Este documento trata sobre el colangiocarcinoma. Resume que el colangiocarcinoma representa alrededor del 1% de los tumores gastrointestinales y se forma en el epitelio de los conductos biliares, siendo el adenocarcinoma su tipo histológico más frecuente. Los factores de riesgo incluyen la colangitis esclerosante primaria, la colitis ulcerativa crónica e infecciones por parásitos hepáticos, mientras que el tipo más común es el colangiocarcinoma hilar.

1. COLANGIOCARCINOMA
Nicolás Hernández Herrera
Residente 2º año Cirugia General
Hospital de Alta Especialidad Adolfo Ruiz Cortines

2. Colangiocarcinoma
Interrogantes
 Porcentaje del total de tumores gastrointestinales
 a) 3%
 b) 0.3%
 c) 1%

3.  Tipo histologico más frecuente del colangiocarcinoma




A) Cistoadenocarcinoma
B) Carcinoma anaplasico
C) Carcinoma escamoso
D) Adenocarcinoma

4.  Factores de riesgo para desarrollo de la enfermedad
excepto:




A) Peso
B) Edad
C) Infeccion por helmintos hepáticos
D) Medios de contraste en desuso

5.  Tipo de colangiocarcinoma mas frecuente
 Hilar
 Mucinoso
 Sarcomatoso

6. Vías biliares
 Vias biliares intrahepaticas:
- canaliculos biliares
- conductos interlobulillares
 Vias biliares extrahepaticas:
- Via biliar principal
- Vía biliar accesoria

7. Vias biliares I.H
 La bilis producida por los hepatocitos
pasa a los canalículos biliares en
dirección contraria a la sangre.
 Canalículos
conductillos biliares
conductos interlobulillares
conductos intrahepáticos
conductos hepáticos principales

8. Vía biliar e.h





Conductos hepáticos: derecho e izquierdo.
Conducto hepático común: D=4-5mm y L=3cm
C.cistico: L=30-45mm y D=3-4mm
C. Hepático común + C. Cístico = colédoco.
C.conducto coledoco:L=6-8cm y D=6mm

9. Colangiocarcinoma
 Fue reportado por primera vez en 1840 por Durand Fardel.
 El tumor se forma del epitelio ductal del arbol biliar ya sea
intrahepático o más comunmente de las VB extrahepáticas.
 La mayoría de pacientes son irresecables al momento del
diagnóstico y mueren alrededor de los 12 meses del
diagnóstico.
 Más del 90% de los casos son adenocarcinomas . 60-70%
nacen en la bifurcación del conducto hepático( T. de
Klatskin), 30% en la vía biliar distal y sólo un 5-10% nacen
en los conductos biliares intrahepáticos.

10. Epidemiología
 Representa el 3% de las neoplasias malignas gastrointestinales y
el segundo mas común de los tumores hepáticos primarios.
 La edad más frecuente es la séptima década de la vida, siendo
ligeramente más común en hombres ( H=48 M=37%)
 La incidencia en USA es de 1-2 casos por 100 mil habitantes.(3500
casos nuevos por año).

11. Epidemiología
 No presenta predisposición racial.
 Aumento de la incidencia de los intrahépáticos y disminución
de extrahepáticos.
 La ICD ( International clasification of disease) coloca al
colangiocarcinoma intrahepatico de pequeños conductos
como tumor hepático primario.

12. EPIDEMIOLOGIA
Colangiocarcinoma Intrahepático
La más alta incidencia ocurre en Tailandia (96 por 100 mil
hombres), China y otros países del sudeste asiático.
Neoplasia maligna poco comun
Incidencia por 100,000 en EU
1.0 en mujeres
1.5 en hombres
70% de los casos ocurren en mayores de 65 años

14. Patogenia
Célula
pluripotencial
Factor o evento
precipitante
desconocido
Colangiocarcinoma
Glándula biliar
periductal

15. Factores
predisponentes
Patogenia
1. Colangitis esclerosarte
primaria
2. Colitis ulcerativa crónica
3. Infección por Clonorchis
sinensis
4. Quistes del colédoco
5. Cálculos biliares
6. Otros factores de riesgo

16. 1. Colangitis esclerosante primaria
Patología que se asocia más a
Colangiocalcinoma
7-8% desarrollan Colangiocarcinoma
42% en autopsias
9% de transplante

17. 2. Colitis ulcerativa crónica
-No aplica en la enfermedad de Crohn.
• -31 veces más que la población en
general.
• -30 años más joven.

