No es posible una resección
completa por la metástasis.)
• ! Colocación de una endoprótesis
• ! Cirugía de derivación

25. Tratamiento
Ablativos y embolización
Tx Ablativos
• Ablación por radiofrecuencia (RFA)
• La termoterapia por microondas
• La ablación con etanol (alcohol)
• La criocirugía
Tx de embolización
• Embolización arterial
• Quimioembolización
• Radioembolización

26. Tratamiento
Radioterapia y quimioterapia
Radioterapia
Adyuvante! se debe utilizar después de
la cirugía para evitar recidiva
Neoadyuvante! Para cánceres con
resecabilidad limítrofe
Combinada ! Cánceres avanzados/
irresecables
Quimioterapia
Adyuvante! Elimina céls cancerosas remanentes
Neoadyuvante! Para cánceres localmente
avanzados
*Gemcitabina, 5-FU, Oxaliplatino, Abraxane,
Capecitabina, Cisplatino, Irinotecan
Cáncer pancreático avanzado! Cáncer propagado
a otros órganos

27. Tratamiento
Manejo del dolor
• Morfina u opioides! se debe seguir un horario establecido
*No funcionan bien si se administran solo cuando el dolor se intensifica
• Fentanilo! parche cada 3 días
• Bloqueo de nervios guiada por ECO o TAC

28. Criterios de referencia
A segundo nivel
•Factores de alto riesgo y sintomatología sugestiva a
cáncer de páncreas! enviar a servicio de
Gastroenterología o MI
•Realizar estudios:
❑BH
❑QS
❑Electrolitos
❑PFH
❑USG abdominal
* Enviar! Resultados de imagen,
laminillas o reporte histológico con Dx
confirmatorio

29. Caso clínico

30. Presentación del caso
Paciente masculino de 37 años de edad, refiere presentar dolor abdominal de
3 meses de evolución acompañado de pérdida de peso (10 kg), al realizar el
examen físico, signos vitales estables, el paciente se encuentra lúcido,
orientado en tiempo, espacio y persona, fascies álgica, afebril, en el resto de la
evaluación se encuentra normal.

31. Características
clinicas relevantes

32. con antecedente patológico personal de gastritis crónica en tratamiento y
hábitos patológicos de bebedor social hace dos años atrás, dentro de los
antecedentes patológicos familiares, abuelos paternos con diabetes mellitus
tipo 2 y abuela materna con cáncer de cérvix. Además, antecedentes
quirúrgicos de laparotomía exploratoria por apendicitis aguda y peritonitis hace
15 años aproximadamente

33. Factores de
riesgo?

34. Qué estudios
de laboratorio?

35. Examenes de laboratorio
Se realizan exámenes complementarios, entre ellos analítica sanguínea en
donde se evidencia biometría hemática, electrolitos, perfil renal y perfil hepático
dentro de parámetros aceptables.

36. Estudios de
imagen?

37. Rx ¿útil?

38. ¿USG?

39. Hallazgos en USG
• Se encuentra una masa solidas e hipoecogenica, mal delimitada en cabeza
pancreática . Presenta pobre vascularizacion al Doopler y escaso realce con
contraste ecografico.
• Se observa el signo de doble conducto (dilatación secundaria de la vía biliar y
del conducto pancreático por obstrucción causada por la masa.

40. ¿Qué sigue?

41. Estudios de imagen
TAC de tórax simple
Tac de Abdomen Superior: hacia la cabeza y proceso uncinado del páncreas
imagen hipodensa de bordes mal definidos, la lesión descrita mide 41 x 32 x 30
mm, hígado de forma y tamaño normal, se identifica imagen nodular hiperdensa
en lóbulo hepático derecho que sugiere granuloma, no liquido libre en cavidad,
retroperitoneo sin alteraciones.
Tac de Tórax simple: imágenes nodulares pulmonares bilaterales asociadas a
calcificaciones centrales sugestivas de granulomas en primer término;

42. Estudios de imagen
Resonancia magnetica
Resonancia Magnética de Abdomen superior simple y contrastada: El páncreas
está alterado en su morfología a nivel de la cabeza y proceso uncinado, siendo
de mayor tamaño debido a la presencia de lesión tumoral conocida de
comportamiento isointenso al resto del parénquima pancreático, mide 36 x 39 x
50 mm, en los ejes anteroposterior, transverso y craneocaudal respectivamente,
los bordes son discretamente lobulados, restringe parcialmente a la difusión;
post contraste el realce es discretamente mayor que el cuerpo y la cola, los
mismos que miden 2.5 y 2 cm en el eje anteroposterior.

