El documento presenta información sobre el manejo del paciente con traumatismo craneoencefálico severo (TCEs). Define el TCE como una disrupción o alteración de la función cerebral debido a fuerzas externas. Explica que el TCEs causa lesiones primarias y secundarias, siendo estas últimas potencialmente manejables. Resalta que el tratamiento protocolizado del TCEs mejora los resultados, enfocándose en reducir el edema cerebral, la presión intracraneal y optimizar la perfusión cerebral y oxigenación tisular.

1. DRA. CASTILLO ALEJO NARDA YURIVIA
MEDICINA DE URGENCIAS
JEFATURA DE URGENCIAS HGCH
ACTUALIZACION EN EL
MANEJO DEL PACIENTE
CON TCE SEVERO

2. DEFINICION
“Disrupción o alteración
de la funcion cerebral
debido a fuerzas
externas.”
Mattox. Trauma. 7th Ed. United State. McGraw-Hill. 2013
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3. CURIOSIDADES
El cerebro adulto pesa aproximadamente 1,400 gramos, representa 2%
del peso corporal.
En reposo consume 20% de la entrega de O2, 25% de la glucosa y
recibe 15% del GC.
El LCR producido en los plexos coroideos, varía su volumen de 50 a 70
mL en lactantes y de 75 a 270 mL en adultos.
Su producción es de 0.3 a 0.35 mL/min y puede alterarse con
inflamación de las vellosidades aracnoideas, incremento de PIC, edema
cerebral difuso y masas intracraneales (hemorragias o tumores).
El metabolismo cerebral es fundamentalmente aeróbico, consume 150-
160 μmol/100 g/min de oxígeno.
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4. TCE SEVERO
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5. HOSPITAL GENERAL DE CHETUMAL- AREA DE URGENCIAS- "30 ANIVERSARIO DE LA UCIA"
LESIÓN PRIMARIA
Disrupción directa del
parénquima cerebral
inmediatamente producido el
trauma
Zonas de penumbra
Imposible de revertir
LESIONES SECUNDARIAS
Eventos intracerebrales/o extra
cerebrales como la hipoxia y/o la
hipotensión
Eventos potencialmente
manejables
Daño neuronal inicial
alteraciones anatómicas,
celulares y moleculares que
perpetúan la injuria.
INEVITABLES EVITABLES

6. Se ha demostrado que el
tratamiento protocolizado de
TCE grave mejora los resultados
de los pacientes.
Los criterios de valoración
primarios en el tratamiento del
TBI grave incluyen:
la reducción al mínimo del
edema cerebral y PIC y, al
mismo tiempo, la optimización
de PPC
(PPC = MAP – ICP)
y la oxigenación tisular para
reducir la lesión isquémica
secundaria.
Se recomienda el manejo de
pacientes con TBI grave
utilizando las recomendaciones
basadas en las guías para
disminuir la mortalidad
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7. QUE HAY DE NUEVO EN
LATINOAMERICA
ACERCA DEL TCE
El TCEg representa la
epidemia silenciosa.
• En Latinoamérica afecta
principalmente a adultos jóvenes
del sexo masculino, víctimas de
accidentes de tránsito o violencia.
La mortalidad es > en
los países
desarrollados y > la
prevalencia cada día.
• En países desarrollados,
la mortalidad es <,
predominando como
mecanismo causal los
traumatismos deportivos
o por caídas, mientras
que la prevalencia ha
descendido de manera
notable.
El TCEg es una
entidad heterogénea,
dinámica y evolutiva.
H O S P I T A L G E N E R A L D E C H E T U M A L - A R E A D E U R G E N C I A S - " 3 0 A N I V E R S A R I O D E L A U C I A "

8. Definición de medidas
de cuidados generales
No existe al respecto
una definición universal
y validada.
«Medidas de cuidados generales,
son todas aquellas acciones
comunes e inespecíficas dirigidas
al cuidado habitual del individuo
víctima de TCEg, destinadas a
evitar lesiones o complicaciones
secundarias, terciarias y cuyo
objetivo fina es contribuir a
mejorar la calidad del resultado
final».
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Consenso multidisciplinario 18 profesionales, representando a 7 países
diferentes de Latinoamérica (Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia, Cuba, Chile
y Ecuador).