18. 3. Infección por clonorchis sinensis
 Peces → Parasito Clonorchis Sinensis.
Duodeno
Conducto
intrahepatico
• Reside
• Madura
Penetra
Ventosas
• Lesiones crónicas
• Predispone a
infecciones
bacterianas
Dilatación sacular o quística → Bayas en el colangiograma
Colangiocarcinoma hiliar e intrahepatico

19. 4. Quistes de colédoco
Quistes biliares congénitos extrahepáticos del colédoco se
presentan 3%.
El riesgo es mayor si se vuelve sintomático
70% son mujeres en edad media de 34 años.

20. 5. Cálculos biliares
30% de los
pacientes que tienen • Sales biliares
toxicas, citocinas
colangiocarcinoma
y la inflamación
tienen Cálculos
crónica.
biliares.
El riesgo declina en
después de la
colecistectomía.

21. 6. Otros factores de riesgo
 Radiocontraste → Throrotrast
 Se utilizaba hace 50 años.
 Permanece dentro del sistema
reticuloendotelial

22. 7. Alteraciones moleculares
 Anormal expresión de oncogen K-ras en 21%-100% de los
casos.
 Anormal expresión de gen supresor P53 en 37% de estudio
de especímenes.
 Incremento de expresión de c-met , c-erb-B-2 protooncogen
en metástasis.
 Sobreexpresión de protooncogen Bcl-2, mcl-1,Bcl-xl.
 Mutaciones puntuales en p16,p14 en CEP.

23. Carcinoma colangiocelular
Datos patológicos
• Tumores periféricos
• Raíces de conductos intrahepáticos
Bifurcación, hiliares o
Klatskin
• Confluencia de los conductos
hepáticos derechos e izquierdo.
Tumores del tercio medio u
distal del colédoco

25. 90% de conductos biliares
son adenocarcinomas
Datos patológicos
• Células escamosas, carcinomas
indifereciados, leiomiosarcoma, tum
ores de células granulosas, etc.

26. datos clínicos
Ictericia obstructiva
Radiografía.
• Tumor maligno.
• CA vesicular, CA pancreático, Colangiocarcinoma.
Tratamiento paliativo.
Exploración cx
• Extirpabilidad

27. Signos y síntomas
Ictericia 90%
Perdida de peso 40 a
50%
Dolor abdominal 40-50%
Prurito 30-40 %
Fiebre o colangitis 1020%
Hepatomegalia 50-60%
Sangre oculta en heces
50-60%
HT portal 5%

28. Signos y síntomas
Carcinomas ductales biliares
• vesícula biliar notablemente distendida
Tumores de bifurcación
• Ictericia, anorexia, pérdida de peso y
hepatomegalia
Colangiocarcinoma colangiocelular
• Puede no causar ictericia

29. Hallazgos Clínicos
 Depende de la localización de la
lesión.
 Lesiones en el hepático común o
coledoco: ictericia , heces
pálidas, orina oscura, y prurito.
 Lesiones periféricas
intrahepáticas presentan
síntomas no específicos:
fatiga, pérdida de peso, y dolor
abdominal.
 Colangitis es una inusual
presentación.

30. Datos de laboratorio
Aumento de bilirrubina y Fosfatasa Alcalina 90%
Aumento modesto Aminotranferasa 10-30%
Hipoalbuminemia 30-40%
 Las pruebas regulares de laboratorio no predicen o identifican
al Px con colangitis esclerosarte primaria y carcinoma ductal

31. Bioquímica
 Aumento de Bilirrubina a predominio directo (generalmente
>10 mg/dl)
 Aumento de Fosfatasa Alcalina: prueba más sensible para
obstrucción biliar.
 Aumento de GGT
 Transaminasas pueden estar normales o elevarse
ligeramente.
 Hipoalbuminemia en casos avanzados.