43. ¿Metastasis?

44. Estudios de imagen
TAC de tórax contrastada
Tac de Tórax simple y contrastada: Múltiples granulomas en proceso de
calcificación y nódulos pulmonares sugestivos de metástasis.

45. ¿Marcadores
tumorales?

46. CEA con 0.827 ng/ml y valores
elevados de CA 19.9 con 565.9

47. Diagnostico
Adenocarcinoma de pancreas, con metastasis
T2
N?
M1
ESTADIO IV

48. ¿Tratamiento
farmacologico?

49. Tratamiento
Quimioterapia
Una vez corroborado el diagnostico por estudios imagenológicos y toma de
biopsia pancreática compatible con adenocarcinoma ductal de páncreas,
paciente inicia tratamiento de quimioterapia Neoadyuvancia, por lo que recibe
tres ciclos de esquema Folfirinox (leucovorina cálcica, fluoracilo, clorhidrato de
irinotecán y oxaliplatino) y luego esquema Gemox (gemcitabina+ oxaliplatino)
por dos ciclos.

50. ¿Tratamiento
quirúrgico?

51. Tratamiento
Quirúrgico
procedimiento quirúrgico: pancreatectomia proximal subtotal con
duodenectomia total, gastrectomía parcial, coledocoenterostomia y
gastroyeyunostomia (whipple) con pancreatoyeyunostomia, colecistectomia
más omentectomia; finalmente se envía a estudio histopatológico en donde
reporta adenocarcinoma moderadamente diferenciado grado dos.

52. Conclusiones
El adenocarcinoma pancreático al tratarse de una enfermedad altamente
agresiva tiene poca probabilidad de supervivencia a tiempo prolongado, el
tratamiento quirúrgico y nuevos manejos actuales perioperatorios han
demostrado lograr una mejor supervivencia en estos pacientes.
Pese a que el cáncer de páncreas no es una patología que se presenta con
frecuencia en pacientes jóvenes, la falta de diferenciación del mismo puede
generar una elevada tasa de agresividad y mortalidad; por lo que dentro de las
principales indicaciones en general se recomienda chequeo médico continuo,
así como mejorar el estilo de vida, llevando una dieta adecuada, evitar el
consumo de alcohol y tabaco, realizar ejercicio físico y evitar el sedentarismo.

53. Referencias
• Acerca del Cáncer de páncreas [Internet]. American Cancer Society. Sociedad Americana contra el cáncer; 2019 [cited
2023Apr22]. Available from: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-pancreas/acerca.html
• Briceño LQ. Adenocarcinoma ductal de páncreas, a propósito de un caso clínico. Revista Ocronos. el 12 de diciembre de
2021;12–21.
• Guía de Práctica Clínica, Guía de Práctica Clínica, Guía de Práctica Clínica,Diagnóstico iagnóstico iagnósticoy Tratamiento del
Adenocarcinoma de Páncreas en el y Tratamiento del Adenocarcinoma de Páncreas en elAdulto, México: Instituto Mexicano del
Seguro Social, 2010.
• Gómez Ángel Herrera, Antonio Ñamendys Silva Silvio, García Abelardo Meneses. Manual de Oncología: Procedimientos Médico
quirúrgicos. 4ta ed. México: McGraw-Hill; 2017.
• Jiménez Mendióroz FJ, Tolosa I, Blas AD, García Sanchotena J, Cabada T, Olier J. Tumores Quísticos Pancreáticos y Lesiones
Pseudotumorales. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2003;26(2):243–50.
• Tratamiento del Cáncer de páncreas [Internet]. American Cancer Society. Sociedad Americana contra el cáncer; 2020 [cited
2023Apr22]. Available from: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-pancreas/tratamiento.html