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16. HOSPITAL GENERAL DE CHETUMAL- AREA DE URGENCIAS- "30
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Brain multi-modality monitoring
Fig. 1 Monitor multimodal en cuidados neuro críticos que ilustran
microdiálisis cerebral, presión intracraneal y cerebro
monitorización de la oxigenación tisular.
El catéter de microdiálisis permite la toma de muestras del cerebro
líquido extracelular mediante la recuperación moléculas de interés
que difunden a través de la punta del catéter y se recuperan
dentro de un microvial
Lesiones
secundarias
ensayo de control
aleatorio de
monitorización de
la PIC (BEST: TRIP
2012) no pudo
mostrar ningún
beneficio

17. Profilaxis
convulsiones
Él EEG continúo se utiliza de forma
rutinaria para monitorear a los
pacientes que presentan
convulsiones postraumáticas,
con mayor riesgo de convulsiones
subclínicas o aquellos que están
farmacológicamente paralizados.
La Fundación de Trauma Cerebral sugieren que en TBI grave, la tasa de
CCPT clínico puede ser tan alto como 12%, mientras que el de subclínico
las convulsiones pueden llegar al 20-25%.
FENITOINA VS LEVITERACETAM  2012  dentro de los 7 días de la
lesión (recomendación de nivel IIA)
SIN MAYOR RELEVANCIA HASTA EL MOMENTO
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18. ¿BIOMARCADORES ?
Investigación clínica.
Biomarcadores
relacionados con
glía
(GFAP,S100B)
Biomarcadores
relacionados con
neuronas/axones
(específicos de
neurona
senolasa [NSE]
polipéptido
ligero de
neurofilamento
[NFL]
ubiquitinahidrolasa
carboxi-terminal [UCH-L1]
Tau
β amiloide
productos de
degradación de
espectrina Αii
biomarcadores relacionados con la
inflamación [HMGB1], varias citoquinas y
autoanticuerpos)
Hasta la fecha, solo S100B es
parte de una guía de consenso
(por el Comité Escandinavo de
Neurotrauma)
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19. HOSPITAL GENERAL DE CHETUMAL- AREA DE URGENCIAS- "30 ANIVERSARIO DE LA UCIA"
Fig. 4 la craniectomía descompresiva
bifrontal con el punteado en línea de la
duramadre que representa sitio de
durotomía y la línea roja que ilustra un área
de falxotomía. b Hemicraniectomía
descompresiva con la línea punteada que
representa la incisión de durotomía.
Adaptado con permiso de Timofeev et al.
(2012) [43]
Craneotomía Descompresiva

20. Nivel 1
➢ No administrar
altas dosis de
esteroides en TCE.
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Se identificaron 20 ensayos con 12 303
participantes asignados al azar. El efecto
de los corticoesteroides en el riesgo de
muerte se informó en 17 ensayos
incluidos. Debido a la heterogeneidad
significativa no se calculó una estimación
agrupada del riesgo de muerte

21. PIC monitoreo en todos los pacientes rescatables con un TCE
grave y una TAC anormal dentro de las 24 horas.
Si tiene instalado un monitor de PIC, mantenga la PIC < 22 mmHg y
la PPC ≥ 60 mmHg
Evitar temperaturas superiores a 37° C, considerar antipiréticos tempranos y mantas refrescantes
Proteger la vía aérea del paciente e intubar si GCS ≤ 8
Mantener la oxigenación (PaO2 80-120 mmHg) y normocarbnia
(PaCO2 35-40 mmHg)
Eleve la cabecera de la cama 30 grados en todo momento
Proporcionar sedación y analgesia, controlar dolor y agitación
Norepinefrina si la PPC < 60 mmHg a pesar de la reposición de volumen adecuada
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NIVEL 2

22. Si la PIC es persistentemente > 22 mmHg durante 15 minutos
• Administrar cloruro de sodio al 3% 500 mL IV x1 (alternativa: manitol 0,25-1,0 gm/kg IV x 1)
• Controle los niveles de Na c/ 4 h (y la osmolalidad sérica si usa manitol)
Elevación de la PIC refractaria:
• Repita el bolo de solución salina hipertónica (23,4 % 30 ml IV) si el sodio sérico < 160 mmol/L
• Maximizar la sedación y la analgesia
• Bloqueo neuromuscular de prueba
• Como último recurso, se puede considerar dosis altas de barbitúricos (pentobarbital) para controlar la PIC elevada
refractaria al tratamiento médico y quirúrgico estándar.
• La estabilidad hemodinámica es esencial antes y durante la terapia con barbitúricos.
Iniciar profilaxis de convulsiones durante los primeros 7 días posteriores a la lesión con levetiracetam
1000 mg bid x 7d
• Considerar EEGc para descartar estado epiléptico no convulsivo
Iniciar alimentación temprana en pacientes con TCE para lograr reposición calórica basal.
Iniciar adecuada protección por úlcera por estrés
Iniciar profilaxis de trombosis venosa profunda (heparina subcutánea) después de TC de cráneo
estable.
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23. Mantener la hemoglobina > 8 g/dL durante la enfermedad crítica
del paciente durante los 7 días posteriores a la lesión
Mantener PAS ≥ 100 mmHg para pacientes de 50 a 69 años; ≥ 110
mmHg para pacientes de 15 a 49 o ≥ 70 años
Mantener un objetivo de PAS < 160 mmHg en todos los pacientes
con TCE.
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NIVEL 3

24. ¿Y SI NO TENGO UNIDAD
DE NEUROCIRUGIA?
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26. HOSPITAL GENERAL DE CHETUMAL- AREA DE URGENCIAS- "30 ANIVERSARIO DE LA UCIA"

27. GRACIAS