32. Marcadores tumorales
Guía diagnóstica.
CA 19.9: S=38-89% y E=50-98%
CA 19.9: >100UI/ml S=53%
CEA primario de CCR ,tiene baja sensibilidad y especificidad para
Colangiocarcinoma.
Otros: CA50, CA 242, CA 195, RCA S1, DU-PAN-2.

33. Colangiocarcinoma
Localización
Periférica
7 a 20%
Masa intrahepática
Cirrosis poco comun
Etiología desconocida
Hilar
40 a 60%
Confluencia de
conductos biliares
Más común
Distal
20 a 30%
10 a 15% de tumores
peripancreáticos

38. Tumores proximales:
 Clasificación de Klatskin, sistematizada por Bismuth , (ubicación y extensión del
tumor):
 Tipo I, ubicado debajo de la convergencia y encima del cístico en el hepático
común .
 Tipo II, tumores que toman la convergencia.
 Tipo III, toman uno de los dos hepáticos. Si es derecho es IIIA; IIIB si es izquierdo.
 Tipo IV, toman los dos conductos (derecho e izquierdo).
Tumores distales (Periampulares)
Ampolla, Duodeno,
Cabeza del pancreas

39. Estudios de imagen
TC y US
• US es el estudio de imagen inicial:
dilatación de conductos biliares y nivel de
obstrucción
• TC: proporciona información valiosa sobre
un tumor maligno, identifica de manera
mas precisa la causa y la extirpabilidad
Angiografía
• Complementa la TC y demuestra afección
vascular por el tumor

40. Cuadro comparatico de las técnicas de imagen. RdiodiagnósticoMajadahonda España 2009

41.  Patrones de crecimiento radiologicos
 Formadores de masa
 Infiltración predominantemente periductal
 Crecimiento intraductal
Liver Cancer Study Group of Japan 2009

42. Resonancia magnética
•
•
Mayor calidad de imagenes de arbol biliar
Provee informacion acerca de metástasis, involucro
bvascular, atrofia lobar.
Masselli et al Eu J Radiol (2008)
*Lee et al. Gastrointest Endosc 2008;56:25

43. Liver Cancer Study Group of Japan 2009

44. TC muestra masa lobulada de CC formador de masa que infiltra la vena porta derecha
(flecha azul) asociada a una lesión satélite (flecha roja) e hipodensidad subcapsular sin
Retracción en el momento del dx (f. Verde)

45. RM masa lobulada de CC formador de masa que produce dilatracion de la
vía biliar proximal y retraccion capsular asociada a ascitis

46. ECO, TC, RM muestran CC formador de masa (f. Amarilla)
Retraccion capsular (f. Verde)

47. Colangiocarcinoma hilar
ESTADIFICADORA LAPAROSCOPIA
•
Más útil en la identificacion de
metástasis
100 pacientes con cancer biliar poterncialmente resecable
Colangiocarcinoma hilar = 56
Cancer Vesicular = 44
Previo a intervencion quirurgica fueron sometidos a laparoscopia
RESULTS:
En general: 69% fueron no resecables (CH = 59%, VB= 82%)
Efectividad de la laparoscopia: 48% en pacientes con vesicular biliar
(56% en quellos con colecistectomia previain)
25% en pacientes con colangiocarcinoma hilar
Mayor utilidad en la demostracion de matastasis hepática y peritoneal
Weber et al. Ann Surg 235:392 (2002)

48. PRONÓSTICO
Sobrevida de 8-47% a 5 años para colangiocarcinomas intrahepáticos.
Sobrevida de 20-54% a 5 años para colangiocarcinomas distales.
Depende de su localización, características histológicas y etapa.
 Resección
 Terapia paliativa
 Quimioterapia y radiación
 Trasplante ortotópico hepático

49. Colangiocarcinoma hilar
Tratamiento
•
La reseccion completa es el único terapia efectiva.
•
Pronóstico posterior a reseccion completa
–
Sobrevida determinada a 5 años
La paliación de los efectos de la obstruccion biliar en el
objetivo terapéutico.

51. Definiendo resecabiliadad para colangiocarcinoma
¿Cuando considerar cirugia?
1. Puede hacerse con suficiencia remanente hepático, adecuado
flujo sanguineo y drenaje biliar adecuado?
1. Libre de enfermedad
2. Involucro vascular
3. Atrofia lobar
4. Enf. metastásica

52. Colangiocarcinoma hilar
Criterios de irresacabilidad
Factores relacionados al paciente
•
Contraindicacion mayor a cirugia abdominal mayor
•
Cirrosis o rematente hepático insuficiente en volumen
Enf. Metastásica
N2 linfadenopatia (adenopatias peripancreaticas, retroduodenales,
peciceliacas, rodeando el origen de la AMS)
Metástasis a distancia

54. Colangiocarcinoma hilar
Meta de la reseccion tumoral:
Resección completa margenes negativos
Establecido:
Recomenando
•
Excision de ducto supraduodenal
•
•
Colecistectomia
Continuidad bilioenterica
Menor controversia:
•
Caudado (resecciones izquierda)
•
Reconstruccion vascular

56. Results Of Resection for Hilar Cholangiocarcinoma
Author (year)
15
8
Gerhards (2000) 112
29
14
-
Su (1996)
49
57
24
15
Hadjis (1990)
27
60
56
22
Jarnagin (2001)
80
78
78
27
Klempnauer (1997)
147
79
79
28
Neuhaus (1999)
95
85
61
22
Kosuge (1999)
65
88
88
33
Nimura (1990)
55
98
83
40
Improving survival
20
Increasing R0 resection rate
39
Increasing inclusion of liver resection
Cameron (1990)
N Concomitant Liver
% R0
5-Year
Resection (%)
Resection
Survival (%)

57. Tratamiento Quirúrgico
 Colangiocarcinoma extrahepático que afecta via biliar común y
linfáticos hiliares pueden ser resecados.
 Cuando es afectada la confluencia hiliar se necesitará una
hepatectomía parcial, en el caso de los tumores de Klastskin se
reseca el lobulo caudado.
 Los colangiocarcinomas distales necesitan una
pancreatoduodenectomía (Whipple).
 Factores que afectan el outcome post operatorio son la
comorbilidad, hiperbilibirrubinemia, riesgo de falla hepática, status
nutricional, e hipoalbuminemia.
 Selectiva ipsilateral embolización de la vena porta antes de la Qx
induce una hipertrofia compensatoria del hígado remanente.

58. Transplante Hepático
 THO esta contraindicado para colangiocarcinomas irresecables por
recidiva >90% a los dos años.
 Sin embargo se están realizando trabajos como el de la Clínica Mayo
en 28 pacientes con carcinoma perihiliar sin mts los cuales recibieron
radiación y QT adyuvante antes del TH, de los cuales 3 murieron, y 4
desarrollaron carcinoma recidivante entre los 22-63 meses después. La
sobrevida a los 5 años fue del 82%.
Heimbach JK,et al. Liver transplantation for unresectable perihiliar cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis
2004;24:201-07

59. Tratamientos paliativos
 Drenaje biliar quirurgico
 Drenaje biliar endoscópico
 Radioterapia paliativa
 Quimioterapia paliativa
 Terapia fotodinámica

60. Principios de tratamiento médico
 La Radioterapia no ha mostrado beneficios.
 La QT adyuvante con 5-fluouracilo y metrotexate, cisplatino,
mytomicina c, leucovorina e interferon alfa no han mostrado
mejoria substancial

62. GRACIAS

63. Biliary Stents for the Management of Surgically
Unresectable Cholangiocarcinoma